Cambios en La Viscosidad Del Agua Con Espesantes Por La Adiccion de Farmacos en Geria

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Nutr Hosp. 2012;27(4):1298-1303ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

OriginalCambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adicin de frmacosaltamente prescritos en geriatraN. Garin1, J. T. De Pourcq1, D. Cardona1, R. Martin-Venegas2, I. Gich3, J. Cardenete1 y M. A. Mangues1

1Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 2Departamento de Fisiologa Humana. Facultad de Farmacia.Universidad de Barcelona. 3Epidemologa Clnica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.

VISCOSITY CHANGES IN THICKENED WATERDUE TO THE ADDITION OF HIGHLY PRESCRIBED

DRUGS IN GERIATRICS

AbstractIntroduction: Dysphagia is a swallowing disorder with

a high incidence in the geriatric patient related with anincreased risk for undernutrition and pneumonia due tobronchial aspiration. In this condition, it is usual to addcommercial thickeners in liquids, as well as the additionof drugs in this mixture to improve their administration.However, there are no studies regarding the possiblechange in viscosity produced by their addition.

Objectives: To assess the change in viscosity of waterthickened with commercial products by adding the drugsfrequently used in elderly patients.

Methods: Samples of water mixed with the commercialthickener Resource (modified corn starch) or Nutilis(modified corn starch, maltodextrin, and gums: tara,xhantan, and guar) to achieve an intermediate consis-tence as honey. The viscosity of these samples wasmeasured as well as for similar samples to which one ofthe following drugs was added: galantamine, rivastigmin,ciprofloxacin, cholecalciferol, memantine, fosfomycin,calcium, and amoxicillin/clavulanic acid.

Results: In the samples with Resource thickener weobserved decreased viscosity by adding galantamine,memantine, fosfomycin or calcium, and increased visco-sity with amoxicillin/clavulanic acid. The viscosity of thesamples with Nutilis decreased with galantamine, rivas-tigmine, amoxicillin/clavulanic acid, fosfomycin andcalcium.

Conclusion: The viscosity of water with commercialthickeners may be affected by some drugs or their preser-vatives, which may influence the swallowing capability. Itis recommended to perform further in vitro and in vivostudies in order to adjust these formulations if necessary.

(Nutr Hosp. 2012;27:1298-1303)DOI:10.3305/nh.2012.27.4.5838

Key words: Dysphagia. Thickener. Drugs. Viscosity.Elderly.

ResumenIntroduccin: La disfagia es una alteracin de la deglu-

cin con una elevada incidencia en el paciente geritricorelacionada con un aumento del riesgo de desnutricin yneumona por broncoaspiracin. La adicin de espesan-tes comerciales en lquidos es frecuente en esta situacin,as como la adicin de frmacos en esta mezcla para facili-tar su administracin. Sin embargo, no existen estudiosreferentes al posible cambio de viscosidad producido porla adicin de los mismos.

Objetivos: Evaluar la variacin ejercida sobre la visco-sidad del agua espesada con preparados comerciales alaadir frmacos frecuentemente utilizados en pacientesde edad avanzada.

Mtodos: Se prepararon muestras de agua con espe-sante comercial Resource (almidn de maz modificado)o Nutilis (almidn modificado de maz, maltodextrina ygomas: tara, xantana y guar) para conseguir consistenciaintermedia tipo miel. Se midi la viscosidad de estasmuestras y para muestras similares a las que se habaaadido alguno de los siguientes frmacos: galantamina,rivastigmina, ciprofloxacino, colecalciferol, memantina,fosfomicina, calcio y amoxilina/clavulnico.

Resultados: En las muestras con espesante Resourcese observ una disminucin de la viscosidad al aadirgalantamina, memantina, fosfomicina o calcio, y unaumento de la viscosidad con amoxicilina/clavulnico. Laviscosidad de la muestras con Nutilis disminuy congalantamina, rivastigmina, amoxicilina/clavulnico, fos-fomicina y calcio.

Conclusin: La viscosidad del agua con espesantescomerciales puede verse afectada por algunos frmacos osus excipientes, lo que puede incidir en la capacidad dedeglucin de los mismos. Es aconsejable realizar msestudios in vitro e in vivo para valorar ajustar dichas pau-tas en caso necesario.

