Cáncer De Prostata
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Rara vez en menores de 50 años. Edad media 70 años.
Su incidencia aumenta rápidamente en cada década posterior.
Incidencia estimada de 55 y 57 por 100.000 en los últimos años . En autopsia en más del 70% de los hombres en la 8ª década.
Prevalencia de 9,2 por 1.000 en hombres entre 40 y 59.
Mortalidad de 17,4 por cien mil en 2002 Es la tercera causa de muerte por enfermedad
neoplásica en la población masculina, después del cáncer de estómago y del pulmonar.
Epidemiología
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Epidemiología:Crecimiento lento: cáncer localizado
tardara más de 5 años en dar metástasis y más de 10 en provocar la muerte.
Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal incluso en etapas avanzadas.
Tipo histológico mas común: adenocarcinoma, frecuentemente polifocal.
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Factores predisponentes para CA de próstata
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Anatomíazona anterior 30% muscular liso
zona periférica, la mas grande --> cánceres.
zona central 20% del tejido glandular, en
relación con los conductos eyaculadores.
zona de transición rodea la uretra --
>hiperplasia benigna prostática.
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Producción de la glándula. Antígeno específico de la próstata Ácido cítrico Fibrinógeno Espermina Zinc (Zn, de propiedades bactericidas) Magnesio (Mg, da un aspecto lechoso al
semen) Enzimas: Fosfatasas ácidas Fibrinolisína
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Gleason Escala de Gleason mide grados de
diferenciación, va de 1 a 5. Score de Gleason y que va de 2 a 10 patrón
histológico, determina sumando los dos tipos más frecuentes.
2 a 4 Bien diferenciado 5 a 7 Moderadamente diferenciado 8-10 Pobremente diferenciado
Diseminación linfática principalmente ganglios linfáticos regionales (ganglios ilíacos y obturadores) y otros ganglios.
Diseminación a órganos: hueso, pulmon, hígado
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Tumor clínicamente significativo Volumen tumoral igual o mayor a 0,5 ml,
paciente < 70 años o expectativa de vida mayor de 10 años.
Velocidad de duplicación: rápida 2 años o menos, lenta de 6 años o mas.
95% de los cánceres prostáticos detectados por medición del APE corresponden a tumores clínicamente significativos
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Tamizaje o screening Debido a su alta prevalencia, tiene un tratamiento efectivo y existe un método diagnóstico eficiente.
Control periódico anual con Antígeno Prostático Específico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgoMayores de 50 o 40 en algunos casos.
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Diagnóstico Alto % a través de tamizaje asintomáticos TU localizado.
Síntomas en etapas avanzadas asociado a compromiso local: hematuria,
uropatía obstructiva baja, hidroureteronefrosis.
asociado a metastasis: dolor óseo, compromiso del estado general, anemia.
10% con sintomas de uropatía obstructiva baja, con tacto rectal sugerente de adenoma prostático. Al realizarse RTU, la biopasia revela tumor en un 10%. Generalmente en estadios T1a o T1b
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Tacto Rectal Sensibilidad del 55 a 69%, especificidad
de 89 a 97%. predictivo positivo de 11 a 26% predictivo negativo de 85 a 96%.
Signos sugerentes de neo:palpación de un nódulo en uno o ambos lóbulos.asimetría de los lóbulos.fijación a estructuras vecinas.
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Antígeno Prostático Específico (APE)
Glicoprot producida por las células glandulares y ductales--> lisa coagulo de semen.
Síntesis exclusiva en próstata. vida media de 2,2 a 3,2 días cantidad mínima detectada en el exámen es
0.02 ng/ml. sensibilidad:70% valor predictivo positivo entre 26 y 52% sobre 4,0 ng/ml --> indicación de biopsia. Punto de corte: 4,0 ng/ml
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Para mejorar especificidad del APE Ajste de acuerdo a edad
40 - 49 --> 0 a 2,5ng/ml 50 - 59 --> 0 a 3,5 60 - 69 --> 0 a 4,9 70 - 79 -->0 a 5,8
Velocidad de aumento del APE: Aumento > 0.75 ng/ml en un año es sospechoso El APE es proporcional al volumen del tumor:
1 gr de tumor = aumento de 3,5 refleja tasa de crecimiento tumoral.
