Obesidad y psicopatología. Bernardo Luis Rovira

CAPITULO XIICAPITULO XIICAPITULO XIICAPITULO XII

OBESIDAD Y PSICOPATOOBESIDAD Y PSICOPATOOBESIDAD Y PSICOPATOOBESIDAD Y PSICOPATOLOGIALOGIALOGIALOGIA

Bernardo Luis Rovira

En la obesidad, como en toda afección multideterminada, encontramos una intrincada

combinación de factores interactuantes tanto en su génesis, como en su desarrollo y en

su evolución. Así es que se pueden diferenciar elementos de distintas áreas: biológica,

psicológica y social, en proporciones variadas de acuerdo a cada paciente en particular.

El estudio de éstos factores y su interrelación se impone al momento de evaluar el

diagnóstico y planificar la estrategia terapéutica.

Actualmente se observa con preocupación el aumento de pacientes con esta patología

en sociedades occidentales de sostenido crecimiento económico. Según las cifras del

Centro Nacional de Estadísticas de Salud (USA), 73% de hombres y 64% de mujeres

de 50 años o más, presentan un índice de masa corporal superior a 25 (16).

Factores sociales

Como señala A. Stunkard (17), estudios realizados en los USA muestran que los

factores sociales ejercen una poderosa influencia sobre la prevalencia de la obesidad.

Muchos grupos de inmigrantes, libres de los condicionamientos de la mala nutrición,

muestran un importante incremento en la prevalencia de la obesidad en la primera

generación inmigratoria, 24%, descendiendo al 5 % en la cuarta generación.

Goldblatt y col (10) señalan que en la disminución de la frecuencia de la obesidad

también tienen su influencia distintos factores sociales. El más estudiado de ellos,

considerado el más importante, es la presión que ejerce la clase socio - económica,

destacan que la obesidad es seis veces más frecuente entre las mujeres de baja clase

social, en donde el exceso de peso es bien tolerado, que entre las de la clase alta, clase

en la cual existe un fuerte rechazo de la gordura.

Señala, dicho autor, que la oferta permanente de comidas es un factor de peso en las

conductas de sobrealimentación en personalidades predispuestas.

Socialmente se puede observar la imagen del "buen gordo", del obeso feliz, rebosante

de salud, sin alteraciones emocionales manifiestas y adaptado a su medio, pero existe

también el significado vergonzante de la obesidad, que aparece como sinónimo de

abandono, de dejarse llevar por "placeres" censurables, conductas que se atribuyen a

una falta de voluntad que conduce a permanentes excesos, como si el obeso viviera en

una orgía permanente, resultado de haber dado vía libre a sus impulsos transgrediendo,

la ideología del esfuerzo y perdiendo el dominio sobre sí mismo (6). A su vez, hay

estudios que demuestran que las fluctuaciones de peso, tanto en normales como en

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obesos, se acompañan de valoraciones psicológicas negativas, cosa que no sucede en los

obesos no "fluctuadores", por el contrario, éstos últimos, muestran un nivel

significativamente más alto de bienestar, una buena eficacia en el comer, un bajo nivel

de estrés y respeto por su peso corporal (9).

A todos estos juicios descalificadores, desvalorizantes, en occidente se le agrega una

considerable presión social, orientada a que todos hagan el esfuerzo necesario para

mantener una figura magra, y en lo posible juvenil, no importando cuál sea el costo del

sacrificio. Como ha sido señalado en nuestro medio, "prácticamente en todos los

aspectos de la vida se le recuerda al obeso que se halla en una sociedad que odia la

gordura" (4).

Esta situación llevó a que en USA se conformara la "Asociación Nacional para la

Aceptación de la Gordura", entidad destinada a la lucha contra la discriminación en

perjuicio de los gordos, que está empeñada en derrotar a la dictadura de las dietas y la

gimnasia y procura restaurar los derechos de los obesos. La asociación postula que la

gordura no es un delito (16). Refiere Perpiñ á (15) que "la obesidad es una condición

estigmatizada que llega a la discriminación en los puestos de trabajo, y ésta visión

negativa que se tiene del gordo acaba siendo interiorizada por él mismo, sintiéndose

culpable y responsable de todos los defectos que se le atribuyen".

