CANDIDIASIS INVASIVA Tratamiento y Estrategias de Profilaxis
Transcript of CANDIDIASIS INVASIVA Tratamiento y Estrategias de Profilaxis
Maria Daniela Bergamasco
MD, MsC, Infectologista
Disciplina de Infectología
HSP-HU/UNIFESP – Universidad Federal de San Pablo - EPM
CANDIDIASIS INVASIVA
Tratamiento y Estrategias de Profilaxis
Candidiasis Invasiva
Infecciones del torrente sanguíneo (ITS) por Candida (candidemia o candidiasis
hematogénica) y compromiso de órganos profundos como resultado de su
diseminación (meningitis, endoftalmitis, endocarditis, entre otras);
Peritonitis y/o absceso intraabdominal después de manipulación quirúrgica, o
perforación TGI o pancreatitis necrotizante.
< 20% HMC+
Carneiro HM,Mylonakis E et al, World J Surg 35:2650-59, 2011Clancy CL & Nguyen NH et al, Clin Infect Dis 56(9):1284-92, 2013
Epidemiología
Levaduras del género Candida: 80% de las infecciones fúngicas
intrahospitalarias.
Distribución de especies en América Latina:
C. albicans: 40-50%
C. parapsilosis y C. tropicalis: 20-25%
C. glabrata: 5-10%
Nucci M, Thompson-Moya L, Guzman-Blanco M et al. Rev Iberoam Micol. 2013 Jul-Sep;30(3 Suppl 1):179-88.Colombo AL, Guimarães T et al, Braz J Infect Dis. May-Jun;17(3):283-312, 2013.
Estrategias de Abordaje
Estrategia Definición.
Profilaxis Administración de AF en pacientes de alto riesgo, para prevenir la infección.
Terapia Presintomática
Terapia cuando el diagnóstico es supuesto o precoz(infección subclínica) – pacientes de alto riesgocolonizados o con biomarcadores +
Terapia Empírica Pacientes con factores de riesgo + evidencia de sepsissin identificación de agentes.
Tratamientoespecífico
Infección establecida, documentada.
Candidiasis Invasiva
Tratamiento
Arsenal Terapéutico
Poliénicos – fAmB
Triazólicos 1º generaciónFluconazol e Itraconazol
Triazólicos 2º generaciónVoriconazol y Posaconazol
EquinocandinasAnidulafungina, Caspofungina y Micafungina
EquinocandinasActividad antifúngica in vitro
Fungicidas – Candida, excepto C. parapsilosis.
Seguridad: zona de acción: pared celular (inexistente en células de mamíferos).
Pocos AE y poca interacción medicamentosa.
Sin nefrotoxicidad ni influencia en la insuficiencia renal.
Baja concentración urinaria y mala penetración en el tejido ocular y SNC.
Chen SC, SlavinMA, Sorrell TC. Drugs. 2011 Jan 1;71(1):11-41.
Estudios Clínicos de GranEscala en Candidiasis Invasiva
Estudios Clínicos de GranEscala en Candidiasis Invasiva
Reboli, 2007(%Éxito)
Fluco Anidula p
C. albicans 62 81 0,01
C. glabrata 50 56 0,64
C. parapsilosis 83 64 0,38
C. tropicalis 50 92 0,02
Reboli et al. N Engl J Med 356:2472-82, 2007
Revisión de 7 EstudiosCandidiasis Invasiva
• N=1915 pacientes – análisis de mortalidad en 30d / N=1895 pacientes – análisis de éxito.
• Mortalidad: 27% con equinocandinas vs. 36% con otros tratamientos [p = 0.0001]
• Para APACHE II > 24 la droga no influyó en el resultado.
Andes DR et al. Clin Infect Dis. 2012;54(8):1110
Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, 2014
Análisis retrospectivo
N=1392 episodios en 647 adultos en UTI, 22 hospitales.
