CAPITULO 10

DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD MATERNO-INFANTIL Y PLANIFICACION FAMILIAR

Ademås de los cuestionarios de hogar e individual, en la ENDESA-91 se implementó el m6dulo de Disponibilidad de Servicios (DS). Con este cuestionario se recolectó información sobre las caracteffsticas de los servicios existentes en las comunidades donde viven las mujeres y los niflos considerados en la ENDES A-91. Los objetivos principales de este cuestionario son: describir las caracteffsticas de la comunidad para el estudio de la disponibilidad y acceso a los servicios de salud materno-infantil y de planifieación familiar y determinar los efectos de estas variables en la conducta individual medida y presentada en los capítulos anteriores. Este capítulo, que consta de tres secciones, presenta los resultados del m6dulo de disponibilidad de servicios. En la primera sección se describe el cuestionario de disponibilidad de servicios, su implementación y sus limitaciones en el contexto de los servicios de salud en la República Dominicana. La disponibilidad de servicios de planificación familiar y de salud materoo-infantil se presenta en las dos últimas secciones del capítulo.

10.1 E L C U E S T I O N A R I O DE D I S P O N I B I L I D A D DE S E R V I C I O S

Tal y como se menciona en la sección 1.3, el organismo encargado de las actividades de planificaci6n familiar y de salud materno-infantil es el Consejo Nacional de Población y Familia (CONAPOFA), el cual presta servicios a través de los establecimientos de la SESPAS, las Fuerzas Armadas y el IDSS. En 1990, habían poco mås de 500 de estos establecimientos, correspondiendo 63 por ciento de ellos a la zona rural. En el sector privado también existen instituciones que ofrecen servicios de planificación familiar y atención materno-infantil. PROFAMILIA presta sus servicios a través de clínicas, programas de distribución comunitaria y programa de mercadeo social de anticoncepción. PROFAMILIA, en el proyecto de clínicas asociadas, mantiene convenios de trabajo con 64 centros de salud privados para la prestación de servicios de planificación familiar. Finalmente, ADOPLAFAM presta servicios en estas dos ~~eas a través de consultorios populares, promotores y pcluqueffas.

Con este sistema de prestación de servicios en mente, la ENDESA-91 implement6 el módulo de disponibilidad de servicios en todos los segmentos incluidos en la muestra, para caracterizar la comunidad y sus servicios públicos, e identificar y visitar aquellas instituciones de salud de m~s fácil acceso. Dichas instituciones son: hospital y/o subcentro de salud, clinica privada, centro de salud (incluyendo clinica rural o urbana periférica, policlfnica, dispensario o centro sanitario), farmacia y m~lico particular. El cuestionario de disponibilidad de servicios inciuyó siete secciones, a saber:

• Sección 1.A Características de la comunidad • Sección 1.B Disponibilidad de servicios pdblicos m~s cercanos • Sección I.C Programas de planificación familiar y de salud en la comunidad • Sección 2. • Sección 3. • Sección 4. • Sección 5. • Sección 6. • Sección 7.

Identificación de instituciones Visita al hospital o subcentro de salud Visita a la clínica Visita al contro de salud Visita a la farmacia Vista al médico particular

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Para implementar el cuestionario de disponibilidad de servicios cada entrevistador obtuvo la información de varios informantes. Para completar las secciones 1 y 2, cada entrevistador debía conformar un grupo de cuatro personas que fuesen conoeedores del segmento o comunidad de estudin. A estas personas se les pidió que identificaran las instituciones de salud mås cereanas al segmento, las cuales fueron visitadas posteriormente por el entrevistador si se encontraban dentro de una distancia de 30 kilómetros. 1 Una vez en la instituci6n la información fue obtenida de una o mí~s personas que laboran en ella (i.e. director, administrador, médico, etc.).

El cuestionario de DS fue administrado por cuatro entrevistadores después de una semana de entrenamiento y prítctica. Estas mismas personas habían participado anteriormente, al comienzo de la ENDESA-91, actualizando cartografía y completando el listado de hogares y de viviendas para la muestra de la encuesta. El trabajo de campo se inició en febrero y se complet6 en abril de 1992 en 396 segmentos que conforman la muestra de la ENDESA-91:237 en la zona urbana y 159 en la zona rural. La información recolcctada en cada segmento y en las instituciones se le asigna a cada una de las mujeres entrevistaras con el cuestionario individual, para obtener estimaciones a nivel de la población de estudio, esto es las mujeres en edad fértil. Los cuadros que aqut se presentan se rofieren a las mujeres actualmente en unión, es decir, casadas o unidas al momento de la encuesta.

El disetlo muestral tiene implicaciones importantes para el análisis de disponibilidad de servicios. La primera tiene que ver con la interpretaci6n de los resultados, ya que la encuesta se basa en la selección de mujeres y no de instituciones. 2 Mås aún, las instituciones visitadas, es decir aquellas consideradas como las más cercanas al segmento, no son necesariamente las usadas por las mujeres; ellas son s61o las m~s cercanas. En la interpretaci6n de los resultados que se presentan mås adelante debe tenerse en cuenta también que las distancias a servicios específicos, o métodos anticonceptivos son estimaciones mínimas. Las estimaciones corresponden a la distancia o tiempo al proveedor mås cercano, entre aquellos visitados, que tenía el servicio, o método disponible?

