CANCER Y EMBARAZO
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UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA
Dr: Benjamín di Filippo EcheverriDr: Benjamín di Filippo EcheverriGinecólogo Oncólogo-MastólogoGinecólogo Oncólogo-Mastólogo
BARRANQUILLA, COLOMBIABARRANQUILLA, [email protected]@hotmail.com
CANCER ASOCIADO ALCANCER ASOCIADO ALEMBARAZOEMBARAZO
“ “ Aquella situación clínica en la que el Aquella situación clínica en la que el diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo durante la gestación, el puerperio y la durante la gestación, el puerperio y la lactancia, por ser en estas etapas cuando lactancia, por ser en estas etapas cuando cualquier decisión diagnóstica o cualquier decisión diagnóstica o terapéutica puede afectar de manera terapéutica puede afectar de manera directa al binomio madre producto”directa al binomio madre producto”
Torres Lobatón Alfonso.Torres Lobatón Alfonso.
CANCER Y EMBARAZOCANCER Y EMBARAZO
Es necesaria la interrupción?Es necesaria la interrupción?
Afectará al feto el proceso?Afectará al feto el proceso?
Afectará el tratamiento al feto?Afectará el tratamiento al feto?
Debe retrasarse el tratamiento?Debe retrasarse el tratamiento?
Debería advertirse sobre futurosDebería advertirse sobre futuros
embarazos?embarazos?
EMBARAZOEMBARAZOEMBARAZOEMBARAZO
CREAR NUEVA VIDA
CREAR NUEVA VIDA
•EMBARAZO•ALEGRÍA•EMOCIÓN
•CÁNCER + EMBARAZO•MIEDO•CONFUSIÓN•DEPRESIÓN•ANSIEDAD•ETC.
NO HAY EN COLOMBIA NINGUNA
INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL
ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO
ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN
CA + EMBARAZO
OBJETIVOSOBJETIVOS
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICOPANORAMA EPIDEMIOLÓGICO MANEJO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO RESULTADOS Y SEGUIMIENTORESULTADOS Y SEGUIMIENTO
CÁNCER - PACIENTE - HIJO
CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER:
GINECO-OBSTETRICIA
ONCOLOGÍA
¿CUANTOS CASOS AL AÑO MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ?
SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA
CHERUENEK Mc. CULLOUGH
“LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y
PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA
MADRE Y SU HIJO”
BUENO MADREBUENO MADRE
CONFLICTO TERAPÉUTICOCONFLICTO
TERAPÉUTICOMALO
HIJOMALO
HIJO
Cancer asociado al embarazo
INDIVIDUALIZADOOPINIÓN
DE LA PACIENTE
TRATAMIENTO
EDAD
GESTACIONAL
EDO
DE
ENFERMEDAD
OPINIÓN
MADRE
FUTURO
REPRODUCT.
MANEJO SUSTENTADOMANEJO SUSTENTADO
MADREHIJO
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
“LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL
MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO”DECISIONES TERAPÉUTICAS
•MÉDICAS
•EMOCIONES
•ÉTICOS
•RELIGIOSOS
•SOCIALES
•FAMILIA
•LEGALES
•ETC...
CANCER EN LA MUJER JOVENCANCER EN LA MUJER JOVEN
LOCALIZACIONLOCALIZACION % MUJERES 15/44 A% MUJERES 15/44 A CERVIX 35CERVIX 35
OVARIOS 15OVARIOS 15
LINFOMAS 23LINFOMAS 23
TIROIDES 50TIROIDES 50
HUESOS 27HUESOS 27
MELANOMA 27MELANOMA 27
MAMA 15MAMA 15
LEUCEMIAS 10LEUCEMIAS 10
TEJIDOS BLANDOS 20TEJIDOS BLANDOS 20
De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 1990
INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZOINCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO
Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb.Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb.
