CÁNCER DE MAMA. ¿ENFERMEDAD CRÓNICA? TRATAMIENTO DEL CÁNCER METASTÁSICO
Cáncer de mama y cáncer de mama metastásico. Dr. Juan Alberto Serrano Olvera Oncología Médica...
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Cáncer de mama y cáncer de mama metastásico.
Dr. Juan Alberto Serrano Olvera
Oncología Médica
Centro Médico ABC
Agosto 25, 2014.
Foro de Incidencia en Política Pública de Cáncer de mama
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Anatomía y función.
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Objetivos.
• Breve panorama mundial y nacional del cáncer.
• Qué es el cáncer de mama?
• Factores de riesgo– Paciente de alto riesgo
• Signos y síntomas
• Estudios para llegar al diagnóstico.
• Principios del tratamiento.
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Mundialmente…
GLOBOCAN 2008. www.globocan.iarc.fr
1.38 millones de nuevos casos (23%).Segunda neoplasia
458 mil muertesQuinta causa de muerte por cáncer
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Mortalidad por cáncer en México, 1922 – 2007.
INEGI. Estadísticas de Mortalidad.
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Causas de defunción en México.
• Total de defunciones:
– 590, 886
• Defunciones en hombres:
– 331, 216.
• Defunciones en mujeres:
– 259, 348.
105,144(17.8%)
82,964(14.%)
70,240(11.9%)
INEGI 2010: Boletín de estadísticas vitales
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Defunciones por tumores malignos, 2006-2007.
INEGI. Estadísticas de Mortalidad 2009.
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Mortalidad: principales 5 canceres, 1998 – 2008.
1998-2008
Nota: El porcentaje está en relación con el total de defunciones por tumores registradas en cada año, en general y por sexo.Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.
Porcentaje de defunciones en mujeres debidas a tumores malignos (cinco principales causas)
15.815.6
15.4
14.8
13.813.5
12.912.6
12.0
11.511.2
11.7 11.6 11.611.8
12.312.1 12.7 12.5
12.913.1
13.4
7.47.9
7.5 7.6
7.6
7.5 7.4 7.5 7.27.1 7.1
7.3
6.8
7.6 7.6
7.5
7.97.7 7.5 7.9
7.27.5
6.96.8
6.7 6.66.9 6.7 6.8 6.6 6.6
6.4 6.2
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Cuello del útero Mama
Estómago Hígado y de las vías biliares intrahepáticas
Tráquea, de los bronquios y del pulmón
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Defunciones por cáncer de mama en México.Distribución porcentual de defunciones por tumor maligno de mama en mujeres por grupos de edad1998-2008
Grupos de edad 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
15-19 0.1 0.1 0.0 0.1 0.0 0.1 0.1 0.0 0.1 0.0 0.0
20-29 1.4 1.2 1.0 1.1 1.1 1.2 0.1 1.1 1.0 1.0 1.1
30-39 11.0 10.2 10.6 10.4 9.9 9.7 10.0 8.9 9.5 8.4 7.9
40-49 23.0 23.4 22.1 24.0 23.3 23.7 22.6 22.2 21.4 21.9 20.8
50-59 23.8 25.5 26.2 24.1 25.7 23.3 24.9 25.7 26.1 26.8 27.5
60 años y más 40.7 39.6 40.1 40.3 40.1 42.1 41.2 42.1 42.0 41.9 42.7
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.
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Qué es el cáncer de mama?
• Definición:
– Tumor maligno localizado en la glándula mamaria de cualquier sexo .Se caracteriza por la presencia de un tumor en cualquier cuadrante de consistencia dura, con o sin límites precisos y con afectación ganglionar o sin ella.
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Quién está en riesgo??
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Factores de riesgo en cáncer de mama…
• No Modificables:– Edad– Raza, etnicidad, variación
geográfica y migración.
– Factores genéticos e historia familiar.