Hambre y apetito

Desde un ángulo intrapersonal, debemos considerar al hambre como un hecho instintivo

y que, por lo tanto, no requiere de un aprendizaje previo, que nace de lo biológico, está

regido por una necesidad y subordinado a reclamos internos, elemento que es común al

hombre y a los animales, requerimiento que nos lleva a comer algo, comer "cualquier

cosa". El cuerpo humano, a su vez, posee los mecanismos capaces de determinar sus

necesidades en cuanto a calidad, cantidad y ritmo de ingesta, con el sólo requisito de

que el nutriente esté disponible. El hambre es lo que lleva a buscar "algo que comer"

para lograr la supervivencia del individuo. Dicho impulso es tan imperativo que se llega

a matar para saciar el hambre.

Por otro lado está: el apetito, que comparte con el hambre nada más que el hecho de

estar referidos a la nutrición, pero el apetito no es una necesidad, es un signo de salud y

bienestar que es estimulado y cuidado, no es un impulso destinado a comer "cualquier

cosa", apunta a dar cabida a un deseo, a encontrar el placer que la comida elaborada

provee (19).

Cuando la humanidad pasó de lo crudo a lo cocido, cuando comenzó a elaborar el

nutriente y nació "el arte culinario", lo que cambió fue la cuota de placer que se

brindaba con esa comida más allá del valor nutritivo que se aportaba. Se habla de un

horrible y torturante hambre, pero de un maravilloso y buen apetito...El hambre

depende, preferentemente, de lo biológico y mientras que el apetito de lo cultural.

En las sociedades en las cuales el alimento es un bien ofrecido no dudaríamos en

afirmar que el hombre come más por el placer que el arte culinario le brinda que por las

reales necesidades nutricionales que su organismo le requiere. Vemos que el aumento

de la ingesta se encuentra determinado y conducido por un marcado incremento del

apetito, el cual parece independizarse del hambre propiamente dicha. Es esa búsqueda

de placer la que guía la conducta alimentaria en los medios en que domina la creencia

de que la felicidad consiste en tenerlo todo y la libertad está en no renunciar a nada.

Factores psicológicos

En la literatura médica se pueden encontrar numerosas comunicaciones sobre las

dificultades emocionales en los obesos. La interpretación de los datos que dichos

trabajos aportan es difícil de conciliar por lo variado de las muestras utilizadas, por las

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diferencias en los marcos teóricos empleados y por la discrepancia en los métodos de

observación usados, pero, la evaluación global nos deja como corolario que si bien la

idea de la existencia de un patrón específico de personalidad para el obeso, no ha

podido ser demostrada, de dichas comunicaciones se desprende que existe una mayor

frecuencia de alteraciones psicológicas en los obesos que en los no obesos (12).

Respecto de esto último señalemos que dichas alteraciones son el resultado de la suma

de conflictos psicopatológicos de cada uno de los sujetos entrevistados, por un lado, y

las alteraciones resultantes de los conflictos ocasionados por el rechazo de la gordura

por el medio, por otro.

La obesidad no se encuentra clasificada como trastorno psiquiátrico en el Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM IV) de

la Asociación Americana de Psiquiatría (1), a diferencia de la Clasificación

Internacional de las Enfermedades, décima edición(CIE 10), de la Organización

Mundial de la Salud(14) en cuyo capítulo sobre Trastornos mentales y del

comportamiento, figura el cuadro de "Hiperfagia en otras alteraciones

psicológicas"(F50.4). En él se incluye: "la ingesta excesiva como una reacción a

acontecimientos estresantes y que da lugar a la obesidad: duelos, accidentes,

intervenciones quirúrgicas y acontecimientos emocionales estresantes pueden dar lugar

a una obesidad reactiva, en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso".

Aclara que la obesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca

de su aspecto y eso desencadenar una falta de confianza en las relaciones

interpersonales o exagerar la valoración subjetiva de las dimensiones corporales. Por

otro lado, separa la obesidad resultado de efectos indeseables del tratamiento a largo

plazo con neurolépticos, antidepresivos u otros medicamentos psicotrópicos, la cual

debe ser calificada como obesidad inducida por fármacos, es decir por causas externas.

Manifestaciones psicopatológicas

No habiendo una personalidad previa específica de la obesidad, ni ser ésta considerada

un cuadro psicopatológico determinado, podemos agrupar las manifestaciones

psicopatológicas presentes en los obesos, en dos grandes grupos:

• Aquellas obesidades en las que el aumento de la ingesta es secundaria a reacciones

emocionales, es decir, que cuentan con un componente psicógeno manifiesto y

• Aquellas alteraciones reactivas, en general distímicas, que desarrollan algunos

pacientes obesos frente al medio.