(Nutr Hosp. 2012;27:1298-1303)DOI:10.3305/nh.2012.27.4.5838

Palabras clave: Disfagia. Espesante. Medicamentos.Viscosidad. Geriatra.

Correspondencia: No Garin Escriv.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Departamento de Farmacia.C/ Sant Antoni M. Claret, 167.Barcelona. Espaa.E-mail: [email protected]: 3-III-2012.1. Revisin: 13-III-2012.Aceptado: 27-III-2012.

47. CAMBIOS VISCOSIDAD:01. Interaccin 04/06/12 12:19 Pgina 1298

Introduccin

Durante las ltimas dcadas el envejecimiento de lapoblacin en los pases desarrollados se ha incremen-tado, de tal forma que la poblacin con ms de 65 aossupone en Espaa el 16,9% del total1. Unido a ello se haproducido un aumento de la prevalencia de las comor-bilidades y consecuentemente de la complejidad delmanejo de las mismas2-6.

Uno de los problemas asociados a la edad es la disfa-gia, un sntoma que cursa con la dificultad o imposibili-dad del paso de lquidos o slidos desde la boca al est-mago7,8. En sta, el proceso de deglucin normal resultaalterado a nivel estructural o funcional por diferentescausas, congnitas o adquiridas7-10. Las alteracionesestructurales pueden afectar a la anatoma de la boca,faringe, laringe o esfago y pueden ser causadas portumores, estenosis postquirrgicas o postradioterapia,ingesta de custicos, divertculos de Zencker y tirome-galia8,10-15. Las alteraciones funcionales son muy fre-cuentes en el paciente geritrico y pueden ser debidas aenfermedades neurolgicas o al deterioro de la fisiolo-ga orofarngea asociado a la edad7,8,10,13. Aproximada-mente el 55% de los pacientes que han sufrido un acci-dente vascular cerebral estn afectados por la disfagia,as como el 52-82% de los pacientes con Parkinson yhasta el 84% de los pacientes con enfermedad deAlzheimer16,8. Otras posibles causas de disfagia pocofrecuentes son las de carcter iatrognico o las decarcter psiquitrico7,10,17-25.

La disfagia tiene dos consecuencias clnicas relevan-tes: la malnutricin por aporte insuficiente de caloras olquidos y el riesgo incrementado de neumona poraspiracin, con un aumento asociado de la mortali-dad26,27. Entre un 30 y un 55% de los pacientes con dis-fagia est en riesgo de deshidratacin o desnutricin,asocindose a una disminucin en la calidad de vida,aumento de los costes sanitarios, problemas psicolgi-cos, incremento de las estancias hospitalarias y tiempode rehabilitacin7,28. Por otra parte, la neumona poraspiracin est causada por la presencia de patgenosen el contexto de las aspiraciones y se relaciona conuna mortalidad del 55% de los casos con neumona29.

Una vez realizado el diagnstico de disfagia, seevala el grado de dificultad en la deglucin y en fun-cin de ello se establece, si es necesario, la adicin deespesante al agua que va a tomar el paciente. Losespesantes son polmeros que una vez aadidos alagua aumentan la viscosidad de la solucin, lo quefacilita la deglucin de la misma. Su composicin estbasada en polisacridos que alteran la viscosidad deun fluido sin producir cambios importantes en las pro-piedades de ste, siendo las maltodrextinas y algunasgomas los ms utilizados en los preparados comercia-les indicados para la disfagia.

Una caracterstica del paciente anciano es su com-plejidad teraputica. Ms del 50% de los pacientes reci-ben tratamiento con ms de cinco medicamentos en elmomento de ingreso en centros hospitalarios30. En el

caso de los pacientes institucionalizados con proble-mas de disfagia es frecuente la administracin de losmedicamentos en agua espesada con preparadoscomerciales para facilitar la toma del mismo. Nuestrahiptesis de trabajo es que la adicin de estos medica-mentos podra producir un cambio de viscosidad, conlas repercusiones negativas mencionadas asociadas almismo.

Objetivos

El objetivo principal del estudio fue evaluar la varia-cin ejercida sobre la viscosidad del agua espesada conpreparados comerciales al aadir medicamentos utili-zados en patologas de alta prevalencia en pacientes deedad avanzada.

