Capítulo 5 OSTEOMIELITIS

1 | Jairo Ferniza

Miércoles, 17 de abril de 2013 02:54 p.m.

Patogénesis y patología La infección se da de forma hematógena, contigua o por trauma penetrante; las lesiones, isquemia y objetos extraños favorecen la proliferación bacteriana. La respuesta inmunitaria lisa el hueso; la inflamación y pus aumentan las presiones intraóseas, lo que causa isquemia y necrosis. La separación del fragmento necrótico se denomina secuestro; cuando la pus alcanza el periostio se forma un absceso, el periostio levantado forma hueso alrededor del secuestro y forma un involucro. Osteomielitis hematógena Responsable de un 20% de los casos de osteomielitis; es más frecuente en niños, adultos mayores y usadores de drogas IV. El foco infeccioso puede no ser obvio. Osteomielitis hematógena aguda En los niños es más frecuente en los huesos largos (por las fisis de crecimiento vascularizadas), mientras que en los otros grupos es más frecuente en las vértebras. En los niños, si se afecta la corteza puede haber artritis séptica en articulaciones que la cápsula cubra la metáfisis. Se manifiesta con dolor localizado, fiebre, aumento de temperatura local, inflamación y restricción del movimiento. En las radiografías el primer cambio observado es una reacción perióstica (10 días), la pérdida de densidad se da a las 2 semanas; rara vez se observa una lesión lítica (absceso de Brodie). Osteomielitis vertebral Forma más frecuente en adultos; se debe a la vascularización vertebral por las arterias

espinales; la infección prolifera en la placa basal, disco y alcanza la vértebra adyacente. Se presenta con dolor de espalda o cuello; puede haber dolor irradiado por las raíces nerviosas. Un 50% de las ocasiones es lumbar, un 35% torácica. En caso de espondilitis tuberculosa es más común en la columna torácica. La percusión en la vértebra afectada causa dolor. Para el tiempo en que se busca atención la radiografía llega a mostrar erosión vertebral. La RMN es muy útil para detectar el patrón de la infección (que atraviesa el disco, patrón que no suelen hacer las neoplasias). Un absceso espinal puede formarse, causar compresión radicular e incluso parálisis. Microbiología El patógeno más común es estafilococo aureo (50%), otros patógenos son escherichia coli y estreptococos. Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infección Características clínicas Representa el 80% de los casos, siendo más común en adultos. Se debe a traumas penetrantes, heridas quirúrgicas o focos próximos. Se manifiesta con dolor, fiebre e inflamación, que no deben confundirse con la causa sobrepuesta. Los cambios radiográficos suelen ser crónicos. Un tipo especial es aquella secundaria a neuropatías, como en los pacientes diabéticos, donde la insuficiencia vascular y neurológica predispone a infecciones que pueden afectar los huesos cortos de pies y manos.

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Microbiología El patógeno común es estafilococo aureo, pero a diferencia de las osteomielitis hematógenas es típica la infección mixta por anaerobios y aerobios. Osteomielitis crónica Esta es la persistencia de la infección, es más común en osteomielitis por foco contiguo. La pus suele supurar por vía cutánea, el dolor es marcado pero la fiebre no es tan notoria. En casos prolongados puede haber fractura patológica. Hay periodos quiescentes y periodos de exacerbación.

Diagnóstico Es importante su detección temprana para aminorar la necrosis ósea. La VSG y PCR pueden estar elevadas, pero no son específicas. La imagenología se usa con el fin de delimitar la extensión de la lesión y determinar el desbridamiento que se requiere. Los cultivos sanguíneos se obtienen antes del inicio de antibióticos, aunque un 20% llegan a ser positivos. Los cultivos de pus pueden ser útiles. En la radiografía se pueden observar cambios pero en fases avanzadas.

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La gammagrafía es tiene alta sensibilidad. La TAC es menos sensible en etapas agudas; mientras que la RMN es casi tan sensible como la gammagrafía. Tratamiento El tratamiento empírico se inicia sólo si ya se tomaron las muestras adecuadas o en caso de una septicemia grave. Osteomielitis hematógena aguda El tratamiento se da por 4-6 semanas; se requiere cirugía si no responde en 48 hrs, hay abscesos o artritis séptica. Osteomielitis vertebral El tratamiento se da por 6-8 semanas. Se requiere cirugía si hay inestabilidad o absceso no drenable por vía percutánea. Osteomielitis por foco contiguo Suele requerirse desbridamiento; el tratamiento es por 4-6 semanas. Osteomielitis crónica Pueden tratarse las exacerbaciones con antibioticoterapia. El tratamiento definitivo requiere múltiples cirugías, antibióticos agresivos y en ocasiones amputación. En huesos con compromiso vascular se recomienda revascularización.