– Menarca y menopausia– Densidad mamaria– Talla– Hormonas endógenas– Hiperplasia atípica
• Modificables:
– Dieta
– Consumo de alcohol
– Tabaquismo
– Actividad física
– Obesidad
– Edad al primer embarazo, paridad y lactancia.
– Terapia de reemplazo hormonal.
Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.
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Síndromes genéticos.
• Síndrome hereditario de cáncer de mama/ovario.
– BRCA1 y BRCA2
– Ashkenazi
– Triple negativo
• Síndrome de Li-Fraumeni (1%).
– Mutaciones de TP53
– Sarcomas, prmenopáusicas, tumores adrenales o cerebrales.
• Síndrome de Cowden
– Mutaciones de PTEN
– Hamartomas y diversos tumores
– Riesgo 25% - 50%
National Comprehensive Cancer Network 2011 V1.
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En México…
• 35% de las mujeres tienen sobrepeso (IMC 25 – 29)
• 31.7% tienen obesidad (IMC >30).
• Consumo promedio de carbohidratos= 64% (357 gr/día).
• Baja ingesta de vegetales y frutas en el 97% (< 400 gr/día).
• Deficiencia en folato y vitamina B12 en 17%.
Romieu I, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 172-80.
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Factores de riesgo en cáncer de mama.Factor RR Alto riesgo
Edad 7.8 > 50 años
Edad de menarca 1.1 – 1.2 1 año antes
Edad de menopausia 1.03 1 año después
Edad al primer embarazo 0.97 Por cada año
Lactancia 0.96 Por cada año
Nuliparidad 1.3 Nulipara
Talla 1.07 Cada 5 cm
Indice de masa corporal 0.94 – 1.03 Por aumento de 2 kg/m2
Densidad mamaria 4.7 > 75% de la mama
Consumo de alcohol 1.0.7 Por cada 10gr/día
Actividad física 0.97 Por cada 7 MET hora x sem
Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.
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Factores de riesgo encáncer de mama.
Factor RR Alto riesgo
Terapia hormonal de reemplazo
1.02 Por cada año de uso de THR en usuarias actuales o recientes
Estradiol 2.0 Altos niveles de concentración plasmática
BRCA1 /BRCA2 > 30 Portadoras de mutación
Historia familiar de cáncer mamario
1.8 1 familiar de primer grado afectado
Biopsia previa benigna 4.4 Hiperplasia atípica
Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.
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Factores de riesgo: Modelo de Gail.
• Edad actual (>50 años)
• Menarca (edad de inicio de la menstruación).
• Edad al primer embarazo o nuliparidad.
• Número de familiares en primer grado con cáncer de mama.
• Número de biopsias mamarias previas benignas.
• Hiperplasia atípica en biopsia previa.
• Raza
http//:www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx
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Autoexámen.
Se debe realizar:
1)Mensualmente.2)A partir de la menstruación.3)Premenopausia:
a) Entre el 7º y 10º día 4)Post-menopausia
a) Día elegido fijo.
NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002
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Mastografía
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Ultrasonido mamario.
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Resonancia magnética nuclear.
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Tamizaje: Detección temprana.
• Riesgo promedio, sin síntomas.– Mujer de 25 – 40 años.
• Examen clínico cada 1 – 3 años.
– Entre 40 – 49 años.• Examen clínico y mastografía anual
– Entre 50 y 75 años• Examen clínico anual y mastografía anual o cada 2 años.
Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.
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Tamizaje en alto riesgo.
• Mujeres > 35 años con Gail > 1.7%
• Carcinoma lobular in situ
• Radiación previa
• Pedigree sugestivo
– Examen clínico cada 6 – 12 meses y mastografía anual y/o resonancia magnética.
– Con fuerte historia familiar
• Comenzar a los 30 años
Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.
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Signos y síntomas.
• Examen físico (69.5%).
• Masa palpable y/u otro signo 64.7%• Secreción a través del pezón 2.4%• Alteraciones en el pezón 1.2%• Inflamación de la piel, enrojecimiento 0.1%• Ganglios axilares crecidos 0.4%
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Signos y síntomas.