Las manifestaciones emocionales que favorecen un aumento de la ingesta, por lo tanto

del peso, que aparecen con mayor frecuencia en la consulta por obesidad habitualmente

se sitúan dentro de los cuadros neuróticos, por la ansiedad y angustia que ellos

presentan, y en relación a las patologías encontradas en el amplio capítulo de

Trastornos de la Personalidad, debido a la baja tolerancia a la frustración, el mal

manejo de la agresividad y el alto grado de autodesvalorización que dichos trastornos

presentan.

Cuadros neuróticos

Los cuadros neuróticos, también clasificados en la nosología psiquiátrica dentro de los

"trastornos por ansiedad"(1), presentan a la angustia y a la ansiedad como elementos

centrales del cuadro psicopatológico.

La angustia es un sentimiento displacentero que se acompaña de manifestaciones

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somáticas neurovegetativas, tales como: sensación de ahogo, opresión torácica

palpitaciones, sudoración, temblores, parestesias, náuseas, mareos, desmayos, miedo a

perder el control, o a volverse loco, o a morir. La angustia puede aparecer por crisis,

como ataques de pánico, o ser una sintomatología cotidiana con una mayor

manifestación vespertina.

Sintéticamente podemos decir que el psiquismo humano, ante la angustia neurótica

producto de conflictos que escapan a la conciencia del sujeto, se ve obligado a recurrir a

mecanismos que le permitan defenderse o librarse de ella. Los mecanismos de defensa

empleados, y las conductas consecuentes, dependerán de la historia evolutiva de esa

persona.

En aquellos pacientes con rasgos neuróticos, en donde la ansiedad y la angustia buscan

ser calmadas o descargadas a través de un incremento de las conductas orales

condicionando un incremento, a veces muy exagerado, de la ingesta, la obesidad es la

consecuencia lógica. En estos casos se nos muestra como evidente que la comida y la

forma de realizarla se encuentran notoriamente influenciadas por las variaciones

anímicas.

En general vemos que el sobrepeso, resultado del aumento de las conductas orales en el

neurótico, es considerado por el paciente de manera ambivalente: por un lado es

rechazado y no deseado y, por otro, le despierta una sensación de seguridad frente a

temores que le resulta difícil de identificar. Estas pacientes, que son por lo general

mujeres, se muestran como muy sensibles, con un alto grado de susceptibilidad que

hace que se ofendan con mucha facilidad, tienen una elevada necesidad de ser estimados

por los demás lo cual lleva a que muestren actitudes de ingenua seducción y teman el

ser rechazadas, presentan variaciones frecuentes del humor y rasgos histriónicos de

personalidad y una larga historia de conflictos con su sexualidad, específicamente con

su genitalidad, con síntomas de frigidez, vaginismo, rechazo sexual. Pacientes en las

cuales las dificultades a nivel de la sexualidad, al lado de una inocultable sensualidad

seductora, se combina con episodios de angustia, dramatizaciones y una forma

histriónica de comportamiento. Son pacientes que encuentran un seguro refugio en la

gordura y la alternativa de presentar una figura atractiva despierta una sensación de

peligro. Peligro que ellas describen como miedo a perder el control de sus impulsos,

prefiriendo refugiarse tras la obesidad, perdiendo las formas, a pesar del desagrado que

la obesidad misma les despierta.

En ellas el aumento de la ingesta produce la atenuación o desaparición de la angustia,

este efecto es conocido en la psicopatología como "beneficio primario".

Denominándose "beneficio secundario" a la ganancia suplementaria que se obtiene de

una enfermedad ya constituida, en éste caso representada por la sensación de protección

y seguridad que el incremento de peso le produce.

Trastornos de la personalidad

Las entidades clasificadas en el capítulo de Trastornos de Personalidad (DSM IV)1 son

diferentes alteraciones psicopatológicas resultado de dificultades en el desarrollo

evolutivo de la personalidad lo cual provoca una disarmónica estructuración de la

misma. A diferencia de las neurosis que son consecuencia de conflictos intrapsíquicos,

éstas patologías están ligadas "malformaciones" que generan "rasgos de personalidad".

1 El DSM IV(1) clasifica diez tipos de Trastornos de la Personalidad, divididos en tres grupos :

Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico.

Grupo B: Antisocial, Borderline, Histriónico y Narcisista.

Grupo C: Evitativo, Dependiente y Obsesivo compulsivo.

