Cáncer de Esófago
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CÁNCER DE ESÓFAGO
UNIVERSIDAD CRISTÓBAL COLÓN GASTROENTEROLOGÍA
ENERO 2014.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
Occidente
Poco frecuente
China, Rusia, Irán y Sudáfrica
común
En México
Menos frecuente19
lugar
Relación ♂♀ 2:1
EPIDEMIOLOGÍA
Con relación a la mortalidad
1.3% de las muertes por causas neoplásicas.
Tasa de mortalidad
0.7 X c/ 100 000 hab.
Instituto de Cancerología
•Frecuencia en la 5ta década de la vida.
•Máxima frecuencia en la 7ª.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
ALCOHOLALCOHOL
TABACOTABACO
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Otros factores: Dieta contaminada con nitritos y toxinas
derivadas de hongos Residuos de las pipas de opio e ingestión de
té caliente
Otras entidades patológicas relacionadas son:
ACALASIA ACALASIA de larga evolución
• Del 5-20% adenocarcinoma de
esófago.
• Más frecuente en el tercio medio.
• 17 años después del dx de acalasia.
DIVERTÍCULOS DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOSESOFÁGICOS
• Se relacionan con 0.4% de los px con Ca esofágico.
MEMBRANAS MEMBRANAS ESOFÁGICASESOFÁGICAS
• Se relacionan con el Snd de Plummer Vinson.
• Más frecuente en mujeres.
• 10% de las afectadas sufre éste cáncer.
TILOSISTILOSIS
• Hiperqueratosis palmar, plantar más papilomatosis
esofágica.
• Snd autosómico dominante.
• Tiene más de 50% de posibilidades de generar
cáncer.
• Metaplasia del epitelio esofágico por islotes de epitelio cilíndrico en el segmento inferior del esófago.
• Hay un riesgo mayor de 15% de padecer adenocarcinoma.
ESÓFAGO DE ESÓFAGO DE BARRETTBARRETT
• Antecedente de ingestión de cáusticos lejía.
• Exposición a radiación.
• Ocupaciones como: cantineros, camareros y obreros de la construcción.
TUMOR SEGUNDO TUMOR SEGUNDO PRIMARIOPRIMARIO
VIRUSVIRUS
ENFERMEDAD ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA CELIACA DE LARGA
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
•Px con antecedente de Ca de vías respiratorias y digestivas altas 4% sufrir segundos tumores primarios.
•Px con Ca de cabeza y cuello 35%
VPH
Riesgo mayor de Ca.
causas: toxicidad del gluten sobre el epitelio y alteraciones nutricionales.
PATOLOGÍAPATOLOGÍACARCINOMA
EPIDERMOIDE O DE CELS ESCAMOSAS Y EL
ADENOCARCINOMA
Tumores epiteliales más frecuentes
CARCINOMA EPIDERMOIDE
90%90% de los casos
Localiza esófago torácico medio 50-65%esófago torácico medio 50-65% y en el tercio inferior en 25-35%.
Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson y divertículos esofágicos.
CARCINOMA EPIDERMOIDE Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con
infiltración difusa.
Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales, ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis.
Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ, carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y carcinoma verrugoso.
ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO
Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.
Más frecuente en el tercio inferiortercio inferior 60%
60-80%60-80% de los px se origina a partir del esófago de esófago de Barrett.Barrett.
Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso, leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de Kaposi.
PATRONES DE DISEMINACION
La diseminación del ca de esofago
Se caracteriza:
Por un crecimiento local submucoso extenso
Por una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de diseminarse a distancia.
Unión Internacional Contra el CáncerUICC
1. Esófago cervical :
Borde inferior del cartílago cricoides
Estrecho torácico superior
Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede resecarse sin realizar laringectomía
15% frec ca
2. Esófago torácico
a) Porción torácica superior-Estrecho torácico superior-24cm de los dientes incisivos
b) Porción torácica media-Bifurcación traqueal-32cm de los dientes incisivos
c) Porción torácica inferior-La mitad distal de la distancia entre la carina y la unión gastroesofagica -40 cm de los dientes incisivos
50% frec ca
50% frec ca
35% frec ca
Principales rutas de diseminación
Por extensión directa Por la falta de serosa Estrecha relación anatómica
Vía hematógena Diseminación sistémica + Mets a Hígado y a pulmón - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC
Arco aórticoCarinaTraquea Diafragma
Vía linfática Diseminación temprana
Esófago torácico alto y medio
Esófago torácico bajo
MediastinicosParaesofagicosPericarinalesPeriaórticosPericardiacosCeliacos
Ganglios
40%
50%
Tronco celiacoPerigástricos
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICASPresentes 3 a 4 meses antes del dx
Disfagia progresiva Perdida de peso Dolor retroesternal Regurgitación Vómito HTD Tos Disfonía
MANIFESTACIONES CLINICAS
Etapas avanzadas: Neumonía Derrame pleural Ascitis
Ocasiones : Sx paraneoplásicos
Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas
Hipercalcemia
DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis meticulosa
Disfagia
Pérdida de peso
Tos
Disfonia
Dolor abdominal
2. Exámen físico cuidadoso
Adenopatías cervicales
Derrame pleural
Ascitis
Visceromegalias
3. Análisis de laboratorio BH
QS
PFH
Albúmina
Globulinas
Electrólitos séricos
Calcio
Fósforo
Tiempos de coagulación
EGO
4. Esofagograma con Bario
Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago.