La segunda limitación est~ relacionada con la validez de las estimaciones. Aunque los resultados se presentan para 6,249 mujeres alguna vez unidas, el tamallo muestral es de 396 segmentos visitados. Dado el número de segmentos en la muestra y ya que no existe variación dentro de cada segmento, los errores muestrales son mayores que los observados en la muestra de las mujeres en edad fértil (Pullum, 1991).

Una última limitaci6n de la informaci6n se relaciona con las estimaciones de distancia y tiempo. Estas se refieren a la distancia o tiempo desde un punto de referencia o central al segmento de estudio, y no representan necesariamente la distancia para cada mujer al servicio. La distancia o tiempo que se presentan aquI son usadas como un promedio para todas las mujeres y nifios en el segmento.

A pesar de las limitaciones asociadas conla información de disponibilidad de servicios, se debe tener en cuenta que el poder determinar la proximidad de las mujeres y nidos a los servicios de salud materno- infantil y de planificaci6n familiar provee información altamente asociada con el uso de los servicios.

1 En aquellos casos en que la instituci6n m~s cercana no ofrece servicios de planificaci6n familiar, se indagó sobre la instituci6n mM cercana al segmento que ofrece dichos servicios.

2 En el caso de la República Dominicana, es cierto que se seleccion6 mujeres en edad fértil y no instituciones, sin embargo con 396 segmentos muestrales visitados se han eeasado todos los hospitales y una gran mayorta de las clinicas privadas existentes en el país.

3 No se pregunté por la distancia al proveedor más cercano ofreciendo cada servicio o método.

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En las dos secciones siguientes se describe la disponibilidad y acceso a los servicios de planificaci6n familiar y de salud m atemo-infantil basados en distancia y tiempo al establecimiento o proveedor más cercano al segmento. No se incluyen porlo tanto indicadores sobre la calidad de los servicios tales como número de horas por semana que el servicio se ofrece en la institución, número de médicos y/o métodos disponibles, entre otros. Se espera que estos sean temas de estudio en anålisis futuros de mayor profundidad.

10.2 DISPONIBILIDAD Y ACCESO A LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR

10.2.1 Programas en la Comunidad y Campatias de Planificación Familiar

Los programas comunitarios de planificación familiar (PF) se refieren a la existencia de promotores de salud que ofrecen PF y a los puestos de distribución comunitaria. De todas las mujeres actualmente en uni6n, 68 por ciento residen en comunidades que son atendidas por un promotor de salud que provee servicios de PF o que disponen de puesto de distribución comunitaria de anticonceptivos (Cuadro 10.1).

Cuadro lOA Distancia a los servicios de planificación farn/liar huís cercano

Distribución porcentual de mujeres casadas o unides (15-49), por distancia al servido m/ts cercanos de planificaci6n familiar y proporci6n con programss de dis~buci6n comunitaria o de promotor de salud ofreciendo servicios de planificaci6n familiar, según zona y regi6n de residencia, Repdblica Dominicana 1991

Regi6n

Distancia (kms) Total Urbana Rural 0 I II In IV V VI Vil

Promotor de salud (PF) o distribución comunitaria 67.8 65.3 72.0 46.1 54.0 69.7 90.0 81.4 86.3 89.8 100.0

Dlstanda (kms) < 1 70.1 93.3 30.7 90.3 66,7 58.3 40.9 65.2 70.3 48.7 47.3 1-4 15.7 6.7 31.1 9.3 10.6 19.6 34.3 24.9 11.8 12.5 31.3 5-9 7.6 0.0 20.6 0.0 12.1 14.3 6.6 4.7 8.2 36.4 7.1 10-14 3.1 0.0 8.5 0.4 6.4 4.1 5.1 4.7 3.6 2.5 11.5 15-29 2.3 0.0 6.3 0.0 4.2 3.8 10.6 0.5 1.4 0.0 2.7 30+ 0.3 0.0 0.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.4 0.0 0.0 No conocen servicios 0.8 0.0 2.3 0,0 0.0 0.0 2.4 0.0 3.4 0.0 0.0

Total 100.0 I00,0 100.0 1130.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100,0 1130,0

Porcentaje con campaña de PF 9.6 6.6 14.8 2.0 25.8 4.6 0.0 32.6 18.8 21.7 20.0

PF: Que ofrecen servicios de planificacå6n farr~li~

Los promotores de salud que ofrecen servicios de planificación familiar y los puestos de distribución comunitaria aparecen más frecuentemente para mujeres casadas y unidas residentes en las comunidades rurales y de las regiones III, VI y Vil y con mucha menor presencia en la región I y en el Distrito Nacional.