Material y mtodos

Preparacin de las muestras

El estudio se realiz con dos tipos de espesantescomerciales de amplia utilizacin, uno basado en almi-dn de maz modificado (Resource) y otro basado enalmidn modificado de maz, maltodextrina y gomas:tara, xantana y guar, resistente a la amilasa salivar(Nutilis). La preparacin de las muestras se realizcon un volumen de 100 ml de agua corriente, a las quese aadi la cantidad de espesante necesario para obte-ner una viscosidad intermedia (definida para ambascomo 1.200 mPa.s para la proporcin espesante-agua).La cantidad necesaria para obtener esta viscosidad esde 6,75 g en el caso de espesante Resource y 6 g en elcaso de Nutilis.

Inicialmente se procedi a medir la viscosidad enmuestras espesadas con cada uno de los espesantespara la obtencin de un valor que se tom como refe-rencia posteriormente. Antes de realizar la medidasobre estas muestras se dej transcurrir un periodo deagitacin manual suave de cinco minutos, siguiendo lasrecomendaciones del fabricante.

Para la preparacin de las muestras para cada tipo deespesante a las que se aadieron los diferentes frma-cos, se procedi de la siguiente manera. Se aadi alagua el espesante en cuestin, se agit durante 4 minu-tos y 30 segundos y se aadi el medicamento, que sehomogeneiz en la mezcla mediante agitacin suavedurante 30 segundos ms. Los medicamentos estudia-dos fueron los siguientes: galantamina, rivastigmina,ciprofloxacino, colecalciferol, memantina, fosfomi-cina, calcio y amoxilina/clavulnico. La eleccin de losfrmacos ensayados se realiz mediante un anlisisprevio de aquellas patologas que pudieran presentarseen pacientes ancianos y/o con problemas de deglucincon el fin de optimizar la evaluacin, al no ser viablerealizar el estudio con todos los frmacos disponiblesen el mercado.

Cambios en la viscosidad del aguapor la adicin de frmacos

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Las caractersticas farmacuticas, dosis y volmenesutilizados quedan descritos en la tabla I. Para la prepa-racin de las muestras con fosfomicina granulado efer-vescente, calcio comprimido efervescente o amoxici-lina/clavulnico polvo para solucin se modific lapreparacin para asegurar su completa homogeneiza-cin en la muestra. En estos casos se aadi el medica-mento al agua, se homogeneiz la sustancia medianteagitacin manual y posteriormente se agreg el espe-sante, que se agit suavemente durante cinco minutos.

Medida de la viscosidad

Una vez preparada cada muestra, siguiendo los tiem-pos comentados anteriormente, se procedi a la medidade la viscosidad de forma inmediata, utilizando el Visco-smetro First RM (Lamy Rheology), con medicin de laviscosidad acorde al Standard ASTM/ISO 2555. Lamedida de la viscosidad se realiz en mPas con el discorotor ASTM2, a velocidad de 250 rpm. El tiempo demedida fue de 40 segundos. Las medidas se realizaronen un ambiente con temperatura controlada, descartn-dose las muestras con temperatura superior a 25 C.

Se determin la viscosidad de las muestras a las quese haba aadido individualmente cada uno de los ochofrmacos, con cada uno de los espesantes ensayados(n = 5). A su vez tambin se determin la viscosidadpara las muestras con los espesantes de referencia sinfrmaco (n = 10).

Anlisis estadstico de los resultados

El anlisis de los resultados se realiz mediante an-lisis no paramtrico, a travs de la prueba de U deMann-Whitney. Se compar la viscosidad media obte-nida para cada muestra con frmaco con la muestra dereferencia respectiva sin frmaco. El anlisis estads-tico se llev a cabo con el programa SPSS Statisticsversion 19.

Resultados

Los resultados de viscosidad de las muestras conResource se muestran en la tabla II. Los referentes alNutilis se muestran en la tabla III. La temperaturamedia de medida fue de 23,9 0,8 C.

Se observ una disminucin estadsticamente signi-ficativa de la viscosidad en las muestras con espesanteResource a las que se haba aadido galantamina (p =0,002), memantina (p = 0,010), fosfomicina (p = 0,011)y calcio (p = 0,011). Se observ un aumento estadsti-camente significativo de la viscosidad en las muestrascon espesante Resource a las que se haba aadidoamoxicilina/clavulnico (p = 0,043).

