Diapositiva 1

DISCUSIN DE CASO CLNICOSERVICIO A

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERALHOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUEPaciente: M.P.Y.Edad: 57 aos Sexo: FemeninoFecha de Ingreso: 07/03/15

Tiempo de enfermedad: 4 aosPaciente presenta movimientos tnicos-clnicos sin relajacin de esfnteres, con post ictal de 45 min.Desde octubre del 2014 se presentan 1 v/d.Referido del Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas (Mogrovejo) con RMN encfalo (calcificacin frontal izquierda) y EEG normal

HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIAFunciones vitalesFC: 78xFR: 26xPA: 105/60SatO2: 93% a FiO2: 0,21Temperatura: 37CHGT: 68 mg/dl. (2 pm), 39 mg/dl (8 pm)Piel: T/H/E, no cianosis, llenado capilar < 2TCSC: no edemas.CV: ruidos cardiacos rtmicos, no soplosAbd: Blando, depresible, panculo adiposo aumentado, dolor a la palpacin profunda en epigastrio, RHA (+)Neurolgico: EG 15/15, LOTEP, no sx. menngeos

Examen fsico en EMGExamenes Auxiliares7/3Leu7,200Neu66 %Linf30 %Mono4%Hgb13.1Hct38.9Plt3777/3Glucosa59 mg/dLUrea30 mg/dLCreatinina0.82 mg/dLInsulina6.67 mU/LTSH7.93 MicroUI/LT40.57 mg/dLVSG36 mm/H.Hipoglicemia persistente EAD: D/C Insulinoma D/C Hipocortisolismo D/C Tumor de clulas BetaHipotiroidismo

Plan: Hospitalizacin en Medicina I/C Endocrinologa

Impresin diagnstica EMGPABELLN DE MEDICINA E11.FECHA DE INGRESO: 07/03/152.HORA DE INGREO: 13:513.MODALIDAD DE INGRESO: emergencia4.ESPECIALIDAD: medicina5.MOTIVO DE INGRESO: movimientos tnicos, clnicos generalizadosHOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUEHcl:1506462TE: 4 AOS

ANTECENDENTES : HTA(-),DM(-),TBC(-) niega antecedente.

MEDICACION HABITUAL: CARBAMAZEPINA 200mg. 1Tb/8H V.O CLOBAZAN1g./DIARELATO : Paciente con movimientos tnicos-clonicos generalizados ,sin relajacin de esfnteres desde hace 4 aos,con estadio post- ictal de 45 min asociado a cefalea. Presentndose al inicio episodios de 1 vez por semana ,hasta que en el mes de octubre 2014 se presentaron en 20 oportunidades en un mes. Hace un mes se viene presentando 1 vez al dia motivo por el cual es llevado al hospital ciencias neurolgicas Mogrovejo donde le realizan estudios complementarios RNM cerebral con resultado normal ,por lo que es derivada a este nosocomio con Dx a D/C insulinoma para completar estudios y tratamiento .HGT: 39 mg/dl de ingreso EXAMEN FISICO:PA:106/50 FC:72 FR:26 TT37.7 SATO2 : 93% FIO2:21%

PIEL: Mucosa oral semiseca.

Faringe: congestiva, no eritematosa, no hipertrofia amigdalar.

TORAX Y PULMON: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax,no estertores

CARDIOVASCULAR. RCR de buena intensidad,no soplos

ABDOMEN: B/D globuloso,no distendido,no doloroso a la palpacin .RHA presentes.SNC:LOTEP,no signos menngeos,no focalizacin,GG15/15EXAMENES DE LABORATORIO : HEMOGRAMA,UREA,CREATININA ,DENTRO DEL RANGO NOMAL

GLUCOSA: 55mg/dlDIAGNOSTICO DE INGRESO: 1)HIPOGLICEMIA 2)D/C INSULINOMA 3)D/C EPILEPSIA DEBUT 2011

TRATAMIENTO:

1.1DIETA COMPLETA DIVIDIDO EN 5 TOMASVT:18002. DEXTROSA 10% 1000CCCLNA20%(2AMP)4.HGT C/2H HGT menos 60mg administrar dextrosa 33 % 5 amp STATCFV+BHE EVOLUCION:paciente hemodinamicamente estable ,ventilando espontaneamente ,con los diagnosticos planteados ,con evolucion estacionaria.EMERGENCIA:08/03/15

se solicita TEM Abdomen plvico con contraste :conclusin miomatosis,resto de rganos normales

5pm: paciente vuelve a presentar convulsiones tnico ,clnicos generalizados con duracin de aprox. 2 min El resto de exmen fsico normal09/03/15

HGT 20mg/dl paciente con cuadro de convulsin tnico clnica se administra 5 amp de dextrosa al 33% .

10/03/15 10 am HGT-.20mg/dl se administra 5 amp de dextrosa al 33% stat4 pm HGT 20mg/dl se administra 5 amp de dextrosa al 33% I/C UTI para colocacin de CVC6pm: trauma shock para colocacin de CVC Paciente continua con hipoglicemia persistente .12/03 /15 pasa a hospitalizacin pabelln E1 MEDICINA:donde continua tratamiento y examenes complementarios.ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DX colelitiasis ,aparente pancreas normal DOSAJE DE PEPTIDO C :11.5ng/mlINSULINA BASAL: 205.3Uu/mlTSH: 7T4: 2.7

26 MARZO : SE REALIZA RNM DE ABDOMEN SUPERIOR

IMPRESIN DX: signos en relacin con insulinoma dependiente del proceso uncinado del pncreas,colecistopata calculosa.

Paciente cursa con cuadro de hipoglicemia y convulsiones tnico ,clnico respondiendo a tratamiento de dextrosa al 33% STAT logrando revertir dichas sintomatologia.EXAMENESS COMPLEMENTARIOSPaciente con dx :INSULINOMA DEPENDIENTE DEL PROCESO UNCINADO DEL PNCREASCOLECISTOPATA CALCULOSA.HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOCOLELITIASIS

29/ 03/15 Se solicita I/c a ciruga general para tratamiento y pase a su servicio.

PABELLON MEDICINA E1

INSULINOMADEFINICINEl insulinoma es el tumor endocrino pancretico funcionante ms frecuente. Se caracteriza por la produccin autnoma de insulina por las clulas beta de los islotes pancreticos. La secrecin autnoma de insulina da lugar a hipoglucemias, preferentemente de ayuno, con sntomas neuroglucopnicos. CUADRO CLNICOHipoglicemia (Trida de Whipple)El cuadro se caracteriza por manifestaciones neuroglucopnicas (cambios del estado de nimo, alteraciones del comportamiento, debilidad, sntomas visuales, disminucin del nivel de conciencia y crisis comiciales) y es habitual que el paciente no recuerde el episodio. Es frecuente que los pacientes con insulinoma estn errneamente diagnosticados de procesos neurolgicos o psiquitricos.BIOQUMICA

IMAGENESMtodos de eleccin: La TAC de alta resolucin y la ecografa endoscpica ya que localizan prcticamente el 100% de los tumores.RM con utilizacin de gadolinio, ofrecen un mejor rendimiento en los tumores pequeos (menores de 1cm).TRATAMIENTOMdico: El diazxido (100-800 mg/da) aumenta la concentracin plasmtica de glucosa al disminuir la secrecin de insulina. La ciruga es el tratamiento de eleccin, con la que se obtienen altas tasas de curacin.