Relación APE libre /APE total: Un % menor del 22% de fracción libre es sospechoso
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Factores que modifican el APE Biopsia --> aumento x mas de 2 sem Ecografía transrrectal, realizar dp de 24 hrs Tacto Rectal --> no modifica segun nueva
literatura, esperar mas de 2 hrs. Prostatitis. Infarto prostático. Edad. Hiperplasia prostática benigna: aumenta APE libre. RAO Sonda Folley. Fármacos: finasterida, dutasteride.
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Indicaciones de APEIndicaciones de APE
Mayores de 40 años:< 1 ng/ml Repetir en 5 años.
1 -2 ng/ml Repetir en 2 años.
> 2 ng/ml Repetir en 1 año.
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Exámenes Ecografía transrectal: precisión para medir
próstata y proporcionar imágenes de buena calidad. Gran valor como orientación durante la toma de
biopsias prostáticas transrectales. Zona hipoecogénica intraprostática --> Sospechoso
Biopsia Transrectal:Preparación con lavado rectal mecánico y antibióticos profilácticos. Mínimo de 6 muestras en cada paciente, agregando
otras por cada región sospechosa al tacto o la ecografía
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Indicaciones de biopsia
APE mayor a 4ng/ml.Tacto rectal sospechoso.Aumento de APE mayor a 75ng/año.
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Complicaciones de biopsia prostática
Infección Urinaria. Hemorragia
HematoespermiaHematuriaRectorragia
Retención Aguda de Orina Bacteremia
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Diagnóstico diferencial de biopsia.
Hiperplasia de células basales Adenosis Atrofia Prostatitis granulomatosa Neoplasia intraepitelial o PIN de alto grado: es una alteración morfológica se considera como un precursor del cáncer.
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EtapificaciónExamenes utilizados:
tacto rectal y ecotomografía prostática limitación debido a diseminación local microscópica.
APE. Tomografia Axial Computarizada (TAC) Biopsia.
Etapificación - Factores pronósticos: Score de Gleason > 7 volumen tumoral Invasión vascular intraprostática Grado de progresión local o a distancia.
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Evaluación de metástasis Compromiso ganglionar linfático o
progresión regional resección quirúrgica de los ganglios durante la prostatectomía
cintigrafía ósea con Tc99. TAC
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El pronóstico y la modalidad de tratamiento dependen de la etapa de extensión del tumor. Se distinguen 4 etapas:
Etapas I y II tumores localizados.Etapa III tumor diseminado fuera de la
cápsula prostática y puede haber compromiso de vesículas seminales
Etapa IV metástasis ganglionares o a distancia
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TRATAMIENTO
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Tipos de tratamientos Observación Prostatectomía Radical: -retropúbico o suprapúbico -perineal Radioterapia Terapia de supresión hormonal
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1. ObservaciónTu de bajo volumenGleason 2-5Expectativas de vida menor a 2 años
* Se debe realizar control periódico cada 6 meses (APE y TR) o hasta que el paciente presente sintomatología importante.
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2. Prostatectomía Radical (T1a - T1b - T1c - T2a - T2b)
-Se reserva para pacientes con sobrevida > de 10 años s/ patología concomitante grave, con enfermedad de riesgo medio y alta progresión.
-En pacientes con extensión extraprostática la Rt puede mejorar la sobrevida.
Gleason<7APE<10TR normalEdad < 80 años
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Tipos de prostatectomía radicalEnfoque perineal Enfoque suprapúbico
Conserva más fácilmente las bandeletas
menos
Permite la extracción de gánglios
No
Más Menos tiempo de recuperación y dolor
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Prostatectomía radical suprapúbica
1º Tiempo.-Abordaje posterior de la próstata, Disección de vesículas seminales.
