Capitulo 64

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CAPITULO 64

FARMACOLOGIA DERMATOLOG ICA

Cynthia A. Guzzo, Gerald S . Lazarus y Victoria P . Werth

La piel tiene muchas funciones esenciales, entre e/las proteccion, termorregulacion, capac i-

dad de respuesta inmunitaria, sintesis bioquimica, deteccion sensitiva, asi como comunica-

cion social y sexual. El tratamiento para corregir disfuncion de cualesquiera de esas activi-

dades puede suministrarse por via sistemica, intralesional, local, y con radiacionultravioleta.

El tratamiento par via topica es un me to da te ra pe utic o c on ve nie nte , pero su eficacia depen-

de de fa comprension de la funcion de barrera de fa piel, de modo primario dentro del

estrato cornea.

Los glucocorticoides y los retinoides son importantes farmacos terapeuticos en la enfer-

medad cutanea, que se administran pOl' via sistemica y local. Los glucocorticoides par via

oral a dosis altas sirven para tratar erupciones cutaneas muy graves. Afortunadamente, con

los aiios, /a modificacion estructural de la molecula de hidrocortisona ha producido com-

puestos col! potencia aumentada, que pueden usarse por via topica para tratar muchas

enfermedades dermatologicas. Los retina ides potentes, entre ellos la isotretinoina para te-

rapeutica contra el acne, y el etretinato para la psoriasis, se administran pOI' via oral; gra-

cias a /a modificacion de esas moleculas se han obtenido farmacos para administracion

local, cuyos efeetos contra la carcinogenesis y el envejeeimiento estan en estudio.

Los antibacterianos. antivirales y antimicoticos se usan mucho por via topica como sistemi-

ca. Los antipaludicos orales, los quimioterdpicos, asi como los inmunosupresores, la dapsona

y los antihistaminicos, se utilizan con frecuencia para tratar enfermedades dermatologicas.

El calcipotrieno, un analogo de la vitamina D, y fa antralina, constituyen medicamentos

importantes que se administran par via topica para el tratamiento de fa psoriasis. La radiacion

ultravioleta es una terapeutica de uso frecuente en dieho padecimiento, y en la actualidad,

puede administrarse de manera independiente 0 en combinacion con [armacos como

sora/enos 0 alquitran de hulla. Sin embargo, dicha radiacion origina pOI' sf misma cdnceres

cutaneos. EJ uso profildctico de pantallas solares puede reducir fesiones cutaneas premalignas

y malignas inducidas por luz ultravioleta, 0prevenirlas, de modo que su uso se recomienda

ampliamente. Muchos compuestos se emplean en el tratamiento dermatologico, entre ellos

minoxidil, que es el unico medicamento aprobado para tratar la alopecia de patron 0andro-

gena.

POI' ultimo, la accesibilidad de fa piel se muestra muy promisoria para corregir en un

futuro cercano enfermedades cutaneas Y sistemicas, utilizando terapeutica genica.

En Estados Unidos, se estima que las ventas de laindus-

tria de los cosmeticos son de unos 20000 millones de d6~

lares al afio, Las ventas de productos farmaceuticosder-

mato16gicos llegaron a alrededor de 4000 millones de

d61ares en 1993. Esas cifras reflejan la importancia que

tienen, en la sociedad moderna, el aspecto y la salud cuta-

neas. La fannacologia dermatologica es inhabitual en va-

rios aspectos. Los usos e indicaciones para algunos farma-

cos y productos cosmeticos se superponen. Los compuestos

terapeuticos cutaneos incluyen pantallas solares, humec-

tantes y productos contra el envejecimiento que se aplicanpor via local. Los farmacos dermatologicos comprenden

sustancias para aplicacion local, antiguas, sin una base teo-

rica para su efecto (p. ej., alquitran de hulla para la psor

sis), y compuestos que se han creado mediante las relac

nes entre estructura y actividad actualizadas, asi como

loracion in vitro de la absorcion, el transporte y me

bolismo (p. ej.,isotretinoina para tratar el acne).

Un aspecto singular de la farmacoiogia dermatologi

es la accesibilidad de la piel para el diagnostico y el tra

miento. Los farmacos terapeuticos pueden llegar a los q

ratinocitos epidermicos, asi como a las celulas inmun

competentes en la pie1 que participan en la patogenia

enfermcdades cutaneas. Los farrnacos que se utilizaneI tratamiento de enfermedades cutaneas se pueden adm

nistrar por via sisternica, aplicar par via topica 0 inyec

]6



1698 Seccion XV Dermatologia

de manera directa l e n la dermis. Una forma inhabitual de

tratamiento, la f b t o t e r a p i a _ . l c o l , n : r a d i a , l c i 6 n · . u l t r a ~ t i o l , e t a ; 1 pue ...

d le a dm ini str ar se s ola 0 l e n combinacion con medicamen-

tos por via ora]. En 1a figura 64...1 se presenta unejemplo

de terapeutica multimodat para enfermedades cutaneas:

muestra q ue, l e n la p so riasis, S oletilizan todas esas vias te~,rapeuticas ..La. barrera epidermica y lo s p ar ame tr es qu e con .. .

tro lan la ab so rcio n m ed ian te csa b arrera d eb en e nten dersep ara q ue l e i u so d e farm aco s por v ia to pica sea efieaz ,

1..plelcomo barrera ..· La piel aetna como una barrera Id e dos

vias para evitar laabsorcion de agua y electrolitos 0 1~perdida de

I . L fu 0 , d b d d d IOS rmsmos. L a ,I uncion de barrera cepenae en gran parte de la

. . d . d isesoecif I" l ( 1epiderrms .ae manera mas especmca, ta capa mas externa t er es...

trato corneo), S IC gun queda de manifiesto per las velocidades casi

iguales de penetracion de:sustancias quimicas a traves delestrato

corneo aislado 0 la piel entera (Wepi lerre y Marty, 1979). Lias c e ~lu la s d el es tra to c ern eo , los co rn eo citos, n o so n v iables; h an . p er-

d ido . l os nucl eo s y los. organelos ci toplasmicos ' .Las celulas estan

aplanadas, y las proteinas fibrosas, 0queratinas, se hallan alinea ..

da s bacia macrofibras con e nla ce s c ru za do s disul furo, le n rela ..

c io n c on f ila gr in a, que le s el principal 'componente protefnico del'

granule de queratohialina. Cads celula presenta una envoltura

cornificada que se origina por el entrecruzamiento de involucrina

y queratohialina, Esto constituye el exosqueleto insol uble que

actua como un andamiaje rigido para 'los filamentos de queratina- .

internes ..Los espacios intercelulares estan llenos de lipidos lami-

' - ' n a re s fuertemente hidrofobos, el producto de' granules decubier-

ta de membrana. La..combinacion de celulascornificadas hidrofilas

con material intercelular hidrofobo es un a barrera 'contra sustan-J

cias tanto hidrofilas CO~O hidrofobas (Ebling; 199J).. La epider-

mis engrosada 'tambien puede disrninuir la concentracion de corn..·

puestos farmacologicos en la de rm i s.

Parametres que eontrelan la absorclen. La absorcion deme ..

dicamentos bacia la piel esta en funcion de' la naturaleza del far-

maed, 1 . 8 . conducts de'l vehiculo, y elestado de la piel, Tres var ia -

blesprincipales :expHcan lasdiferencias de la velocidad de

absorcion 0 elflujc de diferentes medicamentos POf via topica,

"0 delmismo firma,co en diferentea veblculos: ia concentracion

del compuesto . en Ie ] vehiculo, el coeficiente Id e particion del falr~

maca entre e] estrato corneo y el veh.i,culo, y el coeficiente de

d ifusion del medicamento en eI estrato corneo.

La velocidad de difusion es proporcional a la concentracion

d e l . fa rm ac o len le i vehiculo. La relacion unicamenre es lineal a

concentraciones farmacologicas bajas, y S'(l~Ose aplica al medi ..

carnento soluble en el veh~llculo~··ste u ltimo factor ex plica ]()S

efectos terapeuticos variablesde diferentes formulaciones del

'm'ismo compuesto ...Elcoeficiente de particion es una medida de

la .capaeidad del"medicarnento para escapar de l vehiculo, y se

define como la o solubilidad de equilibria del medicamento en la

superficie del estrato corneorespectc de su solubilidad en el vie..

hiculo ..La Iiposolubi] idad aumentada favorece la penetracion de:

,

'Tr,ltami,ento plor ' Vii'.

top! ic,a, .:~.,G:l luc,oc:o,;rt: i icol~des

Antn;I~Ina:

. C a lcipotrteno

Tri l i talmiento ,por'v'r.int'fJ,li'esi ona~I

G ; : f I U I C : I O[::,0 irt~O li dies

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E n la p so ria sis, UU(l enfermedad hiperproliferativa, se utiliz an lo s cu atro modelos de tratamicnto: ~10r vi a topica,• J J . ' " I _

fototerapia, terapeutica por via intralesional y terapeutica sistemica ..S e muestran Ias principales estructuras cuta-

n ea s n orm ale .. , P UVA , p so ra le no y lu z ultrav ioleta A : U VB ., hJZ ultravioleta B ., - . .



compuestos par 1apiel a1incrementar la solubilidad en el estrato

cornea relativamente lipofilo. EI coeficiente de difusion indica

la magnitud a la cual la matriz de la barrera restringe la movili-

dad del farrnaco. Los incrementos del tamafio molecular de este

ultimo aurnenraran la resistencia de fricci6n y disminuiran

el coeficiente de difusi6n (Franz, 1983); las moleculas de mas

de I 000 Da casi nunca se absorberan can facilidad hacia la piel

de aduItos normales.

