CA

central nervioso. Umberto eG i r o l a m M D D i, C. MD,PhD . Douglas Anthony, ew P.Frosch,

NEURONAS

c-aAstrocitos Oligodendrocitos Clulasependimarias Microgla

Secuelasde los traumatismos craneoenceflicos Traumatismosmedulares ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES Hipoxia,isquemiae infarto Hipotensin, hipoperfusin y situaciones de bajo flujo (isquemia cerebral global) lnfarto por obstruccin del aporte sanguneo local (isquemia cerebral focal) Hemorragiaintracraneal Hem o r rag i a i nt racereb raI (i nt rapa ren q u i m atosa) Hemorragi a subaracnoidea y rotura de aneurismas saculares M a lfo r m aci o n es vascuIa res Enfermedad vascular cerebral hipertensiva lnfartos lacunares Hemorragias en hendidura En cefaIopata h ipe rte n si va INFEGCIONES Meningitis aguda Meningitis aguda pigena (bacteriana) Meningitis aguda asptica (vrica) Infecciones agudaslocalessupurativas Abscesos cerebrales Empiema subdural Abscesos extradurales bacterianas crnicas Meningoencefalitis Tuberculosis Neurosfilis Neuroborreliosis (enfermedad de Lyme) vrica Meningoencefalitis EncefaI itis vri ca t ran s m iti d a por artrpodos 1351

pnrolocn cELULAR DELstsrEMANERVOSO CENTRAL Reacciones las neuronasa la lesin de Reaccionesde los astrocitos a la lesin

npenreruslru EDEMA cEREBRAL, v TNTRAcRANEALngRrunclru,E HIDROCEFALIA Edema cerebral y Hipertensinintracraneal herniacin Hidrocefalia MALFOBMAGIONES Y ENFERMEDADES DEL DESARROLLO Defectos del tubo neural Alteraciones del prosencfalo Alteraciones de la fosa posterior Siringomieliae hidromielia LESIN CEREBRAL PERINATAL TRAUMATISMOS' Fracturascraneales Lesionesparenquimatosas Concusin Lesi n pa ren q u i m atosa d i recta Lesin axonal difusa Lesinvasculartraumtica Hematoma epidural Hematoma subdural

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UNIDAD S Enfermedades istemas gnicos ll d es or Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher Enfermedad de Canavan Encefalomiopatas mitocondriales Sndrome de Leigh (encefalopatanecrotizantesubaguda) Otras encefaIo m i opatas m itocond ria les ENFERMEDADES TXICAS Y METABLICAS ADOUIRIDAS Dficit vitamnicos Dficit de tiamina (vitamina Bt) Dficit de vitamina 8,2 Secuelasneurolgicas las alteraciones de metablicas Hipoglucemia Hiperglucemia En cefaIopat a h epti ca Trastornos txicos Monxido de carbono Metanol Etanol Radiacin Lesin combinada inducida por metotrexato y radiacin TUMORES Gliomas Astrocitoma Oligodendroglioma Ependimoma y lesiones de masa paraventriculares relacionadas Tumoresneuronales Tumores de clulas ganglionares Otros tumores con componentes glial y neuronal Tumorescon slo elementos neuronales pobrementediferenciadas Neoplasias Meduloblastoma Tum o r terato i d e/rab d o i d e atpi co (TT/RA) Otros tumores parenquimatosos Linfoma primario del SNC Tumores de clulas germinales Tumores del parnquima pineal Meningiomas Tumores metastsicos Sndromesparaneoplsicos Tumoresde las vainasdel nervio perifrico Schwannoma Neurofibroma Tumor maligno de la vaina del nervio perifrico (schwannoma maligno) Sndromestumorales familiares Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) Neurofibromatosis tipo 2 (NF2) Esclerosis tuberosa Enfermedad de von Hippel-Lindau