La viscosidad de la muestras con espesante Nutilisdisminuy de forma estadsticamente significativa alaadir galantamina (p = 0,018), rivastigmina (p =0,002), amoxicilina/clavulnico (p = 0,042), fosfomi-cina (p = 0,011) y calcio (p = 0,011).

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Tabla ICaractersticas de los frmacos estudiados

Medicamento Forma Dosis Volumen Marca Laboratoriofarmacutica analizada (en caso de soluciones) comercialGalantamina Solucin 8 mg 2 mL Reminyl Janssen-CilagRivastigmina Solucin 6 mg 3 mL Exelon Novartis farmaceuticaCiprofloxacino Solucin 500 mg 5 mL Cetraxal Salvat

Colecalciferol Solucin oleosa 400 UI 6 gotas Vitamina D3 Kern PharmaKern PharmaMemantina Solucin 20 mg 2 mL Axura Grnenthal PharmaFosfomicina Granulado efervescente 3 g Monurol ZambonLactatogluconato de calcio + Comprimido 500 mg de

Calcium-Sandoz Novartis farmaceuticacarbonato de calcio efervescente calcio elementoAmoxicilina/cido clavulnico Polvo para suspensin oral 875/125 Augmentine Glaxo Smithkline

Tabla IIResultados de viscosidad en muestras con espesante

Resource

Frmaco Viscosidad DE Significacinaadido (mPas) estadstica (p)Ninguno 1.029,3 73,1

Galantamina 853,5 14,9 0,002

Rivastigmina 983 60,1 0,197

Ciprofloxacino 1.035,4 88,6 0,624

Colecalciferol 974 53,7 0,176

Memantina 886,4 77,7 0,010

Fosfomicina 678,7 38,1 0,011

Lactatogluconato de calcio + 668 29,6 0,011carbonato de calcio

Amoxicilina/clavulnico 1.123,7 4,16 0,043


Discusin

La importancia del buen control de la disfagia conespesantes es debida a la relacin establecida entre lapresencia de la misma y la aparicin e impacto clnico dedos tipos de complicaciones: la desnutricin y la bronco-aspiracin. Entre el 25 y el 75% de los pacientes con dis-fagia sufren malnutricin, acompaada o no de deshi-dratacin7. La malnutricin a nivel hospitalario estasociada a un aumento de la estancia media hospitalaria,prolongacin del periodo de rehabilitacin, disminucinde la calidad de vida y aumento de los costes. En estecontexto se ha identificado la disfagia como un agentecontribuyente a la malnutricin. La deshidratacin se harelacionado con el aumento de la osmolaridad plasm-tica y con un aumento de la mortalidad en los pacientescon accidente vascular cerebral. Por otra parte, la neu-mona por aspiracin ocurre en aproximadamente el50% de los pacientes con disfagia durante el primer ao,con un mortalidad que puede alcanzar el 45%7.

Existe controversia sobre el manejo de la disfagia ysu eficacia en la prevencin de complicaciones. Hastael momento se han estudiado estrategias diversas: pos-turales, cambios en la viscosidad y volumen del bolus,praxias neuromusculares, maniobras deglutorias espe-cficas, estrategias de incremento sensorial, frmacos,ciruga y gastrostoma percutnea7,8. El uso de espesan-tes y disminucin de los volmenes de ingesta en estospacientes es una prctica habitual, y se observa unamejora al pasar de textura fluida (agua) a otras msespesas (nctar, miel, pudn). En este estudio se esco-gi textura miel, o intermedia, al ser una de las ms uti-lizadas en la prctica clnica. Los resultados obtenidos,por tanto, no son extrapolables a viscosidades de con-sistencia nctar o pudn y seran necesarios ms estu-dios para poder establecer el efecto de la adicin de fr-macos sobre las mismas.

No se ha hallado ningn tipo de experiencia previaque estudie la relacin entre la adicin de frmacos aagua con espesante y cambios en la viscosidad de lamezcla. Por este motivo fue necesario realizar un anli-sis previo de las patologas de elevada prevalencia enancianos con problemas de deglucin.