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Desde el punto de vista del uso de planificación familiar, el porcentaje de mujeres casadas y unidas residentes de comunidades que cuentan con un promotor de salud que ofrece servicios de planifleación familiar o con un puesto de distribución comunitaria, es ligeramente mayor entre aquellas comunidades donde existe un porcentaje mayor de mujeres que no usan anticoncepción (Cuadro 10.2). Sin embargo, para aquellas con uso de anticoncepción, éste porcentaje es mayor entre las usuarias de esterilización femenina y de mútodos de suministro.

Cua&o 10.2 Distancia al servicio de PF m~ cercano por uso de planifieaeiún famiil~

Distribuciún porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49), por distancia al servicio más cercano de PF y proporciún con servicios de distribución comunitm'ia o de promolaes de salud ofreciendo planificación familia, según condición de uso y entre las usu~ias de algún método por tipo de mútodo usado, República Dominicana 1991

Usuarias

Mujeres Métodos casadas No Esterili- Métodos de Cualquier

Distancia (kms) o unidas usan zadas clfrdcos suministro mútodo

Promotor de salud (PF) o distribución comunitaria 67.8 70.3 67.1 55.1 66.1 65.9

Distancia (kms) < 1 70.1 64.2 71.8 84.4 82.3 74,6 1-4 15.7 18.2 14.8 8.5 11.6 13.8 5-9 7.6 9.0 7.3 4.3 3.7 6.6 10-14 3.1 4.2 2.5 1.8 1.9 2.3 15-29 2.3 3.5 1.9 1.0 0.3 1.5 30+ 0.3 0,I 0.4 0.0 0.3 0.3 No conocen servicios 0,8 0.8 1.3 0.0 0.0 0.9

Total 100.0 100.0 100.0 I00.0 1130.0 100.0

Porcentaje con campaña de PF 9.6 I 1.3 9.3 7.7 6.8 9.6

PF: Que ofrecen servicios de planificación familiar

Los Cuadros 10.1 y 10.2 incluyen tambiún la proporciún de mujeres casadas y unidas residentes en comunidades donde se promovieron campafias de salud durante el aflo anterior a la encuesta. Este porcentaje es considerablemente mayor en las áreas rurales (15 por ciento), pero principalmente en las regiones IV (33 por ciento), I (26 por ciento), y VI (22 por ciento). De igual manera este porcentaje es mayor entre no usuarias de planificaciún familiar (11 por ciento).

10.2.2 Distancia a las Instituciones que Ofrecen Servicios de Planificación Familiar

El Cuadro 10.1 contiene además el porcentaje de mujeres casadas y unidas por distancia a la instituci6n m~s cercana que ofrece servicios de planificación familiar a la comunidad, s e g ~ årea y región

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de residencia. Un poco más del 70 por ciento de las mujeres en unión viven en comunidades con servicios de planificación familiar que se encuentran a distancia de menos de 1 kil6metro (puede ser un hospital, una farmacia o un consultorio). En las áreas urbanas este porcentaje asciende a 93 por ciento comparado con sólo 31 por ciento para las áreas rurales. En las åreas rurales, sin embargo, para el 82 por ciento de las mujeres casadas o unidas la instituci6n mås cercana que ofrece planificación familiar se encuentra a una distancia de menos de 10 kilómetros.

Para cada instituci6n de servicios de planificación familiar, los diferencia.les por zona de residencia son un poco m~s claros (Cuadre 10.3). Así, an la zona urbana, para el 73 por ciento de la mujeres casadas o unidas el hospital mås cercano que ofrecen servicios de planificación familiar se encuentra a una distancia de 4 kilómetros o menos. Este porocntaje contrasta con s61o 16 por ciento en la zona rural. Un patr6n similar se observa para las otras instituciones, con ciertas variaciones importantes en el porcentaje de mujeres donde no se conoce una institución que ofrezca planificación familiar para el segmento de estudio (Cuadro 10.3).

Cuadro 10.3 Distancia a los servicios de planificeci6n familiar por tipo de servicio

Distribución porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49), por zona de rcsi¢hmcia y distancia mediana a la insfitución más cercana ofreciendo servicios de PF segdn tipo de instituci6n, Repdblica Dominicana 1991

Canlfo Distancia (kms) de Mddico y zona Hospital Clfidca Salud Farmacia privado Total

Urbana < 1 15.1 55.2 28.0 89.0 32.0 93.3 1-4 58.3 36.0 33.6 10.0 22.0 6.7 5-14 8.5 0.3 1.5 0.2 0.5 0.0 15+ 2.0 0.9 0.3 0.1 0.7 0.0 No sabe distancia 1.3 0.0 0.3 0.0 0.0 0.0 No conoce instimción 14.7 7.7 36.3 0.6 44.9 0.0

Total 100.0 100.O 100.0 100.0 100.0 100.0 Distancia mediana(kras) 2,7 0.8 1.2 0.6 0.9 0.9