Masa tumoral palpable
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Signos y síntomas.
Asimetría mamaria
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Signos y síntomas.
Retracción del pezón
Inflamación de la piel
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Signos y síntomas.
Masa tumoral palpable
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Signos y síntomas.
Piel de naranja
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Signos y sintomas
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Sintomas y signos
Aumento de volúmen
Edema
Eritema
Ulceración
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Sintomas y signos
Recurrencia local
Lesiones nodulares
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Signos y síntomas
Cáncer inflamatorio.
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Signos y sintomas.
Recurrencia contralateral
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Biopsia: confirmación del diagnóstico.
Aguja Fina (BAAF) Dirigida o guiada.
Quirúrgica.
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Cáncer in situ o invasor?.
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Etapa IEtapa I
T1a: T < 0.5 cmT1a: T < 0.5 cm
T1b: 0.5 cm < T < 1 cmT1b: 0.5 cm < T < 1 cm
T1c: 1 cm < T < 2 cmT1c: 1 cm < T < 2 cm
T1 N0 M0T1 N0 M0
T < 2 cmT < 2 cm
T1T1
N0 = no ganglios regionalesN0 = no ganglios regionales
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Etapa IIEtapa IIT2 N0 M0T2 N0 M0
T T << 2 cm 2 cmT1T1
N1 = metastásis móviles a ganglios axilares ipsilaterales N1 = metastásis móviles a ganglios axilares ipsilaterales
2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm
No evidenciaNo evidenciade tumorde tumor
T0T0
T0 T0 T1T1
N1 M0N1 M0}
T2T2
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Etapa IIBEtapa IIB
T3 N0 M0T3 N0 M0
2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm
N1 = metastásis móviles axilares ipsilaterales N1 = metastásis móviles axilares ipsilaterales
T > 5 cmT > 5 cm
T2T2
T2 N1 M0T2 N1 M0
T3T3
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Etapa III-AEtapa III-AT0T0T1T1T2T2T3T3
T > 5 cmT > 5 cm
Metastásis ipsilaterales axillaresMetastásis ipsilaterales axillaresN1 = móvilesN1 = móvilesN2 = fijos a uno a otro o a estructuras vecinas.N2 = fijos a uno a otro o a estructuras vecinas.
No evidencia deNo evidencia deprimarioprimario
T T << 2 cm 2 cm
2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm
T > 5 cmT > 5 cm
T0T0
T3 N1 M0T3 N1 M0
T3T3
T1T1
T2T2
T3T3
N2 M0N2 M0
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Etapa IVEtapa IV
M1 =metastásis a distancia(incluye metastasis a gang. ipsilateralesM1 =metastásis a distancia(incluye metastasis a gang. ipsilateralessupraclaviculares, cervicales, o contralaterales mamaria interna supraclaviculares, cervicales, o contralaterales mamaria interna
Cualq. T cualq. N Cualq. T cualq. N M1M1
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Etapa clínica, pronósticoy costo en México.
Etapa Supervivencia en USA
0 – I 98%
II – III 84%
IV 27%
Mohar A, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 263-9.