Virus herpes simple tipo 1 (HSV-I) Virus herpes simple tipo 2 (HSV-2) Virus varicela zster (herpes zster) Citomegalovirus Poliomielitis Rabia Virus de la inmunodeficiencia humana Leucoen cefaIopata m u lt ifocaI p rog resiva PanencefaI itis esclerosante subag u da Meningoencefalitis gica fn Otras enfermedades infecciosasdel sistema nervioso ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES (ENFERMEDADES POR PRIONES} ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Esclerosis mltiple Variantesde esclerosis mltiple Encefalomielitis aguda diseminaday encefalomielitis aguda hemorrgicanecrotizante Otras enfermedades con desmielinizacin ENFERMEDADES DEGENERATIVAS que afectana la corteza Enfermedades degenerativas cerebral Enfermedad de Alzheimer Dem en cias f ro ntotem po raIes Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligada al cromosoma 17 (DFT(P)-|7) Enfermedad de Pick Parlisissupranuclear progresiva (PSP) Degeneraci n co rticobasa I (DCB) Demencias fro ntotempo raIes sin taupata Demencia vascular Enfermedades degenerativas los gangliosbasales de y del tronco Parkinsonismo Enfermedad de Parkinson At rofi a m u lti s istm ica Enfermedad de Hu nti ngto n Degeneraciones espinocerebelosas Ataxi as esp i n ocerebeIosas que afectan Enfermedades degenerativas a las neuronasmotoras Escle rosis IateraI a m i otrfica (enfermedad de la neurona motora) Atrofia bulboespinal (sndrome de Kennedy) Atrofia m uscu Iar espinaI ENFERMEDADES METABLICAS GENTICAS Leucodistrofias Enfermedad de Krabbe Leucodi strofia m etacro m tca Adrenoleucodistrofia

nerviosocentral(SNC)humano esun tejido enorf, I sistema Lmemente complejoque sirveal.organismo como centrode procesamiento relaciona informacin entreel mundo exteque la rior y el cuerpo. principalunidadfuncionaldelSNCesla neuLa rona;secalcula que hay alrededor 101 de neuronas el cerebro en humano.Lasneuronas, aunquesimilares muchosaspectos en a otras clulas cuerpo,son nicasen su capacidad recibir, del de almacenar transmitir informacin.Las neuronasdifieren y mucho entres en muchas propiedades importantes: papeles sus

(p. funcionales ej.,sensitiva, motora,autonmica), distribucin la de susconexiones, neurotransmisores empleanparalas los que transmisiones sinpticas, necesidades sus metablicas susnivey lesde actividadelctricaen un momento dado.Un grupo de neuronas,no necesariamente agrupadas una regindel cerebro, en puedenverse afectadas destruidas una determinada y patoloen ga-vulnerabilidad selectivaporquecompartenuna o variasde propiedades. estas Adems, de especial y importanciaen medicina,la mayorpartede lasneuronas posmitmaduras clulas son

28 CAPiTUL0 6 una de de ticasque son incapaces experimentar divisincelular, nmerode neuinclusode un pequeo forma quela destruccin puededejar al de ronasresponsables una funcin especfica pacientecon un gravedficit neurolgico.Sehan descritopoblazonasdel cerebro, y precursoras distintas en cionesde clulas despus potencialparala correccin representan mecanismo un el con de1 En de una lesint. comparacin otrossistemas cuerpo, y anatmicas fisio1nervioso tienevariascaractersticas sistema gicas nicas: cierreseoprotectordel crneoy de la columna el del especializado autorregulacin de quelo contiene, sistema un la necesidades sustratometablico, de cerebral, flujo sanguneo una linftico convencional, circulacin ausencia un sistema de (LCR),una vigilancia inmudel especial lquido cefalorraqudeo especiales la lesiny Ia cicaante nolgica limitada,y respuestas caractersticas especiales, de frizacin. Como consecuencia estas patolgicos nicos, lasreaccioy a el SNCesvulnerable procesos de nesdel tejido del SNC difierenconsiderablemente lasque se r. venen otraslocalizacionesz

