CANCER DE MAMA EN PACIENTES MENORES DE 35 AÑOS Dr.OSVALDO ARÉN FRONTERA.
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CANCER DE MAMA EN PACIENTES MENORES
DE 35 AÑOS
Dr.OSVALDO ARÉN FRONTERA
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•Introducción
•Etiología
•Diagnóstico
•Presentación Clínica
•Biologia tumoral
•Consideraciones especiales en cirugía
•Consideraciones especiales en quimioterapia
•Consideraciones especiales en hormonoterapia
•Conclusiones
Arén,2003Desarrollo de la Presentación
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Introducción
Arén,2003
• 2 a 5 % de todos los cánceres de mama
• Cáncer de mama de alto riesgo, independiente del status axilar
(Consenso de St Gallen 1998)
• Patología poco frecuente que necesita alto indice de sospecha
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Frecuencia del Cáncer de Mama por Edades
Introducción IArén,2003
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Etiología
Arén,2003
Sindromes Genéticos
• BRCA1/BRCA 2 (15-30%)
• Sindrome de Li-Fraumeni
• Sindrome de Cowden
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Etiología I
Arén,2003
Factores vinculados a la gestación
• Edad materna
• Sobrepeso al nacer
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Etiología II
Arén,2003
Factores ambientales
• Radioterapia en la adolescencia (Enf.Hodgkin)
• Exposición a radiaciones ionizantes
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Diagnóstico
Arén,2003
Dificultades propias de la edad
•Cambios fibroquísticos
•Fluctuaciones con el ciclo menstrual
Gran diagnóstico diferencial
•Fibroadenoma
Tener alto índice de sospechaTener alto índice de sospecha
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Diagnóstico I
Arén,2003
• En 30 pacientes portadoras de un cáncer mamario ,el examen físico fue categórico de malignidad en un 37% de los casos
• Confirmación cito o histológica de todo nódulo mamario en paciente joven
Tener alto índice de sospechaTener alto índice de sospecha
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Diagnóstico II
Arén,2003
Ante cualquier sospecha la Mamografía debe utilizarse sin discusión, aún en la paciente
embarazada
Tener alto índice de sospechaTener alto índice de sospecha
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Presentación Clínica
Arén,2003
•Edad mediana : 32 años
•Nódulo mamario hallado por la paciente
•Mediana tamaño tumoral : 20 mms
( a diferencia de las mayores de 35 años que presentan una mediana de 16,5 mms)
•Axila : 60% positivas
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Biología tumoral
Arén,2003
Agresividad biológica
1º. Inflamatorio
2º. Menores de 35 años
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Biología tumoral I
Arén,2003
Agresividad biológica
•Alto % de receptores hormonales negativos
•Alto % de invasión vascular o linfática
•Alto % de sobreexpresión de HER2/neu
•Grado histológico III 60-70 % de los tumores
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Consideraciones especiales en cirugía
Arén,2003
La edad es claramente un factor de fracaso local después de la cirugía conservadora o bien después de la mastectomía
La edad es el único factor pronóstico independiente para el control local
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•Cirugía conservadora + Radiación ?
•Mastectomía Radical Modificada ?
• Contraindicaciones
• Elementos clínicos y anatomopatológicos
especiales
Alto % de Componente intraductal extensivo
Consideraciones especiales en cirugía I
Arén,2003
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Promedio de Recurrencia Local después de cirugía conservadora o
mastectomía
6 ensayos clínicos
• 18% para menores de 35 años
• 7% para mayores de 35 años
Consideraciones especiales en cirugía II
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Consideraciones especiales en quimioterapia
Arén,2003
Cáncer de mama de alto riesgo = quimioterapia
Ganglios Negativos
Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2)
AC por 4 ciclos o FAC por 6 ciclos
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Consideraciones especiales en quimioterapiaI
Arén,2003
•Densidad de dosis?
Ganglios Positivos
Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2)
AC por 4 ciclos
seguido
TAXANO por 4 ciclos
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Consideraciones especiales en hormonoterapia
Arén,2003
Una de las situaciones más controversiales en la oncología mamaria
• Análisis de Oxford:la ooforectomía en pacientes jóvenes reduce el riesgo de recurrencia
• Ablación o supresión ovárica con:
Análogos LH-RH,Cirugía o Radioterapia,
¿ Son de eficacia equivalente ?
•Los análogos LH-RH producen una amenorrea reversible,conservando la función ovárica
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Consideraciones especiales en hormonoterapia I
Arén,2003
Roberts y cols (ASCO 2003)Fase III.Adyuvancia en premenopáusicas con ganglios negativos
receptores hormonales positivos
Tamoxifeno vs Tamoxifeno + Ablación Ovárica.
•171 pacientes rama de tmx(A)
•174 pacientes rama de tmx + ablación ovárica(B)
Sobrevida libre de enfermedad: 88%(A)-90%(B)
•No diferencias
•Limitaciones del estudio
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Consideraciones especiales en hormonoterapia II
Arén,2003
Davidson y cols –(ASCO 2003) 1504 pacientes premenopáusicas con ganglios positivos receptores hormonales positivos
•Rama A: FAC
•Rama B: FAC + Goserelina.
•Rama C: FAC + Goserelina + tamoxifeno.
Pacientes menores de 40 años a los 9 años:
Sobrevida libre de enfermadad
Rama A :48% RAMA B:55% RAMA C:64%
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Consideraciones especiales en hormonoterapia III
Arén,2003
• El desarrollo de amenorrea posterior a la quimioterapia es un factor favorable.
• ¿Realizar ablación ovarica más tamoxifeno posterior a la quimioterapia en las pacientes ganglios positivos?
• ¿Realizar análogos LH –RH si la paciente no desarrolla amenorrea posterior a la quimioterapia en las pacientes receptores hormonales positivos?
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Conclusiones
Arén,2003
• La toma de decisión terapéutica tiene un componente emocional importante, en este sub grupo de pacientes
• La paciente debe conocer los riesgos de recurrencia del tratamiento quirúrgico.
•A pesar de la posible equivalencia del tratamiento hormonal y quimioterápico,consideramos que el tratamiento quimioterápico tiene que ser la primera opción sistémica
Individualización de los tratamientos
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Conclusiones I
Arén,2003
• Solicitar un test de embarazo previo a todo tratamiento oncológico
• Valorar con la paciente el posible deseo de fertilidad
• Solicitar una FSH posterior al tratamiento
quimioterápico
• Considerar las dos modalidades terapéuticas,quimio/hormonoterpia,cuando la situacion lo amerite, dado la pobre sobrevida libre de enfermedad a 10 años
Individualización de los tratamientos
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... es un tema apasionante de la oncología mamaria
...queda mucho por saber para lograr el mayor porcentaje de curación de este
grupo de mujeres, que quizás estén en la mejor etapa de su vida cuando les
ocurre esto...
Muchas gracias