Etapa Costo MN x pt/año
I $ 74, 521
II $ 102, 042
III $ 154,018
IV $199,273
IMSS, SIMO :SUI-7 y 13. 2005
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Sobrevida por etapasSobrevida por etapas
etapa 0
etapa I
etapa IIA
etapa IIB
etapa IIIA
etapa IIIB
etapa IV
% de sobrevida
100
80
60
40
20
01 2 3 4 5 6
Años después del diagnóstico
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Diseminación LinfáticaDiseminación Linfática
Supraclavicular
Subclavicular
Distal (axila baja)
Axila
Central
Axila baja
Mediastinales
Mamaria Interna
Interpectoral
(Rotter’s)
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Sobrevida de Acuerdo a los ganglios positivosSobrevida de Acuerdo a los ganglios positivos
# de ganglios # de ganglios positivospositivos
00
11
2-32-3
4-54-5
6-106-10
11-1511-15
16-2016-20
21 o mas21 o mas
Adaptado de Wilson RE et al, 1994
% de sobrevida
100
40
20
1 2 3 4 5Años despues del diagnóstico
60
80
0
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Diagnóstico Molecular en Cáncer de Mama
Siglo XIX 1980s 2000
Histologia Genes predictivos Predictores
aislados Multi-genéticos
Siglo XXI
arrays cDNAanalisis SNPPCR Multiplex
Proteomics
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Cáncer mamarioCirugía
Cáncer mamarioCirugía
Mastectomía radical modificada Mastectomía radical
tumortumor
ganglios
ganglios
Excised areaExcised area
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Quimioterapia.
Quimioterapia clásica
Terapia endocrina
Terapia molecular
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Efectos adversos de QTEfectos adversos de QTMucositis
Nausea/vomito
Diarrea
Cistitis
Esterilidad
Mialgias
Neuropatias
Alopecia
Fibrosis Pulmonar
CardiotoxicidD
Reacción local
Renal failure
Mielosupresión
Flebitis
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RadioterapiaRadioterapia
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![Page 53: Cáncer de mama y cáncer de mama metastásico. Dr. Juan Alberto Serrano Olvera Oncología Médica Centro Médico ABC Agosto 25, 2014. Foro de Incidencia en.](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022102621/5528bde2497959977d8f9066/html5/thumbnails/53.jpg)
Enfermedad localmenteavanzada
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Cerebro +
Piel +
Pulmón + + +
Pleura + + +
Hígado + +
Suprarenales + +
Hueso + + + +
Cáncer de mama metastásico
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Sitios de metástasis por subtipo molecular
No. Pts
SNC (%)
Hígado (%)
Pulmón (%)
Hueso (%)
Ganglios (%)
Serosas (%)
Otros (%)
Luminal A 1639 2.2 7.9 6.7 18.7 4.5 7.8 3.8
Luminal B 893 4.7 13.8 13.4 30.4 9.6 14.7 8.1
HER2+/RH + 244 7.9 21.3 17.7 30.8 10.5 16.0 6.6
HER2+/RH - 266 14.3 23.3 24.1 30.1 13.0 16.2 8.8
Basal 367 10.5 4.3 18.5 16.6 17.2 12.8 10.4
Triple Neg. 318 7.2 10.7 12.5 15.1 12.2 9.2 9.2
Konnecke H, et al. J Clin Oncol 2010; 28: 3271-7
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Quimioterapia.
Quimioterapia clásica
Terapia endocrina
Terapia molecular
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Cáncer de mama metastásico: subpoblaciones.
Recurrencia sistémica80-85%
Recurrencia sistémica80-85%
Etapa IV inicial15%
Cáncer de mama metastásico
Pre y posmenopáusicas.
Receptores Hormonales (+) y (-)
HER2 positivo / HER2 negativo.
Enfermedad visceral o no visceralTiempo a la recurrencia
Sintomáticas o asintomáticas
Buen y mal estado físicoTratamientos previos
QuimioterapiaHormonoterapiaBiológicos
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Quimioterapia en CMM• Agente único• Combinaciones:
– FAC, FEC, EC, AC– CMF– Doce/Cape– Gem/doce– Gem/carbo
• Con Anticuerpos (HER2+)– Pacli/Bevac– PHDoce– PHpacli– Pacli/CBP/H– H+ doce, VNR, cape,– Lapa/cape– Lapa/H– H/lapatinib
• Otros agentes:
– Ixabepilona
– Paclitaxel unido a albúmina
– Eribulina
• Terapia endócrina
– Tamoxifen
– Anastrazol
– Letrozol
– Exemestano
– Fulvestran
– Everolimus
– Megestrol
– Etinil estradiol
NCCN Breast Cancer 2014
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