Calidad de vida: instrumentos de medida Magdalena Esteva Unidad de Investigación Gerencia Atención...
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Calidad de vida: instrumentos de medida
Magdalena Esteva
Unidad de Investigación Gerencia Atención Primaria Mallorca
6º Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos. Palma de Mallorca 6 a 8 de Mayo 2008
Porqué medir la CVRS
Visión de la sociedad de que el papel de la medicina no es dar años de vida sino mejora de
calidad de los años vividos
1.- INDICADORES LIMITADOS:
• Mortalidad
• Supervivencia
• Parámetros clínicos
• Complicaciones
• Resultados de pruebas, síntomas….
Porqué medir la CVRS
2.- Interés en CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD - ----
CONSECUENCIAS DE LOS CUIDADOS
• Especialmente en enfermos crónicos ‘no curables’
• Ejemplo el cáncer:
– limitaciones tratamiento antineoplásico
– muchos efectos secundarios
– efectos de tratamientos paliativos
en términos de BIENESTAR
Porqué medir la CVRS
Visión de la sociedad de que el papel de la medicina no es dar años de vida sino mejora de calidad de los años vividos
3.- PREFERENCIA DE LOS PACIENTES
Incorporación de la calidad de vidaa los árboles de decisión
Calidad de vida
CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL
Dominios físicos, psíquicos y sociales de la salud
Areas influidas por las creencias, percepciones, y expectativas
Incorporación de un componente subjetivo
Resultar en una puntuación
Instrumento = CUESTIONARIO
DIMENSIONES
ítem RESPUESTApuntuación
Ejemplos:Movilidad, AVD, desplazamiento Depresión, ansiedad, preocupación futuro
Ocio, relaciones sociales, familiaresMemoria, alerta
Salud general, percepciones
Ingresos económicos, trabajo
Dimensión:Función físicaFunción psicológica
Función social
Cognitiva
Bienestar general
Nivel Económico
Dimensiones de la CVRS
Ejemplos-CVRS
MOVILIDAD
. Ha sido capaz de andar dentro y/o fuera de
casa, sin limitaciones para subir escaleras (2)
. Ha sido capaz de andar dentro d la casa pero no
ha podido subir escaleras o caminar largas
distancias (1)
. Ha sido incapaz de andar (0)
ESCALA DE RESPUESTA DEL
ÍTEMCATEGORIAS DE RESPUESTAS:
- Dicotómicas: si no ; marcar o no el ítem.
- Ordinales, tipo Likert
(suele variar entre 5 o 7 categorías ordinales)
Siempre Casi siempre
A veces Casi nunca Nunca
En total desacuerdo
En desacuerd
o
Ni de acuerdo ni en
desacuerdo
De acuerdo Muy de acuerdo
- Continuas, con escala de razón o proporción como los
Termómetros y escalas analógico visuales:
Máximo Máximo
Cumplimentación
MODOS DE ADMINISTRACIÓN:
. Observación directa
• entrevista personal o telefónica
• Autoadministrado
• PROBLEMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
• tiempo requerido
• CONSIDERAR VALORACIÓN DEL PROFESIONAL/PACIENTE
Clasificación instrumentos
– Síntoma (Rotterdam Chek list) – Capacidad física (Katz)
– Función mental, bienestar psicológico (GHQ)– Función familiar (APGAR)
– Función social (Dukes.UNKs)
Índices
Perfiles de salud
Baterías de salud
Generales
Específicos
Multidimensionales
Unidimensionales
Clasificación instrumentos
– GENERICOS
•No están relacionados con ningún tipo de
enfermedad
•Son aplicables a población general y a
grupos específicos de pacientes
– INDICE ÚNICO
– PERFILES DE SALUD
– MEDIDAS DE UTILIDAD O PREFERENCIA
Instrumentos genéricos
B.- PERFILES DE SALUD
– Mide diferentes dimensiones .
– Contienen expresiones que la gente utiliza
cuando está enferma. Son producto de muchas
observaciones clínicas
– LIMITACIONES:
– No adecuarse a aspectos específicos de una
enfermedad.
– Poco sensibles a los cambios.