Las demencias son una de las patologas ms preva-lentes en el paciente anciano, y se asocian con frecuenciaa la aparicin de disfagia. Se estima que en Europa tie-nen una prevalencia de un 26% en pacientes de entre 85-89 aos31. A nivel infeccioso las patologas del tracto uri-nario son de muy elevada frecuencia (25%) en pacientegeritrico y supone la administracin de tratamientoantibitico a un gran nmero de pacientes32. Finalmentela osteoporosis supone una prdida de masa sea de un0,5% anual, que se relaciona con un impacto elevado dediscapacidad y mortalidad33. Teniendo en cuenta estascircunstancias se seleccionaron los siguientes frmacos:galantamina, memantina, rivastigmina (enfermedad deAlzheimer), ciprofloxacino, amoxicilina/cido clavul-nico, fosfomocina (infeccin urinaria), calcio, vitaminaD (osteoporosis).

Los resultados muestran que la viscosidad de mues-tras de agua con espesante comercial se puede ver alte-rada de forma significativa a causa de la adicin dealgunos frmacos. Adems se producen algunas dife-rencias entre los dos tipos de espesantes evaluados.

Se observa una disminucin de la viscosidad en elcaso de las presentaciones efervescentes (calcio y fos-fomicina) con cada uno de los espesantes, que pareceindicar que ste tipo de forma farmacutica podra dis-minuir la viscosidad de los lquidos con preparadoscomerciales de forma general. Por tanto, podra serrecomendable evitar la adicin de preparados eferves-centes en agua con espesante. Para confirmar esta hip-tesis sera importante realizar nuevos ensayos con otrosproductos efervescentes para asegurar que esta situa-cin no es debida al principio activo o a determinadosexcipientes.

Destaca el hecho de encontrar un frmaco que en uncaso produce un aumento de la viscosidad (amoxici-lina/cido clavulnico con espesante Resource) y enotro una disminucin de la misma (amoxicilina/cidoclavulnico con Nutilis).

Galantamina reduce la viscosidad en ambos prepara-dos, mientras que memantina la reduce nicamente enlas muestras con espesante Resource y rivastigminaen las preparadas con espesante Nutilis.

Durante la realizacin del estudio se tuvieron encuenta las condiciones reolgicas que pueden alterarlos resultados, con el fin de desarrollar el estudio mini-mizando sus efectos. Uno de los aspectos a tener encuenta en este sentido es que en algunos medios, eltiempo puede producir un cambio en la viscosidad delpreparado. De hecho el espesante Nutilis incluye en lainformacin al paciente no sobrepasar las dos horasdesde su preparacin. En nuestro caso se decidi untiempo de cinco minutos en todas las muestras. Otravariable que pueden afectar los resultados es la tempe-


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Tabla IIIResultados de viscosidad en muestras con espesante

Nutilis

Frmaco Viscosidad DE Significacinaadido (mPas) estadstica (p)Ninguno 1.057,5 59,0

Galantamina 925,3 43,2 0,018

Rivastigmina 887,4 55,1 0,002

Ciprofloxacino 1.166,0 53,4 0,063

Colecalciferol 1.045,7 45,7 0,612

Memantina 1.033,0 11,8 0,498

Fosfomicina 645,7 22,5 0,011

Lactatogluconato de calcio + carbonato de calcio 725,3 52,2 0,011

Amoxicilina/clavulnico 901,7 91,9 0,042


ratura, por lo que se trabaj en un ambiente de tempera-tura controlada y se estableci que se desestimaranaquellas muestras que superaran los 25 C. La influen-cia que ejerce la forma en que se llevaron a cabo lasmediciones se tuvo en cuenta, seleccionndose el di-metro de rotor y velocidad recomendados por el fabri-cante, segn norma ASTM/ISO 2555. De esta forma seconsiguieron resultados comparables con los que pro-porcionan los laboratorios, a la vez que permitira lacomparacin con resultados de futuros estudios. Al tra-tarse, por otra parte, de frmacos de pequeo volumen,se consider despreciable el posible efecto de dilucinde la muestra en el resultado.

