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CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA La exploración del campo visual por métodos manuales tenía como principal inconveniente, la gran cantidad de tiempo que debía emplearse para realizar la prueba y por otro lado la falta de reproductibilidad. La necesidad por parte del oftalmólogo de economizar tiempo y a la vez obtener resultados fiables propició el advenimiento de la campimetría computarizada. La naturaleza cuantitativa de los datos y la posibilidad de realizar un análisis computarizado de los mismos ha estimulado el interés por desarrollar métodos estadísticos para valorar los resultados y determinar si estos son normales o anormales, o bien, si la secuencia de los campos visuales obtenidos representan estabilidad o cambio. Es posible que una de las más importantes contribuciones de los campímetros computarizados sea el efecto que ha tenido para potenciar la campimetría como prueba habitual. La introducción de estos instrumentos ha generado un inusitado interés en el mundo de la oftalmología dando como resultado la aparición de nuevos instrumentos y programas cada vez más sofisticados y precisos. La gran mayoría de los campímetros computarizados (Fig. 2.1) se han construido tomando como referencia el campímetro de Goldmann, aunque la verdadera revolución ha sido el poder adaptar un sofisticado software que pudiera dirigir el aparato, mediante la presentación de estímulos a través de un sistema de proyección en el lugar elegido y con el tamaño, intensidad y secuencia predeterminados. De esta manera se puede repetir la prueba en las mismas circunstancias con la simple condición de elegir el mismo programa. Es decir se consiguió su estandarización, permitiendo reproducir exactamente en cualquier momento, en cualquier paciente, y en cualquier lugar el mismo examen, obteniéndose unos resultados mucho más fiables y de mayor calidad.

Fig. 2.1. Octopus y Humphrey dos de los campímetros de uso más extendido.

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ILUMINACIÓN DE FONDO La iluminación de fondo difiere de un instrumento a otro, aunque la mayoría de los campímetros computarizados como el Analizador de Humphrey utiliza 31.5 Apostilbios (Asb), similar al perímetro de Goldmann. El Octopus utiliza 4 Asb como iluminación de fondo, la más baja dentro de los diversos campímetros existentes. Ninguna de estas diferentes iluminaciones ha demostrado ser superior a otra, pero lo que resulta evidente, es que aquellos que tienen una iluminación de fondo más intensa, el período de adaptación a la oscuridad es mucho más corto. Esta situación debe tenerse en cuenta cuando trabajamos con aparatos con bajos niveles de iluminación de fondo, en estos casos es recomendable esperar cierto tiempo para que el paciente se adapte antes de iniciar la prueba. La campímetría nunca debe realizarse con una luz ambiental intensa, sin embargo, cuando el instrumento tiene una buena iluminación de fondo, es posible mantener una luz tenue en la habitación para permitir una movilidad adecuada del personal. TAMAÑO DEL ESTÍMULO Como en el campímetro de Goldmann el tamaño de los diferentes estímulos que se utilizan en campímetría computarizada, se presentan en números romanos del I al V. Estos números tienen su equivalencia con un tamaño real en mm. El tamaño I equivale a 0.25mm, el II a 1mm, el III a 4mm, el IV a 16mm, y el V a 64mm (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Diferentes tamaños de estímulos. La hilera de pequeños círculos superpuestos a la mancha ciega se corresponde con un estímulo III (4mm). Un estímulo V tiene un diámetro de casi la mitad de la mancha ciega.

La mayoría de los campímetros computarizados utilizan el estímulo de tamaño estándar de 4 mm, equivalente al tamaño III del perímetro de Goldmann. Con este estímulo se puede realizar la mayor parte de los exámenes del campo visual y tiene la ventaja de que su visibilidad apenas es afectada por errores refractivos moderados. Esto no sucede con

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estímulos más pequeños como el tamaño I de Goldmann que aún con su máxima intensidad luminosa no es suficiente para detectar defectos profundos, por lo que casi nunca se utilizan. Los estímulos de mayor tamaño, como el V, tampoco se emplean habitualmente; porque con frecuencia son más grandes que los escotomas que intentamos detectar. Este estímulo intercepta un área de 1.7º, casi la mitad que la mancha ciega. Mientras que el estímulo III solo intercepta un área de 0.43º. INTENSIDAD DEL ESTÍMULO A diferencia de la campimetría cinética en la que varía tanto la intensidad como el tamaño del estímulo, en la campímetría estática computarizada sólo varía la intensidad, por lo tanto no existe la necesidad de hacer conversiones de los resultados obtenidos para adecuarlos a estímulos de diferentes tamaños. En la campímetría de proyección la intensidad del estímulo es el resultado de la suma de la intensidad de la luz proyectada y la iluminación de fondo. No obstante esta intensidad se expresa simplemente como la cantidad de luz proyectada hacia el fondo existente. La atenuación de la luz proyectada se expresa en unidades logarítmicas o decibelios (dB). Una unidad logarítmica es igual a 10 dB. Esto significa que se ha provocado mediante filtros una atenuación de la luz de 1\10 de su intensidad original. Es decir, permite el paso de solo el 10% de la luz proyectada. Un filtro de 2.0 unidades logarítmicas ó de 20 dB, reduce la intensidad del estímulo a 1\100 de su valor original que equivale al 1 % de transmisión de luz.