HOSPITALIZACININTERMEDIOS E2-APRE - OPERACIONEVOLUCIN1 2 3 - 4 5 6 7 8 9 10 - 11Paciente con transtorno del sensorio y diaforticaHGT= 20mg/gL, por lo que se le pasa dextrosa 33% 06amp STAT.Glasgow: 10/15Paciente despierta. Glasgow 15/15HGT=84mg/dLPaciente con tendencia al sueo.HGT=56mg/dLSe enva interconsulta a AnestesiologaPaciente con evolucin estacionaria, con tendencia a la hipoglicemiaHGT=59mg(dLSegn reporte y control de enfermera, paciente presenta glicemia de 42mg/dL (10pm), por que lo nuevamente le administraron dextrosa 33% 05amp STATHGT 6am= 55mg/dLPaciente intranquila, taquipneica y diafortica. HGT= 55mg/dLAl examen: abdomen distendido B/D doloroso a la palpacin en FIIPaciente despierta , Glasgow 15/15. Persistencia de hipoglicemiasHGT=57mg/dLSe programa junta mdica para da 15/04/15

Paciente con evolucin estacionaria. HGT = 65mg/dLPaciente con evolucion estacionaria. Persistencia de distensin abdominal + dolor en FIISe solicita TEM toraco-abdomino.pelvicaPaciente despierta, Gllasgow 15/15.HGT= 63mg/dLSe realiza Junta Mdica (10am)Colocacin de CVC (14:20pm)

21Se realiza junta mdica de paciente mujer de 58 aos con los diagnsticos de: INSULINOMA; en presencia de los Servicios de Ciruga General y Endocrinologa.Plan:Se programa para S.O.P. la siguiente semanaDextrosa 5% por va centralDiazoxido 60mg EV c/6horasDextrosa 33% 4amp, si glucosa < 60mg/dLOctretide 5oug c/8horasJunta Mdica18/04/1512 13 14 Paciente portador de CVC, sin ninguna intercurrencia post- procedimiento.HGT= 78mg/dL

Paciente presenta las siguientes glicemias:11am: 54mg/dL4pm: 185mg/dL10pm: 221mg/dL3am: 180mg/dL6am: 141 mg/dLPaciente cursa con dolor intermitente en mesogastrio, flanco izquiero y FII

Paciente ingresa a S.O.P.

INFORME QUIRRGICO

POST OPERACINUCINEVOLUCIN INTERMEDIOS

EXMENES COMPLEMENTARIOSHEMOGRAMAS01/05/04/05/06/05/08/05/13/05/20/05/25/05/leucocitos14.67.656.116.634.694.899.44segmentados12.577.377176.772.4470.378.04hemoglobina12.611.612.21410.98.59.9hematocrito35.8343541.3332.3723.9328.6plaquetas468438194412338126.3149EXAMENES DE LABORATORIOEXAMEN DE ORINA 07/05/15ASPECTO: ligeramente turbiopH: 6Densidad: 1015Cel. Epiteliales: 8-10 x campoLeucocitos: 4-6 x campoGrmenes regular cantidad01/05/04/05/07/05/11/05/12/05/13/05/16/05/19/05/24/05/UREA233.2318.231.0741CREATININA0.620.450.480.280.57GLUCOSA182145307271274328227161TGP2419172723GOT2028293222FOSF ALCALINA296268531689BILIRRUBINA DIRECTA0.580.10.190.130.19PROT. TOTALES0.275.35.686.4GGT633860.83161179ALBUMINA3.32.833.083.53.03BILIRRUBINA INDIRECTA0.310.310.130.190.18GLOBULINA2.22.472.612.92.98RELACION ALB/GLOB1.5011.151.181.211.02Na134131129138K4.44.54.53.4CL108104102111Mg2.131.62.81.71.92.16Ca7.2698.089.39P1.8122.412.92.062.03PERFIL COAGULACION22/05/2015segundos TT15.9segundos TTP36.8fibrinogeno 505%TP81Segundo TP14.7INR TP1.14Plaquetas132.5DESCRIPCION MACROSCOPICAcabeza de pncreas y duodeno de 13 cms de longitud y 2.5 de dimetro, color pardo.Cabeza de pncreas de 6x4.5x3cms, cubierto parcialmente por tejido graso-A la apertura del duodeno se aprecia ampolla de vater edematosa ubicada a 6.56cm del borde quirrgico proximal y adems lesin polipoide de 0.5cm ubicado a 3.5cm del borde proximal.Coldoco mide 4.5cm de longitud y 0.4cm de diametro, luz permeable resto de mucosa duodenal congestiva.Al corte de cabeza de pncreas se aprecia tumoracin nodular de 2.9x2x1 cm de bordes bien definidos y color pardo rojizo, ubicado a 0.2cm del borde superficial externo, en el proceso uncinado.Adems se recibe segmento de intestino delgado de 3cm de longitud y 2 cm de dimetro que a la apertura muestra pliegues congestivosANATOMIA PATOLOGICA PANCREAS Y 2DA PORCION DE INTESTINO DELGADO 23/04/15Diagnostico MicroscpicoTumor de cabeza de pncreas.Neoplasia endocrino pancretico bien diferenciado de conducta inciertandice mittico: dos mitosis/10 campos de alto poderNo se identifica necrosis tumoralTumor confinado al pncreasMrgenes quirrgicos libres de neoplasia0.2 csm del margen retroperitonealNo se identifica invasin vascular ni perineuralGanglios libres de neoplasiaHallazgos adicionales: pncreas heterotopico en plipo duodenal