2 períodos (2003–2007 x 2008–2012)
Factores de PrognosisCandidemia en UTI
Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, 2014
Líneas de AcciónCandidiasis Invasiva
Líneas de AcciónCandidiasis Invasiva
Candidiasis InvasivaPacientes no neutropénicos
IDSAEUA , 2009
ESCMIDEuropeo, 2011
SBI Brasil, 2012
Equinocandinas AI AI AI
L-AmB AI (alternativa) BI BI
Fluconazol AI (estables) CI BI (secuencial)
Voriconazol BIII (secuencial) BI BII (secuencial)
d-AmB AI (alternativa) DI DI
Pappas PG et al. Clin Infect Dis2009;48(1):503
Andrew Ullmanet al ESCMID, Maio-2011, Milão
Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43
Pacientes Neutropénicos
• Equinocandinas (AI) y L-AmB (BI).
• Mayor exposición a profilaxis y riesgo de especies fluco-R: evitar triazólicos en terapia primaria.
Pappas PG et al. Clin Infect Dis2009;48(1):503
Andrew Ullmanet al ESCMID, Maio-2011, Milão
Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43
Resumen de Líneas de Acción
• Elevada mortalidad candidemia – 50%• Especies fluco-R.• Mayor tasa de éxito clínico y de laboratorio con drogas
fungicidas y de amplio espectro desde el inicio.• Menor toxicidad con relación a fAmB.• EQUINOCANDINAS –AI
–No-neutropénicos y neutropénicos.
Recomendaciones AdicionalesCandidemia
IDSAEUA , 2009
ESCMIDEuropeo, 2011
SBI Brasil, 2012
Repetición HMC Diaria o 48/48h Diaria Mínimo D3 y D5 después de terapia
Tiempo de tratamiento
14 días a partir de HMC negativa y resolución de señales y síntomas
´Stepdown’ para triazólico VO
3-5 días si hayreacción favorable
10 días si hayreacción favorable
En caso de haber reacciónfavorable
Retirar CVC? Recomendado Recomendado Si hay inestabilidad o terapia no basada en EQ o fAmB o persistencia
Fondo de ojo Sí, para todos (después de la 1º semana)
Recomendaciones Adicionales
• ECO y US doppler si hay sospecha de EI y tromboflebitis.
• Ajuste en la terapia de AF y terapia prolongada encomplicaciones: 4-6 sem.– Triazólicos para endoftalmitis, infecciones del SNC.
– Formulaciones lipídicas de AmB para endocarditis / compromiso del SNC.
Pappas PG et al. Clin Infect Dis2009;48(1):503
Andrew Ullmanet al ESCMID, Maio-2011, Milão
Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43
Profilaxis anti-Cándida
Tratamiento Racional para Profilaxis
• Candidiasis invasiva: diagnóstico precoz difícil.• Señales y síntomas inespecíficos.• Métodos dependientes de cultivo.
– Baja sensibilidad 50-75%– Tiempo variable
• Detección de antígenos y métodos moleculares.– Costo elevado– Poco disponibles
Colombo AL et al Rev Iberoam Micol. 30(3):150-7, 2013Colombo et al Intensive Care Med 40(10):1489-98, 2014Cuenca-Estrella et al.Clinical Microbiology and Infection, Vol18 Supplement 7, December 2012 Koo S, et al. Clin Infect Dis 2009; 49: 1650–1659.