Por ultimo, el estrato corneo intacto es una excelente barrerapero en estados morbosos, la resistencia a 1aabsorcion se pierde

can rapidez, y puede facilitarse la absorcion.

Lineamientos generales para el tratamiento por via

tepica, Dosiflcacion. Es necesario proporcionar al en-fermo una cantidad del medicamento por via topica que

baste para cubrir las superficies corporales afectadas en

aplicaciones repetidas. Una regla general es que se requie-

ren unos 30 g para cubrir el cuerpo entero de un adulto

una vez, El costa y la inconveniencia pueden obstaculizar

el uso repetido del tratamiento local0

regional sabre areasde superficie grandes.

Variacion anatomica regional: La permeabilidad casi

siempre guarda proporcion inversa al grosor del estrato

comeo, Empero, en algunas areas, las diferencias de con-

centracion de lipidos afectan l a abso rcion por via percuta-

nea, dependiendo de las p ro pie da de s lip ofila s 0 hidrofobas

de un medicamento individual. La penetracion de farmacoses mas alta en la cara, en areas intertriginosas y, espeeial-

mente, en el perineo. Por eonsecuencia, en esas regiones,

hay mas probabilidades de que sobrevengan sensibihza-

cion, irritacion y atrofia por glucocorticoides.

Funcion de barrera alterada. En muchas enfermedades

dermatologicas, como Ia psoriasis, el estrato corneo es anor-

mal, y se pierde la funcion de barrera. La absorcion por

via topica esta aumentada al grado en que dosis estandar

pueden dar como resultado toxicidad sistemica, por ejem-

pIo, supresion del eje hipotalamico-hipofisario-suprarrenaI

por absorcion sistemica de glucocorticoides potentes de

usa regional.

Hidratacion. La absorcion de medicamentos aumenta

con la hidratacion, definida como un incremento del con-

tenido de agua del estrato cornea, que se genera mediante

inhibicion de Ia perdida transdermica de agua. Los meto-

dos de hidratacion incluyen oclusion con una pelicula im-

permeable, aplicacion de vehiculos ocIusivos lipofilos

como unguentos, y mojar Ia piel antes de la oclusion.

Vehiculo. El tratamiento par via topica se suministra me-

diante diversos vehiculos, con mayor frecueneia enjuagues,

lociones, soluciones, cremas y unguentos, can progresion

en ese orden desde menos hasta mas hidratantes. La elec-

cion del vehiculo puede tener tanta importancia como el

farrnaco activo. En general, la inflamacion aguda se trata

can preparaciones secantes acuosas, y Ia cronica, con pre-

paraciones hidratantes. Los enjuagues constituyen el me-todo mas facil para seear erupciones humedas agudas. Las

lociones (polvo en suspension acuosa) y las soluciones

Capitulo fi4 Farmacologia dermatologica 1

(medieamentos disueltos en un solvente) son ideales pa

areas con pelo e intertriginosas. Las cremas 0 las ernulsi

nes de aceite en agua son absorbibles, y son las mas ace

tables desde.el punto de vista estetico para el paciente. L

unguen to s, emuls io n es de agua e n a ce ite , son los compue

tos hidratantes mas eficaces, apropiados para erupcione

con descamacion secas, pero son grasosos y, por ende,

menudo indeseables. Multiples cremas y ungiientos, sfarmaco activo, se comercializan como humectantes.

Edad. Los nifios tienen mayor proporcion entre area

superficie y masa que los adultos, y una cantidad dada

farmaco por via topica da como resultado una d os is s is

mica mayor. La permeabilidad de la p ie l de los n if io s e

aumentada en prematuros (Barker y col., 1987).

Frecuencia de aplicacidn. Los medicamentos por via

pica a menudo se aplican dos veces al dia. Con todo, pa

algunos farmacos, la aplicacion una vez al dia de una d

sis mas grande puede ser tan eficaz como la aplicacio

mas frecuente de dosis mas pequefias. EI estrato corneactua como un reservorio y permite Ia penetracion gradu

de un medicamento hacia las capas de piel viables duran

un periodo prolongado. El tratamiento intennitente (aqu

que dura varios dias 0 semanas, altemando con periodo

sin tratamiento) puede evitar Ia aparicion de taquifilaxi

relacionada con glucocorticoides por via local.

GLUCOCORTICOIDES

Se prescriben con frecuencia por sus propiedades inm

nosupresoras y antiinflamatorias. Se administran por v

local (topica e intralesional) y sistemica (intramuscular,

intravenosa y oral).

Los glucocorticoides poseen muchos mecanismos

accion (cap. 59). Estos inc1uyen efectos inhibidores de

cascada del acido araquid6nico, depresion de la produc

cion de muchas citocinas, y efectos sobre celulas infl

matorias.

Glucocorticoides por via topica

Poco despues de la sintesis de la hidrocortisona, en 195

los glucocorticoides por via topica se reconocieron com

medicamentos eficaces para tratar enfermedad cutane

(Sulzberger y Witten, 1952). A mediados del decenio

1950, se sintetizaron nuevos glucocorticoides halogena

dos, con potencia muy aumentada. Can la creacion de v

hiculos apropiados, esos compuestos se convirtieron rap

damente en Ia piedra angular de la terapeutica de much

enfermedades cutaneas inflamatorias.

Los glucocorticoides por via topica se han agrupado

siete clases, en orden de potencia decreciente (cuadr64-1). La potencia se mide usando una valoracion con v

soconstrictores, en la cual se aplica un compuesto sobre




Cuadro 64-1. Potencia de gtuceccrttceldes seleccionados por via topica

Clase de farmaco" Nombre comercialombre generico, presentacion

2

3

4

5

6

7

Dipropionato de betarnetasona en crema, ungiiento al 0.05%

(en vehiculo optimado)

Propionate de clobetasol en crerna, unguento al 0.05%

Diacetato de ditlorasona en ungiiento 8 1 0.05%

Propionate de halobetasol en ungtiento al 0.05%

Amcinonida en ungiiento al 0.1%

Dipropionato de betametasona en ungiiento al 0.05%

Desoximetasona en crerna, ungiiento al 0.25%, gel al 0.05%

Diacetato de diflorasonaen ungiiento al 0.05%

Fluocinonida en crema, ungiiento, gel al 0.05%

Halcinonida en crerna, unguento al 0.1%

Dipropionato de betametasona en crema al 0.05%

Valerato de betametasona en ungiiento al 0.1%

Diacetato de ditlorasona en crema al 0.05%

Acetato de triamcinolona en ungilento al 0.1%, crerna al 0.05%

Amcinonida en crema al 0.1%

Desoximetasona en crema al 0.05%

Acetonido de fluocinolona en crema al 0.2%

Acetonido de fluocinolona en ungiiento al 0.025%

Furandrenolida en unguento al 0.05%, cinta al 4,Ug/ml

Valerate de hidrocortisona en ungiiento al 0.2%

Acetonido de triamcinolona en ungiiento al 0.1%

Dipropionato de betarnetasona en locion al 0.05%

Valerato de betametasona en crema, locion al 0.1%

Acetonido de fluocinolona en crema al 0.025%

Flurandrenolida en crema al 0.05%

Butirato de hidrocortisona en crerna al 0.1%

Valerato de hidrocortisona en crema al 0.2%

Acetonido de triamcinolona en crema, locion al 0.1%

Acet6nido de triamcinolona en crema al 0.025%

Dipropionato de aclometasona en crema, ungiiento al 0.05%17-valerato de betametasona en locion al 0.1%

Desonida en crema al 0.05%

Acetonido de fluocinolona en crema, solucion al 0.01%

Furoato de mometasona en crerna, ungiiento al 0.1%

Fosfato sodico de dexametasona en crema al 0.1%

Hidrocortisona en crema, ungiiento, locion al 0.5, I Y 2.5%

Acetato de rnetilprednisolona en ungiiento al 1%

DJPROLENE

TEMOVATE

PSORCON

ULTRAVATE

CVCLOCORT

DJPROSONE

TOPJCORT

FLoRoNE, MAXIFLOR

LIDEX, LIDEX-E

HALOG

DIPROSONE

VALlSONE

FLORONE, MAXIFLOR

ARISTOCORT A

CVCLOCORT

TOPICORT LP

SVNALAR-HP

SVNALAR

CORDRAN

WESTCORT

KENALOG, ARISTOCORT

DIPRASONE

VALISONE

SVNALAR

CORDRAN sr

Locoin

WESTCORT

KENALOG

ARISTOCORT

ACLOVATE

VALISONE

TRIDESILON, DESOWf:N

SVNALAR

ELOCON

DECADRON

HVTONE, NI)TRICORT,

PF.NECORT

MEOROL

• La clase I es la mas potente, y la 7, la menos potente.

