Cáncer de cuello uterino eze
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Dr. Martínez Ezequiel
Ocupa el 2do lugarOcupa el 2do lugar cáncer ginecológicocáncer ginecológico
Representa uno de los principales problemas de salud en países pobres y/o Representa uno de los principales problemas de salud en países pobres y/o
MAL ORGANIZADOS u MAL ORGANIZADOS u subdesarrolladossubdesarrollados
Se estiman más de 500.000 nuevos casos por año Se estiman más de 500.000 nuevos casos por año
con un índice de mortalidad con un índice de mortalidad
de 300.000de 300.000
AgenteAgente
Células de Células de reserva reserva o sobre o sobre epitelio metaplásico epitelio metaplásico de ZTde ZT
CofactoresCofactores
Cáncer de Cuello UterinoCáncer de Cuello Uterino
POSITIVIDAD PARA H.P.V. por P.C.R.POSITIVIDAD PARA H.P.V. por P.C.R.
CA. de Cx.CA. de Cx.
EN TODOS LOS CASOS SE PUEDE EVIDENCIAR LA EN TODOS LOS CASOS SE PUEDE EVIDENCIAR LA
SOBREEXPRESIONSOBREEXPRESION DE LAS PROTEINAS VIRALES DE LAS PROTEINAS VIRALES
E6 Y E7E6 Y E7
99.7%99.7%
Virus del papiloma humano
• El HPV es un virus relativamente pequeño1 que contiene ADN de doble cadena circular dentro de un cascarón esférico (cápside)1.
• Los HPV infectan el tejido epitelial de la piel y de la mucosa genital.
100 nm
EpitelioNormal
Membrana basal
Células basales (madre)
Célulasparabasales
Capaescamosa
Capaescamosa
madura
EpitelioInfectado
Canal Cervical
El VPH infecta la capa basal epitelio cervical.
Ciclo de vida del HPV en el Ciclo de vida del HPV en el cérvixcérvix
Las partículas del virus se ensamblan y el virus se libera
El virus utiliza células del huésped para replicar el ADN viral y expresar las proteínas codificadas
PREVALENCIA H.P.V. EN LA POBLACION GENERAL
NONO DESARROLLARAN un DESARROLLARAN un CA.CA.
H.P.V. ALTO RIESGO = 30 a 50 %H.P.V. ALTO RIESGO = 30 a 50 %
>> 95 %95 %
““Top 7” HPVs oncogénicos Top 7” HPVs oncogénicos más comunes en el mundomás comunes en el mundo
2.02.0HPV 59HPV 591.11.1HPV 35HPV 35 3.13.1HPV 35HPV 351.91.9HPV 35HPV 35
2.22.2HPV 56HPV 562.72.7HPV 56HPV 56
2.22.2HPV 56HPV 56 3.03.0HPV 58HPV 583.23.2HPV 58HPV 58
1.11.1HPV 52HPV 52 3.63.6HPV 52HPV 52
3.13.1HPV 52HPV 52
2.22.2HPV 33HPV 33
4.24.2HPV 33HPV 33
4.04.0HPV 33HPV 333.23.2HPV 33HPV 33
2.32.3HPV 31HPV 31
3.43.4HPV 31HPV 31
4.54.5HPV 31HPV 31
7.47.4HPV 31HPV 31
6.86.8HPV 45HPV 45
9.09.0HPV 45HPV 45 7.97.9HPV 45HPV 455.65.6HPV 45HPV 4515.015.0HPV 45HPV 45
14.614.6HPV 18HPV 18 25.725.7HPV 18HPV 1812.612.6HPV 18HPV 1817.017.0HPV 18HPV 1819.119.1HPV 18HPV 18
%% HPV typeHPV type%% HPV typeHPV type%% %%HPV typeHPV type HPV HPV typetype %%
69.769.7 52.552.557.057.067.667.647.747.7HPV 16HPV 16 HPV 16HPV 16HPV 16HPV 16HPV 16HPV 16HPV 16HPV 16
HPV typeHPV type
Europe & North Europe & North AmericaAmerica South AsiaSouth AsiaCentral-South Central-South
AmericaAmericaNorthern AfricaNorthern AfricaSub-Saharan Sub-Saharan AfricaAfrica
EDAD de la PACIENTEEDAD de la PACIENTE
EDAD de I.R.S. – Nº de PA. SEX.EDAD de I.R.S. – Nº de PA. SEX.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALESANTICONCEPTIVOS HORMONALES
TABACO – TOXICOSTABACO – TOXICOS
ALIMENTACIONALIMENTACION
INFECCIONES ASOCIADASINFECCIONES ASOCIADAS
NIVEL SOCIO-ECONOMICONIVEL SOCIO-ECONOMICO
COFACTORESCOFACTORES
• Las alteraciones cervicales que culminan en neoplasia incluyen alteraciones que se inician con cambios preinvasivos tempranos, que comprenden lesiones escamosas intraepiteliales, las cuales, están limitadas al epitelio cervical y son fácilmente diagnosticadas mediante citología.