– SICKNESS IMPACT PROFILE, NOTTINGHAM
HEALTH PROFILE, SF36
Instrumentos genéricos • C.- LAS MEDIDAS DE UTILIDAD (I)
• Se basan en las preferencias que los individuos
asignan a los diferentes estados de salud de los
instrumento
• Las utilidades se obtienen a partir de 3 técnicas de
medida
» escala de categorías
» intercambio temporal
» juego estándar
» Las puntuaciones van de 0 (peor estado de salud
imaginable) a 1 (mejor estado de salud imaginable)
Instrumentos genéricos
• C.- LAS MEDIDAS DE UTILIDAD (II)
• VENTAJAS
• Muy útiles en ensayos clínicos,
• permiten integrar morbilidad y mortalidad,
• la temporalidad y el riesgo de los valores de la utilidad.
• LIMITACIONES:
• La puntuación agregada, no permite estudiar el aspecto de
CVRS responsable del CAMBIO de la utilidad.
• poco sensibles a los cambios
• Matriz de Roser, Quality of Well Being Scale y Euroquol
Instrumentos específicos
• Incluyen dimensiones de la CVRS de una determinada
afección que se quiere estudiar
• Se centran es aspectos más familiares para los clínicos
• Incluyen preguntas sobre el impacto de los síntomas en la
calidad de vida.
• VENTAJAS : mayor sensibilidad a los cambios
• LIMITACIONES: no permiten comparaciones entre
enfermedades
• HTA, DIABETES, CRQ, DYSPNEA, ARTRITIS, SIDA,
CANCER, PALIATIVOS, RINITIS ALERGICA, CATARATAS
Consideración de la Calidad Psicométrica
• VALIDEZ
¿mide lo que pretende medir?
• FIABILIDAD
variaciones ¿son reales o error de medición?
• SENSIBLE
¿detectan los cambios?
Validez (I)
De CONTENIDO:
¿mide el concepto, las dimensiones y áreas que pretende medir?
Contiene todos los elementos que la enfermedad puede afectar?
Se evalúa mediante análisis lógico con jueces expertos y pacientes
-ej: DE CONTENIDO
Función del gusto
Función de olfato
Sensación de dolor
Funciones de la voz
Funciones de articulación
Funciones respiratorias
Funciones de ingestión
Tschiesner U et al. Content comparison of quality of life questionnaires used in head and neck cancer based on the international classification of functioning, disability and health: a sistematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;285:627-637.
Validez (II)
De CRITERIO: Producir los mismos resultados que un patrón de oro.
Si medimos a la vez: validez concurrente
• Clasificación dicotómica: sensibilidad, especificidad
• Clasificación numérica: correlación,
• ej : estadio, severidad,
Si evaluamos desenlace: validez predictiva
ej: supervivencia, utilización de servicios,
HRCA-QL-Validez de criterio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
KPS <60IADL: dependent two or more functionsHRCA-QL<5
Calidad de vida según tiempo que les quedaba de vida
Resultados III
Validez pronóstica
LRS3 gl=23,05 p<0,0001
VARIABLES Categorías EE de P- valor deWald
HR (IC 95%)
AsteniaNoSí
0,502 0,236 0,03311,65 (01,04-2,2)
HRCA-QL5 a 10 puntos0 a 4 puntos
0,461 0,172 0,01811,50 (1,07-2,10)
PronósticoOncólogo
> 1 mes< 1 mes
0,372 0,169 0,02811,45 (1,04-2,02)
Validez (III)
De CONSTRUCTO/CONCEPTO
Los resultados confirman las hipótesis derivadas del modelo teórico
Basándonos en nuestra teoría lanzamos hipótesis y las probamos
Convergente: en relación con variables que midan el mismo concepto
Discriminante: en discordancia con variables que no midan el mismo concepto.
Matrices multimétodo-multirasgo- Análisis factorial
Fiabilidad (I)
Consistencia Interna
Si los ítems miden un mismo concepto, deben estar relacionados entre si y con la puntuación global de la escala o de la dimensión
Escalas de ítems dicotómicos: KR-20
Escalas de ítems > 2 opciones: de Crombach
Fiabilidad (II)
RepetibilidadSi la situación no ha variado: hacer dos mediciones (test-retest o dos observaciones por el mismo observador).