FUENTE: Can autorizacion de Arndt, 1989.



piel ocluida, y se determina el area de palidez, asl como la

biovaloracion de la psoriasis, en la cual se cuantifica el efec-

to del glucocorticoide sobre lesiones psoriasicas (Mckenzie

y Stoughton, 1962; Dumas y Scholtz, 1972). Otras valora-

ciones de la potencia de los glucocorticoides comprenden

supresion de eritema yedema despues de inflamaci6n in-

ducida experimentalmente.

ApUcaciones terapeutleas, Muchas enfermedades cuta-

neas inflamatorias muestran respuesta a Ia administracion

de glucocorticoides por via topica 0 intralesional. La ab-

sorci6n varia entre distintas areas corporales; el glucocor-

ticoide por usar se elige con base en su potencia, sitio de

afeccion y gravedad de la enfermedad cutanea. A menudo,

al principio se utiliza un glucocorticoide mas potente, se-

guido por otro de menor potencia. Muchos de los medicos

se familiarizan con uno 0 dos medicamentos de cada clase

para suministrar el farmaco de la potencia apropiada. Bas-

ta con aplicar dos veces al dla; la aplicacion mas frecuente

no mejora la respuesta (Yohn y Weston, 1990). En general,

Ia hidrocortisona 0un equivalente es el glucocorticoide mas

potente utilizado en la cara 0 en areas ocluidas como las

axilas 0 ingles. Puede sobrevenir taquifilaxia, y a menudo

es util cambiar a otro glucocorticoide, 0 utilizar el medica-

mento con rnenor frecuencia (Singh y Singh, 1986).

La inyecci6n de glucocorticoides por via intralesional

casi siempre se efectua con preparaciones insolubies de

triamcinolona iacetonido de triamcinolona y hexacetonido

de triamcinolona [ARISTOSPAN]), que se solubilizan de modo

gradual y, por ende, Ia duracion de acci6n es mas pro lon-

gada. El hexacet6nido puede amp liar mas el efecto tera-

peutico, Los glucocorticoides por via intralesional son en

particular eficaces si el area inflamatoria se halla en tejido

adiposo, como en Ia alopecia inflamatoria del cuero cabe-

lludo 0 la paniculitis. Tambien pueden usarse para sumi-

nistrar dosis altas de medicamento en dermatosis inflama-

torias mas superficiales, entre ellas psoriasis, lupus discoide

y quistes inflamados.

Toxicidad y vigilancia. EI uso de glucocorticoides por

via topica de potencia mas alta se relaciona con incremen-

to de la toxicidad local y sistemica, In situ, hay atrofia de

la piel, estrias, telangiectasias, purpura, erupciones acnei-

formes, dermatitis peribucal, crecimiento excesivo de hon-

gos y bacterias en la piel, hipopigmentacion de piel pig-

mentada, y rosacea. Las estrias son mas frecuentes en areas

intertriginosas, pero pueden aparecer de manera difusa.

La dermatitis peribucal y la rosacea se presentan en la cara

cuando se intenta suspender los glucocorticoides y, por ello,

debe evitarse el uso de glucocorticoides halogenados en la

cara. La aplicacion a largo plazo cerca de los ojos puede

causar cataratas 0 glaucoma. Hay suficiente absorci6n de

los glucocorticoides por via topica mas potentes a traves

de la piel inflamada, como para causar toxicidad sistemi-

ca, incluso supresion del eje hipotalamico-hipoflsario-su-

Capitulo 64 Farmacologia dermatologica 17

prarrenales y retraso del crecimiento, sobre todo en nifi

de corta edad (Bondi y Kligman, 1980; Wester y Maibach

1993). Los factores que incrementan la absorcion sistem

ca incluyen la cantidad de glucocorticoide aplicado,

extension del area tratada, frecuencia de aplicacion, dur

ci6n del tratamiento, potencia del farmaco y uso de oel

sion.

Los glucocorticoides par via intralesional generan atrfia cutanea e hipopigmentacion. Para minimizar dicha atr

fia, las dosis en la cara, por 1 0 general, se limitan a 1 a

mg/ml de acetonido de triamcinolona. Los efectos adve

sos sisternicos, incluso supresion del eje hipotalamico-hi-

pofisario-suprarrenales, son minimos si las dosis total

se conservan por debajo de 20 mg de acetonido de triam

einolona al mes.

Glucocorticoides por via sistemica

Aplicaciones terapeuticas. El tratamiento con glucoco

ticoides por via sistemica se utiliza en diversas enferm

dades derrnatologicas graves (cuadro 64-2). En genera

es mejor reservar los glucocorticoides para el tratamient

agudo de padecimientos transitorios, 0 para tratar derm

tosis que ponen en peligro la vida. La terapeutica a lar

plazo de la dermatitis atopica con glucocorticoides por v

oral es problematica, dados los efectos adversos relaci

nados con el usa a largo plazo (cap. 59). Estudios recie

tes sugieren que los glucocorticoides no evitan la apa

cion de neuralgia posherpetica (Wood y col., 1994).

Por 10 general, al principia se requiere dosificacion m

tutina diaria con prednisona, aunque en ocasiones se uti

zan dosis diarias divididas para aumentar la eficacia.

observan menos efectos adversos con la dosificaci6n ca

tercer dia, y la prednisona se disminuye de manera pr

gresiva hasta cada tercer dia, tan pronto como es posibl

En ocasiones, se utiliza la via intramuscular para asegur

el apego a la prescripcion, aunque no se recomienda e

via debido a absorcion erratica y supresi6n prolongada

eje hipotalamico-hipofisario-suprarrenal relacionada c

las preparaciones de ace ion mas prolongada que de man

ra caracteristica se inyectan. El tratamiento intermitent

con dosis diarias grandes de succinato sodico de met

prednisolona se administra por via intravenosa en casu

pioderma gangrenoso, penfigo vulgar, penfigoide amp

lloso, lupus eritematoso generalizado que pone en pelig

organos, y dermatorniocitos, resistentes al tratamien

(Werth, 1993). La dosis, por 10 general, es de 0.5 a 1

administrado durante dos a tres horas el suministro m

rapido se ha relacionado con tasas aumentadas de hip

tensi6n, alteraciones de electrolitos, y arritmias.

Toxicidad y vigilancia. Los glucocorticoides por via o

generan muchos efectos sistemicos (cap. 59). Casi tod

las acciones colaterales dependen de la dosis. El uso a c




Cuadro 64·2. Enfermedades cutaneas tratadas con glucocorticoides

Requieren tratamiento a largo plazo

Enfennedades arnpollosas

Penfigo vulgar

Penfigoide ampolloso

Herpes gestacional

Vascuiopatias de la colagena

Dermatomiositis

Lupus eriternatoso generalizado

Fascitis eosinofila

Policondritis con recaidas

Vasculitis (inflamatoria)

Sarcoidosis

Enferrnedad de Sweet

Piodenna gangrenoso

Lepra reactiva tipo I

Hemangiomas capilares

Muestran reaccion al tratamiento a corto plazo

Dermatitis por contacto (aguda)

Dermatitis atopica

Liquen plano

Dermatitis exfoliativa

Eriterna nodose

Muestran respuesta a/ tratamiento con dosis bajas al acostarse"

Anormalidades hormonales

Acne

Hirsutismo

E1tratamiento con esteroides es controvertido

Necrolisis epidermica toxica

Eritema polimorfo

Linfoma cutaneo de celulas T

Lupus eritematoso discoide

• Supresi6n de andr6genos.FUENTE: Can autorizacion de Werth, 1983.

to plazo se relaciona con diversas complicaciones, entre

ellas problemas psiquiatricos, cataratas, miopatia, necro-

sis avascular e hipertension. Ademas, los pacientes con

psoriasis que se hallan tomando glucocorticoides pueden

tener un brote pustular a medida que se disminuye de modo

progresivo el medicamento. Los individuos tratados can

muchas inyecciones de glucocorticoides por via intramus-cular presentan los mismos efectos adversos que quienes

reciben tratamiento por via oral.

La administracion intermitente de glucocorticoides por

via intravenosa puede causar hipotension 0 hipertensi6n,

hiperglucemia, hipopotasemia ohiperpotasemia, reaccio-

nes anafilacticas, psicosis aguda, crisis convulsivas y muerte

repentina. Es posible que aparezcan insuficiencia cardiaca

congest iva yedema pulmonar. Despues de que se suspen-

de el tratamiento breve con dosis altas, es posible que so-

brevenga un sindrome de supresion de glucocorticoides,

con artralgias, mialgias y derrames auriculares transitorios,

pero sin crisis addisoniana manifiesta (Kimberly, 1982).

