Capita Lambayeque (1)
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GERENCIA DE NEGOCIOS Y FINANCIAMIENTO Med. Andy Diaz Arrascue.
PAGO PER CAPITA - LAMBAYEQUE: MECANISMOS DE PAGO
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PAGO PER CAPITA
Aspectos Conceptuales
2
-
ACTORES INVOLUCRADOS EN LA PRESTACIN DE SALUD
Mecanismo
de Pago
(reglas de juego) Responsabilidades Responsabilidades
-
CAPITACIN
Pago por persona por perodo de tiempo. A cada institucin se le asigna un N pacientes potenciales
por los cuales se le paga un valor fijo por cpita por perodo de tiempo determinado (mes, ao, etc.).
Base de clculo:
Cantidad de pacientes bajo el cuidado de la institucin. Determinantes del volumen de
ingresos:
Maximizar cantidad de cpita, minimizando los actos propios sobre dicha cartera.
Comportamiento terico:
El pago est ligado a una poblacin definida de pacientes, es decir, el dinero sigue al paciente.
La atencin se paga por anticipado a una tarifa predeterminada, por tanto, la capitacin es un
mtodo de reembolso previsto del proveedor;
El beneficiario de los pagos de capitacin podra enfrentar riesgo financiero si los gastos exceden
los pagos y, por consiguiente, est influenciado por un incentivo para manejar la atencin en
forma eficaz en funcin de los costos.
PR
EC
ISIO
NE
S A
L
PA
GO
CA
PIT
AD
O
-
VENTAJAS
Convierte a la institucin en un socio pleno en el control de la utilizacin.
Reduce la necesidad de control del contratante y orienta ms a los resultados que a los procesos.
Permite a la institucin contar con un flujo regular de ingresos.
Mejora la efectividad de la actividad mdica.
Puede ajustarse la cpita por riesgo o por edad sin mayores complicaciones.
-
DESVENTAJAS
Genera falta de capacidad operativa (cuando se toma ms poblacin que la indicada), comprometiendo
la calidad.
Desconecta al que contrata de los beneficios de la mejora en el control de la utilizacin.
Generar insatisfaccin y deterioro en la calidad si la institucin se niega a compartir los beneficios de la
mejora del control de la utilizacin con los
profesionales que controlan los casos.
Generar seleccin de clientes (tomar a los de menor riesgo y rechazar al resto).
-
7
CAPITACIN, asegura que:
Cada proveedor reciba el
financiamiento suficiente para
asegurar la provisin.
Se entregan servicios en
forma eficiente
La cantidad de afiliados es suficiente
como para que un ES recupere
sus costos.
-
CAPITACIN EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN - SIS
Convenios de Gestin
8
-
Disponer que los Gobiernos Regionales cuenten con recursos que les permita gestionar sus establecimientos de
salud.
Incrementar la cobertura poblacional y prestacional, a nivel nacional.
Que las prestaciones financiadas por el SIS, se brinden de manera oportuna, completa y de calidad en los establecimientos de salud.
OBJETIVOS DEL CONVENIO
-
Pago por Capitacin en el Primer Nivel de
Atencin
Pago x Capitacin
I Nivel
Impulso a prestaciones preventivas priorizadas, grupos de riesgo y cumplimiento de metas .
Pago prospectivo por afiliado.
Incremento presupuestal para el financiamiento de EESS del primer nivel, oscilando entre 40% y ms del 100% en algunas regiones.
Convenios suscritos a nivel nacional con Gobiernos Regionales (25) y Direcciones de Salud en Lima Metropolitana (03).