A nivel farmacolgico no se ha estudiado el efectoque puede tener la adicin de medicamentos en aguacon espesantes, por lo que no se conoce si potencial-mente podran producirse cambios en la biodisponibili-dad o la farmacocintica del frmaco. Sin embargo, porla composicin de los espesantes comerciales, malto-drextinas en su mayor parte, estos parmetros no ten-dran que verse afectados ms que en el caso de la pre-sencia de alimentos en el bolus. Por tanto, a nivelterico parece que para aquellos frmacos que se pue-dan administrar con comida no tendra que suponerningn problema. La presencia de pequeas cantidadesde gomas, en el caso del espesante Nutilis, es un casoligeramente diferente, y su efecto debera ser evaluadopara confirmar este supuesto. Es importante remarcarque en este estudio no se ha trabajado con frmacos consistema de liberacin sostenida ni con recubrimientoentrico, ya que en estos casos la alteracin de las pro-piedades farmacocinticas hubiera ocurrido con segu-ridad. Por esta razn la seleccin de medicamentospara el estudio excluy cualquier frmaco de este tipo.

Aparicio et al., realizaron una experiencia piloto deestudio de la adecuacin de la medicacin al grado dedisfagia. En dicho estudio la medicacin fue mezcladacon alimentos y en caso de no poder realizarse de estaforma se realiz con agua espesada. De entre las 134intervenciones realizadas, en el 41% de ellas se facilitla deglucin mezclando el frmaco con los alimentos yen el 59% se utiliz la adicin de agua y espesante. Eneste caso se realizaron intervenciones referentes alcambio de formas farmacuticas para poder aadir losmedicamentos a la solucin espesada recomendandomachacar comprimidos, uso de soluciones o polvospara disolver segn el caso. Las dos texturas de aguaespesada ms utilizadas fueron pudin y miel, y no seobservaron casos de broncoaspiracin34. En el mencio-nado estudio no se evalu la posible alteracin quesupuso la adicin de medicamentos a los preparadosespesados, pero se hicieron recomendaciones para dis-persar o disolverlos con la mayor facilidad posible.

En un estudio realizado sobre pacientes instituciona-lizados se observ que el 100% de los pacientes ingre-sados con disfagia reciban los lquidos con espesantecomercial35. Aunque no hay mucha informacin, esedato concuerda con las recomendaciones de variasguas clnicas de administracin de medicamentos en

pacientes con disfagia36-38. Sin embargo, los casos debroncoaspiracin pueden ocurrir en pacientes diagnosti-cados que utilizan espesantes, y se recomienda una apro-ximacin multidisciplinar para abordar el problema7. Laalteracin de la viscosidad del agua con espesante al aa-dir frmacos podra tener consecuencias no evaluadashasta el momento, y su repercusin podra afectar lamorbilidad de estos pacientes. Teniendo en cuenta elriesgo de broncoaspiracin relacionado con la ingesta delquidos con consistencia no adecuada, es posible elaumento del riesgo de broncoaspiracin en caso decambios importantes de la viscosidad. Dada la dificul-tad de realizar un anlisis de morbimortalidad de estascaractersticas, parece ms sencillo analizar el efectode los frmacos sobre la viscosidad de los preparadoscon espesante comercial para realizar guas de reco-mendacin. La experimentacin con todos los frma-cos disponibles en el mercado es inabarcable a cortoplazo, por lo que la seleccin de aquellos frmacos demayor utilizacin en estos pacientes parece la opcinms prctica que permitira obtener esta relevanteinformacin.

Conclusin

Los resultados de este estudio demuestran que la vis-cosidad del agua con espesantes comerciales se veafectada por la adicin de algunos frmacos o sus exci-pientes, lo que puede incidir en la capacidad de deglu-cin de las mezclas resultantes. Este hecho podra estarrelacionado con un incremento del riesgo de neumonapor broncoaspiracin, aunque no se han encontradoexperiencias que evalen esta cuestin. Sera recomen-dable realizar estudios que evalen los frmacos quepotencialmente pueden ser utilizados en pacientes condisfagia para poder evaluar la influencia de cada uno deellos en la viscosidad del preparado, as como la poste-rior validacin de los resultados con estudios in vivo.De esta forma se podran crear recomendaciones paraajustar las pautas farmacolgicas y minimizar los posi-bles efectos negativos del cambio de viscosidad debi-dos a la adicin de los medicamentos.

Agradecimientos

Departamento de Fisiologa humana de la Facultadde Farmacia. Universidad de Barcelona.

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