Capítulo 14 INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO Y ENTEROCOCO

1 | Jairo Ferniza

Viernes, 19 de abril de 2013 06:00 p.m.

Los estreptococos son flora común de vías respiratorias, tracto gastrointestinal y vías urinarias; son causa importante de enfermedad humana. Los estreptococos del grupo A (EGA, pyógenes) es el causante de faringitis estreptocócica, que puede desencadenar fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocócica. Los estreptococos del grupo B (EGB, agalactie) son causa importante de sepsis neonatal, y endometritis puerperal. Los enterococos son patógenos típicos de las vías urinarias, bacteriemia y endocarditis. El estreptococo viridans es la causa más común de endocarditis bacteriana. Son bacterias grampositivas y esferoides/ovoideas. Suelen ser anaerobias facultativas o anaerobias estrictas. Estos se pueden clasificar por la hemólisis que producen, siendo alfa (parcial, como en neumococo o viridans), beta (total, la mayoría de los estreptococos) y yota (no hemolíticos).

Estreptococos del grupo A El estreptococo pyógenes es el único patógeno en este grupo. Patogénesis En la cápsula expresa el antígeno M y hialuronato (poco antigénico por la similitud al hialuronato del mamífero). Entre los productos importantes para la toxicidad son las estreptolisinas (O y S, hemolíticas), estreptocinasa, proteasas y exotoxina pirógena (causante del rash de la fiebre escarlata, también puede producir fascitis necrosante y TSS estreptocócico). Manifestaciones clínicas Faringitis Es más común en niños (30% de las faringitis exudativas), se manifiesta con fiebre, dolor faríngeo, vómito, linfadenopatía y exudación faríngea (aunque puede estar ausente). El cuadro va desde presentaciones leves a severas.

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Es poco probable cuando hay lesiones principalmente víricas (conjuntivitis, coriza, tos, úlceras). El diagnóstico se confirma por cultivo; las pruebas rápidas son notablemente sensibles, pero un resultado positivo requiere confirmación por cultivo. Tratamiento

El cuadro suele limitarse en 3-5 días, el tratamiento antibiótico (penicilina, eritromicina o azitromicina por 10 días) se da para evitar las complicaciones supurativas y fiebre reumatoide.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen las supurativas (aquellas que implican la diseminación y formación de otros focos infecciosos) y reumáticas (aquellas mediadas inmunológicamente, como la fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocócica); el tratamiento adecuado disminuye la incidencia de estos cuadros.

Fallo del tratamiento y portadores En casos donde los cultivos siguen siendo positivos tras el tratamiento no se recomienda antibiótico de erradicación, sólo si regresan los síntomas o hay riesgo de contagiar otras personas susceptibles. Fiebre escarlata Esta es debido a la toxina pirógena producida por un foco infeccioso (faringitis comúnmente), los síntomas son fiebre, rash en tronco que se extiende a extremidades pero respeta plantas y pies. El rash da pápulas diminutas, con una sensación rasposa a la piel; también puede dar la lengua en fresa y líneas de Pastia (acentuación del rash en los pliegues). El exantema dura 6-9 días y le prosigue descamación de palmas y plantas.

Infecciones de piel y tejidos blandos Impétigo

Infección de la piel dada principalmente por EGA, pero también puede darlo el estafilococo aureo y otros estreptococos. Se da debido a inoculación en piel lesionada.

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La lesión inicia como pápulas rojas, que luego dan lesiones vesiculares y pústulas, pudiendo unirse. No suele haber fiebre ni dolor.

El tratamiento debe cubrir a estafilococo aureo y EGA, esto con dicloxacilina o cefalexina. La mupirocina tópica también es efectiva.

Celulitis

La infección abarca la piel y tejido subcutáneo; una forma son las erisipelas, la piel lesionada es roja brillante, es caliente y algo dolorosa, es común la fiebre. Debe tratarse con cobertura a EGA y estafilococo aureo.