A
C
C
E
S
O
A
L
A
S
A
L
U
D
-
Metodologa Calculo Cpita 2014
Cpita Anual
-
Conclusiones GASTO ANUAL
-
Componentes del cpita e incentivo a los
prestadores Lambayeque 2014
Basal: segn Cpita
Histrico
(70% del monto)
Incentivos : Segn Valor de Produccin
Total Proyectado
(30% en base a cumplimiento de
indicadores)
Prestaciones
preventivas
Priorizadas
Grupos de
Riesgo
Cumplimiento de
Metas
-
1 ENTREGA 2 ENTREGA 3 ENTREGA
UNIDAD
EJECUTORA
ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD FUENTE DE
FINANCIAMIENTO AJUSTE
REPORTE
EMITIDO POR SIS
FUA POR FUENTE DE
FINANCIAMIENTO POR
EESS
70% de la cpita se entrega cuatrimestralmente segn corresponda a cada
Unidad Ejecutora de acuerdo al convenio suscrito
-
30% en base a
cumplimiento
de
indicadores
30% restante de la cpita se entrega post evaluacin de cumplimiento de metas de
indicadores de acuerdo al convenio suscrito
Indicadores del convenio
Lambayeque
2014
-
Indicadores de Convenio
-
INDICADORES FINANCIEROS
1. INDICADOR DEL PORCENTAJE DE EJECUCIN DEL COMPONENTE DE REPOSICIN.
META ANUAL: 100%
2. INDICADOR DEL PORCENTAJE DE EJECUCIN DEL PRESPUESTO DISPONIBLE.
META ANUAL: 95%
3. INDICADOR DE PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS CON RDENES DE COMPRA ENTREGADAS OPORTUNAMENTE AL PROVEEDOR - COMPRAS CORPORATIVAS NACIONALES DE MEDICAMENTOS.
META ANUAL: 80%
Este indicador verifica la calidad del gasto, busca que los Gobiernos Regionales garanticen el abastecimiento en productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios.
Fuente SIAF + SIASIS + ARFSIS + DIREMID
Este indicador busca evidenciar la cantidad de ejecucin del presupuesto de Donaciones y Transferencias SIS de manera oportuna, permitiendo que este presupuesto sea destinado en beneficio de nuestros asegurados.
Fuente SIAF
Este indicador permite verificar la oportunidad del pago a los proveedores de los productos farmacuticos. De esta manera podemos ver el resultado de varias dificultades en gestin: transferencias internas, transferencia financiera sin marco presupuestal, ejecucin en otras prioridades.
Fuente: Consolidado de ordenes de compra enviadas a DARES.
FUENTE: Gerencia de Negocios y Financiamiento
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18
Porcentaje de Ejecucin de componente
de reposicin:
Corresponde Niveles de reposicin de productos, insumos, dispositivos,
procedimientos y hotelera, usados en las
prestaciones
Gastos de hotelera y servicios
administrativos
Gasto evidenciado de productos farmacuticos,
dispositivos mdicos, productos sanitarios, procedimientos
y gastos de hotelera (hospitalizacin).
Considerado hasta la fase de devengado.
Corresponden exclusivamente a EESS que cuentan
con hospitalizacin.
Clculo del Indicador Numerador
Ejecucin de Gastos de Productos
farmacuticos, dispositivos mdicos,
productos sanitarios, procedimientos y gastos
de hotelera utilizados en las prestaciones X
100
Ejecucin de gasto Productos farmacuticos,
dispositivos mdicos, productos sanitarios,
procedimientos y gastos de hotelera
(hospitalizacin) realizados por la UE.
Denominador
Consumo total por reposicin reportado Gasto total por reposicin reportado por UE.
(Consumo Valorizado)
-
19
Ejecucin de Presupuesto disponible:
Corresponde Mide niveles de ejecucin del saldo de balance presupuestal mas las
transferencias del presupuesto 2014 de
Donaciones y Transferencias del SIS.
Evala la oportuna ejecucin de presupuesto de
Donaciones y Transferencias del SIS del periodo.
Considerado hasta la fase de devengado.
Clculo del Indicador Numerador
Ejecucin de presupuesto de Donaciones y
Transferencias SIS segn SIAF X 100
Monto ejecutado del presupuesto de
Donaciones y Transferencias SIS segn
SIAF en fase devengado.
Denominador
Total de los recursos disponibles de
Donaciones y Transferencias SIS Importe total de los recurso del presupuesto
de Donaciones y Transferencias SIS
disponibles.
Saldo balance + transferencias del
periodo
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20
Porcentaje de Medicamentos con ordenes de
compra oportunos:
Corresponde Mide el porcentaje de medicamentos con ordenes de compra
entregados oportunamente al proveedor.
Evaluar la eficiencia de la gestin
administrativa y logstica para el
abastecimiento de medicamentos
esenciales.