RETINOIDES

Estos incluyen los compuestos naturales y derivados sin-

teticos del retinol, que muestran actividad de vitamina A

(cap. 63). Se encuentra bien documentada la participacion

esencial de la vitamina A en la vision. Aun asi, los reti-

noides generan efectos notorios sobre los epitelios y han

revolucionado el tratamiento dermatologico durante los ul-

timos dos decenios. Dado que la vitamina A influye sobre

la diferenciacion epitelial normal, se investigo como tera-

peutica en trastomos cutaneos, e inicialmente se abando-

n6 debido a efectos colaterales desfavorables. Con la si

tesis de multiples retinoides, se crearon farmacos con e

cacia especifica y toxicidad disminuida. Pequefias mod

ficaciones de la estructura dieron como resultado cambio

importantes en la funci6n (fig. 64-2). Los compuestos

primera generacion incluyen retinol y farmacos que pu

den derivarse metab6licamente del mismo, entre eliatretinoina e isotretinoina. Los retinoides de segunda g

neracion son analogos sinteticos, en los cuales una po

cion de la molecula se ha alterado mediante la adicion

un anillo aromatico. Los principales medicamentos de es

grupo son el etretinato y la acitretina. Los retinoides

tercera generacion se han modificado de manera cxtens

e incluyen retinoides poliaromaticos, denominados ar

tenoides, que en la actualidad se encuentran en invest

gacion.

Los retinoides influyen sobre una amplia variedad

actividades biologicas, entre ellas proliferation y diferen

ciaci6n celulares, funci6n inmunitaria, inflamacion, y pr

ducci6n de sebo (Orfanos y col., 1987). Los efectos de l

retinoides estan mediados por receptores nucleares de ac

do retinoico (RAR), que son miembros de la superfa

milia de receptores de tiroides/esteroides. Esos receptore

se unen a los retinoides y al DNA, y funcionan com

factores de transcripcion, que aumentan el inicio de es

ultima. Hay una segunda familia de receptores de re

noides, denominados RXR, aunque no se ha aclarado

funcion,

La isotretinoina y la tretinoina estan aprobadas para

tratamiento del acne, y el etretinato 1 0 esta para el de ps

riasis. Esos medicamentos tambien se prescriben en m

chos otros trastomos dermatologicos (cuadro 64-3).



RETINOIDES

Prirnara g""""i6~

RETINOL ' < : : : : : " < : : : : : ~ " < : : : : : CH20H

I

TRETINOINA ~OOH

ISOTRETINOINA

~ OOH

Segunda generac16n

~OOC"H'ETRETINATO ' ,

H3CO

~OOHACITRETINA _

H3CO

Tercera qaneraclon ~_"_

AROTENOIDE D " < : : : :

Fig. 64-2. Tres generaciones de retinoides.

Los principales cam bios estructurales de cada generacion estan indio

cados en azul.

Tretinoina

L a tretinoina (RE TIN A ) se utiliza como una preparacion

por via topica, El tratamiento eficaz del acne con tretinoi-

na par via topica se demostro por vez primera en 1969

(Kligman y col., 1969). Un efecto primario de la tretinoi-

na es la reduccion de la hiperqueratinizacion que conduce

a la formacion de microcomedones, 1a lesion inicial en el

acne. Los corneocitos foliculares se alteran como resulta-do de diseminacion de desmosomas, disminucion de tono-

filamentos, incremento de la autolisis de queratinocitos y

deposito intracelular de glucogeno (Wolff y col., 1975).

En 1986, se informo par vez primera el tratamiento sa-

tisfactorio de la piel que presentaba fotodaiio, con tretinoi-

na en seres humanos (Kligman y col., 1986) y se confirm6

en multiples estudios tanto clinicos como histologicos. Los

efectos epidermicos incluyen incremento del grosor de la

epidermis y de la capa granular media, decremento de la

fuerza de tonofilamentos y desmosomas, actividad mela-

nocitica disminuida, e incremento de la secrecion de unasustancia parecida al glucosaminoglucano hacia el espacio

intercelular. En la dermis, se han documentado vasodilata-

Capitulo fi4 Furmacologia dall1(/fo/()gica t 7

cion y angiogenesis, e incremento de la sintesis de colag

no, en la dermis papilar. En clinica, esto se traduce en d

minucion de las arrugas finas y gruesas, textura mas l

incremento del color rosado, y disminuci6n del color

areas hiperpigmentadas (Green y col., 1993).

Aplicaci6n terapeutica, En la actualidad la tretinoi

solo esta aprobada para el tratamiento del acne. Las p

paraciones por via t6pica contienen 0.01 a 0.1% de tre

no ina. Se recomienda iniciar el tratamiento con prepa

ciones de potencia mas baja, y progresar hacia las

potencia mas alta. EI medicamento se aplica una vez al

antes de acostarse para minimizar la fotodesintegracion

La respuesta clinic a maxima puede requerir cuatro mes

yes necesaria terapeutica de sosten,

Cuadra 64-3. Princlpales enfermedades cutaneas que muestranreacci6n a los retinoldes

Enfermedad Retinoide"

Acne

Acne quistico

Acne papular

Foliculitis por gramnegativos

Hidradenitis supurativa

I,T

I

Trastornos de la queratinizacion

Ictiosis

Enfermedad de Darier

Pitiriasis rubra pilar

Eritroqueratodermia variable

I.E, T

I, E

I, E

I,E

Cancer cutaneo

Cancer de celulas basales

Cancer de celulas escamosas

Queratoacantorna

Linfoma cutaneo de celulas T

I, E

I,E

I. E

I,E

Padecimientos precancerosos

Queratosis actinicas

Nevo displasico

Leucoplasia

T,E

T

I,E

Psoriasis

Psoriasis vulgar

Psoriasis pustular

Psoriasis pustular, palmas y plantas

Psoriasis eritrodermica

Artritis psoriasica

E

E , I

E

E

E

Envejecimicnto cutaneo T

Diversos

Lupus eritematoso discoide, escleromixederna, nevo epider-

mico verrugoso, dermatosis pustular subcorneal, sindrome

de Reiter, verrugas, Iiquen plano, acantosis nigricans, sar-coidosis, enferrnedad de Grover, poroqueratosis

• 1 = isotretinoina; E = etrctinato: T = tretlnofna.:



1704 SeccionXV Dermatologia

Una formulacion de crema emoliente de tretinoina

(RENOVA) esta en espera de aprobacion para tratamiento

de piel que muestra fotoenvejecimiento. La aplicacionnocturna genera respuesta maxima en el transcurso de

un aiio, y la aplicacion una a tres veces a la semana con-

serva la mejoria (Green y col., 1993). El tratamiento de-

be combinarse con pantallas solares y evitacion de Ia luz

solar.

Toxicidad y vigilancia. Los efectos adversos de la treti-

noina comprenden eritema, exfoliaci6n, ardor y picazon,

Esos efectos a menudo disminuyen solos con el tiempo y

se aminoran con el uso de un emoliente. Hay fotosensibi-

lidad, con mayor potencial resultante de quemaduras por

luz solar. La tretinoina, administrada por via oral, es alta-

mente teratogena. De cualquier modo, las concentracio-

nes sanguineas bajas originadas por terapeutica topica no

se han relacionado con incremento de mal formaciones fe-

tales (Jick y col., 1993). La FDA recomienda la tretinoinapara usar durante el embarazo solo si los beneficios poten-

ciales superan los riesgos.

Isotretinoina

La isotretinoina por via oral se estudio por vez primera en

el acne, en 1971 (Bollag y Geiger, 1984); en 1979, se con-

firma su eficacia (Peck y col., 1979), y en 1982 quedo

disponible en Estados Unidos para tratamiento del acne

vulgar noduloquistico grave. El farmaco produce mejoria

y remisiones prolongadas. Sus efectos inc1uyen normali-

zacion del proceso de queratinizacion del epitelio folicu-

lar, reducci6n del numero de sebocitos con decremento de

la sintesis de sebo, y disminucion de Propionibacterium

acnes, el microorganismo que produce inflamacion en el

acne (Layton y Cunliffe. 1992).

Aplicaciones terapeuticas. La isotretinoina (ACCUTANE)

se toma por via oral. La dosis recomendada es de 0.5 a 2

mg/kg de peso al dia, durante 15 a 20 semanas. Dosis mas

bajas son eficaces, pera se relacionan con remisiones mas

breves. La dosis acumulativa tambien tiene importancia,

de modo que pueden utilizarse dosis mas pequefias duran-

te periodos mas prolongados para alcanzar una dosis total

de 120 mg/kg. Casi 40% de los enfermos presentara una

recaida, por 1 0 general en el transcurso de tres afios de

tratamiento, y quiza requiera repeticion de este ultimo

(Layton y col., 1993).

En tanto el medicamento es aprobado contra el acne no-

dular recalcitrante grave, en la actualidad suele prescribir-

se para el acne moderado que no muestra respuesta a los

antibioticos por via oral, y cuando el padecimiento produ-

ce cicatrizacion, Tambien suele utilizarse en otros padeci-mientos relacionados, como foliculitis por gramnegativos,

acne rosacea e hidradenitis supurativa (Leyden, 1988).