Rural < 1 2.6 5.4 18.7 13.9 0.0 30.7 1-4 13.8 10.7 30.7 21.1 7.7 31.1 5-14 33.6 34.8 23.4 32.2 13,3 29.3 15+ 38.2 28.2 2.7 28.5 14.1 7.0 No sabe distancia 0.0 0.1 1.1 0.0 0.6 2.3 No conoce instituci6n 11.8 20.8 23.5 4.3 64.2 a

Total 100.O 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Distancia mediana(kms) 13.0 12.0 3.6 9.2 10.8 14.8

Total < 1 10.5 36.7 24.5 61.2 20.1 70.1 1-4 41.8 26.6 32.5 14.1 16.7 15.7 5-14 17.8 13.1 9.6 12.1 5.2 10.7 15+ 15.4 11.0 1.2 10.7 5.7 2.6 No sabe distancia 0.8 0.0 0.6 0.0 0.2 0.8 No conoce instimci6n 13.7 12.5 31.5 2.0 52.1 a

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Distancia mediana (kn~) 3.7 1.5 1.7 0.8 1.4 9.6

aIncldido en "No sabe distancia"

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Similarmente, el acceso a los servicios de planificaci6n familiar pareciera no diferenciarse según el uso de anticoncepción o el método usado (Cuadro 10.2). Así, la gran mayorta de las mujeres casadas o unidas, usuarias de cualquier mdtodo y no usuarias, residen en comunidades donde la institución más cercana que ofrecen planificación familiar est~i a distancias menores de 10 kilómetros. Sin embargo, nótese que estos porcentajes son ligeramente menores entre las mujeres casadas o unidas no usuarias de planificación familiar (Cuadro 10.2).

Según el método ofrecido por la institución m~s cercana al segmento (Cuadro 10.4), la tendencia es la misma observada anteriormente. Asf, mientras que el 85 por ciento de las mujeres en uni6n, residentes en segmentos urbanos, se encuentran a distancias de 4 kilómetros o menos de la instituci6n más cercana que ofrecen esterilización, en la zona rural este porcentaje es de sólo 18 por ciento. Algo similar ocurre con las distribuciones que se observan para mdtodos clínicos (i.e. DIU), y de reabastecimiento (i.e. pfldora, cond6n).

En lo concerniente a necesidad insatisfecha de anticoncepción, el Cuadro 10.5 contiene la distribución de mujeres casadas o unidas, por distancia a la instituci6n mås cercana que ofrece servicios de planificación familiar, según método ofrecido y satisfacci6n de la demanda. Aunque un gran porcentaje de las mujeres (75 por ciento o más), se encuentran a menos de 5 kilómetros de dichas instituciones, la distribución que se observa para las mujeres con necesidad insatisfecha (para espaciar y para limitar respectivamente), indican condiciones de menor accesibilidad a dichos servicios.

Cueda'o 10.4 Distancia a los servicios de planificaci6n familiar por tipo de mdtmlo

Distribuci6n porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49), por zona de residencia y distancia a la instituci6n mis cercmm que ofrecen servicios do planificsción familiar según método ofrecido, República Dominicana t991

Distancia (kms) Esterili- Métodos Mé~los Cualquier y zona zación cltnicos de suministro m6tudo

Urbana < 1 52.7 50.8 92.3 92.3 1-4 31.9 25.0 7.2 7.2 5-14 2.8 2.1 0.0 0.0 15+ 1.1 0.9 0.0 0.0 No sabe distancia 0.0 0.0 0.0 0.0 No conoce instituci6n 11.4 21.1 0.5 0.5

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 Distancia mediana 0.8 0.8 0.5 0.5

Rural < 1 2.6 6.9 28.6 28.9 1-4 15.8 17.7 30,9 30.9 5-14 30.3 31.5 28.5 28.4 15+ 19.8 19.2 7.2 8.4 No sabe distancia 0.0 0.0 0.0 0.0 No conoce

imåtuci6n 31.4 24.7 4.8 3.4 Total 100.0 100.0 100.0 100.0 Distancia mediana 10.7 9.5 3.0 3.1

Total < 1 34.1 34.5 68.7 68.8 1-4 25.9 22.3 16.0 16.0 5-14 13.0 13.0 10.6 10.5 15+ 8.0 7.7 2.7 3.1 No sabe distancia 0.0 0.0 0.0 0.0 NO cono(:e

institución 18.9 22.5 2.1 1.6 Total 100.0 I00.0 100.0 100.0 Distancia mediana 1.6 1.4 0.7 0.7

Entre las mujeres con necesidad insatisfecha de anticoneepeión para espaciar, es decir usuarias potenciales de métodos clínicos y de abasto, una proporci6n menor residían en comunidades para las cuales la institución mas cercana que ofrecfa estos métodos se encontraba a menos de 5 kilómetros respectivamente, cuando se compara con el grupo de usuarias actuales. Algo similar puede decirse de las mujeres en necesidad insatisfecha de anticoncepeión para limitar, donde cerca del 30 por ciento se encuentran a distancias de 5 kil6metros o m~s de la instituci6n más cercana que ofrece servicios de esterilización y otro 22 por ciento no conocen la existencia de una institución que lo ofrezca. Estos porcentajes son s61o 18 por ciento respectivamente, para las usuarias actuales de esterilización.