• A medida que el proceso oncogénico avanza, las células malignas invaden el estroma y penetran la membrana basal, con un alto potencial de diseminación
CARCINOGENESIS CERVICAL CARCINOGENESIS CERVICAL INDUCIDA POR INDUCIDA POR VIRUS PAPILOMA HUMANOVIRUS PAPILOMA HUMANOCARCINOGENESIS CERVICAL CARCINOGENESIS CERVICAL INDUCIDA POR INDUCIDA POR VIRUS PAPILOMA HUMANOVIRUS PAPILOMA HUMANO
InfecciónInfecciónpor HPVpor HPV
Eliminación Eliminación del virusdel virus ((InfecciónInfección
transitoriatransitoria))
Inmunidad Inmunidad tipo-específicatipo-específica
Influencia de cofactores del hospedador y del medio ambienteInfluencia de cofactores del hospedador y del medio ambiente
Persistenciaviral
Integracióndel ADN viral
Falla de la Falla de la inminm
unidadunidadcelularcelular
Aumento de E6, E7
p53 RB
ProgresiónProgresiónneoplásicaneoplásica
InestabilidadInestabilidadgenéticagenética
Célula Célula normalnormal
DermisMembrana
basal
Zona intermedia
Zona superficial
Epitelio escamoso
Partículas virales
infecciosas
Cérvix normal LSIL Cáncer invasor
CIN 1 CIN 2 CIN 3
ADN viral episomal
HSIL
HISTORIA NATURAL DEL CIN:HISTORIA NATURAL DEL CIN: REVISION CRITICAREVISION CRITICA
11%11%
Sujetos (n)Sujetos (n) RegresiónRegresión PersistenciaPersistencia Progresión Progresión CIN CIN IIIIII
CIN CIN II
CINCIN IIII
CIN CIN IIIIII
ProgresiónProgresiónInv.Inv.
45044504 57%57% 32%32% 1%1%
22472247 43%43% 35%35% 22%22% 5%5%
767767 32%32% 56%56% 12%12%
• Carcinoma de células escamosas (85-90%)
• Adenocarcinoma (5-10%)
• Carcinoma epitelial mixto
• Tumores raros:
- Melanoma de cervix
- Coriocarcinoma
- metástasis aferentes
(Anatomopatológica)
• Asintomático• Flujo, olor feo, hemorragia vaginal.• Sinusorragia• Palpación de masas ganglionares• Dolor pelviano• Edema unilateral (x obstrucción linfática)• Uremia elevada ( x obstrucción ureteral)• Hematuria• Proctorragia o estreñimiento.
• ESTADIO I: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al cervix.
• IA: diagnosticado solo mediante microscopía. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos.
• Ia1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de extensión horizontal.Ia2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5 mm con expansión horizontal de 7 mm o menos.
• IB: Lesión clínicamente visible confinada al cervix o lesión microscópica mayor de IA2.Ib1: Lesión de 4 cm o menos en su mayor dimensión.Ib2: Lesión con más de 4 cm en su mayor dimensión .
• ESTADIO II: El carcinoma se ha extendido mas allá del útero pero no a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vaginaIIa: Tumor que se ha extendido a la vagina sin alcanzar su tercio inferior. Hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados.IIb: Tumor que se ha extendido en forma obvia al parametrio sin alcanzar la pared pélvica.
• ESTADIO III: se ha extendido a la pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. III a: sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina. III b: extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
• ESTADIO IV: se ha extendido mas allá de la pelvis o ha afectado clínicamente la mucosa vesical o rectal. IVa: propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis. IVb: propagación a órganos distantes.
