120 Medicina Infantil Vol. XXVII N° 2 Diciembre 2020

INTRODUCCIONLas lesiones por quemadura constituyen un im-

portante problema de salud dada su morbilidad y secuelas de gravedad variable.

En los Estados Unidos, alrededor de 486.000

TRABAJOS ORIGINALES

CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA¿Es correcta la estimación que realizamos?

Dres. Hugo Basílico1, Rosa M. Villasboas2

1 Jefe de Clínica Médica. 2 Coordinadora.UCI 65 - Unidad de Quemados.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Hugo Basílico - hbasilico@gmail.com. Rosa M. Villasboas - rosamabelvillasboas@gmail.com Pichincha 1850 – C.A.B.A.

RESUMENLa correcta evaluación de la extensión de las quemaduras influye directamente en la terapéutica inicial instituida y la referencia al centro especializado. El objetivo de este trabajo ha sido cuantificar las diferencias de los porcentajes de superficie corporal quemada (%SCQ) estimados entre los hospitales de derivación y la Unidad de Quemados del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, correspondientes a los niños internados entre los años 2014 y 2019. Se realizó una revisión retrospectiva de 221 historias clínicas digitalizadas, siendo que 154 de ellas contaban con estimaciones de %SCQ de los hospitales de derivación. Se compararon dichas estimaciones con las reales de la Unidad de Quemados con un nivel de exactitud del 100% y, además, las diferencias se expresaron como un porcentual del %SCQ real como subestimado (<20%), satisfactorio (<20 a 20%) y sobrestimado (>20%). Las variables secundarias (edad, mortalidad y estancia hospitalaria) fueron evaluadas en cada grupo. De los 154 pacientes estudiados, 36 fueron subestimados, 32 estimados satisfactoriamente y 86 fueron sobrestimados, al considerar un nivel de exactitud del 100%. La relación entre sobrestimación y estimación satisfactoria fue de 2.6:1 mientras que la subestimación y estimación satisfactoria fue 1.1:1. La relación entre sobrestimación y subestimación fue de 2.4:1. Se constató una diferencia global significativa de 5% ±10.87 DS (IC95% 3.06–6.96) entre las estimaciones de los hospitales de derivación y la Unidad de Quemados (p<0.00001), con notable inclinación a la sobrestimación. No hubo diferencias estadísticas entre las variables secundarias según los grupos.

Palabras clave: quemaduras, niños, superficie corporal quemada.

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ABSTRACTAdequate evaluation of the extent of burn wounds directly influ-ences the initial management of the patient and the referral to a specialized center. The aim of this study was to quantify the differ-ences in the estimated percent total body surface area (%TBSA) affected by the burns between the referring hospitals and the Burn Unit at Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan of children admitted between 2014 and 2019. A retrospective review of 221 electronic records was conducted, in 154 of whom %TBSA was estimated at the referring hospitals. These estimates were com-pared with those performed at the Burn Unit with an accuracy level of 100%. In addition, the differences were expressed as a percentage of the actual %TBSA as underestimated (<20%), sat-isfactory (<20 to 20%), overestimated (>20%). Secondary vari-ables (age, mortality, and hospital stay) were evaluated in each group. Of the 154 patients, %TBSA was underestimated in 36, estimated satisfactorily in 32, and overestimated in 86, consider-ing a 100% level of accuracy. The ratio of overestimation to sat-isfactory estimation was 2.6:1, while the ratio of underestimation to satisfactory estimation was 1.1:1. The ratio of overestimation to underestimation was 2.4:1. A significant overall difference of 5% ±10.87 SD (95% CI 3.06–6.96) was found between the esti-mates of referring hospitals and the Burn Unit (p<0.00001), with a marked proclivity to overestimation. No statistical differences were found in secondary variables between the groups.

Key words: Burns, children, burnt body surface.

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personas son asistidas por lesiones por quema-duras, 40.000 son internadas y 3275 fallecen1. En la Argentina, durante el año 2018, se internaron 1444 niños en 10 instituciones pediátricas espe-cializadas2. La Unidad de Quemados del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, es una unidad de cuidados intensivos e intermedios de referencia nacional, categorizada como de “nivel I” según el “Primer consenso para la categorización de centros para la atención del paciente traumatizado en la República Argentina”3. El 70% de las derivaciones provienen de la provincia de Buenos Aires.