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Estos rasgos son maneras estables y persistentes de percibir (de ver la realidad),

relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí mismo, que llevan a la creación de una

forma permanente de experiencia interna y determinan un comportamiento

marcadamente apartado de lo esperado a la cultura del sujeto. Son "formas de ser" que

escapan a la norma estadística en cuanto al control de los impulsos, a la manera de

relacionarse con los demás, a la labilidad, intensidad y adecuación de sus respuestas

emocionales y a la forma de interpretar la realidad interna y externa.

Hilde Bruch (5) ha enfatizado las fallas en la autopercepción de las emociones que

presentan los trastornos de personalidad. Señala que en los obesos se observa una

dificultad importante en la identificación de sus propias sensaciones, no logran, dice,

diferenciar hambre de saciedad, al punto de recurrir a señales externas que les indiquen

cuándo comer y cuándo dejar de hacerlo. Con frecuencia, continua Bruch, no alcanzan a

distinguir la sensación de hambre de otro tipo de emociones, lo que lleva a que

cualquier incremento emocional tenga como repuesta un aumento de la ingesta. A esta

sintomatología se le asocian distintas fallas en la identidad personal y sentimientos de

desvalorización. Bruch atribuye estas alteraciones a dificultades maternas en la relación

temprana madre-hijo, madres que, por su ansiedad, han tenido dificultades en

decodificar el lenguaje sin palabras del bebé, teniendo respuestas estereotipadas ante

cada requerimiento de su hijo, así es que dieron de comer ante cada pedido: cuando

tenía hambre, o sueño, o frío, o necesidad de ser higienizado. Esta incapacidad o

dificultad para expresar o darse cuenta del estado de ánimo o de las propias emociones,

denominada alexitimia, fue estudiada por Wheeler & Broad (18) los que refieren que un

significativo grupo de comedores excesivos presentan signos de alexitimia, lo cual

contribuye a que ganen peso y tengan dificultades para perderlo. Estos individuos usan

la comida como un regulador de tensiones internas y de sus más ocultos sentimientos.

La correcta decodificación materna del lenguaje sin palabras del bebé es una de las

condiciones necesarias como para que dicho ser, llegado a la adolescencia, tenga los

elementos psicológicos necesarios como para identificar correctamente sus emociones.

El defecto de interpretación, por el sujeto, de sus propias necesidades y de sus

percepciones endocorporales, no sólo se manifiesta con el hambre, sino también con la

fatiga, el enfriamiento, etc. (6). Se han realizado experiencias (2) con grupos integrados

por madres de obesos y madres de no obesos, las que debían reconocer las emociones

expresadas por actores viendo las expresiones faciales de éstos. El grupo de madres de

obesos mostraron una significativa mayor dificultad en la decodificación de las mismas.

Complementando lo anterior, estudios realizados por Favaro y Santonastaso (7) que

evalúan la relación entre las características psicológicas de los padres y el grado de

obesidad de sus hijos, muestran que las madres con mayores disturbios de personalidad

se asocian a más severa obesidad en los hijos.

Por último digamos que los trastornos de personalidad, en general, tienen un muy mal

manejo de su agresividad y marcadas dificultades en el control de sus impulsos lo cual,

sumado a la desvalorización que presentan, se traduce en frecuentes autoagresiones,

algunas más o menos sutiles tales como: descontento y enojo consigo mismo, notable

dificultad para disfrutar y sentir placer (anhedonia) y una manifiesta incapacidad para

ocuparse de su persona aún siendo muy generosos con los demás; el conjunto lleva a

que presenten frecuentes desbordes en distintas áreas de su conducta, tales como la

comida y la bebida, e intenten variados y repetidos tratamientos que, por su inconstancia

y por la mala relación que tienen consigo mismo, terminan abandonando

reiteradamente.

En ocasiones, en estas personalidades, predomina el sentimiento de vacío, hoquedad

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interior desagradable, sentida aún a nivel corporal, y todas las conductas se orientan a

llenar ese "hueco". Con frecuencia el alimento es un buen elemento para llenarlo. La

comida se nos presenta aquí cumpliendo una función similar a las drogas en las

adicciones. Se producen ingestas cuyo destino es "llenar ese vacío" y calmar la ansiedad

y la sensación de desagrado. Lejos está de disfrutar de lo que come. La ausencia de

"algo que comer" produce una ansiedad creciente con sensación de derrumbe interior

inminente.