Evala tanto la oportuna emisin de las ordenes y
entrega del producto, segn cronograma.
Si las ordenes son entregados fuera de fecha, los
proveedores internaran los medicamentos
posteriormente a lo programado, afectando la
disponibilidad de los mismos.
Clculo del Indicador Numerador
N de medicamentos cuya orden de compra
ha sido entregada oportunamente al
proveedor X 100
N de medicamentos con ordenes de compra
entregados al proveedor oportunamente
segn los compromisos en cronograma de
contrato.
Denominador
N de medicamentos programados cuya orden
de compra debe ser entregado al proveedor N de medicamentos programados cuya
orden de compra requiere ser entregada al
proveedor segn compromisos asumidos
-
21
Porcentaje de Ejecucin de componente de reposicin:
Del total de las prestaciones realizadas las cuales son ingresadas en el sistema ARFSIS o SIASIS,
segn RM N 226-2011/MINSA, indica la reposicin en el 100% de los insumos, medicamentos y
gastos en hotelera de la prestacin realizada.
Fuente: ARFSIS SIASIS SIAF.
Ejecucin de Presupuesto disponible:
Teniendo presente que hasta la fecha se tiene como transferencias un total de S/. 8,907,522.00 y
de saldo balance S/. 507,684.00, y que el indicador tiene como meta el (23 + 24) (1T + 2T) 47%, se debe se tener en fase de devengado un mnimo de:
(Saldo Balance + Transferencias) * 0.47 9,415,206.00 * 0.47 = S/. 4,425,146.82 Fuente: SIAF.
Porcentaje de Medicamentos con ordenes de compra oportunos:
Lambayeque para 1er Trimestre presenta 25 Ordenes de compra y se debe reportar segn cronograma
la misma cantidad al termino de la misma.
Fuente DARES.
Evaluacin : 1,420,352.25 * 0.07500 = 106,526.42 cada Trimestre
Evaluacin : 1,420,352.25 * 0.11250 = 159,789.63 cada Trimestre
Evaluacin : 1,420,352.25 * 0.18750 = 266,316.05 cada Trimestre
-
22
DISTRIBUCIN DEL CPITA TOTAL 2014
REGION LAMBAYEQUE
UE UNIDAD EJECUTORA MONTO TOTAL
860 REGION LAMBAYEQUE - SALUD LAMBAYEQUE(*) 69,775.00
860 REGION LAMBAYEQUE - SALUD LAMBAYEQUE 18,938,030.00
Total LAMBAYEQUE 19,007,805.00
(*) Importe correspondiente para solventar las actividades del componente 2 y Componente 3 del
PSE.