NOTA: SE SUGIERE ESTUDIO POR INMUNOHISTOQUIMICA (K1-67, MARCADORES PANENDOCRINOECOGRAFIA ABDOMINAL 23/05/15HIGADO: tamao y forma normal: parnquima de ecotectura homognea y ecogenicidad conservada estacia de vas biliares extrahepaticas COLEDOCO 7mm PORTA 8mmVESICULA BILIAR, PANCREAS: no se observaBAZO: normalCONCLUSIONIncremento de contenido gaseoso en asas intestinalesEctasia de vas biliares extrahepaticas

INFORME RADIOLOGICOEX: ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO 18/05/15En el presente estudio radiogrfico, al opacificar el esfago, se observa buena representacin de sus distintos segmentos que conservan sus caracteres radiogrficos normales, llama la atencin marcado reflujo gastro esofgico.ConclusinImagen en relacin a reflujo gastro esofgicoENDOSCOPIA ALTA25/05/15HALLAZGOS: Esfago mucosa de aspecto normalESOFAGO Y REGION CARDIAL: UEG a 37cm de ABS PLICATURA a 35cm de absESTOMAGO: Lago mucoso claroVUELTA EN U: Mucosa de aspecto normal en fondoCUERPO GASTRICO: Distensibilidad conservado, pliegues con eritema difuso.CISURA ANGULAR: Bordes regularesANTRO: Eritema difuso moderadoPILORO: Permeable central.DUODENOBULBO DUODENAL: a nivel de pared posterior presencia de cuerpo extrao (enmaraado de Nylon de sutura) que crea dificultad para pasar hacia la anastomosis yeyunal siendo esta de mucosa de aspecto normal en toda su extensin.DIAGNOSTICOANASTOMOSIS DUODENO YEYUNAL CON PRESENCIA DE HILO DE SUTURAINTERCONSULTASENDOCRINOLOGIA 23/04/15PO1 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA : OPERACIN DE WHIPPLE POR INSULINOMA ACTUALMENTE CURSA CON HIPERGLICEMIA.RESPUESTA:22/04/15: 316-345 mg/dl23/04/15349-260 (recibe unidades de insulina RSUGERENCIAS:Dextrosa 5% 1000cc + 01 hipersodio + 01 kallin I y IIInsulina NPH : 10 ui SC 8 am y 05 ui sc- 10 pmUTENEP 23/04/15PO1 whipple cursa con hiperglicemia y tiene SNY.RESPUESTA:paciente con requerimientos 1700cal, Prot 102g, lip 57 g y CHO 196g.