Para el enfoque diagnóstico y terapéutico inicial del niño quemado, es necesario evaluar la exten-sión de las lesiones para realizar un manejo clínico adecuado y, junto a la profundidad de las heridas, determinar la gravedad del cuadro y poder solici-tar, si correspondiera, la derivación al centro con la complejidad necesaria4.

La citada extensión lesional es un porcentaje relativo al valor de la superficie corporal total (SCT) del niño, y se expresa como superficie corporal que-mada (%SCQ), que es fácil de estimar en heridas de reducida extensión (<10%) utilizando “la regla de la palma de la mano” que señala que la superficie de la mano (dedos y palma), corresponde al 1% de la SCT del paciente.

Es frecuente la discordancia de valores en la estimación de la extensión real de las zonas que-madas. Particularmente en lesiones más extensas (>20%) y en los niños donde no puede aplicarse la “regla de los 9” de los adultos, debido a que los segmentos corporales no son múltiplos de 9 y varían según la edad del paciente.

Esto tiene verdadera trascendencia porque, en el cálculo de las fórmulas de rehidratación, el %SCQ es un componente fundamental para el aporte ade-cuado de fluidos. Así una reanimación hídrica insu-ficiente por la infravaloración del citado %SCQ, po-drá llevar a la hipoperfusión tisular con lesión renal aguda y colapso cardiovascular5. Opuestamente, la resucitación excesiva (que deriva en el llamado fluid creep) lleva a la aparición de cuadros de afectación pulmonar y síndromes compartimentales en zonas quemadas y no quemadas, incrementando la mor-bimortalidad de los pacientes6.

Son varios los métodos que pueden utilizarse para estimar el %SCQ en pediatría: Tablas de pro-porciones corporales de Lund y Browder, nomo-gramas, calculadoras y aplicaciones informáticas de distribución libre o privada7. Esto varía de insti-tución en institución y, tanto la experiencia clínica como la revisión de la literatura publicada, señalan “imprecisiones” en las estimaciones apuntando a la sobrestimación de las quemaduras pequeñas y la subestimación de las grandes quemaduras8,9.

La presente publicación se propone estudiar las variaciones de las estimaciones realizadas en los

Pacientes internados 2014-2019

n=221

Pacientes con cálculo de %SCQ de derivación

n=154

Pacientes sin cálculo de %SCQ de derivación

n=7

Pacientes internados desde la guardia

central n=32

Pacientes sin datos completos

n=28

centros de asistencia inicial de los pacientes (hos-pitales de derivación) y las efectivizadas en una unidad especializada, al ingreso de los niños al Hos-pital Garrahan, y su relación con distintas variables.

POBLACION Y METODOSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y

longitudinal, con la revisión de 221 historias clínicas digitalizadas de pacientes internados en la Unidad de Quemados del Hospital Garrahan, desde el 23 de junio de 2014 al 31 de junio de 2019. Los datos recolectados se obtuvieron de las “hojas de deriva-ción” y de la “hoja de ingreso hospitalaria adaptada para quemados” que se encuentran escaneadas en las citadas historias clínicas.

De los 221 pacientes, 28 (12,67%) no tenían datos completos, 32 (14,48%) ingresaron directa-mente a la guardia central del hospital, 7 (3,17%) no tenían estimado el %SCQ en el hospital de deriva-ción. En total, solo 154 (69,68%) pacientes cumplían los criterios de inclusión con estimación del %SCQ (Figura 1).

Figura 1: Selección de pacientes.

Figura 2: Fórmula para la estimación de diferencias grupales.

Para evaluar la inexactitud de la estimación de la extensión de la quemadura, se compararon los valores de %SCQ de la institución de derivación (SCQder) y de la Unidad de Quemados (SCQu), tomada como el método de referencia. La diferen-cia se expresó como un porcentaje del valor de la Unidad de Quemados (Figura 2).