central Elsistema nervioso

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Gla(macrogla: Lasclulas la gladerivandel neuroectodermo de epndimos) de la mdulasea o oligodendrocitos, astrocitos, (microgla). clulas gliales tienenimportantes interacciones Las y y con estructurales metablicas lasneuronas susterminaciones y tienentambinun papelfundamental en dendrticas axonales; normales reacciones lesioy ante de una grancantidad funciones reparacin, equilibriode lquidosy inflamacin, nes,incluyendo El metabolismo energtico. tamaoy la forma delncleoaludan glialde pticode un tipo de clula en la distincinal microscopio no citoplasmticas suelen apaser otra,yaquesusterminaciones con rentes laspreparaciones HE, y slo sepuedendemostrar en inmunohistometlica con el uso de tincionesde impregnacin astrocide electrnica.Los qumicas con mtodos microscopia o (anchura u un fostienentpicamente ncleoredondeado ovalado pliday dispersa; oligodendrocilos de i0 rm)con una cromatina y msdensa un ncleomspequeo en fostienenuna cromatina (8 tieneun ncleode forma alarredondeado pm),y la microgla Las gadae irregular(5 a 10 rm) con una cromatinacondensada. visible; ependimarias,por parte,tienenun citoplasma otra clulas cilndricas un con epitelial con vistas con HE, sonclulas aspecto haciala superficie ventricularcon bordeciliado/microvelloso (cadauno de unos8 .rm) Iocalizaplidosy vesiculosos ncleos dosen el extremoabluminalde la clula. ASTROCITOS

ro clulAsNoRMALEsla clulas SNCsonlasneuronas, glay lascludel Lasprincipales y sanguneos. lasqueformanlasmeninges losvasos

Neuronasbien topogrficamente se En el SNC,las neuronas organizan (ncleos, ganglios) bien como columnas o o como agregados (comola columnagris intermediolateral la de alargadas capas cerebral)0. domiLos capas Ia corfeza de mdulaespinal lasseis o regiones localizados muchas estas en de estn nios funcionales (como el ncieo hipoglosode Ia definidasanatmicamente par el mdulaparalasfibrasmotorasdelduodcimo craneal; crtex calcarino lbulo occipitalparael crtexvisualprimario). del msde la especificidad anatmica como una dimensin Adems, y y neuronas corticales subcorticales susprofuncional,algunas (comohomnculos se somatotpicamente yecciones distribuyen Las pueden variarconsiderabley motores sensitivos)s. neuronas nervioso en y y menteen estructura tamaoa 1olargodelsistema histolregincerebral. Con iaspreparaciones una determinada convencionales, neuronadei astaanteriorde Ia mdula una gicas que espinal tieneun cuerpocelular(pericarin) tieneuna anchugrandey en ra de alrededorde 50 pm, un ncleorelativamente y susun posicinexcntrica, nucloloprominente, abundante tanciade Nissl;el ncleode una neuronagranularde Ia corteza tieneun dimetrode unas 10 rm,y el pericariny el cerebelosa ptico.El visibles el microscopio en nuclolono son fcilmente electrnica muestra una variabilidad estudiocon microscopia an mayor en lasneuronasen 1oque serefiereal contenidocitoLas y plsmicoy a la forma de lasneuronas susteminaciones6. ultraestructurales comunes muchasneuronas caractersticas aparatode incluyenmicrotbulos,neurofilamentoE4lominentes sinprugoso, especializaciones y Golgiy retculoendoplsmico estructuras, longitud de los la ticas.A pesarde compartir estas es axones muv variable(cientosde micrasen las inierneuronas Los neuronas motorassuperiores). marcadores frentea 1 m en 1as de y inmunohistoqumicos Iasneuronas de susprolongaciones de quesesuelen usaren el diagnstico Ia protena los neuroson filamentos,NeuN y la sinaptofisinaT.

en Estaclulaglial seencuentra todo el SNC,tanto en Ia sustanprotoplsmicos Los blanca. astrocitos ciagriscomoen la sustancia gris;los asfrofundamentalmente la sustancia en seencuentran gris tanto en la sustancia como en Ia seencuentran citos fibrosos EI de blanca. nombrede la clulaprocede su forma estrellada, multipolares que citoplasmticas que sedebea terminaciones la partendel cuerpode la clulay quecontienen protenade filallamadaprotena caracterstica mento intermediocitoplsmica tisulares Se fibrilar glial acdica(GFAP). ve bien eu lassecciones (p. metlica ej.,mtodode de slo con tcnicas impregnacin de Goigi)(Fig.28-lA) o con preparaciones inmunohistoqumi(en en Estos filamentos agrupan fascculos los se ca (Fig.28-18). protoplsmicos) estn o dispersos forma difusapor de astrocitos (en brosos). Algunas estas de todo el citoplasma los astrocitos las y astrocitarias dirigenhacia neuronas susterse terminaciones y dondesecreequeactancomotampones minaciones sinapsis, nutrientes, corno aportando y metablicos desintoxicadores, o o elctricos. Otras rodeana los capilares seextienden aislantes dondecontribuyena hacialaszonassubpialo subependimaria, de el realizar funciones barrera,controlando flujo de lasmacroLos el son molculas entrela sangre, LCRy el cerebro. astrocitos y clulas responsables la reparacin de ia forde lasprincipales Los fibroblastos, tienen que en macin de cicatrices el cerebro. en en un papelfundamental la curacinde lasheridas otraslocaprincipalmente alrededor los grande lizaciones, estnsituados participanen la curacin del desvasos SNC y en las meninges; en de heridas slode forma limitada (especialmente Ia organzay subdurales en la formacinde lascavicin de los hematomas dades losabscesos). de OLIGODENDROCITOS roLasterminaciones citoplasmticas los oligodendrocitos de paraformar mielina de forma de deana los axones lasneuronas de en anloga como 1ohacenlasclulas Schwann el sistema a