Toxieidad y vigilaneia. Los efectos adversos mas corn

nes afectan piel y mucosas, y dependen de la dosis. Sue

haber queilitis, sequedad de mucosas, epistaxis, sequeda

de ojos, blefaroconjuntivis, erupciones eritematosas y x

rosis. La alteracion de la superficies dermicas puede e

plicar la colonizacion por Staphylococcus aureus y, ra

vez, infeccion subsecuente. Son mas infrecuentes la perdid

de pelo, formacion de tejido granular, fotosensibilidaddisfuncion de la adaptacion a la oscuridad.

Los efectos adversos sistemicos por 1 0 general tiene

menos importancia si el tratamiento es a corto plazo. Ca

nunca aparecen aumentos anormales y transitorios de l

transaminasas plasmaticas, No se ha observado hepatit

idiosincratica aguda con la isotretinolna, como sucede c

el etretinato. La hiperlipemia es frecuente; 25% de los e

fermos presenta incremento de las concentraciones de t

gliceridos y, con menor frecuencia, aumento del colestero

y de las lipoproteinas de baja densidad, asi como disminu

cion de las lipoproteinas de alta densidad (Bershad y co1985). La miaJgia y artralgia son molestias frecuentes. S

brevienen cefaleas y rara vez constituyen un sintoma

seudotumor cerebral. En ocasiones, los pacientes presen

tan episodios depresivos relacionados con farmacos, El tr

tamiento a largo plazo puede producir efectos adverso

sobre el sistema esqueletico, entre ellos, hiperostosis e

quelet icas idiopaticas difusas, osif icacion extraesqueleticen particular en las inserciones tendinosas, y, en nifios, c

rre prematuro de epifisis (DiGiovanna y col., 1986).

La teratogenicidad es el eJecto adverso mas grave; ap

rece si el farmaco se administra en el transcurso de

primeras tres semanas de la gestacion, y no se relacion

con la dosis. Los efectos teratogenos incluyen anormal

dades del sistema nervioso central, cardiacas, del timo

craneofaciales. En 33% de las pacientes ocurre aborto epontaneo (Lammer y col., 1985). EI embarazo es una co

traindicacion absoluta para el uso de isotretinolna. L

mujeres con potencial de procreacion deben iniciar el tr

tamiento al principio de un periodo menstrual normal de

pues de dar consentimiento informado y de la obtencio

de una prueba de embarazo con resultados negativos.

necesario efectuar dos formas de anticoncepcion duran

el tratamiento, y durante un mes antes de iniciarlo y de

pues de terminarlo; las pruebas de cmbarazo deben rep

tirse mensualmente. Otras valoraciones de laboratorio h

de incluir una biometria hematica completa y quimica sa

guinea, con pruebas de funcion hepatica y lipidos en ay

no antes de iniciar el tratamiento. Las pruebas han de

petirse despues de un mes de la terapeutica, y a partir

entonces unicamente segun 1 0 indiquen las anormalidades.

Etretinato

En 1976, se inform6 por vez primera que el etretina

(TEGISON). un retinoide aromatico, es eficaz en el trat



miento de la psoriasis (Omafos y Runne, 1976), yen 1986

se aprobo en Estados Unidos para usarlo en la terapeutica

de la psoriasis grave resistente a tratamiento. EI farmaco

es mas eficaz en los tipos inflamatorios de psoriasis, in-

c1uso enfermedad pustular y eritrodermica. Debido a que

es altamente lip6filo, el etretinato se almacena en el tejido

adiposo, Despues de que se suspende el tratamiento, el far-

maca se libera con lentitud a partir de la s grasas; se hadetectado el compuesto en plasma, dos a tres afios despues

de concluir el tratamiento. La acitretina, el principal meta-

bolito acido del etretinato, no se acumula en los tejidos, y

tiene vida media de dos dias, en comparaci6n con 100 dias

en el caso del etretinato. No obstante, la acitretina se

esterifica para producir etretinato in vivo, y el alcohol au-

menta esta reaccion (Larsen y col., 1993). Desafortunada-

mente, esto elimina la ventaja de la vida media breve de la

acitretina.

EI etretinato tal vez favorece la diferenciaci6n terminal

en la psoriasis at normalizar la expresion de queratinaspor las celulas epidermicas, EI etretinato tambien suprime

la quimiotaxia, disminuye la cohesividad del estrato cor-

neo, y, al igual que el acido retinoico, puede interferir en

la funci6n de citocinas. Su efecto terapeutico probable-

mente se debe a una combinacion de esos factores.

Aplicaciones terapeeticas. El etretinato es mas eficaz

en psoriasis pustular y eritrodermica, y a menudo se utili-

za como monoterapia. A la dosis recomendada de Img/kg

de peso a l d ia , los efectos toxicos a menudo son intolera-

bles. En enfermedad pustular son apropiados 0.5 a 0.75

mglkg de peso a1 dia. La respuesta es rapida, con involu-

cion de las pustules en el transcurso de dos semanas, y

mejoria mas lenta de la enfermedad residual durante dos a

tres meses. La dosificaci6n inicial enla psoriasis eritro-

dermic a debe ser baja, de 0.25 a 0.5 mg/kg de peso al dia,

con incremento progresivo segun se tolere. La velocidad

de respuesta es similar a la que se observa en la enferme-

dad pustular. EI etretinato es menos eficaz en el tratamien-

to de psoriasis en placas. Las dosis para la enfermedaden

placas son las mismas que para la pustular. La rapidez de

respuesta es mas lenta, y el efecto maximo puede requerir

16 semanas. Un poco mas de 50% de los enfermos mues-

tra reaccion mayor de 75%, yen ese momento a menudo

se inicia tratamiento combinado. La combinaci6n mas efl-

caz consta de etretinato con radiacion ultravioleta. Pueden

usarse tanto radiacion ultravioletaB (UVB)deonda corta

como fotoquimioterapia con psoralenos y luz ultravioleta

A (PUVA) (vease mas adelante). EI etretinato combinado

con PUVA se denomina RE-PUVA. Al contrario de la iso-

tretinoina contrael acne, eletretinato no produce una re-

mision prolongada de la psoriasis, y a menudo se requiere

terapeutica de sosten (Fritsch, 1992).

El etretinato es eficaz en el tratamiento de artropatia

psoriasica: ocurre una reaccion en el transcurso de un mes,

luego de la administracion. Muchos trastornos parecidos a

Call/til/I) n4 F(/I'mam/ogia <I('ollot(l/')g/<"(I 170:

la ictiosis congenita muestran respuesta favorable al etre-

tinato, aunque es infrecuente la normalizacion completa

de la piel.

Toxicidad y vigilancia. Los efectos toxicos del etretina-

to son similares a los de la isotretinoina, pero hay diferen-

cias importantes. Se observan con menos frecuencia sin

tomas conjuntivales, en tanto que la perdida de pelo,exfoliacion cutanea inicial, piel pegajosa, las equimosis

faciles y anormalidades de la funcion hepatica son mas

frecuentes con el etretinato. Rara vez sobrevienen reac-

ciones hepatotoxic as importantes. Dado que en pacientes

de mayor edad a menudo se requiere tratamiento prolon-

gado, la hiperlipemia y los cambios oseos se toman consi-

deracionesimportantes.

EI etretinatci tambien es teratogeno, y la vida media d

eliminaci6ri prolongada crea problemas en mujeres en edad

de procreacion. En consecuencia, no debe usarse etretina

to en mujeres can potencial de procreacion. Si se utiliza efarmaco, debe proporcionarse un metoda anticonceptivo

durante el tratamiento y por 10 menos tres meses despuede suspenderlo. Antes de considerar un embarazo, han d

medirse las concentraciones del compuesto, aunque e

imposible establecer un tiempo seguro para que la mujer

pueda embarazarse.

Antes de iniciar la terapeutica, se requieren una biome-

tria hematica completa y pruebas bioquimicas de detec-

cion basales,queinc1uyan un espectro de lipidos y hepati-

co completo. Las pruebas de laboratorio deben repetirse

las dos semanas, un mes y, despues, cada dos a tres meses.

Antes de queseinicie el tratamiento, es necesario efectuar

pruebas para excluir existencia de embarazo.

Quimloprevencion con retinoides

La relacion entre deficiencia de vitamina A y metaplasia

escamosa, incremento de la proliferacion de celulas, hi

perqueratosis y carcinoma sugirio que los retinoides pue-

den ser utiles en el tratamiento y la prevencion de trastor-

nos premalignos y malignos cutaneos. Los estudios clinicos

indican que los retinoides poseen actividad importante e

la reversion de los padecimientos premalignos bucales,

cutaneos y cervicouterinos, asi como en la prevencion d

neoplasias primarias de cabeza y cuello, de pulmones

piel. Al igual que.con el tratamiento de otras enfermeda-

des dermatologicas, los retinoides individuales muestran

selectividad en la prevencion de. neoplasias y terapeutica

de las mismas.

La isotretinoina a dosis altas produce regresion parcial

de multiples carcinomas de celulas basales (Peck y col.