MONTO A TRANSFERIR POR CONCEPTO DE CAPITA - AO 2014
Transferencia total por MONTO FIJO 70% 13,326,396.00
Transferencia Cuatrimestral por MONTO FIJO 4,442,131.94
Transferencia total por MONTO VARIABLE 30 % 5,681,409.00
Transferencia Trimestral por MONTO VARIABLE 1,420,352.25
Total LAMBAYEQUE 19,007,805.00
FUENTE: Gerencia de Negocios y Financiamiento
-
TRANSFERENCIAS REALIZADAS MAYO 2014
23
MONTO COMPARATIVO 2012 - 2014
REGIN TOTAL
2012
CONVENIO
2013
CONVENIO
2014 Incremento % inc.
LAMBAYEQUE 4,768, 727 14,141,607 19,007,805 4,866,197 34%
FUENTE: Gerencia de Negocios y Financiamiento
0
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
14,000,000
16,000,000
18,000,000
20,000,000
TOTAL 2012 CONVENIO 2013 CONVENIO 2014
INCREMENTO DE CAPITADO - LAMBAYEQUE
UE UNIDAD EJECUTORA
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
CAPITA CAPITA PSE CAPITA CAPITA
860 REGION LAMBAYEQUE - SALUD LAMBAYEQUE 856,637.00 1,873,250.00 1,802,797.00 1,098,778.00 3,276,060.00
856,637.00 3,676,047.00 1,098,778.00 3,276,060.00
Total LAMBAYEQUE 8,907,522.00
-
TRANSFERENCIAS PENDIENTES LAMBAYEQUE 2014
24
* Sujeta a evaluacin de cumplimiento de indicadores
** Corresponde al 3 Cuatrimestre
UE UNIDAD EJECUTORA TRANSFERENCIAS
CAPITA **
1 TRI CAPITA
*
2 TRI CAPITA
*
3 TRI CAPITA
*
4 TRI CAPITA
*
860 REGION LAMBAYEQUE
- SALUD LAMBAYEQUE 4,442,131.94 1,420,352.25 1,420,352.25 1,420,352.25 1,420,352.25
Total LAMBAYEQUE 10,123,540.94
FUENTE: Gerencia de Negocios y Financiamiento
TRANSFERENCIAS REALIZADAS INDICADORES 2013
UE UNIDAD EJECUTORA NOV 2013 MARZO 2014 MAYO 2014
Se estima
JUNIO 2014
INDIC 1 TRI INDIC 2 TRI INDIC 3 TRI INDIC 4 TRI
860 REGION LAMBAYEQUE - SALUD
LAMBAYEQUE 490,913.00 260,206.00 247,478.00 230,508.20
-
25 FUENTE: Gerencia de Negocios y Financiamiento
Entre las evaluaciones del 1 al 3 Trimestre
La regin tiene una perdida en cpita de aproximadamente: S/. 1,599,216.28
490,913.00
260,206.00 247,478.00 230,508.20
0.00
100,000.00
200,000.00
300,000.00
400,000.00
500,000.00
600,000.00
700,000.00
800,000.00
INDIC 1 TRI - 13 INDIC 2 TRI - 13 INDIC 3 TRI - 13 INDIC 4 TRI - 13
NOV 2013 MARZO 2014 MAYO 2014 Se estima JUNIO 2014
TRANSFERENCIA INDICADORES 2013
FIRMADO
TRANSFERIDO
-
CONVENIO CPITA LAMBAYEQUE 2014
26 FUENTE: Gerencia de Negocios y Financiamiento
ENTREGADO 8,907,522.00
POR TRANSFERIR 4,442,131.94
INDICADORES 5,681,409.00
3er
Cuatrimestre
Evaluacin
Indicadores
2014
1er y 2do
Cuatrimestre
-
27
Ejecucin de gasto realizado:
Se refiere al gasto evidenciado segn data del SIAF-MEF segn clasificador
correspondiente a la compra de vacunas, medicamentos, insumos, productos similares,
material mdico, instrumental y accesorios mdicos, quirrgicos, odontolgicos y de
laboratorio, procedimientos mdico quirrgico y estomatolgicos, gastos de hotelera y
servicios administrativos. El gasto es en fase devengado.
Consumo total reportado:
Se refiere al consumo de medicamentos, insumos, productos similares, material mdico,
accesorios mdicos, quirrgicos, odontolgicos y de laboratorio, procedimientos mdico
quirrgicos y estomatolgicos incluidos en la prestacin y que han sido reportados en
los formatos nicos de atencin digitados en el ARFSIS o SIASIS.
-
CONVENIO DE GESTIN PARA PAGO CAPITADO
ALGUNAS RESPONSABILIDADES
Aprobar oportunamente el presupuesto y saldos de balance, en el marco AUS.
Coordinar con DIRESA para gestin del financiamiento.
Gobierno Regional
Fortalecer su Direccin de Seguros para cumplir funciones.
Velar por el uso adecuado de los recursos segn normatividad vigente. Transparentar uso de recursos financieros.
DIRESA / GERESA
Responsable que EESS atiendan. Priorizar uso de recursos en medicamentos, insumos
y procedimientos mdicos. Unidad Ejecutora
Llenado de los FUA / Digitacin Atencin oportuna / No realizar cobros indebidos
Establecimientos de Salud
-
Ejecucin de Gastos por
Componentes
Componente de
Reposicin
100%
En Portal Web SIS/Mundo IPRESS se ha publicado el Reporte
de Valor de Produccin Neta desagregado por Componente
de Reposicin y por UE, tambin los reportes de Produccin
Bruta y Neta por EESS.
RJ N 185-2011/SIS
-
Ptos de digitac/internet Equip informt, impres y de
comunicac.