Tabla 2. 1. Tabla de unidades de medida de la intensidad de los estímulos. Los Apostilbios son unidades de medida absolutas y serán las mismas para cualquier aparato. Los dB y las unidades logarítmicas son unidades relativas y dependerán de los estímulos máximos de cada instrumento.

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Las unidades logarítmicas y los dB, son unidades relativas, y dependerán de si coinciden o no con los estímulos máximos de cada aparato. Cuando nos expresamos en Apostilbios (Asb), la medida de la intensidad del estímulo la estamos realizando en unidades absolutas y será la misma en cualquier perímetro. Si comparamos dos de los instrumentos de uso más generalizados, observaremos que el Analizador de Humphrey tiene un estímulo con una intensidad máxima de 10.000 Asb, por lo que un estímulo de 5 dB de atenuación se corresponde con 3200 Asb, mientras que en el Octopus la máxima intensidad luminosa es de 1000 Asb, y 5 db de atenuación se corresponden con 320 Asb, es decir diez veces menos. Sin embargo hay que tener en cuenta que la iluminación de fondo en el Octopus es 8 veces menos intensa (4 Asb.) que en el Humphrey (31.5 Asb), y las necesidades de una mayor intensidad luminosa también son mucho menores. Al existir una menor iluminación de fondo los estímulos se percibirán más intensos (tabla 2.1). DURACIÓN DEL ESTÍMULO El tiempo que un estímulo es mostrado durante la prueba resulta fundamental para una correcta valoración de los resultados. Su duración debe ser lo suficiente como para minimizar las variaciones en las respuestas del paciente. Sin embargo, deberá ser más corta que el tiempo de latencia de los movimientos oculares, que es de unos 0.25 segundos, de esta manera el paciente no tendrá tiempo de desviar la mirada para intentar localizar el estímulo. La duración del estímulo puede variar ligeramente de un instrumento a otro, en el campímetro de Humphrey, la duración es de 0.2 segundos, mientras que en el Octopus es de 0.1 segundos. Se ha demostrado experimentalmente que períodos de exposición más largos o más cortos no mejoraban la exactitud en la determinación de los umbrales. CONTROL DE LA FIJACIÓN Un buen control de la fijación es imprescindible para que un resultado campimétrico sea fiable. La fijación ideal sólo se conseguiría si el estímulo se moviera conjuntamente con los movimientos del ojo, pero esta posibilidad en la práctica clínica de momento no es posible. Por esta razón existen diferentes formas de monitorizar la fijación, cada una con sus ventajas y desventajas. Una gran parte de los campímetros automáticos tienen una videocámara conectada a un monitor que se encuentra incorporado al aparato. De esta manera el perimetrista puede comprobar constantemente si la colaboración del paciente es adecuada (movimientos oculares, parpadeos, etc.) o no. Además de esta forma de control, existen otras técnicas más sofisticadas. El Humphrey monitoriza la mancha ciega con el sistema de Heijl-Krakau, este valora la calidad de la fijación durante la prueba, proyectando periódicamente el estímulo sobre la mancha ciega. Si el paciente ve el estímulo, significa que ha realizado un movimiento ocular, y el estímulo se estará proyectando en otro punto de la retina. Como el tamaño de la mancha ciega es de unos 5º por 7º, cualquier pequeño movimiento que supere estos valores será detectado e indicado en la pantalla del monitor. Después de determinado número de pérdidas de fijación, el instrumento emite un sonido de alarma para que el examinador intente corregir la situación.