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Cuadro 10.5 Distancia a los servicios de planificación familiar según tipo da necesidad insatisfecha de planificeci6n famili~

Distribuci6n porcentual da mujeres casadas o unidas (15-49), por distancia al servicio más cercano de ptanificeci6n familiar, según tipo de demanda insatisfecha de anticoncepci6n y método ofrecido, Repxiblica Dominicana 1991

No Distancia (kms) conoce

Tipo de demanda Insti- Distancia insatisfecha y método <1 14 5-14 15+ mei6n Total mediana s

Demanda Insatisfecha para espaciar Esterilizaei6n 27.5 21.2 18.0 11.5 21.9 100.0 3.0 Métodos clínicos ~ 31.7 18.3 17.5 10.3 22.2 100.0 2.1 M6todos de mm~nistro ~ 60.5 17.4 13.7 4.8 3.5 100.0 0.8 Cualquier método 60.6 17.4 13.6 6.2 2.1 100.0 2.4

Demanda Insatisfecha para limitar

Esterilización 25.6 22.7 17.6 11.9 22.3 100.0 2.4 Métodos clínicos 31.0 19.0 19.8 10.1 20.0 100.0 1.9 Métodos de suministxo 54.0 19.7 19.7 4.0 2.5 100.0 0.9 Cualquier ro~toda 54.3 19.7 19.7 4.8 16.1 100.0 0.9

Demanda satisfecha (usuarins actuales)

Esterilización 36.5 27.7 11.4 6.2 18.2 100.0 1.4 Métodos clínicos 35.6 23.6 10.5 6.9 23.8 100.0 1.3 M6todos da suministro 73.1 14.1 8.7 2.1 1.9 100.0 0.7 Cualquier m6U)da 73.2 14.1 8.7 2.3 1.7 100.0 0.7

Desean otro hijo pronto Esterilización 37.7 24.9 13.6 8.2 15.6 100.0 1.4 Métodos clínicos 39.3 21.0 11.7 6.1 21.8 100.0 1.0 Métodos de suministro 71.7 19.5 6.0 1.6 1.2 100.0 0.7 Cualquier método 71.7 19.5 6.0 1.6 1.2 100.0 0.7

Nota: La suma de los valoras porcentuales no suman 100 porcianto debido a casos las muj«es no saben la distancia. IDIU e Inplante, 2Pfldora, cond6n, métodos vaginalas, e Inyecci6n, SBasado en casos de mujeres casadas o unidas para las cuales existe una Instituci6n con los métodos aspecificados.

10.2.3 Tiempo a las Instituciones que Ofrecen Servicios de Planificación Familiar

Los Cuadros 10.6 y 10.7 contienen la distribuci6n de mujeres casadas o unidas por zona de residencia y tiempo para llegar a la instituci6n m~is cercana que ofrece servicios de planiflcaci6n familiar segtln tipo de institución y m6todo respectivamente. Como es de esperarse, en la zona rural la distancia y el tiempo a las instituciones es considerablemente mayor. La mitad de las mujeres de la zona rural 4 emplean el doble o más tiempo que el usado por aquellas de la zona urbana, en llegar a cualquiera de las instituciones más cercanas que ofrecen servicios de planificaci6n familiar (exceptuando los centros de salud).

4 Para aquellos segmentos con institución conocida y con tiempo reportado.

153

Algo s imilar se observa en el Cuadro 10.7, en la distribución según método ofrecido por las instituciones. De nuevo las residentes de las zonas rurales emplean más t iempo en l legar a la institoci6n m ~ cercana que ofrece cada método de planificaci6n familiar. Sin embargo, dentro de cada zona de residencia, la mediana del t iempo usado es bastante s imilar para todas las instituciones y métodos ofrecidos.

Cuadxo 10.6 Tiempo el servicio de PF por tipo de instituel6n

Distribuci6n porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49), por zona de residencia y tiempo para llegar a la instituci6n m ~ cercana que ofrecen servicios de PF segiín tipo de instituci6n, República Dominiclma 1991

Tiempo (minutos) Canu'o M&dico y zona Hospital Clinica de salud Farmacia privado Total

Urbana < 15 30.1 70,2 30,8 91.0 36.5 51.7 15-29 41.3 20.2 30.6 8.0 17.8 23.6 30-59 12.0 0.7 0.6 0.I 0.5 2.8 60-119 0.6 0.7 0.3 0.3 0.0 0.4 120+ 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 No sabe tiempo 1.3 0.5 1.4 0.0 0.3 0.7 No conoce institución 14.7 7.7 36.3 0.6 44.9 20.8

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Medi~a del tiempo 15.6 10.3 15.0 5.3 10.2 10.3