Archivos, telefona, mobiliario. tiles de escrit, cmputo,
format, anill, fotocop, similares.
*Alquileres: Of. SIS, almacn para archivo. (proporcional)
*Mant . equip. Informat. y de comunic. uso SIS.
*Serv. digitacin, auditoria mdica y contable.
*Vit. psjes areos, terrest. y mov. local para activ. definidas o convocadas por el SIS.
Si Prioridades 1 y 2 fueron satisfechas, el saldo puede ser utilizado para mejorar atencin de asegurados
Componente de Gestin
1er
Orden
2
Orden
RJ N 185-2011/SIS
-
CONVENIO DE GESTIN PARA PAGO CAPITADO
Compra de vehculos Construccin de nueva infraestructura Actividades recreativas para el personal Incentivos laborales Uniformes para el personal Actividades de capacitacin (excepto capacitacin operativa
y capacitacin al personal sobre normatividad SIS y MINSA)
Uso de Recursos NO permitidos en cpita:
Medicamentos e insumos utilizados en las prestaciones de salud.
Gobierno Regional se compromete: Puede ser utilizado para
mejorar la atencin directa de
los asegurados al SIS
-
ASPECTOS LEGALES
32
Decreto Legislativo N 1163 Se aprueban las disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud (SIS), en
el cual en su artculo 6 del control de las prestaciones y el financiamiento dispone que
todas las acciones realizadas con los recursos del Seguro Integral de Salud (SIS)
constituyen materia de control. Las entidades pblicas y privadas que reciban reembolsos
pagos y/o transferencias financieras son sujetos de supervisin, monitoreo y control por
parte del Seguro Integral de Salud respecto a los servicios que contrate o convenga.
Ley de Presupuesto 2014 N 30114 l Artculo 12
Numeral 12.3 e indica que la entidad pblica que transfiere, con excepcin del literal f.5 del
prrafo 12.1 del presente artculo, es responsable del monitoreo, seguimiento y
cumplimiento de los fines y metas para los cuales les fueron entregados los recursos. Los
recursos pblicos, bajo responsabilidad, deben ser destinados solo a los fines para los
cuales se autoriz su transferencia conforme al presente artculo. Por el presente artculo
queda suspendido el artculo 75 de la Ley 28411, Ley General del Sistema Nacional de
Presupuesto.
-
LEY DE COGESTION Y PARTICIPACIN CIUDADANA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD
33
Artculo 8.- Del convenio de cogestin.
8.1 El convenio de cogestin, es el vnculo jurdico generado entre el Estado y
la CLAS
Artculo 9.- De las responsabilidades asumidas.
9.1 El sector pblico de salud asume las siguientes responsabilidades:
a) Proporcionar la infraestructura fsica adecuada, el mobiliario, equipos,
medicamentos, insumos y la cobertura de plazas necesarias para cada
establecimiento que hagan posible el cumplimiento del Programa de
Salud Local;
b) Fiscalizar el uso de los recursos financieros, bienes materiales, equipos
y otros proporcionados, as como los que se obtengan por accin comunitaria
para la ejecucin del Programa de Salud Local;
c) Supervisar el cumplimiento de los programas de salud y la calidad de
los servicios que se brinda;
-
34
9.2 Por su parte las CLAS asume las siguientes responsabilidades:
a) Administrar los recursos humanos, financieros, bienes materiales,
equipos y otros asignados en el marco del plan de salud local y de acuerdo
a la presente Ley;
Artculo 19 .- Rendicin de cuentas
19.1 Los miembros que conforman el CLAS o sus representantes, la Direccin
Regional de Salud y los Gobiernos Locales tiene la obligacin de brindar la
informacin que le sea requerida con respecto al uso, destino y
asignacin de los recursos que administra
DECRETO LEGISLATIVO N 1057
Rgimen especial de Contratacin Administrativa de Servicios
Artculo 7. Responsabilidad administrativa y civil Los funcionarios o servidores pblicos que efecten contratacin de
personas que presten servicios no autnomos fuera de las reglas del
presente rgimen, incurren en falta administrativa y, en consecuencia, son
responsables civiles por los daos y perjuicios que le originen al Estado.