1988), pero son mas eficaces para suprimir la formacion

de nuevas neoplasias, segun se demuestra en pacientes con

xeroderma pigmentoso (Kraemer y col., 1988). La isotre-

tinoina tambien previene segundas neoplasiasprimarias



1706 Se( ,CI(11 l XV Dermatologia

en sujetos que han presentado con anterioridad un carci-

noma de celulas escamosas de la cabeza y el cuello (Hong

y col., 1990). En estudios controlados se ha demostrado la

eficacia de los retinoides en el tratamiento de lesiones

premalignas, incluso isotretinoina en la ·leucoplasia bucal

(Hong y col., 1986), tretinoina t6pica en queratosis actinicas

(Misiewicz y col., 1991) y nevos displasicos (Halpern y

col., 1994), asl como etretinato en queratosis actinicas(Watson, 1986). Las enfermedades malignas no epitelia-

les como el1infoma de celulas T cutaneo tambien han

mejorado mediante tratamiento con etretinato combinado

con interfer6n alfa (Zachariae y Thestrup-Pedersen, 1990).

El beneficia del uso a largo plazo debe equilibrarse por las

toxicidades producidas. Puesto que los retinoides son fo-

tosensibilizantes, su empleo ha de acompafiarse de pro-

teccion contra la luz solar para prevenir quemaduras por

esta ultima, e induccion de lesiones nuevas por luz ultra-

violeta.

p-caroteno. EI p-caroteno (SOLATENE,otros) es un pre-

cursor de la vitamina A que se encuentra en vegetates ver-

des y amarillos. Se ha enfocado mucha atenci6n en este

farmaco, relativamente benigno, como quimiopreventivo

con base en su estructura quimica antioxidante. Se esta

valorando el compuesto en multiples estudios, pero una

investigacion para la prevencion de cancer cutaneo ha ge-

nerado resultados negativos (Lippman y col., 1993).

El farmaco se utiliza en dermatologia para reducir la fo-

tosensibilidad cutanea en personas con protoporfiria eri-

tropoyetica, Hay controversias con respecto aI mecanismede accion, pero quiza comprenda un decremento de la pro-

duccion de radicales libres 0de oxigeno singleto (Harber y

Bickers, 1989).

El principal efecto adverso del p-caroteno es la pigmen-

tacion amarillo-anaranjada de la piel. En ocasiones, las

heces son de poca consistencia y casi nunca se han regis-

trado equimosis y artralgias. Sin embargo, datos recientes

indican que el p-caroteno disminuye de modo importante

la vitamina E en plasma y tejidos, 10 cual suscita preguntas

respecto a su uso a largo plazo (Lippman y col., 1993).

CITOTOXICOS E INMUNOSUPRRSORES

Se utilizan en dermatologia para tratar enfennedades

proliferativas como psoriasis, y en trastomos inmunitarios

como dermatosis ampollosas y vasculitis leucocitoclasti-

ca. Esos medicamentos tambien se comentan en los capi-

tulos 51 y 52.

:\ n tim etaboli tos

En 1951, Gubner encontro que la aminopterina, un antagonista

del acido felice utilizado para tratar leucemia, es eficaz en la

psoriasis. En retrospectiva, esto era de esperarse porque esta eo-

tidad patol6gica esta detenninada geneticamente, la cual se c

racteriza por incremento de la proliferacion de queratinocito

EI metotrexato (FoLEx, MEXATE,otros), menos texico que

aminopterina, se ha aprobado por la FDA para emplearlo en

psoriasis y se utiliza de manera sistematica en padecimiento

cutaneos hiperproliferativos (psoriasis, pitiriasis rubra pilar, e

fermedad de Reiter) despues de la ineticacia de otros farmac

por via t6pica. Este medicamento se ha sugerido para algun

enfermedades inflamatorias, como vasculitis, sarcoidosis y d

matomiositis, Otras entidades patol6gicas, para las cuales el'm

dicamento puede ser util como un compuesto de segunda ele

ci6n, con base en informes de cases 0estudios pequeiios, incluy

pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, papilomatosi

linfomatoide, penfigo vulgar, lupus eritematoso y dermatitis a

tinica, Al tratar la psoriasis conmetotrexato, tiene importanc

seleccionar a los pacientes; no se tratar! con este compuesto

sujetos conhepatopatia 0alcoholismo, EI medicamento es apr

piado en la terapeutica de psoriasis grave que no reacciona

compuestos por via t6pica,en especial cuando el padecimient

se acompafia de psoriasis eritrodermica 0 pustular, 0 artrit

psoriatica grave. El metotrexato se administra cada semana comuna dosis unica, 0en dosis divididas cada 12 h durante 24 a 36

a la semana (Tung y Maibach, 1990). Se suministra una do

prueba inicial de 5 07.5 mg, con vigilancia de laboratorio cuid

dosa mediante biometria hematica completa ypruebas de fu

cion hepatica cinco a seis dias despues del tratamiento. La do

se incrementa segun se requiera 2.5 a 5 mg cada semana; l

dosis finales varian de 7.5 a 30 mg a la semana, EI objetivo

controlar las lesiones cutaneas, pero no erradicarlas por compl

to. Se obtiene una biopsia hepatica basal si el compuesto es e

caz, y los pacientes 10 toleran. Despues de la ingestion de 1 5

mg del compuesto, se repite la biopsia hepatica. Las pruebas

funci6n hepatica y las gammagraflas de higado son inadecuadpara predecir fibrosis hepatica inducida por metotrexato. H

controversias entre los reumatologos respecto de la necesida

de biopsias hepaticas, dado su riesgo potencial, en pacientes t

tados con metotrexatocontra la artritis reumatoide. No esta c

ro si hay menos hepatotoxicidad inducida por este farrnaco

pacientes con artritis reumatoide en comparaci6n con aquell

con psoriasis.

La azatioprina ( IMuRAN) ha estado disponible casi 30 aiio

sus propiedades se comentan en los capitulos 51 y 52. En de

matologia, el medicamento se utiliza con frecuencia como

preservador de esteroides para indicaciones no aprobadas por

FDA, entre elias, penfigo, penfigoide, lupus y derrnatomiositiTambien se ha recomendado en casos seleccionados de enfe

medad de Behcet y psoriasis (Bystryn, 1984; Du Vivier y co

1974). Las enfermedades ampollosas son de naturaleza inmun

taria, con anticuerpos circulantes contra divers as proteinas q

participan en la adherencia de celulas a otras celulas 0 a mem

brana basal. La azatioprina disminuye la produccion de anticue

pos, adernas de sus otras propiedades antiinflamatorias. La d

sis habitual de inicio es de 1 a 2 mg!k.g de peso al dia en u

dosis 0 en dosis divididas, Las dosis de sosten se reducen a 50

de la inicial, 0 a la dosis minima eficaz, y varian ampliamen

te dependiendo de la enfermedad, Puesto que a menudo se r

quieren seis a ocho semanas para observar un efecto, con frcuencia se inicia el tratamiento con azatioprina en etapas ter

pranas de la evolucion de una enfermedad, y se disminuy

la dosis de glucocorticoides necesaria para controlar e I padec



miento. Es importante la vigilancia de laboratorio (Ho y

Zloty, 1993).

EI fluorouracilo (5-FU;AORucIL)ha recibidoaprobacion por

la FDA para uso en queratosis actinic as multiples, y para trata-

miento de carcinomas de celulas basales superficiales no ido-

neos para otras terapeuticas, Se administra por via topica duran-

te un periodo de dos a cuatro semanas; h a y a bso rc io n s is temi ca

minima (Breza y col., 1976). Las areas tratadas se inflaman du-

rante la terapeutica; la inflamacion desaparece despues de quese suspende el farmaco. EI fluorouracilo puede inducir irritaci6n

cutanea profunda, en especial cuando hay exposici6n a la lu z

solar. Dicho farmaco, administrado mediante inyeccion intrale-

sional, se utiliza en indicaciones no aprobadas por la FDA, como

queratoacantomas, verrugas y queratosis (Odom y Goette, 1978).

Los principales efectos adversos del 5-fluorouracilo por via in-

tralesional incluyen quemadura durante la inyecci6n, y eritema

local, edema, e incluso ulceraci6n subsecuentes.

L a hidroxiurea y la 6-tioquanina se utilizan en el tratamiento

de la psoriasis, en especial cuando es imposible utilizar meto-

trexato debido a enfermedad hepatica. No son tan eficaces como

el metotrexato; 60% de los pacientesmuestra mejoria (Moschellay Greenwald, 1973). Se utilizan en sujetos que no reaccionan a

los tratamientos por via local y tienen contraindicaciones en otros

tratamientos por via sistemica,

Alquilantes

La ciclofosfamida (CVTOXAN,EosAR)se ha usado clinicamente

desde 1958, y es uno de los citot6xicos e inmunosupresores mas

eficaces (caps. 51 y 52); genera muchos efectos adversos t6xi-

cos, entre ellos riesgo de enfermedad maligna y mielosupresion

secundarias; de este modo, s610 se utiliza en enfermedades der-

rnatologicas mas graves y recalcitrantes, Los padecimientosmalignos secundarios han incluido tumores malignos de la veji-

ga urinaria, y se han observado trastomos mieloproliferativos y

linfoproliferativos con la adrninistracion de ciclofosfamida sola

o en combinacion can otros antineoplasicos, La ciclofosfamida

ha sido aprobada por la FDA parael tratamiento de linfoma de

celulas T cutaneo avanzado, Otras aplicaciones incJuyen trata-

miento de penfigo en pacientes que no muestran respuesta a la

azatioprina; granulomatosis de Wegener; vasculitis necrosantes

graves, como poliarteritis nodosa y angitis de Churg-Strauss;

enfermedad de Behcet; escleromixedema, y paniculitis histioci-

tica citofagica (Ho y Zloty, 1993). La dosis habitual por via oral

es de 2 a 3 mg/kg de peso al dia en dosis divididas, y a menudohay un retraso del efecto que es de cuatro a seis semanas. Infor-

mes recientes sugieren que la ciclofosfamida por via intraveno-

sa mensual, 0.5 a 1 g fm2, administrada durante una hora, puede

ser mas segura e igual de eficaz (Pandya y Sontheimer, 1992;

Klippel, 1993).