ReproducibilidadFiabiliadad inter-observador o entre entrevistadores
Kappa, Kappa ponderado, C.C.Intraclase
Sensibilidad
• Reactividad al cambio de estado• A mayor diferencia de puntuación entre sujetos
estables, menos sensible
• A mayor diferencia en el estado de salud, mayor diferencia de puntuaciones, más sensible
• Discriminación entre poblaciones• Entre jóvenes y mayores
• Entre sanos y enfermos
• Según estadios
La CVRS en Ensayos clínicos
Opción 1.- realizar el estudio con la CV como objetivo principal
Opción 2.- realizar el ensayo utilizando una variable dura e incorporar la medición de la calidad de vida
EFICACIA
La CVRS en Ensayos clínicos
Ineludible cuando:
– la mejora de la CV es principal resultado
esperado: enfermedad incurable, cuidados
paliativos
– 2 ttos igual de eficacia y seguridad
equivalentes y uno nuevo que además puede
mejorar CV
– tto mejora supervivencia a cambio de
empeorar CV
EFICACIA
Que instrumento necesitamos en un ensayo clínico?
• REVISAR bibliografía cuidadosamente.
• Específicos (más discriminantes y sensibles que genéricos) con capacidad evaluativa.
• Incluir cuestionario genérico ya que incluye más dimensiones para valorar comparabilidad antes de intervención,
Que instrumento necesitamos en un ensayo clínico?
• Observar versiones cortas y si disponen de evaluación de sensibilidad al cambio y modo de cumplimentación.
• Homogéneas en tipo de pacientes.
• Modo de cumplimentación es fácil para mis pacientes?
• Versión adaptada al español
• Calcular el tamaño de la muestra según diferencias esperadas
INTERPRETAR LOS RESULTADOS
.....dar sentido a las puntuaciones en EC
• Diferencia percebida por el paciente como beneficiosa
Diferencia clínicamente relevante
• Magnitud de la diferencia
• Impacto de los efectos adversos
• Puntuaciones agregadas y por dimensiones.
INTERPRETAR LOS RESULTADOS
.....dar sentido a las puntuaciones en EC • Objetivo terapéutico: diferencia entre medias o
medianas y sus desviaciones standard
• Arbitraria según Cohen (1977): <0,2 efecto menor; 0,2-0,5 moderado; >0,8 muy importante
• Guyatt (1989) propuso que se considere relevante o no de acuerdo a la diferencia de puntuación pre y post tto dividida por la d.s. de la distribución pre-tto.
INTERPRETAR LOS RESULTADOS
Interpretaciones de significación clínicas basadas en cambios externos o resultados
Se comparan las puntuaciones con cambios externos
…valoración del enfermo
…Curvas ROC
puntuaciones de CV con gravedad
puntuaciones de estado general de paciente
¿Cómo seleccionarlas?
• Revisiones: Spilker 1990, Bowling 94, McDowell y Newell 1996
• Revisiones para AP: Wilkin 1992, Badia X y Baró E 2001
• Revisiones por especialidades o patologías o gr. pobl.
• Versiones españolas: Badia, Salamero y Alonso 2002
¡el hilo de Ariadna!
Instrumentos de CVRS: ESCALA
• Badía X, Carné X, La evaluación de la calidad de vida en el contexto del ensayo clínico. Med Clin (Barc) 1998110:550-556.
• Tugwell P, Wells G, Strand V, Maetzel A et al. Clinical improuvement as reflected in measures of function and health related quality
of life following treatment with leflunomide compared with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Arthirtis
&Rheumatism 2000;506-514.
• Agra Y, Badía Llach X, Gil Miguel A. Instrumentos para la medición de la calidad de vida en pacientes con cáncer. Med Clin (barc)
1998;110:703-8.
• Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and
proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46:1417-32.
• Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality of life outcomes. New Engl J Med 1996;334:835-40.
• Baiardini I, Braido F, Tarantini F, Porcu A et al. ARIA-suggested drugs for allergic rhinitis:what impact on quality of life? A GA 2
• LEN Review. Allergy 2008;63:660-9.
• Llobera J, Esteva M, Benito E, Terrasa J, Rifà J, Pons N, Maya A. Quality of life for oncology patients during terminal period.
Validation of the HRCA-QL index. Support Care Cancer 2003;11:294-303.
• Athene Lane J, Murray LJ, Noble S, Egger M, Harvei IM et al. <Impact of Helicobacter pylory eradication on dyspecsia, health
resource use, and quality of life in the Bristol helicobacter project:randomised controlled trial. BMJ doi:10.1136.661546.55.
• Badia X, Salamero M, Alonso J. La medida de la salud. Guía de medición en español. Fundación Lilly. Barcelona 2002.