Captulo 12 INFECCIONES POR NEUMOCOCO

1 | Jairo Ferniza

Viernes, 19 de abril de 2013 10:30 a.m.

Microbiologa El estreptococo pneumonie (neumococo) es una bacteria encapsulada, catalasa negativa, grampositiva y alfa-hemoltica. Epidemiologa El neumococo se aloja en la nasofaringe y se transmite por gotas respiratorias o contacto directo, siendo comn en el hacinamiento; afecta principalmente a los extremos de la vida. Mecanismos patgenos El organismo prolifera en reas contiguas a la nasofaringe (trompa de Eustaquio, senos paranasales, rbol respiratorio), sobre todo si hay un aclaramiento bacteriano disminuido (tabaquismo, infecciones virales). El neumococo crea una reaccin inflamatoria, puede diseminarse por va sangunea y crear otros focos de infeccin. Las manifestaciones son debido a la inflamacin, ya sea sinusitis, otitis media, neumona o incluso meningitis. Mecanismos de defensa del husped Mecanismos no inmunolgicos El reflejo tusgeno, gltico, la aclaracin ciliar y la filtracin de aire son mecanismos no inmunolgicos. Las patologas que afecten estos mecanismos (tabaquismo, EPOC, ventilacin mecnica) predisponen a infeccin. Mecanismos inmunolgicos En estos mecanismos est la fagocitosis; los anticuerpos IgG son importantes pero se forman tras la exposicin o vacunacin. El bazo es muy importante para la eliminacin del patgeno, ya que el contacto prolongado en los

sinusoides con el sistema reticuloendotelial en los cordones de Billroth propician su eliminacin, por lo que pacientes con asplenia corren el riesgo de enfermedad diseminada fulminante. Enfermedades causadas por el neumococo Otitis media y sinusitis El neumococo es el segundo patgeno ms frecuente tras el haemophilus influenza, se debe al atrapamiento bacteriano debido a un aclaramiento disminuido. Neumona Las caractersticas de la neumona son la tos productiva, fiebre e infiltrados radiolgicos. Condiciones predisponentes Entre estas estn los extremos de la vida y alteraciones de la funcin pulmonar. Sntomas La presentacin es con tos y esputo purulento (pudiendo haber hemoptisis) y fiebre > 38.5 grados. Puede haber edema pulmonar y pleuralgia (debe descartarse empiema). Hallazgos fsicos Hay taquicardia y taquipnea, posible disminucin de los movimientos respiratorios por el dolor, consolidacin a la percusin, frmito vocal aumentado (en caso de estar disminuido y haber consolidacin a la percusin hay que descartar edema pulmonar o empiema).

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Hallazgos radiogrficos Un 25% se confina a un segmento, otro 25% a un lbulo y el 50% es multilobar. La consolidacin es el hallazgo tpico; tambin puede haber edema pulmonar o empiema.

Hallazgos de laboratorio La mayora presenta leucocitosis; en algunos casos hay anemia, PFH y QS alteradas. Diagnstico diferencial El neumococo es la principal causa de neumona adquirida en la comunidad, pero deben descartarse otros patgenos. El amplio nmero de patgenos que la causan no permiten establecer un tratamiento emprico hasta determinar el patgeno.

Microbiologa diagnstica La prueba principal es de esputo (o lavado bronquial en su defecto) con tincin gram, pero puede estar alterado si hay tratamiento antibitico previo. El cultivo puede mostrar neumococo, pero pudiendo ser de la flora bucal. Un 25% tiene un cultivo de sangre positivo. En el esputo se observan polimorfonucleares y cocos en cadena. Complicaciones El derrame pleural llega a ser comn debido a la inflamacin de los tejidos, pero puede extenderse la infeccin al espacio pleural y causar un empiema; en el anlisis de la pleurocentesis se observa pus franca, bacterias, pH < 7.1; el drenaje es mandatorio. Meningitis El neumococo es la causa ms frecuente de meningitis, a menos que haya epidemia de meningococo. La meningitis es tpica, con cefalea, fiebre y rigidez nucal; debe hacerse

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estudio de LCR (donde se observan abundantes leucocitos, protenas elevadas y glucosa disminuida). Por tincin gram se puede identificar al neumococo si no ha habido administracin previa de antibiticos. Otros sndromes Los sitios posibles de infeccin son abundantes (hueso, corazn, articulaciones, piel) pero su incidencia es escasa. Tratamiento Susceptibilidad a antibiticos Los frmacos ms eficaces son los betalactmicos, aunque hay una incidencia considerable de resistencia (parcial y completa). En la resistencia parcial son efectivas las cefalosporinas de tercera generacin. La resistencia se ve ms en meningitis, debido a la menor cantidad de frmaco que difunde al SNC. Los frmacos con menor resistencia son las fluoroquinolonas. Regmenes antibiticos Otitis media La terapia sintomtica se recomienda en pacientes con enfermedad leve. En enfermedades moderadas se da amoxicilina, en caso de no responder se da amoxicilina/clavulanato y en ltima instancia ceftriaxona. En pacientes adulto se pueden dar fluoroquinolonas. Sinusitis aguda Se recomienda el tratamiento con amoxicilina/clavulanato, ceftriaxona o fluoroquinolonas (en adultos).

Neumona El tratamiento ambulatorio principal es amoxicilina, otras posibilidades son clindamicina, doxiciclina y azitromicina. En el medio hospitalario se puede usar ampicilina, quinolonas y vancomicina/cefalosporina (para cepas resistentes). Meningitis El tratamiento de eleccin es ceftriaxona con vancomicina. Se usa imipenem en caso de alergia a penicilinas. Endocarditis Se usa ceftriaxona o cefotaxima, en caso de resistencia se agrega vancomicina. Prevencin La vacuna contra el neumococo es altamente efectiva para prevenir la enfermedad; se recomienda su uso en pacientes con asplenia y en aquellos en los extremos de la vida.