CAPTULO 56

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Definicin

La obstruccin intestinal consiste en la detencin

del trnsito intestinal, de forma completa y persistente

en algn punto del intestino delgado o grueso.

Cuando no sea completa o persistente hablaremos

de suboclusin intestinal.

Etiologa

La obstruccin intestinal puede ser aguda o crnica,

mecnica o adinmica (como luego veremos),

y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse

en el intestino delgado o grueso. Ciertas caractersticas

son comunes a todos los tipos, pero la

eleccin del tratamiento depende del diagnstico

especfico (1).

Existen dos cuadros clnicos distintos que es importante

diferenciar y que responden a entidades diferentes.

Hablamos de obstruccin mecnica cuando existe

un obstculo al paso del contenido intestinal (pudiendo

acompaarse de compromiso vascular), y de leo

paraltico, cuando no hay una verdadera interrupcin

del trnsito intestinal, sino una detencin o enlentecimiento

(tabla 1).

Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino

delgado ms habituales como causa de obstruccin

aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los

casos. Sin embargo, las adherencias casi nunca producen

obstruccin del colon, mientras que el carcinoma, la

OBSTRUCCIN INTESTINAL Natalia Bassy Iza

Mara Jess Esteban Dombriz

Tabla 1. Causas de obstruccin intestinal (2, 4)

Mecnica leo paraltico

Extraluminar:

Hernia.

Bridas adhesivas.

Torsin.

Vlvulo.

Invaginacin.

Compresin extrnseca.

Parietal:

Neoplasia.

Diverticulitis.

Hematoma parietal.

Proceso inflamatorio.

Intraluminar:

Impactacin fecal.

Cuerpo extrao.

Bezoar.

Parasitosis (anisakis...).

Adinmico:

Postquirrgico.

Peritonitis.

Alteraciones metablicas: uremia, coma

diabtico, mixedema, hipocaliemia.

Traumatismos, procesos abdominales

inflamatorios (apendicitis, pancreatitis...).

Compromiso medular.

Frmacos.

RAO.

Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis

ureteral, hematomas).

Enfermedades torcicas (neumona basal, Fx

costales, IAM).

Espstico:

Intoxicacin por metales pesados.

Porfirias.

Vascular:

Embolia arterial.

Trombosis venosa.

diverticulitis del sigma y el vlvulo son, por este orden,

sus etiologas ms habituales. En pacientes con laparotomas

previas de cualquier edad, la primera causa de

obstruccin son las bridas y/o adherencias (3).

En la obstruccin simple, la irrigacin del intestino

no est comprometida; en la estrangulada, los vasos

de un segmento intestinal estn ocluidos, en general

por adherencias.

Probablemente, el leo adinmico supone, en conjunto,

la causa ms frecuente de obstruccin. En el desarrollo

de este cuadro interviene el componente hormonal

del sistema suprarrenal. El leo adinmico aparece

cuando la ausencia de estimulacin nerviosa refleja

impide el peristaltismo en un intestino por lo dems normal.

Puede aparecer despus de cualquier agresin al

peritoneo, y su intensidad y duracin dependen, hasta

cierto grado, del tipo de lesin peritoneal.

El leo funcional puede dar lugar a una paresia difusa

(leo adinmico), que afecta, sobre todo, a intestino

delgado y es secundaria a ciruga abdominal, o bien dar

lugar a una paresia segmentaria, generalmente colnica,

dando lugar al denominado sndrome de Ogilvie

(pseudoobstruccin intestinal aguda primaria) (5).

Las complicaciones de las hernias son la causa

ms frecuente de ciruga urgente en pacientes ancianos.

Las hernias incarceradas pueden originar obstruccin

intestinal, pero prcticamente todas las hernias

de intestino en las que existe compromiso

vascular producen signos y sntomas de obstruccin

intestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. La presencia

de una hernia de la pared abdominal dolorosa

e irreducible ser indicacin de ciruga urgente.

Fisiopatologa

Vase la figura 1.

Sntomas (1, 6)

Los sntomas y signos son muy variables y dependen,

sobre todo, de la localizacin y la causa de la

obstruccin, as como del tiempo transcurrido desde

el comienzo.

El paciente tpico con obstruccin intestinal aguda

presenta un cuadro de retortijones, vmitos, distensin

abdominal y alteracin del ritmo intestinal. Sin embargo,

como ya se mencion en el captulo de Abdomen

agudo, esta presentacin tpica est ausente en un

porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones

atpicas como cadas, delrium, etc.

Anamnesis

Dolor abdominal

Es el sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero

en aparecer, sobre todo en los mecnicos. Es de

tipo clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso

vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis.

