CAPACITACIÓN NOTA CLINICA. EL EXPEDIENTE CLÍNICO Es un documento tradicional en la atención de...

CAPACITACIÓNNOTA CLINICA

EL EXPEDIENTE CLÍNICO

• Es un documento tradicional en la atención de los pacientes y constituye una reproducción fiel de sucesos acaecidos en los enfermos.

• Investigados por él médico.• Registrados en forma escrita.• Pueden ser consultados repetidamente y enriquecidos

secuencialmente.• Expresa el criterio del médico ha sintetizado.• Organiza e interpreta los hechos en función de un diagnostico

y pronostico.• Aplica las medidas terapéuticas.• Anota e interpreta los resultados de estudios clínicos de

laboratorio y gabinete.

LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y EN

ESPECIAL DE LA HISTORIA CLÍNICA:

• Promueve el acercamiento e identifica al paciente y el médico.

• El médico conoce hechos médicos y sociales fundamentales.• Gratifica al paciente al sentir que se interesa en su salud.• Facilita coordina las acciones del personal o equipo de salud

que intervienen en la atención.• Documento administrativo y legal indispensable.• Permite evaluar la calidad de la atención médica.

IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS DEL PACIENTE LA REALIZA CON BASE A LA

ORDEN MÉDICA Y EL EXPEDIENTE.

Contenido del Expediente Clínico.•Aspectos administrativos.•Orden y legibilidad.•Hoja frontal.•Hoja de ingreso hospital y/o a la clínica.•Hoja de consentimiento informado. Art. 5to. Ley Reglamentaria.•Hoja de números de días de incapacidad.

HISTORIA CLÍNICA.

• Antecedentes Personales no patológicos.• Antecedentes personales patológicos.• Antecedentes heredo familiares..• Padecimiento actual.• Interrogatorio por aparatos y sistemas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Exploración física. (Inspección, Palpación)• Signos vitales.• Exploración física por aparatos y sistemas:• Calificación clínica muscular.

PROGRAMA DE TRATAMIENTOS

• Tratamiento médico.• Tratamiento fisioterapéutico.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIROFISICO.

• Hidroterapia: Tinas. Tanque terapéutico; Compreseros (frío y/o calor); Parafina; Depósito para hielo.

• Electroterapia: Electroestimuldor; Corrientes interferenciales; Tens; Ultrasonido;

• Mecanoterapia: Gimnasio; Colchón individual, grupo; Mesa de tratamiento; Barras paralelas (marcha); Mancuernas (diferentes pesos); Poleas; Escalera sueca; Escalera digital; Timón; Espejo clínico; Bicicletas ergonométricas, Banda sin fin.

• Ejercicios fisioterapeuticos.

NOTAS CLÍNICAS DE EVOLUCIÓN.

• Nota de ingreso.• Nota de evolución.• Nota de egreso del servicio.• Nota de alta del servicio y/o Hospital.

Ejemplo de indicaciones medicas• Debe contener:• Ficha del paciente• Diagnostico previo.• Áreas corporales a tratar• Signos vitales.• Tipo de paciente (hospitalizado o externo)• Indicaciones de tratamiento por sesiones (mes, días,

etc.)• Fecha de inicio y de fin de tratamiento.• Plan terapéutico• Próxima cita con el medico

HOJA 1 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA

• Hoja de Tratamientos de FisioterapiaHoja de Tratamientos de Fisioterapia• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________Datos clínicos principales: _____________________________________________• ______________________________________________________________________________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) • Mes Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Mes Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar 1.- Aplicar compresas húmedo calientes compresas húmedo calientes a hombro derecho 20 minutos, 10 sesiones.a hombro derecho 20 minutos, 10 sesiones.• 2.- Masaje a músculos estabilizadores de hombro derecho.2.- Masaje a músculos estabilizadores de hombro derecho.• 3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.• 4.- Realizar escalera digital de frente y de costado, aumentando los arcos de movimientos del hombro 4.- Realizar escalera digital de frente y de costado, aumentando los arcos de movimientos del hombro

derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos.derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos.• 5.- Cita al término de las 10 sesiones.5.- Cita al término de las 10 sesiones.


HOJA DE TRATAMIENTOSHOJA DE TRATAMIENTOS• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________Datos clínicos principales: _____________________________________________• ______________________________________________________________________________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) • Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3131• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar ultrasonido a hombro derecho, sobre músculo deltoides, 1.5 watts durante 5 minutos, 10

sesiones.• 2.- masaje miembro superior derecho flexores y extensores.• 3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.• 4.- Realizar timón aumentando los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del

paciente, en posturas de frente y de costado a la escalera, durante 10 minutos.• 5.- Cita al término de las 10 sesiones.