Rural < 15 15.7 15.0 33.1 35.5 7.5 21.3 15-29 21.5 25.4 25.0 20.3 9.4 20.3 30-59 29.2 21.4 7.5 25.1 11.2 18.9 60-119 9.5 11.7 6.2 11.2 3.7 8.5 120+ 2.9 1.4 3.7 1.6 1.1 2.1 No sabe tiempo 9.4 4.3 I.I 2.1 2.9 3.9 No conoce instimel6n 11.8 20.8 23.5 4.3 64.2 24.9

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 30.1 25.7 15.3 20.7 25.9 20.9

Total < 15 24.7 49.7 31.7 70.4 25.7 40.4 15-29 34.0 22.1 28.5 12.6 14.7 22.4 30-59 18.4 8.4 3.2 9.4 4.5 8.8 60-119 3.9 4.8 2.5 4.3 1.4 3.4 120+ 1.1 0.5 1.4 0.6 0.4 0.8 No sabe tiempo 4.3 1.9 1.3 0.8 1.3 1.9 No conoce inititución 13.7 12.5 31.5 2.0 52.1 22.3

Total 100.0 100.0 100,0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 20.0 10.8 15.1 5.9 10.7 10.9

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Cuadro 10.7 Tiempo a los servicios de PF por tipo de m6todo

Distribución porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49), por zona de residencia y tiempo p~a Regar a la instituckín mis cercma ofreciando servicios de PF, según tipo de m6todo ofrecido, República Dominicana 1991

Tiempo (minutos) EsteriU- M¿mdos M¿mdo de Cualquier y zona zeci6n clínicos suministro método

Urbana <15 64.0 60.3 93,7 96.0 15-29 21.7 14.7 5.8 3.5 30-59 2.3 3.3 0.0 0.0 60-119 0.6 0.6 0.0 0.0 120+ 0.0 0.0 0.0 0.0 No sabe tiempo 0,0 0.0 0.0 0,0 No conoce instimcidn 11.4 21.1 0.5 0.5

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 10.3 10.0 5.1 5.0

Rural < 15 16.1 19.1 52.8 53.0 15-29 24.3 26.3 18.7 19.1 30-59 19.9 18.7 13.1 13.8 60-119 6.3 8.5 8.3 8.3 120+ 2.0 2.5 2.4 2.4 No sabe tiempo 0.0 0.0 0.0 0.0 No conoce institución 31.4 24.7 4.8 3.4

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 25.3 20.9 10.7 10.7

Total < 15 46.2 45.0 78.5 80.1 15-29 22.6 19.0 10.6 9.3 30-59 8.8 9.0 4.9 5.1 60-119 2.7 3.5 3.1 3.1 120+ 0.7 0.9 0.9 1.6 No sabe tiempo 0.0 0.0 0.0 0.0 No conoce

instimei6n 18.9 22.5 2.1 1.6

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 10.8 10.7 5.6 5.6

155

10.3 DISPONIBILIDAD Y ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD MATERNO-INFANTIL

10.3.1 Programas en la Comunidad y Campañas de Salud Materno-infantil

Cerca de 41 por ciento de las mujeres casadas o unidas entrevistadas en la ENDESA-91 residían en segmentos atendidos por un promotor de salud 5 (Cuadro 10.8). Este porcentaje es considerablemente mayor para las residentes de la zona rural y para aquellas de las regiones VI, Vil, y IV, obedeciendo quizás a la forma como los servicios están estructurados geográficamente.

Cuadro 10.8 Distancia al servicio mås cercano de atenei6n memo-infantil

Distribuci6n porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49), por distancia al servicio n~tís cercano de atenci6n materno- infantil (MI) según zona y región de residencia, República Dominicana 1991

Regi6n ZoIla Zona

Distancia (kms) Toral urbana rural 0 I II III IV V Vl Vil

Promotor de salud 40.8 19.0 77.8 13.9 56.9 53.8 48.7 65.8 48.3 82.0 72.5

Distancia (kms) < 1 71.6 95.1 31.7 92.6 66.5 59.4 40.9 70.3 70.3 52.4 49.8 1-4 14.8 4.9 31.7 7.4 9.6 18.5 34.3 17.9 15.2 8.7 28.9 5-9 9.0 0.0 24.2 0.0 15.9 14.3 6.6 6.7 14.0 36.4 7.1 10-14 1.8 0.0 4.9 0.0 2.7 4.1 5.1 4.7 0.0 2.5 2.6 15-29 2.6 0.0 7.0 0.0 5.4 3.8 10.6 0.5 0.6 0.0 11.7 No conoce instituci6n 0.2 0.0 0.6 0.0 0.0 0.0 2.4 0.0 0.0 0.0 0.0

Total 100.0 100.0 100.0 100,0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Porcentaje con

campaí~a de salud MI 95.9 95.2 97.2 93.7 81.8 97.3 97.6 100.0 100.0 100.0 100.0

MI: Materno-infantil

En 10 que respecta a las campañas de salud MI, 96 por ciento de las mujeres casadas o unidas residen en comunidades donde ha habido al menos una campaña promoviendo salud MI. 6 El lugar de residencia no presenta diferenciales importantes en el énfasis de dichas campafias (excepto la región I donde el porcentaje baja a 82 por ciento).