Tratamiento Racional para Profilaxis
Fluconazol mejor
que placebo cuando
DFI >10%
Kanda et al Cancer 89:1611-1625, 2000
Panorama 1
Pacientes HematológicosRecomendaciones NCCN 2015
Enfermedad Profilaxis
AF
Duración
LLA Considerar Fluconazol o fAnfo B (2A)
Hasta resolución
de laNeutropenia
SMD Posaconazol (1)
Vorico (2B) ou Fluco (2B) ou fAnfo B (2B)LMA
TCTH auto
Sin mucositis Considerar SEM profilaxis(2B)
Con mucositis Fluconazol o Micafungina(1)
TCTH alo Fluco o Mica (1)
Itra o Vorico o Posa o fAnfo B (2B)
Hasta d+75
GVHD significativo
Posa (1)
Vorico o Equinocandina o fAnfoB (2B)
Hasta resoluciónde GVHD
Panorama 2
Receptores de Transplantes de Órganos Sólidos (TOS)
Tx Antifúngico Tipo de Paciente Tiempo
Hígado
FCZ 200-400 (AI)AMBL 1-3
Caspofungina (BII)
FR 2 o +: T cirugía > 11h, Nº Hemoderivados> 40 U, anastomosis colédoco-yeyuno, reoperación
precoz, retransplante, IRA y colonización.
1-4s↓FR
AMB-L 3-5 (BII)ITRA 400mg/d
Caspo 50 mg (BII)Micafungina (CIII)
Anidulafungina(CIII)
IR, HD,CMV, Hepatitis fulminante, disfunción delinjerto primario, retransplante, rechazo crónico,
recidiva de HVC.3-4s (?)
PulmónAMB inhalatoria (BII)VCZ 400mg/d (BIII)
ITRA 400mg/d
Consenso español: TODOSAST: colonizados pre o en 1a post-Tx O 2 o +: inducción con alemtuzumab o timo, tx unilateral, CMV, rechazo crcónico c/
↑ ISS, hipogammaglobulinemia.
15d (?)3-12m↓FR
Ruiz-Camps I et al Clin Microbiol Infect 2011; 17 (S2):1
Singh NM et al. Am J Transplantation;. 2013;13:228
Futón J et al. Enferm Infec Microbiol Clin.2011;29(6):435Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009;48(1):503
Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43
Riñón y Corazón: nistatina oral 1-3 meses
Ruiz-Camps I et al Clin Microbiol Infect 2011; 17 (S2):1
Singh NM et al. Am J Transplantation;. 2013;13:228
Futón J et al. Enferm Infec Microbiol Clin.2011;29(6):435Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009;48(1):503
Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43
Tx Antifúngico Tipo de Paciente Tiempo
PáncreasFCZ 200-400 (BII)AMBL 1-3 (CIII)
Consenso Español: TODOS AST: por lo menos 1: drenaje entérico, pancreatitis post
perfusión y trombosis vascular.
1-2s↓FR
Corazón
VCZ 400mg/d (CIII)ITRA 400mg/d (CIII)Posaconazol (CIII)
Equinocandina (CIII)
Rechazo agudo, HD, reoperación, CMV, colonizaciónambiental.
3m↓FR
Intestino
FCZ 200-400 (BIII) TODOS.3-4s↓FR
AMBL 1-3 (CIII)Equinocandina (CIII)
Multivisceral, rechazo, disfunción del injerto o de laanastomosis, reoperación, aumento de la ISS, HD, CMV
↓FR
Panorama 3
Terapia Intensiva
Informe del Consenso SBI/SPI PROFILAXIS ADULTOS NO NEUTROPÉNICOS: sin recomendación universal en
pacientes quirúrgicos admitidos en la UTI. Caso a caso, considerar si existe:
alta incidencia en su unidad.
cirugía abdominal (pancreatitis, perforaciones TGI y fístulas).
enfermedades asociadas y exposición previa a CVC y antibióticos.
expectativa de internación en la UTI > 3 días.
TERAPIA EMPÍRICA: sin recomendación universal -puede ser considerada:
pacientes > 7d de UTI.
múltiples factores de riesgo.
fiebre/hipotermia/hipotensión persistente a pesar de medidas de soporte y antibiótico de amplio espectro.
Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43
Maria Daniela Bergamasco
MD, MsC, Infectologista
Disciplina de Infectología
HSP-HU/UNIFESP – Universidad Federal de San Pablo - EPM
CANDIDIASIS INVASIVA
Tratamiento y Estrategias de Profilaxis