Cuello:Cuello: No invasivo 1.3No invasivo 1.3 Invasivo 1.0Invasivo 1.0 Mama 0.33Mama 0.33 Melanoma 0.14Melanoma 0.14 Ovario 0.10Ovario 0.10 Leucemia 0.01Leucemia 0.01 Linfoma 0.01Linfoma 0.01 Colorectal 0.02Colorectal 0.02
De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990
INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:CÁNCER CERVICOUTERINOCÁNCER CERVICOUTERINO
* PROBLEMA MUNDIAL* PROBLEMA MUNDIAL
*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
*80% EN PAISES EN DESARROLLO*80% EN PAISES EN DESARROLLO
* PRIMER CAUSA DE MUERTE EN * PRIMER CAUSA DE MUERTE EN MUJERES DE 35 - 64 AÑOS.MUJERES DE 35 - 64 AÑOS.
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
OMS
CÁNCER CERVICOUTERINOCÁNCER CERVICOUTERINO*MUNDIALMENTE:*MUNDIALMENTE: 500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES 250 000 MUERTES/AÑO250 000 MUERTES/AÑO 80% EN PAÍSES EN DESARROLLO80% EN PAÍSES EN DESARROLLO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
OMS
30%30% MUJERES < 35 AÑOSMUJERES < 35 AÑOS 39%39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO
EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCUEMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU( NIC - INVASOR )( NIC - INVASOR )
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS
EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR
52.2 AÑOS
RESTRASO EN EL EMBARAZO
FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO
DISTRUBUCIÓN BIMODAL
Cáncer Cervicouterino y EmbarazoCáncer Cervicouterino y Embarazo
Al decidir el tratamiento se debe Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.como la edad del embarazo.
El tratamiento debe estar de acuerdo El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y respetando sus creencias morales y religiosas.religiosas.
Oncología Ginecológica, Disaia,1.999
• POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu
• POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
• POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO
• RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ?
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
CAMBIOS CERVICALES CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA VASCULARIDAD
EDEMA
METAPLASIA ACTIVA
HIPERPLASIA GLANDULAR
AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO.
POLIPOS CERVICALES.
DECIDUOSIS.
ECTOPIA.
Cáncer Cervicouterino y EmbarazoCáncer Cervicouterino y Embarazo
Biopsia dirigida por colposcopiaBiopsia dirigida por colposcopia
Caricinoma In Situ Microinvasor C. InvasorCaricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor
DisplasiaDisplasia
Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT
CANCER CERVICO UTERINO CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJEESTADIAJE
ESTADIO 0 CA IN SITUESTADIO 0 CA IN SITU
ESTADIO I LIMITADO AL CERVIXESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm.Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm.Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia.Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib1. Lesión < de 4 cm.Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm.Ib2. Lesión > de 4 cm.
ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLOESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial.IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.
CANCER CERVICO UTERINOCANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIAJE
ESTADIO CLINICO III. ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica,IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, pero con afección de tercio inferior de vagina.pero con afección de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.
ESTADIO CLINICO IV. ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical).(mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminación a órganos distantes.IVb. Diseminación a órganos distantes.
FIGO 1994FIGO 1994
< 20 SEM.
MANEJOMANEJO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
GESTACIÓN
> 30 SEM.ESPERAR MADURACIÓN FETAL
Tto. ONCOLÓGICO
I I B1B1 - II - IIAA
MANEJOMANEJO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
• I B2
TIEMPO DE ESPERA
12 SEM.
6 SEM.
DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO
ESTADIO I B1- IIAESTADIO I B1- IIA > 20 SEM> 20 SEM
20 ARTÍCULOS
NO EFECTOSADVERSOS EL
RETRASOSOOG A.K.
OBSTET GYNECOL CLIN
NORTH AM 1998; 25:343-352
SI TIENE EFECTO ADVERSO
AL RETRASAR EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
BOILHMAN.BOILHMAN.