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UNIDADfr) Enfermedades ll desistemas orgnicosMtffiffiilA La microglason clulas derivadas mesodermocuyaprincipal del funcin esservir como un sistema macrofgico en el SNC. fijo Expresan numerosos marcadores superficie de comunes con los (comoCR3y CD68).Responmonocitos perifricos/macrfagos den a laslesiones mediante(1) proliferacin;(2) desarrollando (clulas bastn), ncleos alargados (3) en como en la neurosfilis; formando agregados alrededorde pequeos focos de tejido necrtico(ndulos la microgla), (4) congregndose de o alredeque dor de los cuerpos celulares lasneuronas estn de muriendo (neuronofagia). Adems la microgla de residente. macrfagos los que proceden la sangre lasprincipales de son clulas fagocticas presentes los focosinflamatorios8-I0, en

PATOLOGA Patologa celular sistema del nervioso centralLostejidossufrencambios muy estereotipados respuesta los en a distintostiposde lesiones SNC. del REACEIONES DE LAS NHI"JRONI\S A TA LESEN Hay variasformasbien caracterizadas reaccin de patolgica de lasneuronas, siendo principales degeneracin Ias la y neuronal la muerte celular, lasreacciones y asociadas la reparacin con tras la lesin. muerteneuronal produce La se co-o una muertece(apoptosis), lular programada como la eliminacin gruposde de neuronas el cursodei desarrollo en cerebral fetal,o bien como una lesincelularagudao lentamente progresiva terminaen que un proceso necrosis. de t La lesin (neurona neuronal aguda roja)serefiere un especa tro de cambiosque acompaan la hipoxia/isquemia a aguda del SNC o a otras iesiones agudas que finalmentellevan a la muertede la clula(verFig.28-138). neuronas Las rojasson evidentes preparaciones hematoxilina eosina en (HE) con y alrededor entre 12y 24horasdespus una lesinhipxide de irreversible. caractersticas calisqumica Las morfolgicas consisten una disminucindel tamaodel cuerpocelular, en picnosis del ncleo,desaparicin nucloloy prdida de del sustancia Nissl,con una intensaeosinofilia citoplasma. de del A menudo,el ncleoasume una forma angulada efpericaen rin disminuidode tamao.Los estudios experimentales han (4 definidounoscambios estructurales precoces a 8 horas)que acompaan la lesinneuralirreversible, consisten a que en pequeas vacuolas dentrodel cuerpocelular";sondifciles de detectar el tejido cerebral en postmrtem. s La lesinneuronalsubaguda crnica() y se refierea las situaciones que llevan a la muerte neuronaique seproducecomoconsecuencia una enfermedad de progresivide algunaduracin,como la que seve en determinadas patologas (comola esclerosis neurolgicas evolucionan que lentamente lateralamiotrfica).El rasgohistolgicocaracterstico la pres dida celular, afecta frecuencia forma selectiva sisteque con de a mas de neuronasfuncionalmente relacionados, una gliosis y reactiva. las fases En inicialesdel proceso, prdida celulares la glialesreactivos difcil de detectar;1os cambios asociados suelen