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Otros perímetros como el Octopus, además de incorporar una videocámara y un monitor de control, constan de un sistema automático que interrumpe el proceso de examen cuando detecta cualquier anomalía en la fijación. Este sistema evita la acumulación de errores, pero tiene el inconveniente de que podría alargar excesivamente la prueba cuando se producen falsas pérdidas de fijación. DETERMINACIÓN DEL UMBRAL VISUAL El umbral visual se define como el mínimo de brillantez que el paciente puede percibir en una localización determinada del campo visual. La sensibilidad visual varía constantemente, por esta razón los valores del umbral son fluctuantes y no pueden ser medidos de una forma absoluta. Si nos encontramos en una habitación totalmente a oscuras, podemos experimentar la sensación de percibir ciertos destellos desordenados de luz de muy baja intensidad provocados por la actividad espontánea de la vía óptica y el cerebro. A esta actividad se le denomina "ruido retiniano y cerebral" y debe ser diferenciado de un verdadero estímulo luminoso. Si en estas condiciones de oscuridad excitamos la retina con un cuanto de luz, la sensación visual que provocaremos será indistinguible del "ruido retiniano y cerebral". Para que un estímulo sea realmente percibido por la retina, se necesita alrededor de seis cuantos de luz. A este mínimo estímulo distinguible de la oscuridad absoluta se le denomina umbral luminoso absoluto. Su interés es más bien teórico, pues resulta muy difícil en circunstancias normales conseguir un ambiente con una oscuridad total. La cantidad de luz necesaria para producir una actividad retiniana diferenciada dependerá de la iluminación ambiental y recibe el nombre de umbral de contraste. En este hecho se ha basado la investigación de la campimetría actual. Estrategia de umbrales En la mayoría de los perímetros computarizados, el umbral de contraste se determina siguiendo un proceso escalonado. En los programas de umbral completo (24-2 y 30-2) del perímetro de Humphrey el estímulo inicial se presenta con una intensidad ligeramente superior al umbral esperado. Si el paciente ve el estímulo, el perímetro disminuye su intensidad en pasos de 4 dB, hasta que el paciente no lo perciba. A continuación aumenta de nuevo su intensidad en pasos de 2 dB hasta que el paciente lo visualice de nuevo, en este momento el valor obtenido representa el umbral del paciente en ese punto. Si por el contrario el paciente no ve el primer estímulo, se inicia el proceso inverso. En el Octopus se toma como umbral el promedio entre el valor del mínimo supraumbral que es el estímulo más tenue que el paciente puede ver y el máximo infraumbral que es el estímulo más brillante que el paciente no puede detectar. Durante la determinación de los umbrales visuales, si el paciente da una respuesta anormal, el perímetro computarizado imita a los “campimetristas humanos” y automáticamente repite la determinación del umbral en este punto. Esta segunda medida es anotada debajo de la primera dentro de un paréntesis y debe considerarse la más válida (fig. 2.3).

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Fig. 2.3. Impresión de un campo visual representando el valor de los umbrales en cada punto. Los números entre paréntesis representan la segunda medida del umbral que es la más válida. La necesidad de reducir los tiempos de la prueba manteniendo la fiabilidad de los resultados de la medición se puede conseguir utilizando determinadas estrategias como el FastPac o la más reciente el SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) que reduce a la mitad el tiempo de examen del algoritmo estándar con una precisión y reproducibilidad mayores (SITA Estándar). Una nueva división en dos de la duración de los exámenes comparado con la prueba estándar, hasta llegar aproximadamente a los 3 minutos de duración se puede lograr con la estrategia SITA Fast. El tiempo invertido por el SITA Estándar es aproximadamente la mitad del empleado por la estrategia convencional de umbral completo La versión SITA Fast reduce el tiempo de la estrategia SlTA Estándar en un 25% aproximadamente. Así, un campo visual 24-2 convencional emplea entre 9 y 10 minutos, un SlTA Estándar unos 4 a 5 minutos y un SITA Fast de 3 a 3.5 minutos. Otras estrategias utilizadas en campimetría computarizada son, la estrategia de supraumbrales esta se basa en presentar un estímulo de un tamaño y una intensidad predeterminados. La brillantez debe ser suficiente para que un paciente normal la perciba en todas las localizaciones. Su finalidad se limita a detectar si el estímulo es visto o no, sin intentar cuantificar la profundidad de los defectos.

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También tenemos la estrategia relacionada a umbrales. En esta, la intensidad del estímulo supraumbral se modifica dependiendo de si los puntos que se están explorando están más cerca o más lejos de la fijación, los que exploran la región central del campo visual serán más tenues que los de la periferia. Esta modificación en la intensidad del estímulo se conoce como compensación por excentricidad. Estas dos estrategias son de uso muy limitado en campimetría computarizada debido a la poca información que ofrecen. Por esta razón todos los campos visuales que estudiaremos estarán basados en la estrategia de umbrales.