Imagen “en desfiladero”.
5. Esofagoscopia Se evalúa la lesión.
Se toma biopsia.
Debe ser profunda debido a la diseminación submucosa del tumor.
6. US endoscópico
Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías periesofágicas.
7. TC de tórax y abdomen alto
Se valora la infiltración a órganos adyacentes y gánglios mediastínicos.
Detecta metástasis hepáticas y pulmonares.
Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.
8. Laringoscopia
Parálisis cordal
Secundaria a la lesión del laríngeo recurrente
Afección del espacio paraglótico
Afección de la articulación cricoaritenoidea
9. Broncoscopia 10. Centelleografía ósea
Invasión profunda del árbol bronquial
Efectuarla en quirófano, antes de
la resección qx
Documenta o descarta metástasis
óseas
Estadificación
Tratamiento
Conocer las dimensiones del tumor, el grado de invasión local y si existe diseminación a distancia.
Valorar el estado general del paciente
Pacientes entre 50 y 70 años
Antecedentes de alcoholismo, insuficiencia hepática, desnutrición,
cardiopatía isquémica o EPOC
80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada o metástasis a distancia al momento del diagnóstico.
La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de los enfermos.
Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 35-45 %.
Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en 25-45 % de los pacientes.
ESOFAGO DE BARRETT 30% genera una neoplasia 10% hay regresion una vez tratado el
reflujo y la esofagitis
Endoscopia anual o bianual Si existe displasia grave debe tratarse
El tx antirreflujo no cancela el riesgo de degeneracion neoplasica
CIRUGIA Esofagectomía y restablecimiento de
la continuidad del tubo digestivo
Intento curativo estadios 0, I, II
Fines paliativos estadios III y IV
Irresecables invasion a traquea grandes vasos o columna vertebral
No candidatos a cx : escasa reserva cardiaca o pulmonar , enf diseminada
Expectativa de vida menor de 3 meses
El margen adecuado para las resecciones esofágicas
10cm proximales y distales
esofagectomia total.
LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA
SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes : 1.- Laringoesofagectomia total
Lesiones altas en el esofago cervical
2.- Esofagectomía trashiatal con esofagogastroanastomosis Lesiones esofagointratorácica
3.- Esofagectomía transtorácica Lesiones de esófago torácico bajo
4.- Esofagectomía radical en bloque Esofagectomía torácica Diseccion de ganglios mediastínicos Gastrectomía con disección de ganglios
celiacos
5.- Esofagectomía total torácica Laparotomía para movilización del estomago o
colon, colocación retroesternal del conducto y anastomosis cervical
RADIOTERAPIA Pacientes inoperables
Tratamiento multimodal
•Radioterapia y Cirugía
No se encontró beneficio alguno en supervivencia
QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA
No beneficio en la supervivencia
QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIA
CONCOMITANTES
No se encontró algún beneficio
Técnicas de Radioterapia
•Margen en el campo de tratamiento de 5- 6 cm por arriba y por abajo del tumor.
•Para la simulación esofagograma con bario (limita la lesión)
•Lesiones del esófago cervical campo hipofaringe hasta la carina.
•Ganglios Supraclaviculares y mediastínicos superiores se irradian de manera electiva.
Quimiorradioterapia Preoperatoria
Fase I y II
•Paclitaxel
•Docetaxel
•Irinotecán
•Oxaliplatino
•Capecitabina
Mejora la supervivencia.