2º Tiempo.-Abordaje anterior de la próstata: Ligadura del complejo venoso dorsal.
3º Tiempo.- Disección del cuello vesical.4º Tiempo.- Disección lateral de la próstata:
Incisión de los pedículos prostáticos.5º Tiempo.- Disección apical de la próstata.
6º Tiempo.- Anastomosis uretrovesical.7º Tiempo.-Drenaje y extracción de la
próstata.
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2° Abordaje del complejo dorsal de Santorirni (abordaje anterior de la próstata)
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3° Abordaje del cuello vesical
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5° Disección uretral (apical de la próstata)
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6° Anastomosis vesicouretral
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ComplicacionesIncontinencia urinaria 2-7%Estenosis de cuello 20%Disfunción Eréctil 95% (total)
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Disfunción Eréctil: -preservación
unilateral60% -preservación
bilateral35% * No se conserva los
nervios en pacientes con APE>15 , Gleason >7, T2b o con compromiso del apex, con invasión perineural, o con disfunción previa
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Recurrencia postquirúrgicaAPE>0,2 y <1 - reetapificación con cintigráma óseo y TAC de
pelvis. - RADIOTERAPIA: Debe ser 2 a 3 meses
después de la cirugía y antes de alcanzar valores >0,6 ng/ml
- No se recomienda asociar terapia hormonal.
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3. RadioterapiaRadioterapia externaRadioterapia interna o braquiterapia
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Radioterapia externa Riesgo bajo: T1-T2a,Gleason <6 y APE<10Prostatectomía radical + Radioterapia muy
eficaz en Tu pequeños.
Riesgo medio: T 2b-2c, Gleason 7, APE entre 10 y 20
Mayor dosis de radioterapia
Riesgo alto: T3a o mayores, Gleason > 7, APE > 20
Radioterapia + hormonoterapia( 2 a 3 meses antes de Rt y por mínimo 2 años)
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Radioterapia externa
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Braquiterapia (radioterapia interna)
Radiación intersticial localizada:
Se colocan “semillas radiactivas” temporales dentro de la próstata a través de una ECO transrrectal.
Se colocan implantes temporales de alta taza de dosis.
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ComplicacionesRectitis : 5 - 20% Cistitis : 5 - 20% Impotencia: 30 -100% Estenosis uretral: 1%
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4. HormonoterapiaPacientes con comorbilidad importante y
sintomatología local que no puede ser operada.
Terapia de 1° línea en pacientes con metástasis:
- Debe iniciarse precozmente- 80% responden al tto-La mediana de sobrevida después de la
hormonorefractariedad es de 12- 16 meses.
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Tipos de hormonoterapiao Castración quirúrgica: es la opción más
costo efectiva aunque puede acarrear consecuencias sicológicas. La morbilidad de la cirugía es mínima (1% de infección de herida operatoria).
o Agonistas LHRH: No existen diferencias
demostradas de efectividad entre Goserelina, Triptorelina y Leuprolide, por lo que en caso de prescribirse puede aplicarse un criterio de minimización de costos.
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Hormonoterapia de 2° líneaPacientes hormonoresistentes- Estrógenos (40-60%)- Ketoconazol (30-40%): 600-1200mg/d- Corticoides: prednisona 10mg/d
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Cuidados paliativosPaciente hormonorefractario:- Raditerapia paliativa En pacientes con
intenso dolor óseo- Bifosfonato tienen útilidad en disminuir el
dolor en metástasis ósea.
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SeguimientoEl seguimiento se debe realizar mediante APE cada:
3 a 6 meses 5 añosAnualmente 15 años
No se justifica el uso de otros exámenes a menos que el APE ascienda o aparezcan síntomas de recurrencia.
El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia incluso hasta 12 meses después de terminada ésta.
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Referencia bibliográficaGES, Cáncer de próstata en personas de 15
años y más (2006)
Manual de urología Universidad Católica de Chile.