y F I G U R A 8 - 1 A , a s t r o c i t o s s u s t e r m i n a c i o n e sA l g u n a sd e l a s 2 . ( t e r m i n a c i o n e s e e x t i e n d e nh a c i al o s v a s o ss a n g u n e o s G o l g i ) . 8 , t i n c i nc o n i n m u n o p e r o x i d a sd e l a p r o t e n a i b r i l a rg l i a la c i d i a f p r c a q u e m u e s t r au n c i t o p l a s m a s t r o c t i c o e r i n u c l e ay u n a st e r a ( m i n a c i o n e sb i e n d e s a r r o l l a d a s m a r r n ) . ( C o r t e s ad e l D r . J . C o r b o ,B r i g h a ma n d W o m e n ' sH o s p i t a lB o s t o n , A . ) , M

nerviosoperifrico. contrariode lo que ocurrecon lasclulas Al que de Schwann, forman la mielinade un nico internodo,cada oligodendrocitomieliniza numerosos internodossobremltiplesaxones. los cortesde rutina, la oligodendrogla recoEn se nocepor suspequeos ncleos redondeados de aspecto y linfoide,que forma a menudo una lnea.La lesinde lasclulas la de oligodendrogla una caracterstica los trastornosadquiries de (p. dos de la mielinizacin ej.,la esclerosis mltiple);tambinse ve en lasleucodistrofias. ncleos la oligodendrogla Los de pueden tenerinclusiones viralesen Ia leucoencefalopata multifocal progresiva.

ffitft[J Le$ Hpffinx ,efttAs m flfiLasclulas ependimarias revistenel sistema ventricular. Tienen relacincon las clulas una estrecha cuboidales cue forman el plexo coroideo.La alteracinde las clulasependimarias se frecuentemente una proliferacinlocal de los a$troasocia con citos subependimarios producepequeas y irregularidade\de Iassuperficies ventriculares llamadas granulacio ependimbnes rias.Determinadosagentes infecciosos, especialmente citoel megalovirus, puedenproducir una extensa lesinependimaria, y sepuedenver lasinclusiones viralesen dichasclulas ependimarias.

28 nervioso centfal cAPTUL0 6r Elsistema patolgico. degeneracn La serel mejor indicadordel proceso de ve hayun proceso destructransinpticase cuando neuronal a cin que interrumpe Ia mayorade las entradasaferentes un de como la degeneracin losgruposde neugrupo de neuronas, del geniculadas la enucleacin ojo. tras ronaslaterales m La reaccin a dentrodel cuerpo axonalserefiere la reaccin axonal;seha estudiado celularque acompaaaIa regeneracin motorastrasla lesinde losneren extensamente lasneuronas En del vios en animales experimentacinr2. lasclulas asta de la anterior de la mdulaespinal, reaccinaxonalseproduce motoreso sufrenun daoimporcuandosecortanlos axones con proceso reparacin asocia un aumentode de se tante.Este msimportantesonlosbroy la sntesis protenas, su efecto de morfolgicos visibles el pericarin en Los tesaxonales. cambios del incluyen aumentodeltamaoy la forma redondeada cueraumentodel perifricodel ncleo, po celular, desplazamiento de y de tamaodelnuclolo dispersin la sustancia Nissldesde central).Los la de el centrohacia periferia la clula(cromatIisis en cambiosdegenerativos un axn daadoseproducena lo del a distales axn(ver largodeltiempo,afectando lasregiones r LaDrtulo / l. w El daoneuronalse puede asociar un ampliorangode con y en subcelulares lasorganelas en el citoesqueleto alteraciones neuronales puedenproducir se inclusiones de lasneuronas.Las acumulade como una manifestacin la edad,cuandoexisten de lipdicos(lipofusintracitoplasmticas complejos ciones Los citoplaso cina),proteinas hidratosde carbono. depsitos y se de mticos anormales lpidoscomplejos de otrassustancias genticamente producen determinatambinen lostrastornos o en ios del metabolismo los que seaiumulan sustratos pro(Captulo5). En estas el condiciones, cuerductosintermedios po de la clulaneuronalsehincha mucho al principio por la anormales, y de intracitoplasmtica metabolitos acumulacin vriLa nalza la muertede la clula. infeccin con el proceso como intranucleares, anormales ca puedellevara inclusiones (cuerpode Cowdry),a herptica lasque seven en la infeccin como lasque seven en la rabia inclusiones citoplasmticas, (cuerpode Negri),o a inclusiones como tantoen el citoplasma en el ncleo(citomegalovirus). m Algunas con del enfermedades degenerativas SNCseasocian como los ovillos neuronales intracitoplsmicas, inclusiones y de de de fibrilares la enfermedad Alzheimer los cuerpos Lewy otrasproducen unavacuolizade de la enfermedad Parkinson;