Aunque existe una amplia variacin individual

en la obstruccin mecnica de intestino delgado, el

dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser

ms intenso cuanto ms alta sea la obstruccin; el

dolor puede disminuir a medida que progresa la distensin.

En la obstruccin colnica, en general, el

dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar

ausente. En la obstruccin mecnica del colon el dolor

suele localizarse en el piso abdominal inferior.

Vmitos

Presentes desde el comienzo si la obstruccin es

alta, de aspecto biliogstrico o alimenticio. En la obstruccin

del intestino grueso, los vmitos aparecen

mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.

Ausencia de ventoseo y deposicin

Es signo tpico de que la obstruccin es completa,

aunque en los mecnicos puede haber emisiones ais-

576

TRATADO

deGERIATRA para residentes

Figura 1. Fisiopatologa de la

obstruccin intestinal

Detencin del TGI*

Acmulo del contenido

intestinal

Disminucin

de la absorcin

Creacin de un

tercer espacio

Proliferacin

bacteriana

Aumento

presin

intraluminal

Edema

y estasis

venoso

Alteracin

hidro-

Traslocacin electroltica

bacteriana

Gangrena

perforacin

Sepsis

Trombosis

isquemia

* TGI: Trnsito gastrointestinal.

ladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes,

sin embargo, es signo de obstruccin incompleta y de

pseudoobstruccin, y si stas se acompaan de sangre

puede ser signo de estrangulacin o isquemia en

las asas.

Distensin abdominal

Localizada selectivamente en los mecnicos y difusa

en el adinmico.

Exploracin fsica

El examen general nos aporta datos de gravedad

evolutiva, valorando la afectacin del estado

general, el estado de hidratacin, la fiebre, la

alteracin del pulso y tensin arterial, as como

la actitud en que est el paciente. Tempranamente,

en el leo mecnico complicado y, ms

tardamente, en el funcional pueden aparecer

signos de gravedad como shock y sepsis.

Inspeccin: hay que inspeccionar el abdomen

en busca de cicatrices de intervenciones previas

y de hernias inguinales. Apreciaremos si el

abdomen est distendido (de forma general en

el leo adinmico, o local en el leo mecnico).

Auscultacin: previa a la palpacin para no alterar

la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora

la frecuencia y caractersticas de estos ruidos.

Al principio presenta ruidos hidroareos

aumentados, de lucha y metlicos (en intestino

delgado), borborigmo (en intestino grueso) y en

fases avanzadas silencio abdominal.

Percusin: ayuda a evaluar la distensin dependiendo

de su contenido, gaseoso (timpanismo)

o lquido (matidez), y ser dolorosa si hay afectacin

de las asas o peritoneo.

Palpacin: debe ser superficial y profunda, realizarse

con extrema suavidad y comenzando siempre

desde las zonas ms distales al dolor. El dolor

selectivo a la descompresin abdominal, considerado

esencial en el diagnstico de irritacin

peritoneal, est ausente en gran nmero de

ancianos. El vientre en tabla puede estar ausente

en muchos pacientes mayores, y el signo de

rebote tpico depender de la localizacin del proceso,

de la integridad del sistema nervioso, as

como de la velocidad de instauracin del cuadro.

Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores,

fecaloma o restos hemticos y un fondo de saco

de Douglas doloroso por afectacin peritoneal.

Debe realizarse despus del estudio radiolgico.

Diagnstico

Ante la sospecha de obstruccin intestinal habr

que solicitar:

Analtica

Bioqumica y hemograma:

La deshidratacin producir hemoconcentracin.

La leucocitosis indicar hemoconcentracin

o compromiso vascular.

Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas

por neoplasias.

La amilasa srica puede estar moderadamente

elevada, as como la LDH en afectacin isqumica

de asas.

Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia,

hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica, elevacin

de urea/creatinina) pueden ser:

Consecuencia del secuestro de volumen.

Causa metablica responsable del leo paraltico.

RX simple de abdomen

Al menos en dos proyecciones (decbito supino y

bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal).

Es la prueba ms rentable y til.

Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucin

a lo largo del tubo digestivo. Lo primero que

llama la atencin es la dilatacin intestinal y la presencia

de niveles hidroareos en la radiografa de abdomen

en bipedestacin.

Deben incluirse las cpulas diafragmticas para

valorar la presencia de neumoperitoneo.

La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino

delgado (ID) consiste en la dilatacin de asas en

posicin central, con edema de pared y la caracterstica

imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes

los pliegues mucosos del ID (vlvulas conniventes).

En las obstrucciones colorrectales los hallazgos

radiolgicos dependern de si existe o no una vlvula

ileocecal competente. Si sta funciona, el gas se acumula

fundamentalmente en el colon (por encima de

10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo

de perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms

lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.