Factores pronósticos de mayor valor
• La presencia de metástasis ganglionares.
• Infiltración parametrial.
• Tamaño del tumor.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA ESTADIFICAR EL CÁNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO
• Rx posteroanterior y lateral de tórax • Urograma excretor• Tomografía axial computarizada o Resonancia
magnética• Cistoscopia • Rectoscopia (colonoscopia) • Gammagrafía para rastreo de metástasis
ADENOCA IN SITU DE CUELLO UTERINOADENOCA IN SITU DE CUELLO UTERINO
Asociación de ACISAsociación de ACIS
concon CIN CIN 31 %31 % yy
concon Ca epidermoide inv. Ca epidermoide inv. 4,3 % 4,3 %
Recordar que en el Recordar que en el conducto endocervicalconducto endocervical pueden originarse pueden originarse
lesiones Pavimentosas/Epidermoides y/o Glandulareslesiones Pavimentosas/Epidermoides y/o Glandulares
Cáncer de Cuello UterinoCáncer de Cuello Uterino
El 95 % de las lesiones escamosas y el 65 % de las glandulares se desarrollan en el límite o área escamocolumnar (ZT)
Cáncer de Cuello UterinoCáncer de Cuello Uterino
Diseminación linfática
• A través de los ganglios linfáticos paracervicales hacia:
- la cadena de ganglios pelvianos: obturadores, iliacos internos e iliacos externos.
- cadena iliaca común y ganglios linfáticos paraaórticos
- ganglios mediastínicos y supraclaviculares
Cáncer de Cuello Cáncer de Cuello UterinoUterino
Estadio 0: Los métodos para tratar lesiones ectocervicales incluyen:
• Procedimiento circular de escisión electroquirúrgica (LEEP).
• Terapia con rayo láser.
• Conización.
• Crioterapia
Estadio lA:• Histerectomía total: invasión es inferior a 3 mm
probada por biopsia en cono con márgenes claros.
• Conización: puede ser apropiada en pacientes que desean preservar su fertilidad.
• Histerectomía radical: pacientes con invasión tumoral entre 3 y 5 mm se recomienda la histerectomía radical con linfadenectomía pelviana
Estadio lB-llA: • Radioterapia• Histerectomía radical y linfadenectomía bilateral
pélvica • Irradiación pélvica total postoperatoria mas
quimioterapia después de una histerectomía radical con linfadenectomía bilateral pélvica
• Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos.
Estadio llB-lll-lV:
• Radioterapia mas quimioterapia:
• Radiación intracavitaria e irradiación pélvica de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino/fluoracilo.
1. El tamaño del tumor primario es un importante factor de pronóstico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia óptima
2. Las pacientes que tienen enfermedad ganglionar paraaórtica con volumen tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable, pueden ser curadas por medio de irradiación pélvica y paraaórtica.
¿Qué hace buena a una vacuna contra el cáncer de cuello uterino?
• Antígenos (partículas similares a virus) que imitan de manera muy cercana la estructura del virus nativo
• Generación de anticuerpos neutralizantes • Niveles altos de anticuerpos en el suero que pueden mudar
al sitio de la infección, resultando en:– una respuesta inmune que mejora la inmunidad natural,
ya que la inmunidad natural no garantiza la protección– la protección posible más grande contra los tipos de HPV
que causan cáncer de cuello uterino– protección duradera producida por respuestas inmunes
protectoras sostenidas
La protección activa vía vacunación es mediada La protección activa vía vacunación es mediada por anticuerpos neutralizantes en el cérvixpor anticuerpos neutralizantes en el cérvix
HPV
Canal cervical
Anticuerpos neutralizantes
Vaso sanguíneo
Daño epitelial
Membrana basal
Epitelio cervical
La mejor estrategia de prevención del La mejor estrategia de prevención del cáncer cérvico-uterinocáncer cérvico-uterino
Detección por Papanicolaou
+
Vacunación
La vacunación, combinada con la detección oportuna La vacunación, combinada con la detección oportuna (Papanicolaou), reducirá de forma significativa la incidencia del (Papanicolaou), reducirá de forma significativa la incidencia del cáncer cérvico-uterinocáncer cérvico-uterino