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celulares de cin anormal del pericariny de lasterminaciones de en las neuronas el neurpilo (enfermedad Creutzfeldtson a Jakob)(Tabla28-l). Estosagregados muy resistentes la contienenprotenascon una conformacinaltedegradacin, de en rada, pueden consecuencia mutaciones lasprotenas y ser que afectanal plegamientoproteico,la ubicuitinacin y el trproteicoen del fico intracelular(verla discusin plegamiento tambincomoproteinopatas. el Captulo1).Seconocenri, i;if : ,jl.ii.. t r i,*':il,liiir : i F- | {:, ,i.,:i!i iili:iIri:ll!

se La patologa celularde los astrocitos puedesubdividiren resque a celular(glloreactivas acompaan la proliferacin puestas reaccionesla lesinquellevana su muerte. a sls)y en el grupo de y lesionados veninclusiones se distintas en Adems, los astrocitos intracelulares. depsitos ;a La gliosis el indicadorhistopatolgico importantede ms es de Los lesindel SNC,independientemente la etiologa. astroproceso sufriendotanto hipertrofia citosparticipanen este El como hiperplasia. ncleo aumentade tamaoy sevuelve preEl y vesicular, el nuclolosehaceprominente. citoplasma formar una especie aumenta tamaohasta de viamente escaso alrededordel ncleo,de color rosabrillante, del de guadaa que emergen numerosas terminaciones ramificaciones con (astrocito parala proLa gemistoctico). inmunohistoqumica muy bien Ia extenafibrilar glial acdica(GFAP)demuestra En de traordinariametamorfosis. laslesiones largaevolucin, y y en se los ncleos vuelvenpequeos oscuros seencuentran que granulary entrelascapas racinde los astrocitos residen habitualde la es moleculardel cerebelo un acompaamiento asociadas la muertede con lesinaxonaly de otraspatologas llamadagliosis Bergmann. de lasclulas Purkinje, de * La hinchazn de celular, hinchazndel citoplasma los o agudas cuandohay un astrocitos, produceen lasiesiones se como existe la en de fallo de los sistemas bombascelulares, y txicasrr. hipoxia, hipoglucemialaslesiones la .. LasfrbrasdeRosenthal estructuras gruesas, son alargadas y que muy eosinoflicas tienenun contornoalgoirregulary que astrocticas. Utraestructuralen seproducen lasterminaciones

de con asocadas agregados protenas neurodegenerativas TABLA 28-1 EnfermedadesEnfermedad espongiformes Encefalopatas transmisibles {enfermedades (ver 28-3'1) porpriones) Fig, Enfermedad Alzheimer de (verFig. 28-35C) Protena normal Estructura Agregado/inclusin Localizacin Extracelular

(PrP) Hlice y alguna proteinasa prinica al c espiral azar Lmina Protena B-plegada, K-resistenteDrnton

v L v ' u P ' v v v ' e v v

(APP) delamiloide

ami a a H l ea y a l g u ne s p ' . a lla z a r [mina c B-plegada, oide (fragmento APP) de

Extracel r ula

que hiperfosforilada ntracelular I Protena agregada y enfermedad Alzheimer Tauiprotena se une 3 y 4 isoformas repetidas de Tautopatas \ \ a losmic'otubulos) \ de agregados Citoplsmrca repeticiones Cuerpos Lewy, Espiralesazar, al Sitrelena cr Enfermedad Parkrnson de (ver 28-37C) Fig. mltiple Atrof sistmrca ia Enfermedad Huntington de Ataxias nocerebelosas espi Sinuclena o Huntingtina Alaxinas inclusiones repeticiones Agregados, Esprralesazar, al^;+^^l^-i^^^ urtuiJror | iluoJ A de Repeticionestrinucletidosa r o n d n c ^li^l^^ 9ilorv) inclrrhlo porlotantose pueden inyectados el sistema lizar con medios contraste de en venoso. En el examen microscpico, astrocitomas los fibrilares se bien diferenciados caracterizan un aumento Dor leveo gliales, en moderado el nmero losncleos lasclulas de de pleomorfismo y nuclear, terminaciones variable astrociticas positivas finasde aspecto fieltroque proporcionan y GFAP de al fondoun asoecto fibrilar. transicin La entreel teiidoneool-