HOJA DE TRATAMIENTOS• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )

• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Plan de tratamiento:• CHC a hombro• Masaje a trayecto plexo braquial Ms Origen a inserción.• Tens técnica transarticular. 20-40 Hz 7 min• US directo a hombro a 1 watts x cm2 al 100% 2 min.• Ejercicios de estiramiento a columna cervical en todos los arcos • Ejercicios de fortalecimiento por grupos musculares para hombro y antebrazo• Timón Msup. Derecho 5 minutos• Poleas Msup. repeticiones de 3 x 10• Recomendación de ejercicios en casa.• > Ejercicios de Codman.• > Ejercicios de hombro con apoyo del familiar• 4.- Cita término de las 10 sesiones.


• Hoja de tratamientos• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )

• Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )

• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Plan de tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Cervical, dorsal, lumbar.1. Crioterapia analgésica2. Masaje a escalenos, dorsales ancho, dorsal largo, glúteos medios. A profundidad suave, medio y profundo a tolerancia del

Px. 3. Corrientes interferenciales frecuencia media a 5000Hz a cervicales4. TENS en región dorso lumbar frecuencia y anchura variable a 80Hz x 5min5. US en glúteos 1mw/cm2 x 5min6. US en cuádriceps 0.5mw/cm2 x 5min7. Ejercicios isométricos a cervicales 8. Ejercicios de Williams a zona lumbar a tolerancia del paciente9. Bicicleta 5min a tolerancia del Px. 10. Escaladora 5 minutos a tolerancia del paciente.11. plan de ejercicio y seguimiento en casa con ayuda de familiares.12. 4.- Cita término de las 10 sesiones.


HOJA DE TRATAMIENTO

• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )


• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar estimulaciones eléctricas miembro superior derecho 20 minutos, 10 sesiones.• 2.- masaje estabilizadores de rodilla derecha• 2.- Realizar ejercicios de estiramiento y relajación miembro inferior derecho 10 minutos.• 3.- Realizar ejercicios asistidos por el familiar para aumentar los arcos de movimientos graduales y progresivos a

tolerancia del paciente, durante 20 minutos tres veces al día.• 4.- Cita al término de las 10 sesiones.


HOJA DE TRATAMIENTOS

• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )


• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar TENS a hombro derecho, sobre el trayecto del músculo deltoides en sus tres porciones 15 minutos, 10

sesiones.• 2.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.• 3.- masaje de tonificación a cinturón escapular.• 4.- ejercicios de estiramiento con ayuda del familiar para aumentar arcos de movimiento• 5.- Cita al término de las 10 sesiones.


HOJA DE TRATAMIENTO• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )


• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar HIDROTERAPIA (TRONCO, MS, MI) ……………………. 20 minutos, 10 sesiones.• 2.- Realizar ejercicios pasivos para completar arcos de movimientos en flexión, extensión, rotación interna y rotación

externa para hombro derecho 10 minutos.• 3.- Realizar timón para aumentar los arcos de movimientos de hombro derecho, graduales y progresivos a tolerancia del

paciente, durante 10 minutos. El paciente debe de realizar los ejercicios de frente y de costado al timón.• 4.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 8 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

HOJA DE TRATAMIENTO• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )


• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar compresas húmedo calientes a rodilla derecha, sobre músculo cuadriceps, 20 minutos, 10 sesiones.• 2.- Realizar ejercicios de fortalecimiento a miembro superior derecho 10 minutos.• 3.- realizar masaje de fortalecimiento a miembro inferior derecho, para aumentar los arcos de movimientos graduales y

progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos.• 4.- Ejercicios de caminadora y bicicleta fija por 10 minutos.• 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 9 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

HOJA DE TRATAMIENTOS• Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)• Diagnostico____________________________.• Datos clínicos principales: _____________________________________________• ___________________________________________________________________• Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________• Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )


• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31• Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

• Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )• Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )• Plan de tratamiento:• 1.- Aplicar PARAFINA a mano derecha durante 20 minutos, 10 sesiones.• 2.- Realizar ejercicios activos asistidos de muñeca y mano derecha, en todos sus arcos de movimientos, durante 10

minutos, 10 sesiones.• 3.- Entrenar funciones básicas de la mano derecha, tendientes a mejorar la prensión, durante 10 minutos.• 4.- Cita al término de las 10 sesiones.

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