E I clorhidrato de mecloretamina (MUSTARGEN) Y la carmus-

tina (bisc1oronitrosourea, BCNu,BICNU;cap. 51) se administran

por via t6pica para tratar linfoma cutaneo de celulas T. Ambas

pueden aplicarse como una soluci6n 0 en forma de ungiiento.

Las soluciones han de elaborarse a diario y, par ende, son costo-

sas, si bien quiza son un poco mas eficaces que los ungfientos,

los cuales son estables durante dos meses. Tiene importanciavigilar las pruebas de funcion hepatica, y obtener biometrias

hernaticas completas debido a absorcion sistemica, Los efectos

adversos comprenden dermatitis por contacto, reacciones irri-

Capitulo 64 Farmacologia dcrmatologica 1

tantes, enfermedades malignas cutaneas secundarias y camb

pigmentarios. La carmustina tambien puede originar eritema

telangiectasias despues del tratamiento, asi como mas supresi

de la medula osea que la que depende de mecloretamina (Zac

heim y col., 1990).

Ciclosporina

La ciclosporina (SANDlMMUNE)e ha utilizado en clinica des

1978 (cap. 52), pero su aplicacion en dermatologia empezo

fecha mas reciente. Se emplea en diversas en fe rm ed ad es d erm

tologicas y autoinmunitarias debido a sus efectos inhibidor

sabre la activaci6n de celulas T y la proliferacion de las misma

asl como a sus acciones sobre las celulas de Langerhans, ce

das y endoteliales (Faulds y col., 1993). Es eficaz en el tra

miento de psoriasis, tiquen plano, piodenna gangrenosa, derm

titis eccematosas, epidermolisis ampollosa adquirida, alope

areata, penfigo y penfigoide ampollosa graves (Ho y Zloty, 19

Ellis y col., 1991). La dosis inicial habitual por via oral es de

4 mg/kg de peso al dia, tornados como dosis unica diaria 0

dos dosis divididas, Debido al potencial de nefrotoxicidad p

manente, falta de remision constante de las enfermedades d

pues del tratamiento y seguridad a largo plazo no clara, la

c1osporina debe reservarse para enfermedades dermato16gi

graves que son recalcitrantes al tratamiento convencional m

nos t6xico (Pei y col., 1994).

Farmacos diversos

L a vinblastina por via sistemica (ONCQVIN,VINCASARFS) e

aprobada para usa en sarcoma de Kaposi y Iinfoma de celula

cutaneo avanzado. Este farmaco por via intralesional tambien

utiliza para tratar sarcoma de Kaposi en individuos con inf

cion par VIH (Boudreaux y col., 1992). La iontoforesis (abs

cion facilitada mediante una corriente electrica) es una mane

menos dolorosa de suministrar la vinblastina (Smith y col., 199

L a bleomicina por via intralesional se utiliza en verrugas y

nera efectos tanto citotoxicos como proinflamatorios (Temp

ton y col., 1994). Lableomicina par via intralesional (BLENox

se ha relacionado can enfermedad de Raynaud y necrosis cu

nea local. Se han detectado concentraciones plasrnaticas tran

torias importantes de bleomicina despues de inyecci6n por

intralesional de 1mg del farmaco (James y col., 1993). Una t

nica con multiples punciones, utilizando una aguja bifurcada p

vacuna para introducir este farmaco, es una altemativa men

dolorosa (Shelley y Shelley, 1991). La bleomicina par via in

lesional se ha administrado en el tratamiento paliativa de car

noma de celulas escamosas, aunque la i n tervencion qu i rurg ic

la radioterapia constituyen alternativas preferibles. En el cap

lo 51 se proparciona una exposicion mas completa acerca

esos medicamentas.

DAPSONA Y SULFASALAZINA

La dapsona (4,4' -diaminodifenilsulfona) ha estado en uso cl

co durante casi 50 afios (cap. 48). Se utiliza en dermatologiasus propiedades antiinflamatorias, particularmente en la en

medad pustular esteril (no infecciosa) de la piel. La dapsona e

1a intensificacion metabolica subita por mieloperoxidasa, y



1708 \,',(1,;11 . v / ' {)(,l"IIwfoiogi{/

prime la emigracion de neutr6filos al bloquear la adherencia

,mediada por integrina (Booth y col., 1992). Ademas, la dapsona

inhibe laadherencia de anticuerpos a neutr6filos, efecto que quiza

tiene irnportancia en enfermedades cutaneas de origen autoin-

munitario (Thuong-Nguyen y col., 1993).

La dapsona esta aprobada para su administraci6n en dermati-

tis herpetiforme y lepra. Tambien es util en el penfigoide ampo-

110so,penfigoide cicatrizal, penfigo vulgar, dermatosis lineal por

inmunoglobulinaA (IgA), lupus eritematoso generalizado ampo-

110so,vasculitis leucocitoclastica, vasculitis urticariana, eritema

eleva tum diutinum, enfermedad de Sweet, policondritis con re-

caidas, dermatosis pustular subcorneal, y pioderma gangrenoso.

Algunos informes indican eficacia en algunos pacientes con acne

conglobata grave y otras formas de lupus eritematoso cutaneo,

granuloma facial, policondritis con recaiday granuloma anular.

Se prescribe una dosis inicial de 50 mg/dia, seguida por inere-

mentos de 25 mg/dia a intervalos semanales, siempre efectuan-

do pruebas de laboratorio apropiadas una semana despues de

incrementar la dosis. En todo enfermo es necesario verificar las

concentraciones de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

antes de iniciar tratamiento con dapsona, porque elmetabolito

toxico de esta ultima formado mediante hidroxilacion, dapsona

hidroxilamina, disminuye el glutati6n dentro de celulas con de-

ficiencia de G6PD. EI derivado nitroso causa reacciones de pe-

roxidacion, 10 cual genera hemolisis nipida (Todd y col., 1994;

Coleman, 1993). Debe administrarse una dosis maxima de 150

a 300 mg/dia, en dosis divididas para minimizar los riesgos de

metahemoglobinemia. La cimetidina, 400 mg tres veces al dia,

altera el grado de metahemoglobinemia al competir con Ia dap-

sona por el citocromo P450 (Coleman, 1993). La toxicidad de la

dapsona y la vigilancia de los efectos de la misma se analizan en

el capitulo 48. "

En el capitulo 44 se exponen las propiedades farmacologicasde la sulfasalazina y la toxicidad por la misma. Ademas de su

uso como antibacteriano, este farrnaco se utiliza por sus propie-

dades antiinflamatorias en el tratamiento de psoriasis y pioder-

rna gangrenoso. Aun cuando las erupciones cutaneas por sulfa-

salazina son frecuentes, la desensibilizacion al farmaco arnenudo

da buen resultado (Koski, 1993).

A vrt PA L U J)J COS

La quinina se utilize durante e1 siglo XIXpara tratar lupus erite-

matoso, pero otros antipaludicos no se usaron para este proposi-

to sino hasta 1951 (Page, 1951). Los que se administran confrecuencia en dermatologia incluyen cloroquina (ARALEN),hi-

droxicloroquina (PLAQUENIL)cap. 40) y quinacrina (ATABR!NE)

(cap. 41). Los tres farmacos se emplean en dermatologla como

antiinflamatorios, en especial para enfermedades vasculares de

la colagena y par fotosensibilidad, Aun cuando la hidroxicloro-

quina es el unico medicamento de este tipo aprobado para uso

en lupus, hay pruebas de que las combinaciones de hidroxiclo-

roquina y quinacrina pueden resultar beneficiosas en sujetos que

no muestran respuesta a la hidroxicloroquina sola, y la cIoroqui-

na puede set muy eficaz para las mismas indicaciones.

Hay controversias respecto al mecanismo de accion de los

antipaludicos, pero estos generan efeetos tanto inmunitarios comoantiinflamatorios. Los mecanismos de accion probables com-

prenden inhibicion de la fosfolipasa A2; una gama de efectos

Iisosomicos (incremento del pH, estabilizacion de membrana,

inhibicion de la liberacion de enzimas lisosomicas y la activi-

dad de las mismas); bloqueo de la fagocitosis; inhibici6n de la

produccion de superexido, aumento del pH intracelular en va

cuolas citoplasrnicas, que conduce a decremento de la estimula-

cion decelulas T CD4+ autoinmunitarias; reduccion de la Jibe

racion de citocina a partir de monocitos estimulados; inhibicion

de la produccion de anticuerpos, y actividad antioxidante (Cutler

1993; Fox; 1993). La cloroquina y la hidroxicloroquina se unen

a porfirinas y facilitan su depuracion en la orina. La capacidad

para unirse a la melanina y otros pigmentos puede contribuir a la

toxicidad retiniana que se observa en ocasiones cuando se utili-

zan antipaludicos.