Como vemos, esta intrincada maraña de motivaciones que subyace al cuadro de

obesidad, alienta a que sea estudiado desde diversos ángulos y evaluado el peso que

cada uno de los factores ejerce en la determinación del mismo.

En algunos pacientes, un tratamiento para adelgazar, significa situarse delante de una

paradoja: Perder peso y tener que enfrentarse con la angustia, la depresión y la ansiedad

que están por debajo, o mantener la obesidad y soportar el dolor y desagrado que la

misma le despierta. En el balance de ambos términos se juega, la mayoría de las veces,

el destino del tratamiento.

Tratamiento Los tratamientos en la esfera psicológica tienen dos vertientes: psicofarmacológica y

psicoterapéutica.

1. Medicación psicofarmacológica: tiene una indicación sintomática.

Se emplea medicación sedante, en general derivados benzodiacepínicos en dosis

suficientes como para calmar la ansiedad sin provocar somnolencia, durante el tiempo

necesario, teniendo siempre presente que cada uno de ellos tiene una mayor o menor

capacidad de crear un cierto grado de adicción y que se está administrando a pacientes

que, en su mayoría, tiene tendencia a crear dependencias.

Frente a la sintomatología depresiva podrán indicarse los antidepresivos inhibidores de

la recaptación de serotonina como, fluoxetina, paroxetina, sertralina, que tienen más

bien una acción moderadora del apetito.

Con frecuencia los cuadros distímicos acompañados de ansiedad presentan insomnio de

conciliación, para lo cual están indicados los inductores del sueño habituales.

2. Psicoterapias

Se emplean las terapias individuales, con un encuadre teórico psicodinámico, con el

objetivo de conseguir que el paciente modifique determinadas fallas en la estructura de

su personalidad, que son las que lo llevan a que deba concurrir a la descarga oral para

compensar sus ansiedades. Muchos autores (18) consideran como el tratamiento más

efectivo a aquella psicoterapia que apunte a ayudar a los pacientes a diferenciar los

sentimientos y desarrollar una adecuada capacidad de simbolización.

En ocasiones se recurre a terapias con encuadres de tipo conductal. Estas terapias

buscan alcanzar modificaciones de los patrones de conducta relacionadas con el ámbito

de la comida, independientemente de las fallas de personalidad subyacentes.

Habitualmente se realizan entrevistas con los familiares de los pacientes con el fin de

evaluar la dinámica grupal y considerar si es necesario o no indicar tratamiento del

grupo familiar. Con frecuencia se observa que el paciente es un emergente de

dificultades de la familia, ocupando el centro de las preocupaciones de todos los

integrantes. Son familias que encuentran que pueden evitar la emergencia de los

conflictos personales que cada uno de ello tiene, en la medida que en el grupo exista un

enfermo por el cual preocuparse. La dinámica inconsciente de estos grupos lleva a que

la enfermedad persista en el centro de la escena familiar y se hace necesario

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implementar alguna técnica que posibilite, al menos, la descentralización de la

sintomatología.

Por ultimo, se pueden emplear terapias grupales con objetivos similares a los planteados

para la psicoterapia individual.

Por otro lado es necesario enfatizar, que la experiencia muestra que la derivación a un

consultorio psiquiátrico-psicológico, cuando la consulta se realizó en nutrición, requiere

de la comprensión del cuadro y de un cierto grado de requerimiento del paciente.

Imponer un tratamiento psicológico cuando no es requerido es condicionar un

abandono.

CONCLUSIONES Los factores psicológicos presentes en los cuadros de obesidad tienen un grado

de importancia variable en cuanto a la génesis de la enfermedad, a su

mantenimiento y como sintomatología agregada en el curso del cuadro.

Al no existir una alteración única y específica en la obesidad, dichos factores

tienen un grado de participación variable debiendo ser evaluados en cada

paciente en particular.

Los tratamientos en la esfera psicológica tienen por finalidad la disminución de

la sintomatología ansiosa y depresiva, a través de los psicofármacos y la

psicoterapia. Estas ultimas tienen, además, como objetivo el lograr

modificaciones de las fallas de personalidad presentes, fallas que contribuyen al

mantenimiento de la enfermedad, pues son alteraciones determinantes de un

aumento de la ingesta, o, lo que es más frecuente, no le permiten, al paciente,

encarar un tratamiento nutricional correcto y exitoso, al favorecer la aparición de

conductas que atentan contra, o impiden, el cumplimiento de las indicaciones

medicas orientadas a conseguir el peso esperado.

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