ACTA OBST ACTA OBST GYNECOL SCAND GYNECOL SCAND
SUPPL SUPPL 1997;164:14-181997;164:14-18
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
CACU IB1 CACU IB2
RETRASO12-15 SEM
RETRASO6 SEM
TRATAMIENTO TRATAMIENTOVIGILANCIA
POSTPARTOPOSTPARTO
NIC
CACU IN SITU
CACU IA
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Etapa IA1 / IA2
Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas
No más tratamiento Seguimiento clínico
HisterectomíaSimple
CesáreaHisterectomía
Re-evaluar4 - 6 sems. Postparto
Deseo de conservaciónde capacidad reproductiva
Paridadcompleta
Deseo de conservaciónde capacidad reproductiva
Etapa IA1Márgenes del cono libresSin enfermedad residual
Histerectomía radical modificada
DGP
Etapa IA2 Etapa IA1
Cesárea - histerectomía radical modificada
DGP
Etapa IA2Re-evaluar4 - 6 sems.
postparto
Parto Vaginal Cesárea
Paridadcompleta
Etapa IB - IV
<20 SDG 20 - 31 SDG > 31 SDG
Examen clínicoc/ 2 - 4 sems.+ RM seriada
TratamientoInmediato
Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV
HR + DGP( feto in situ )
Radiación( feto in situ )
Enfermedadprogresiva
Sin progresión
Etapa IB1retraso
< 12 sems.
> Etapa IB1retraso
< 6 sems.
Documentar maduración pulmonar fetal
Terapia definitiva
Etapa IB / IIAcesárea HR+ DGP
Etapa IIB / IVAcesárea
RT postparto
Etapa IVBQT +
RT paliativa
Retrasar para Viabilidad fetal
SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE
QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL
TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.
QUIMIOTERAPIA
CANCER 1998;82:1529-1534
QUIMIOTERAPIA
ORGANOGÉNESIS SEM. 13
EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO
3 10 SEM . EMBARAZO
LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS
DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO.
NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.
QUIMIOTERAPIA
E E > I B 2> I B 2 E E > I B 2> I B 2Qt PLATINOQt PLATINO
MADUREZ FETALMADUREZ FETAL
NO SE HA REPORTADONO SE HA REPORTADO
EFECTO ADVERSO AL FETOEFECTO ADVERSO AL FETO
CESÁREACESÁREA
TRATAMIENTOTRATAMIENTOONCOLÓGICOONCOLÓGICO
Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
PRIMERO:
RADIACIÓN
LA RADIACIÓN ES UN RECURSO LA RADIACIÓN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL
EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.
LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO
Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.
SEGUNDO:
EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD
MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS
RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.
TERCERO:
SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA
GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU
DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE
ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE
O NO SOBREVIVIRÁ.O NO SOBREVIVIRÁ.
RADIACIÓN
70%ABORTO
ESPONTÁNEO
70%ABORTO
ESPONTÁNEO
>95%ABORTO
ESPONTÁNEO
>95%ABORTO
ESPONTÁNEO
EMB. < 24 SEM RT
EMB. < 16 SEM RT
RADIACIÓN
1ER TRIMESTREABORTO 33 DÍAS
1ER TRIMESTREABORTO 33 DÍAS
2DO TRIMESTREABORTO 44 DÍAS
2DO TRIMESTREABORTO 44 DÍAS
SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR
SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR
Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026
RADIACIÓN
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO
SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS
TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE
EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm )
EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y TRATAMIENTO NEONATAL
TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA
TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO
EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24
ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA
DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS
LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE:TRATAMIENTO INMEDIATOCONSERVA LOS OVARIOSBAJA MORBILIDADACEPTABLE SOBREVIDA
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
CONTRAINDICADO EL PARTO
MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO
EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO.
EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS
Mensajes claros y sin “angustia”
Reflexión final
Tener HPV no es una enfermedad de transmisión sexualTener HPV no es una enfermedad de transmisión sexualEs sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%)Es sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%)
Las mujeres con HPV no deben tratarse,Las mujeres con HPV no deben tratarse,sólo controlarse (regresión superior al 90%)sólo controlarse (regresión superior al 90%)
El HPV no es un marcador de conducta sexualEl HPV no es un marcador de conducta sexualni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?)ni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?)
Cervical cancer should be considered
a very rare complication
of a very common virusAlbert Singer, Nice 2004