Capítulo 6 INFECCIONES INTRAABDOMINALES Y ABSCESOS

1 | Jairo Ferniza

Miércoles, 17 de abril de 2013 05:29 p.m.

La cavidad peritoneal es estéril, la infección de este espacio se da cuando se rompe la barrera a patógenos (úlceras, apendicitis, divertículos) o cuando hay un debilitamiento de la pared por isquemia o inflamación (colitis, pancreatitis). La peritonitis se desarrolla de manera primaria, si el paciente sobrevive sin tratamiento se forma un absceso. Peritonitis La cavidad peritoneal se divide en superior e inferior por el mesocolon transverso, el polo inferior estomacal El páncreas, duodeno y colon ascendente y descendente se encuentran en el espacio retroperitoneal anterior; los riñones, ureteros, suprarrenales están en el espacio retroperitoneal posterior. El hígado, estómago, vesícula, bazo, yeyuno, íleo, colon trasverso y sigmoides, apéndice y cecum están dentro de la cavidad peritoneal. La cavidad tiene un flujo de líquido peritoneal específico, con proteínas < 30 g/dl y leucocitos < 300/microlitro.

Peritonitis bacteriana primaria Esta peritonitis es "espontánea", sin causa aparente; se asocia a padecimientos hepáticos y ascitis (posiblemente la disfunción porta dificulta la filtración de microorganismos que proliferan en el líquido ascítico). La fiebre es común, también se encuentra dolor abdominal y datos de irritación peritoneal. En pacientes con ascitis y fiebre se debe estudiar el líquido peritoneal, si hay > 250 leucocitos/microlitro se establece la peritonitis primaria, pero debe descartarse alguna causa de peritonitis secundaria. La radiografía puede mostrar un nivel aéreo subdiafragmático, indicando perforación. El patógeno más frecuente es escherichia coli, pero también puede haber estreptococos y estafilococos, el patógeno suele ser único. En las peritonitis secundarias los patógenos suelen ser mixtos y los anaerobios son comunes. Se recomienda cultivo peritoneal y sanguíneo, ya que la bacteriemia es frecuente. Tratamiento El tratamiento empírico debe cubrir gramnegativos aerobios y cocos grampositivos (cefotaxima o piperacilina/tazobactam o ceftriaxona). En caso de tener patógeno identificado se da tratamiento de acuerdo a susceptibilidad. Prevención Debido a que la recurrencia es de un 70% al año, se recomienda profilaxis con fluoroquinolonas o TMP/SMZ. Peritonitis secundaria Se debe a la contaminación peritoneal por rotura o filtración desde una víscera abdominal.

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Suele ser por anaerobios y gramnegativos facultativos de manera mixta. El riesgo de shock por toxinas y sepsis es alto. También puede haber peritonitis química, por ácido debido a una úlcera estomacal perforada o pancreatitis. Las manifestaciones dependen de la gravedad y el sitio de la causa. En etapas leves muestra dolores vagos, sordos no localizados; conforme la infección se extiende al peritoneo parietal (más inervado) se produce más dolor abdominal, dolor a la palpación, rebote y dolor al toser o estirar las piernas. La fiebre y leucocitosis son comunes. Tratamiento La intervención quirúrgica suele ser necesaria en la mayoría de los casos (a diferencia de la peritonitis primaria) para tratar la causa subyacente; además hay que dar tratamiento antibiótico para evitar diseminación (ticarcilina/clavulanato). Peritonitis en pacientes con diálisis ambulatoria En estos pacientes los patógenos más comunes son los de la piel, además de que el patógeno suele ser único. La sintomatología es similar a la peritonitis secundaria. El patógeno más frecuente es el estafilococo. Se realiza cultivo de líquido peritoneal para identificar al patógeno. Si el paciente no responde en 48 hrs se recomienda remover el catéter. Abscesos intraabdominales Abscesos intraperitoneales En caso de peritonitis no tratada se forman abscesos intraperitoneales, especialmente si se trata de bacterias anaerobias.