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Este valor fue utilizado para un primer análisis general de estimaciones (exactitud 100%) que se clasificaron como subestimadas (<0%) o sobresti-madas (>0%), y para un segundo análisis de las variables secundarias, se utilizó un rango de con-fianza del 20% a favor de las determinaciones de los hospitales de derivación, configurándose las estima-ciones como subestimadas (menos de <20%), satis-factorias (<20% a 20%), o sobrestimadas (>20%). Dichas variables secundarias estudiadas fueron: edad, mortalidad y estancia hospitalaria.

El análisis estadístico se realizó con el paque-te STATA 12.0. Las pruebas T pareada, Wilcoxon, Pearson o Fischer, se utilizaron para evaluar la di-ferencia entre los grupos, según correspondiera. Se consideró significativa una p < 0.05.

RESULTADOSDe los 154 pacientes que cumplían los criterios

de inclusión, en el primer análisis (exactitud 100%), 36 (23.37%) fueron subestimados, 32 (20.79%) fue-ron estimados satisfactoriamente y 86 (55.84%) fue-ron sobrestimados (Tabla 1). La relación de sobres-timación/ subestimación fue de 2.4:1 y la relación

Figura 3: Relación %SCQder/%SCQu.

Diferencia 13.44% ±7.21 DS (IC95% 11.55-15.34).

de sobrestimación/estimación satisfactoria fue de 2.6:1 mientras que la de subestimación/estimación satisfactoria fue de 1.1:1.

En el segundo análisis de las estimaciones (ran-go aceptable de precisión 20%), 11 (7.13%) fueron subestimados, 85 (55.2%) estimados satisfactoria-mente y 58 (24.67%) sobrestimados (Tabla 1). La relación de sobrestimación/subestimación fue de 3.4:1 y la relación de sobrestimación/estimación satisfactoria fue de 0.44:1 mientras que la de sub-estimación/estimación satisfactoria fue de 0.13:1.

Se constató una diferencia global de medias estadísticamente significativa de 5% ± 10.87DS (IC95% 3.06–6.96) entre %SCQder y %SCQu cuan-do los criterios de sobrestimación y subestimación se definieron como >0 y <0%, que se elevó tam-bién significativamente a 9.13% ±12.21 DS (IC95% 6.19–12.06) al considerar los criterios de sobresti-mación y subestimación como >20% y <20% (p < 0.00001; Tabla 2).

Dentro de los 58 pacientes sobrestimados (cri-terio >20%) (Figura 3), se constató una diferencia

TABLA 1: GRUPOS DE ESTIMACION POR NIVELES DE INEXACTITUD.

Grupos de estimación

Subestimado Satisfactorio Sobrestimado

N = 154 (<0%/>0%) 36 32 86

N = 154 (<20%/>20%) 11 85 58

TABLA 2: DIFERENCIAS DE ESTIMACION ENTRE INSTI-TUCIONES.

SCQder: superficie corporal quemada estimada por los hospitales de derivación. SCQu: superficie corporal quemada estimada por la Unidad de Quemados. (*) No se incluyen los pacientes con evalua-ción satisfactoria.

Diferencias de medias (DS)

N (*) p

%SCQ der/u (>0/<0%) 5 (±10.87) 122 0.00001

%SCQ der/u (>20/<20%) 9.13 (±12.21) 69 0.00001

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

(Sobrestimación)

%SCQu %SCQder Sobrestimados

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Cálculo de la superficie corporal quemada 123

significativa de medias de %SCQ, de 13.44% ± 7.21 DS (IC95% 11.55-15.34) entre las estimaciones de los hospitales de derivación y la Unidad de Quema-dos, mientras que dentro de los 11 subestimados (criterio<20%) (Figura 4), hubo una diferencia de medias significativa de -13.63% ± 6.31 DS (IC95% -17.87/-9.39) (p <0.00001; Tabla 3).

En referencia a las variables secundarias (edad, mortalidad y estadía hospitalaria), no hubo diferen-cias de correlación estadísticamente significativas entre los grupos subestimado, satisfactorio y so-brestimado. (p NS; Tabla 3).

DISCUSIONHace más de dos décadas que las publicaciones

especializadas señalan la existencia de diferencias notables entre las estimaciones de %SCQ realiza-das por especialistas y no especialistas10-12. Asimis-mo, estas diferencias condicionan directamente el volumen prescripto de fluidos para la resucitación hidroelectrolítica13-15.