Sugerencias: Inicio de NET por SNYAA UI: 25 cc/h por 6 horas y luego formula polimerica hipocarbonatada UI: 25cc/h

Solicitar Caseinato de calco + formula polmericaENDOCRINOLOGIA 28/04/15PO6 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA : OPERACIN DE WHIPPLE POR INSULINOMA ACTUALMENTE CURSA CON HIPERGLICEMIA.RESPUESTA 26/0414318812213027/0421031217828/04251SUGERENCIAS:DIETA POR UTENEPINSULINA NPH 14 ui SC 8 a y 8 ui SC 10PMNo escaka novil

NEUMOLOGIA 28/04/15PO1 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA : OPERACIN DE WHIPPLE POR INSULINOMA ACTUALMENTE CURSA CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA YA QUE PRESENTA DERRAME PLEURAL BILATERALRESPUESTA Al examen Sat 96% (FIO2 0.21) FR 20 FC 76: murmullo vesicular pasa disminuido en ambas bases, crepitantes en base predominio izquierdoRx: 27/04/15 Radioopacidad bilateral que cubre ambos angulos costos diafragmaticos .

HEMOGRAMA: L 9440 AB%: 0 HB 9.9 Albumina: 2.82U: 30 Cr: 1.08AGA: pH: 7.5; pCO2 20.8 pO2: 57.4 HCO3: 16.4 SatO:94.6Sugerencias:Evitar sobrehidratacionAGA controlEco Torrax

ENDOCRINOLOGIA 05/05/15PO WHIPPLE QUE CURSA CON HIPERGLICEMIA Y EFUSION PLEURAL.RESPUESTA:02/57711412411103/5128879004/59012411215305/5150SUGERENCIAS:Suspender octeotridaSe deja escala movilSi glicemia baja < 604 ampollas de dextrosa al 33%GASTROENTEROLOGIA 05/05/15PO13 WHIPPLE, PRESENTA DISFAGIA Y ODINOFAGIA A SOLIDOS.RESPUESTAPaciente nauseosa y poca tolerancia oralEvaluacion radiografica (c/constraste hidrosoluble) Esofago, estomago duodeno para mejor valoracion.UTI 09/05/15PO 17 WHIPPLE X INSULINOMA, EFUSION PLEURAL, HIPOALBUMINEMIA MODERADA, FISTULA BILIAR DESDE PO3. POSIBILIDAD DE COLOCACION CATETER VENOSO CENTRAL PARA NPT SEGN UTENEPRESPUESTASE PROCEDE COLOCACION DE CVCENDOCRINOLOGIA 14/05/15PO WHIPPLE QUE CURSA CON HIPERGLICEMIA Y EFUSION PLEURAL.+ HGT 12pm 290 6pm 313 12am 30 6pm 269RESPUESTA:12/525527630633213/534929031330344/5269SUGERENCIAS:Dieta utenepInsulina NPH 24ui sc 8ma y 20ui SC 10pmNo escala movil

NEUMOLOGIA 18/05/15PO 23 WHIPPLE X INSULINOMA + EFUSION PLEURAL BILATERAL RESPUESTAAl exaen SATO2: 94 FIO0.21 FC 90 FR 14 MV pasa ACP, disminuido en 1/3 inferior.SUGERENCIASSOLICITAR BK ESPOTO Y CULTIVO ECO TORAXICO

NEUMOLOGIA 22/05/15PO 23 WHIPPLE X INSULINOMA + EFUSION PLEURAL BILATERAL RESPUESTAAl exaen SATO2: 98 FIO0.21 FR 20 Paciente tos con expectoracion blanquecinaMV pasa ACP, disminuido en 1/3 inferior. HTDSUGERENCIASNebulizacines c/8horasN acetilcisteina 600 mg VO c/24 h