Otras causas de celulitis son las deficiencias en el drenaje linfático y heridas quirúrgicas.

Infecciones de tejidos profundos La fascitis necrosante es causada principalmente por EGA, se debe a la infección de los espacios de las fascias debido a diseminación hematógena o concomitante. La miositis es causada más comúnmente por estafilococo aureo, pero los estreptococos también llegan a causarla y formar abscesos. Se requiere exploración quirúrgica para determinar la extensión de la lesión y desbridar el tejido necrótico. Hay que dar dosis altas de penicilina. Neumonía y empiema La neumonía suele ser de presentación típica, pero la incidencia e infección de derrame pleural es mayor, así como la formación de empiemas y de fibrosis son más rápidas. Bacteriemia, sepsis puerperal y TSS estreptocócico La bacteriemia es frecuente en casos de fascitis necrosante y menos frecuente en celulitis, osteomielitis o neumonía; además puede causar nuevos focos infecciosos. Las principales causas de endometritis son los EGA y EGB. El TSS es similar al estafilocócico, pero el estreptocócico puede ser más rápidamente progresivo. Suele haber un foco claro de infección (fascitis necrosante, neumonía, celulitis).

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El tratamiento del TSS es de soporte; los antibióticos que se usan son clindamicina (inhibidor de síntesis, y por ende, de toxinas) con penicilina. Estreptococos grupo C y G Estreptococos beta-hemolíticos que dan infecciones similares a EGA. Suelen adquirirse por zoonosis. El tratamiento de elección es la penicilina. Estreptococos del grupo B Conformado por el estreptococo agalactie; los EGB son responsables comunes de sepsis neonatal y fiebre puerperal. Infección en neonatos La infección puede ser temprana (primera semana de vida), relaciona a la infección en el periparto, con sepsis, letargo, dificultad respiratoria e hipotensión, pudiendo haber meningitis; o tardía (1 semana - 3 meses), con contagio posterior, los síntomas son similares a la infección temprana. El tratamiento empírico es ampicilina/gentamicina; si el cultivo lo confirma este se continúa. Se recomienda la detección de EGB en embarazadas al momento del parto, para dar profilaxis (penicilina) y reducir el riesgo de infección neonatal.

Infección en adultos Es más común en corioamnionitis y endometritis; también puede causar infecciones en otros sitios. El tratamiento es con penicilina. Estreptococo enterococo y no enterococo del grupo D Enterococo El grupo D incluye enterococos (fecalis y faesium) y no enterococos. Los primeros pueden crecer en presencia de cloruro de sodio al 6.5%. Suelen afectar pacientes débiles o con lesiones mucocutáneas o flora normal alterada. Estos causan IVUs, endocarditis, infección de catéter e infecciones de cirugía biliar; en abscesos hepáticos y abdominales, pies diabéticos y heridas quirúrgicas son comunes en mezclas con otras bacterias. El tratamiento en infecciones mixtas suele ser efectivo contra enterococos; cuando son el patógeno principal se recomienda penicilina/gentamicina. Otros estreptococos del grupo D Estreptococo bovis pertenece a este grupo; se asocia a endocarditis bacteriana pero es muy susceptible a penicilina. Viridans y otros estreptococos Estreptococo viridans Grupo de estreptococos alfa-hemolíticos (salivarus, mutans, sanguis) que se relaciona a endocarditis y caries. Llegan a aislarse de sinusitis y abscesos como parte de flora mixta; las lesiones de encías causan la bacteriemia que puede desencadenar endocarditis bacteriana.

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En caso de aislarse en cultivo sanguíneo se tratan con vancomicina si son resistentes a penicilina. Otros estreptococos El estreptococo suis se asocia a ganado porcino y puede generar meningitis en humanos. El estreptococo iniae se asocia a pescados y suele causar celulitis en la mano. Los peptoestreptococos son parte de la flora normal gastrointestinal y vaginal.