Intervención quirúrgica
(UK) Medical Research Council (MRC)
OEO2 Study,
802 pacientes con cáncer de esófago resecable ( Fase III )
Dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y cisplatino seguido de cirugía frente a cirugía sola
37 meses
La supervivencia mediana mejoró de forma significativa en el grupo tratado con quimioterapia (al igual que la supervivencia global a los dos
años (43% y 34%, respectivamente)
NCCN
Quimiorradioterapia
Enfermedad locorregional
Otra opción de tratamiento
Radioterapia, a dosis radical, concomitante con quimioterapia sin cirugía posterior
Quimiorradioterapia postoperatoria
Hasta la actualidad no existe un consenso acerca del papel de la quimioterapia y radioterapia tras la cirugía del cáncer de esófago.
Tratamiento del cáncer de esófago metastásico
La mitad de los pacientes se presentan como enfermedad metastásica en el momento del
diagnóstico.
Los tumores inicialmente localizados presentan una alta
tasa de recaída local
La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8 meses.
Los objetivos del tratamiento en la enfermedad
metastásica
Control de síntomas
Paliación de la disfagia
Aumento de la supervivencia
Quimioterapia
Quimioterapia Cisplatino
Tasa de respuesta
25% y 33%•Corta duración
•Supervivencia de 9 meses.
Fármacos en monoterapia
Cisplatino 5-FU Vinorelbina Mitomicina Taxanos
Tasa de respuesta
15 y 30%
Media de duración
4 meses
Resultados de estudios de fase II con nuevas combinaciones de quimioterapia.
Agentes terapéuticos
Autor N RR (%) Toxicidades
Paclitaxel 90 mg/m2/2 s
CDDP 50 mg/m2/2 s
Petrasch y cols. (1)
20 40 Grado 3 Neutropenia
10%Grado 4
Neurotoxicidad 5%
Paclitaxel 175 mg/m2 d1/28 d
CDDP 20 mg/m2 d1-5/28d
5-FU 750 mg/m2 d 1-5/28d
Ilson y cols. (2)
61 48 Grado 3 Neurotoxicidad 18%
Neutropenia febril 18%
CDDP 30 mg/m2 4 s, 2 s descanso
Irinotecán 65 mg/m2 4 s, 2 s descanso
Ilson y cols. (3)
35 57 Grado 4 Neutropenia 9%Grado 3 Diarrea 11%
Irinotecán 55 mg/m2 Docetaxel 25 mg/m2
D1,8,15/28 d
Lordick y cols. (4)
24 tratados previamente con CDDP
12,5 Astenia grado 3: 20,8%Diarrea grado 3: 12,5%Náuseas/vómitos grado 3: 8,3%Neutropenia grado 3: 2%
Mitomicina C 7 mg/m2 cada 6 sCBDCA AUC 5 cada 3 s5-FU IC 300 mg/m2
Kelleher y cols. (5)
23 52 Neutropenia grado 3-4: 39%Trombocitopenia grado 3-4: 52%
Docetaxel 30 mg/m2
CDDDP 25 mg/m2
Irinotecán 50 mg/m2
D 1,8 /21 d
Enzinger y cols. (6)
3214 N. gástrica2 N. unión GI16 N. esofágica
N. gástrica 50N. esofágica 63
Diarrea grado 3-4: 6%Neutropenia grado 3-4: 6%Náuseas grado 3-4: 27%Vómitos grado 3-4: 13%
Nuevas terapias moleculares
Inhibidor del factor de crecimiento epitelial
Inhibidor del ciclo celular
Inhibidor de las metaloproteinasas
Inhibidor de la angiogénesis.
Inhibidor del receptor de crecimiento epidérmico (EGFR)
Proteína con actividad de tipo tirosina cinasa.
Pertenece a la familia erbB/HER formada por cuatro receptores: HER1/EGFR HER2/neu HER3 HER4.
EGFR
La activación estimula la proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular, así como el proceso angiogénesis
Estrategias terapéuticas para inhibir la función de EGFR
Uso de inhibidores como:
Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR
(erlotinib, gefitinib)
Los anticuerpos moleculares anti-EGFR.
(Cetuximab o C-225 (Erbitux®)
Inhibidores de la angiogénesis
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e inhibir la angiogénesis y la actividad tumoral en varios tipos de tumores.
Inhibidores de las metaloproteinasas
Marimastat
Mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
Es el primer resultado positivo con un fármaco inhibidor de MMP en pacientes con cáncer.
Inhibidores del ciclo celularFlavopiridol
Es una flavona sintética con actividad inhibidora de las cinasas dependientes de ciclinas, la cual se ha evaluado en pacientes afectos de cáncer de esófago en asociación con quimioterapia.
Tratamiento Paliativo
•30 Gy en 2 semanas
•hasta 50 Gy en 5 semanas y
•60 Gy en 6 semanas
Alivia el dolor y la disfagia en 60% de los pacientes
Alivia el dolor y la disfagia en 60% de los pacientes