Patogenia e inmunidad El absceso es un estado patológico pero también de inmunidad del huésped (al confinar en tejido fibroso la infección); el patógeno que suele ser el principal en abscesos es bacteroides fragilis. Presentación clínica Un 75% son retroperitoneales o peritoneales, pero también pueden estar en el epiplón, hígado, psoas, subfrénicos, pelvis, periapendiculares o peridiverticulares. El paciente puede ser asintomático o con leve ataque al estado general; a menos que este se rompa. Diagnóstico La TAC es muy útil en toda la cavidad abdominal, mientras que el US es útil en riñones, cuadrante superior derecho y pelvis. En caso de alta sospecha pero sin respaldo de imagenología, debe considerarse la laparotomía exploratoria. Tratamiento Se usa este algoritmo para el tratamiento de aspiración percutánea, se debe dar antibioticoterapia conjunta.

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Abscesos viscerales Abscesos hepáticos El hígado es la víscera donde más frecuente se dan los abscesos; estos son principalmente múltiples, pero también solitarios; la infección es por vía hematógena o contigua (apendicitis, enfermedad biliar). La pileflebitis (trombosis supurativa de la vena porta) también es fuente de siembra de infección. La fiebre es el síntoma más común, también hay dolor en el hipocondrio derecho, anorexia, pérdida de peso, náusea y vómitos. Sólo un 50% desarrolla hepatomegalia o ictericia. La única manifestación puede ser fiebre de origen no determinado. La fosfatasa alcalina es común que esté elevada, otras anormalidades menos frecuentes son hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia y transaminasas elevadas. La etiología suelen ser patógenos mixtos, siendo bacteroides fragilis encontrado con mayor frecuencia; la presencia de anaerobios es rara. También puede haber abscesos por cándida o amebas. El diagnóstico se realiza por imagenología (US, RMN, TAC). Tratamiento La administración de antibióticos empíricos es similar a la peritonitis secundaria, una vez detectado el patógeno se da tratamiento específico. En el caso de abscesos piógenos hay cierta corriente a un manejo exclusivamente antibiótico. El drenaje puede ser percutáneo o quirúrgico; se prefiere el quirúrgico cuando los quistes son múltiples, la aspiración no da mejoría en 48 hrs, contenido denso o se requiere cirugía para otro procedimiento.

Absceso esplénico Raro, de difícil sospecha, tiene una mortalidad elevada si no se detecta. Se relaciona a anemia falciforme, endocarditis infecciosa y neoplasias; la infección suele ser hematógena. La detección es por TAC o US, siendo más sensible el primero. Un 50% de los pacientes tienen esplenomegalia o dolor; la fiebre y leucocitosis son comunes. Para tratarlo se usa antibioticoterapia y esplenectomía. Absceso perirrenal y renal Causados principalmente por pielonefritis (con diseminación bacteriana de la médula a la corteza) abarcando el espacio perirrenal y la fascia de Gerota; también puede darse por diseminación hematógena. El factor de riesgo más importante son las obstrucciones del flujo (nefrolitiasis), otros son la diabetes y trauma. El patógeno más frecuente es escherichia coli, otros son proteus y klebsiella. Se manifiesta en ocasiones con dolor abdominal y en el flanco, la fiebre se da en un 50% de los pacientes. Se debe sospechar en pacientes con síntomas de pielonefritis que no cede con el tratamiento o pacientes con cálculos renales. El diagnóstico es por US o TAC. Se trata con drenaje quirúrgico y antibioticoterapia; los abscesos perirrenales pueden drenarse por vía percutánea. Absceso del psoas Se da en casos de infección contigua (osteomielitis, procesos abdominales o pélvicos) o hematógena. Se manifiesta con fiebre y dolor en espalda, abdomen, pelvis o miembro inferior. La TAC es la mejor técnica de diagnóstico. Se debe drenar y dar antibioticoterapia.