La presencia o ausencia de gas distal puede indicar

una obstruccin completa o tratarse de una suboclusin

o de un leo paraltico.

La imagen de un grano de caf es muy sugestiva

del vlvulo intestinal.

Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que

el origen de la obstruccin es por un clculo que ha

pasado a travs de una fstula colecistoentrica y que

se suele localizar en leon terminal.

La radiografa de trax siempre debe realizarse para

descartar patologa torcica causante de la obstruccin,

al mismo tiempo que nos ayuda a detectar

colecciones lquidas subfrnicas o neumoperitoneo.

577

Situaciones clnicas ms relevantes. Obstruccin intestinal

Ecografa abdominal

Uso controvertido por los artefactos que ocasiona

el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas

edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de

lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa

renal causa de leo reflejo.

Otros estudios

Enema opaco

Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin

obstructiva o estenosante para diagnosticarla y

comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo

intestinal puede ser diagnstico y teraputico.

Colonoscopia

Menos til por la difcil preparacin colnica del

paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos

(sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la

desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin

estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).

TAC y RMN

Valoracin de patologas no diagnosticadas por los

anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada

de asas, participacin o complicacin peritoneal

y retroperitoneal.

Tratamiento (7)

Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe

alteracin del estado general, del estado de hidratacin

y/o cardiopulmonar.

leo funcional

Iniciamos un tratamiento conservador mediante:

1. Dieta absoluta.

2. Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma.

3. Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si

existe dilatacin de asas de delgado o vmitos

asociados.

4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje

vesical.

5. Antibioterapia emprica:

Cefalosporina con actividad anaerobicida

(cefoxitina, cefotaxima).

Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico,

piperacilina-tazobactn).

Quinolonas (cipro o levofloxacino).

En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico

y obstruccin por bridas este tratamiento ser suficiente.

Sin embargo, en las infecciones graves se

recomienda:

Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).

Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido.

Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de

3. generacin.

Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.

Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el

contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del

dolor o signos de irritacin peritoneal) en el postoperatorio

temprano estar indicada la ciruga urgente.

En la pseudoobstruccin aguda colnica (sndrome

de Ogilvie), al principio se seguirn las mismas pautas

conservadoras asociadas a uso de descompresin por

tubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cinco

das, se recomienda la descompresin colonoscpica.

El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de

intestino delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente

en pacientes mayores de 80 aos y en mujeres,

con un claro aumento de la mortalidad, as como

aumento de la estancia hospitalaria.

leo mecnico

El leo mecnico simple se trata al inicio de forma

conservadora: con descompresin nasogstrica si

aparecen vmitos, reposo digestivo, rehidratacin,

analgesia y antibioterapia emprica/terapetica.

En casos de impactacin fecal, se proceder a su

eliminacin de forma manual o bien con enemas de

aceite mineral templado.

El leo mecnico complicado (si el diagnstico es

seguro de obstruccin completa o en la incompleta

que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador),

o hay estrangulacin por hernia, se indica

tratamiento quirrgico urgente.

La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima

para evitar complicacin isqumica y peritontica:

Hernias estranguladas e incarceradas.

Peritonitis/neumoperitoneo.

Estrangulacin intestinal y sospecha.

Vlvulos no sigmoideos.

Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.

Obstruccin completa.

La laparotoma permite una exploracin abdominal

completa, liberacin de bridas o hernias, extirpacin

de causas obstructivas cuando es posible (reseccin

intestinal, tumoral) o derivacin del trnsito, bien por

derivaciones internas (entero-enterostomas), o hacia

el exterior (ileostoma, colostoma).

En caso de obstruccin intestinal, en un paciente

en situacin terminal con indicacin de Medicina Palia-

578

TRATADO

deGERIATRA para residentes

tiva, la sonda nasogstrica, aspiracin y sueroterapia

slo estn indicadas si existen posibilidades de resolucin

en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidades

de intervencin quirrgica. Se valorar presencia de

fecaloma, para extraccin manual y enemas. Se utilizar

preferentemente la va subcutnea, administrndose

haloperidol como antiemtico de eleccin y morfina

para el control del dolor.

Bibliografa

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Lectura recomendada

Schwartz SI. Principios de ciruga. 7. ed. Nueva York: Ed.

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Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin.

Madrid: Harcourt; 2001.

Grimley Evans J, Frankling Williams T, Lynn Beattie B, Michel

JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2.nd

edition. Oxford: Oxford University Press; 2000.

Pathy MSJ. Principles and Practice of Geriatric Medicine. 3.rd

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Situaciones clnicas ms relevantes. Obstruccin intestinal