y sicoy el tejidonormal estdefinida, se pueden clulas no ver tumorales infiltrando tejidonormal distancia la lesin el a de principal. astrocitomas Los anaplsicos muestran regiones quetienen y unamayor densidad celular un mayorpleomorfisque mo nuclear losastroctomas fibrilares diferenciados; bien a menudo observan se clulas mitticamente activas. gemistoctico usaen tumores Eltrmino astrocitoma se en predominante losqueel astrocito neoplsico muestra cuerun po celular muyeosinoflico quesalen del muchas terminacionesrobustas. previamente (llamado glioblastoma EIglioblastoma multiforme)tieneun aspecto histolgico similar astrocitoma al anaplsico otrosrasgos y con aadidos necrosis proliferacin de vascular endotelial, o teniendo cadaunode ellos aspecto un estereotipado. necrosis el glioblastoma,menudo La en a con un patrn serpentina, produce zonas hipercelularien se en de dadconclulas tumorales malignas muy apiadas lo largo a de produciendo patrn los bordes lasregiones necrticas, de un histolgico (Fig. conocido comoseudoempalizada 28-44). La proliferacin por vascular caracleriza acumular se clulas vasque protruyen la luzvascular; criterio culares apiladas en el paraesterasgo un glioblastoma unadoble mnimo de es capa de clulas endoteliales. Cuando proliferacin clulas la de vasculares extrema, acmulos es los forman estructura tipo una de (Fig.28-aa). factor creciel baln, cuerpoglomeruloide El de (VEGF), producido miento clulas vasculares de endoteliales por losastrocitos quizs respuesta la hipoxia, malignos en a contribuye estaformacaracterstica cambio a de vascular. gliomatosiscerebri, mltiples En Ia patologa llamada y regiones cerebro, en ocasiones del todoel mismo, estninfiltradasporastrocitos neoplsicos.

Losesquemas clasificacin grados los astrocitornas de en de fibrilares tienenutilidadclnicaer.r predecir pronstico las y el de Actualmente, protocolos opciones tratamiento. los clnicos se

F I G U R A 8 - 4 2 A s t r o c i t o m a i e n d i f e r e n c i a d oA , e l t u m o r f r o n t a l 2 b . d e r e c h o e h a e x t e n d i d o l a s c i r c u n v o l u c i o n e ls , q u e l l e v aa u n s a o aplanamiento(flechasl.B, sustanciablancaafectadadel hemisferio y c e r e b r a li z q u i e r d o e n g r o s a m i e n t o e l c u e r p oc a l l o s oy d e l t r g o d no cerebral(frnixl.

nervioso central 28 CAPTULO &i Elsistema

1407

c l 2 c a F I G U R A 8 - 4 3 A , t o m o g r a f a o m p u t a r i z a d ( T C )d e u n g r a n t u m o r e n e l h e m i s f e r i o e r e b r a q u e m u e s t r au n a u m e n t od e s e a lc o n q . c , y m m a t e r i a d e c o n t r a s t e u n m a r c a d oe d e m ap e r t u m o r a lB , g l i o b l a s t o m a u l t i f o r m e u e a p a r e c e o m o u n a m a s an e c r t i c ah e m o r r g i l cae infiltrante.

genticas molecular.Sehan observado alteraciones Gentica con progresin iostumoresastrocticos de quesecorrelacionan 1a natudesde bajo a un alto grado,que esen partela evolucin un pacientes2tr. Entrelasalteracioen ral de la er.rfermedad nruchos con en de nesoue seencuentrarl msfrecuencia los astrocitomas de de bajo gradosehallala ir.ractivacin p53 y la sobreexpresin La de PDGF-Ay su receptor. transicina un astrocitorna alto adicional losgenes de supresocon gradoseasocia unaalteracil.t turesde tumor, el gen RB,el genp16/CDKI\ZA,y un supresor 19q. putativoen el cromosoma n-roral los genantes queapareciesen avances de Sehabareconocido que sepodanasodistintas clnicas ticosquehabadoshistorias una cortay rpidamente ciar c