Ofreciendo alguno de los siguientes servicios: suero de rehidratación oral, educación para la salud, vacunación y control de crecimiento de los niflos. Se exeluyen aquellos que ofrecen planificaci6n familiar.

6 Incluyendo: ventajas de la lactancia prolongada, programa extenso de vacnnaciones, ventajas de la rehidratación oral, prevención del SIDA, prevenci6n de abuso de drogas, nutrici6n, salubridad, y cuidado prenatal.

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10.3.2 Distancia a las Instituciones que Ofrecen Servicios de Salud Materno-infantil

La gran mayoffa de las mujeres casadas o unidas residen en comunidades de fácil acceso a los servicios de salud materno-infantil, ya que en 86 por ciento de ellas el establecimiento o proveedor m ~ cercano se encuentra a una distancia de 4 kilómetros o menos (Cuadro 10.8). Valores extremos se observan en el distrito Nacional ( 100 por ciento) y la regi6n VI (61 por ciento). N6tese de nuevo, que estos porcentajes se refieren a la institución m ~ cercana que ofrece este servicio, es decir no se controla por tipo de institución, predominando quizás las farmacias.

En el caso de los hospitales, para la mitad de las mujeres casadas o unidas residentes de comunidades rurales, los servicios de salud materno-infantil en el hospital más cercano se encuentran a una distancia de 12 kil6metros o mas (comparado con 2.3 kilómetros o más para las de la zona urbana, Cuadro 10.9). Algo similar ocurre en la distribución para las otras instituciones mås cercanas donde pueden encontrar servicios de salud materno-infantil, resaltando en la zona rural la proporci6n de mujeres cuyas comunidades se encuentran a distancias de 15 kilómetros o más de la clínica (25 por ciento) o de la farmacia (22 por ciento).

Cuadro 10.9 Distancia a los servicios de salud por tipo de institución

Distribución porcentual de mujeres casadas o unidas (15-49). por distancia a la institución más cercana que ofrece servicios de atunci6n mat¢a'no-infantil segt~ tipo de institución. República Dominicana 1991

Distancia (kms) Centro Médico y zona Hospital Cltnica de salud Farmacia privado Total

Urbana <1 1-4 5-14 15+ No sabe distancia No conoce institución

Total Distancia mediana

Rural <1 1-4 5-14 15+ No sabe distancia No conoce institución

Total Distancia mediana

Total <1 1-4 5-14 15+ No sabe distancia No conoce institución

Total Distancia mediana

19.6 63.0 32.7 91.5 43.2 95.1 64.7 32.9 37.0 7.6 18.5 4.9 8.5 0.3 1.5 0.2 0.5 0.0 1.2 0.9 0.3 0.0 0.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.0 2.9 28.5 0.7 37.3 0.0

100.0 100.0 100.0 100,0 100.0 100.0 2.3 0.8 1.2 0.5 0.7 0.8

2.6 5.4 18.0 18.3 1.4 31.7 14.8 15.9 34.2 26.0 12.4 31.7 41.6 35.5 22.6 32.9 15.3 29.1 30.8 24.9 2.7 21.7 12.5 7.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.6

10.2 18.4 22.5 1.1 58.3 a 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

12.5 10.7 3.4 6.5 9.6 8.3

13.3 41.7 27.2 64.3 27.7 71.6 46.2 26.6 35.9 14.4 16.3 14.8 20.7 13.3 9.3 12,3 6.0 10.8 12.2 9.8 1.2 8,1 4.9 2.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.2 7.6 8.6 26.3 0,9 45.1 a

100.0 100,0 100.0 100.0 100.0 100.0 3.4 1.3 1.7 0.8 1.0 1.6

alncluido en la categoría "No sabe distancia".

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Debe tenerse en cuenta además que un porcentaje importante de mujeres casadas o unidas residen en segmentos donde no se conoce un hospital, un centro de salud, o un médtco privado que ofrezca servicios de salud materno-infantil. Para las residentes rnrales dicho porcentaje es alto también para las clínicas.

Otra forma de medir el acceso a los servicios de salud materno-infantil es observando la distribución de nifios nacidos en los cinco anos anteriores a la encuesta por distancia a la institocidn m¿s coreana que ofrece servicios de salud materno-infantil, según uso que ellos han tenido de estos servicios (cuidado prenatal y de asistencia en el parto, y vacunaciones, Cuadro 10.10). La presencia de promotores de salud materno- infantil es considerablemente mayor en aquellas comunidades donde los niflos nacidos en los últimos cinco aflos no tuvieron atención prenatal, asistencia en el parto o que no han recibido todas las vacunas. Nótese también que solo el 43 por ciento de los niflos 0-4 aflos residen en comunidades con servicios de promotor de salud.