Nuestro estudio ratifica lo precedentemente se-ñalado, demostrando una inexacta estimación de la SCQ en los centros de derivación respecto a las calculadas en la Unidad de Quemados. Cuando se valoró exactamente las diferencias en la sobres-timación (>0%) y la subestimación (<0%), se vio una diferencia global significativa de la media de %SCQ de 5% ± 10.87 DS con clara tendencia a la sobrestimación, que se dimensionó mejor al mirar la relación de las mediciones de sobrestimación/evaluación satisfactoria (2.6:1) y sobrestimación/subestimación (2.4:1). En consonancia con estos hallazgos, Berkebile et al. señalaron una relación similar (1.9:1) al proporcionar sobrestimación/sub-estimación10, pero Armstrong et al., en un diseño similar al nuestro, encontraron una desproporción mayor (19:1) aunque la muestra pediátrica era con-siderablemente pequeña16.

A similares conclusiones nos permitió llegar el análisis de los datos reagrupando los pacientes en grupo satisfactorio (estimaciones entre <20 y 20%), grupo subestimado (<20%) y grupo sobrestimado (>20%), tanto para las diferencias que fueron esta-dísticamente significativas como para las variables secundarias (edad, mortalidad y estancia hospitala-ria) que no tuvieron significación entre los distintos grupos citados.

Nosotros encontramos que esta tendencia a la sobrestimación en los hospitales de derivación res-pecto a la Unidad de Quemados, es superior a la subestimación, lo que corrobora similares conclusio-nes bibliográficas publicadas17,18. Esto implica que, de las mediciones inexactas, no solo es la sobres-timación la medición más prevalente sino también que, cuando ocurre, es en una magnitud mucho mayor que la subestimación o la estimación satis-factoria, si consideramos una precisión del 100%.

Si bien este trabajo no incluyó la valoración de la influencia de la inexactitud en las acciones te-rapéuticas, la aplicación de estos valores en las

Diferencia -13.63% ±6.31 DS (IC95% -17.87-9.39).

Figura 4: Relación %SCQder/%SCQu.

Grupos de estimación (<20%/>20%)p

Subestimado Satisfactorio Sobrestimado

N = 154 11 85 58

Diferencia %SCQder-%SCQu (*) -13.63 (±6.31) - 13.44 (±7.21) 0.00001

Edad (meses) (*) 97.79 (±69.48) 112.51 (±105.93) 111.14 (±109.98) 0.58

Mortalidad 0 12 4 0.29

Estadía hospitalaria(días) (*) 60.45 (±35.52) 51.77 (±45.34) 45.44 (±45.36) 0.50

TABLA 3: DIFERENCIAS POR NIVELES DE INEXACTITUD.

(*) Media (DS). SCQder: superficie corporal quemada – hospital de derivación. SCQu: superficie corporal quemada – Unidad de Quemados.

80706050403020100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

(Subestimación)

%SCQder Subestimados %SCQu

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fórmulas de rehidratación (Ej. Parkland, Galveston, etc.), implicaría en el caso de la sobrestimación, y como señalan otros autores19, un incremento en los aportes iniciales de hasta un 30-40%, con las potenciales consecuencias deletéreas asociadas.

CONCLUSIONESLas inexactas estimaciones de la SCQ incre-

mentan potencialmente la morbilidad del niño con quemaduras. Así la predominante sobrestimación alteraría el cálculo de las fórmulas de reanimación con fluidos con los riesgos de la sobrehidratación (fluid creep).

La razón de la significativa estimación inexacta del %SCQ y la tendencia significativa hacia la so-brestimación, obedecería a causas multifactoriales que no pueden ser confirmadas estrictamente con los datos de nuestro estudio.

Hasta tanto se pueda disponer de un sistema de medición unificado y válido en todas las institucio-nes que asisten inicialmente al paciente pediátrico quemado, la propuesta será incrementar el cono-cimiento y formación de los médicos de derivación, facilitando la comunicación en tiempo real con las Unidades de Quemados para minimizar las conse-cuencias deletéreas de los cálculos inadecuados en las formulaciones terapéuticas y derivar a los pacien-tes a la institución especializada correspondiente.

Conflicto de interesesTodos los autores manifiestan no tener ningún

conflicto de interés.

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