Cuadro I0.I0 Distancia a los sea'vicios de atenci6n materno-infantil m¿s cercanos

Distribución porcentual de niflos 0-4 aflos por distancia al servicio m ~ cercano de atenei6n materno- infantil según tipo de atención, República Dom'micmaa 1991

Receibi6 todas Ni~os las vacunas

0-4 CPN CPN Distancia (kms) años y AP 1 o AP l Ninguno Si No

Promotor de salud 43.4 39.8 77.3 85.4 27.5 43.9

Distancia (kms) < 1 67.5 71.1 33.8 22.2 81.0 66.0 1-4 15.1 14.6 21.7 4.8 10.6 15,8 5-9 11.8 9.8 30.7 36.1 7.6 12.2 10-14 2.2 1.7 5.4 26.8 0.5 2.3 15-29 3.1 2.7 7.5 8.5 0.2 3.4 No conoce insfituci6n 0.3 0.2 0.9 1.6 0.0 0.3

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100,0

Porcentaje con campaña de salud 96.4 96.3 97.6 96.0 98.2 96.3

tCPN: Control pre-natal; AP: Asistencia en el parto

Las distancias a las instituciones más cercanas (que ofrecen servicios de salud materno-infantil), son menores para aquellos nifios con mayor uso de los servicios. Así, 86 por ciento de los ni~os cuyas madres recibieron atenci6n prenatal (APN) y durante el parto (Al)) se encuentran a una distancia de menos de cinco kil6metros, comparado con 55 por ciento para aquellos que recibieron uno u otro (APN o AP). Algo similar ocurre entre aquellos nif~os con inmunizaci6n durante el primer afio de vida7

7 Que recibieron BCG, Sarampi6n, y tres dosis de Polio y DPT antes del primer cumpleaflos.

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10.3.3 T iempo a las Ins t i tuciones que Ofrecen Servicios de Sa lud Materno- in fan t i l

El acceso a los servicios de salud materno-infantil, medido por el tiempo para llegar a dichas instituciones, reproduce un patr6n similar al observado al correspondiente a las instituciones que ofrecen servicios de planificación familiar (Cuadro 10.11). Esto es asf, principalmente debido a que en la mayoría de los casos las instituciones ofrecen ambos servicios.

En la zona rural, 45 por ciento de las mujeres casadas o unidas residen en comunidades para las cuales el tiempo para llegar al hospital m ~ cercano que ofrecen servicios de salud materno-infantil es de 30 minutos o m~is, mientras que para otro 10 por ciento no se conoce tal establecimiento (Cuadro 10.11). Esto contrasta con 11 y 6 por ciento respectivamente en la zona urbana. Resultados similares se observan para médicos privados y con menos polarización para clínicas y centros de salud.

Cuadro 10.11 Tiempo a los servicios de salud por tipo de institucidn

Distribuei6n porcentual de mujeres casadas o unidas (I 549), por zona de residencia y tiempo en llegar a la institución más cercana que ofrece servicios de atenei6n materno-infantil según tipo de institución, República Dominicana 1991

Tiempo (minutos) Centro Médico y zona Hospital Clínica de salud Farmacia privado Total

Urbana < 15 38.3 75.4 36.4 91.2 46.4 57.5 15-29 44.9 19.8 32.5 7.9 15.7 24.1 30-59 10.3 0.7 1.2 0.0 0.5 2.5 60-119 0.6 0.6 0.3 0.2 0.0 0.3 120+ 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 No sabe tiempo 0.0 0.5 1.2 0.0 0.1 0.4 No conoce institución 6.0 2.9 28.5 0.7 37.3 15.1

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 15.4 10.2 10.9 5.2 10.0 10.1

Rural < 15 16.5 19.4 33.8 40.3 12.7 24.5 15-29 28.0 26.4 28.4 22.0 10.7 23.1 30-59 30.9 22.9 5.8 22.9 13.1 19.1 60-119 11.2 11.7 5.8 11.2 4.0 8.8 120+ 3.1 1.2 3.7 2.5 1.1 2.3 No sabe tiempo 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 No conoce institución 10.2 18.4 22.5 1.1 58.3 22.1

Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Mediana del tiempo 30.0 25.4 15.3 20.1 25.2 20.6

Total < 15 30.2 54.6 35.4 72.3 33.9 45.3 15-29 38.6 22.2 31.0 13.1 13.8 23.8 30-59 17.9 9.0 2.9 8.5 5.2 8.7 60-119 4.5 4.7 2.3 4.3 1.5 3.8 120+ 1.2 0.4 1.4 0.9 0.4 0.2 No sabe tiempo 0.0 0.3 0.7 0.0 0.1 0.2 No conoce institución 7.6 8.6 26.3 0.9 45.1 17.7

Total I00.0 I00.0 I00.0 I00.0 I00.0 I00.0 Mediana del tiempo 15.9 10.7 15.1 5.9 10.5 10.8

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