Aplkaciones terapeutlcas. Los usos dermatologicos de la hi

droxicloroquina aprobados por la FDA incluyen tratamiento de

lupus eritematoso discoide y generalizado. Las aplicaciones no

aprobadas, pero de primera eleccion, comprenden terapeutica

de dermatomiositis cutanea, porfiria cutanea tarda y erupcion

luminica polimorfa. Esos medicamentos se utilizan como com

puestos de segunda eleccion en sarcoidosis, fascitis eosinofila,

infiltrado linfocltico de Jessner, urticaria solar, granuloma anu

lar y algunas formas de paniculitis.

Las dosis habituales de antipaludicos son: hidroxicloroquina,

200 mg dos veces al dia; quinacrina, 100 mg/dia, y cloroquina,

250 mg/dia. Por 10general se inicia con hidroxicloroquina, y s

no hay mejeria en cuatro a seis semanas, se agrega quinacrina,

De manera alternativa, la cloroquina se emplea como farmaco

unico, La dosificaci6n debe ajustarse para individuos con peso

bajo, de modo que la dosificaci6n de c1oroquina es S3 mg/kg

de peso al dia, y la de hidroxicloroquina :s; 6.5 mglkg de peso a

dia. Los antipaludicos constituyen el tratamiento mas adecuado

para lupus cutaneo diseminado, junto con glucocorticoides po

via topioa y pantallas solares (Rothe y Kerdel, 1992). Se informan retrasos de varios meses para obtener efecto clinico com

pleto (Tett, 1993).

Los pacientes con porfiria cutanea tarda, que por 10genera

se tratan con flebotomia, requieren dosificacion diferente con

cloroquina 0 hidroxicloroquina, porque cuando se administran

dosis habituales sobrevienen cefalalgia, nausea, fiebre, concen-

traciones altas de.transarninasa, y excrecion de grandes volume-

nes de uroporfirinas en la orina (Cripps y Curtis, 1962). Hay

varios regirnenes de dosificacion; por ejemplo, 125 mg de cIo

roquina, dos veces a la semana, durante un periodo prolongado

(Kordac y col., 1977); tres flebotomias, seguidas por 250 mg

dia de cloroquina durante siete dias (Swanbeck y Wennersten1977), 0 una flebotomia unica seguida por 250 mg/dia de cloro

quina, durante tres dias (Petersen y Thomsen, 1992).

Toxicidad y vigilancia. Los efectos toxicos de los antipaludi-

cos se describen en el capitulo 40. La incidencia de retinopatia

por cloroquina e hidroxicloroquina es baja, siempre y cuando

las dosis esten dentro de las pautas mencionadas, y la medica-

cion se utilice durantemenos de 10 afios en un sujeto con fun

cion renal normal (Easterbrook, 1993; Spalton y col., 1993). L

quinacrina no causa retinopatia. Las recomendaciones actuales

para supervision oftalmol6gica pueden ser demasiado cautas,

quiza basta con exan.caes oculares cada seis meses 0 inclusocada ana despues de un examen basal, siempre y cuando se si

gan los lineamientos de dosificacion proporcionados. Los anti

paludicos tal vez no plantean riesgos durante el ernbarazo, aunqu



no se han lIevado a cabo estudios grandes; algunas publicaciones

sugieren suspender la hidroxicloroquina seis meses antes de in-

tentar un embarazo (Parke, 1993).

Se ha inforrnado agranulocitosis con quinacrina, casi siempre

con dosis mayores de 100 mg/dia, Al principio del tratamiento,

deben obtenerse pruebas de funcion hepatica y biometrias he-

maticas completas cada mes, y al menos cada tres meses duran-

te toda la terapeutica.

FARMACOS ANTIMICROBIANOS

Antihacterlanos

Par 1 0 general, estos farmacos se utilizan para tratar enfer-

medades cutaneas, Se emplean en la terapeutica de infec-

ciones y enfennedades no infecciosas cutaneas. Los far-

macos por via topica son muy eficaces contra infecciones

bacterianas superficiales y acne. Los antibioticos por via

sistemica tambien se prescriben con frecuencia en acne e

infecciones bacterianas mas profundas. Las propiedades

farmacologicas de los antibacterianos se analizan en los

capitulos 44 a 48. Aqui solamente se comentan las princi-

pales aplicaciones de los antibacterianos por via topica.y

sistemica.

Acne. Los antibioticos se utilizan con mayor frecuencia

en dermatologia para tratar acne vulgar. EI anaerobio

Propionibacterium acnes prolifera en la luz obstruida, con

alto contenido de lipidos, de la unidad pilosebacea, donde

la presion de oxigeno es baja. P . acnes produce acidos gra-

sos libres, que pueden generar formacion de microcome-

dones, e inducir la inflamacion propia del acne. La supre-

sion de P . acnes con antibioticoterapia se correlaciona con

mejoria clinica (Eichenfield y Leyden, 1991).

EI tratamiento por via topica se emplea en acne leve y

como tratamiento de sosten, El peroxide de benzoilo tiene

efecto antibacteriano sustancial contra P . acnes como re-

sultado de efectos oxidantes potentes. Suele haber irrita-

cion local, y es posible que sobrevenga alergia por contac-

to. El peroxide de benzoilo esta disponible en preparaciones

que unicamente se expenden con prescripcion, y que se

venden sin receta, como cremas, geles, lociones, lavados

y barras. Un gel con eritromicina y peroxide de benzoilo

combinados (BENZAMYCIN)s superior a uno u otro farma-

co solo. Tanto la clindamicina (CLEOCINT) como la eritro-

micina (STATICIN,T-STAT,ERYGEL.AKNE-MYCIN,otros) estan

aprobadas para la terapeutica del acne por via topica, y se

hallan disponib1es en diversas preparaciones cutaneas.

E1 acne rosacea es una erupcion cronica de la parte cen-

tral de la cara, y se caracteriza por eritema persistente, y

telangiectasias con papulas y pustulas inflamatorias. Elme-

tronidazol (METROGEL)esta aprobado para tratar acne ro-sacea por .via topica. Reduce papulas, pustulas y eritema,

pero no las telangiectasias.

Cllpllll/O 64 /-"l"IIliIl·,i/ogll' d['mllIlIJ/ogiel' 1

El tratamiento por via sistemica se prescribe en ac

grave y acne resistente a la terapeutica por via local. L

medicamentos eficaces comprenden tetraciclina, minoc

elina, eritromicina, clindamicina (cap. 47) y trimetoprim

sulfametoxazol (cap. 44). Los antibioticos, por 1 0 genera

se administran dos veces al dia, y las dosis se disminuye

de manera progresiva despues de que se logra control.

tetraciclina es el antibiotico que se emplea con mayor fcuencia porque es econ6mica, segura y eficaz. La dosi

cacion diaria inicial, casi siempre, es de 1 g en dosis di

didas. La minociclina, 100 a 200 mg/dia, se ha utilizad

con buenos resultados en pacientes que no reaccionan a

tetracic1ina. La eritromicina se administra a dosis de 0.5

1 g/dia. La clindamicina rara vez se proporciona por

oral en dennatologia debido a su relacion con colitis se

domembranosa. El trimetoprim-sulfametoxazol es efica

pero los dermatologos 10 emplean con menor frecuenc

debido a reacciones cutaneas relacionadas. En individuo

saludables que toman antibioticos por via oral contra

acne, no se requiere vigilancia de laboratorio (Driscoll

col., 1993). Los usos frecuentes de los antibioticos oral

en padecimientos no infecciosos incluyen tratamiento

acne rosacea y dermatitis atopica.

lofecciones cutaneas, Las infecciones de la piel y

tejidos blandos, por 1 0 regular, producen pioderrnas y

originan por microorganismos grampositivos, entre en

Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las

fecciones cutaneas por bacilos gramnegativos son inf

cuentes, aunque aparecen en sujetos con inmunosupresion

o diabeticos; en el tratarniento de estas se requiere antibi

ticoterapia apropiada por via parenteral.

El tratamiento por via topica suele resultar adecuado

impetigo, la infeccion bacteriana mas superficial de la pi

causada por S. aureus y S. pyogenes. La mupirocina, p

ducida por Pseudomonas jluorescens, es eficaz en esas

fecciones superficiales y localizadas. Inhibe la sintesis

proteina al unirse a la isoleucil-tRNA sintetasa bacterian

La mupirocina es altamente activa contra estafilococos

todos los estreptococos, salvo los del grupo D. Tiene m

nos efecto contra gramnegativos, pero posee actividad

vitro contra Haemophilus injluenzae, Neisseria gonorhoeae. Pasteurella multocida, Moraxella catarrhalis

Bordetella pertussis. La mupirocina es inactiva contra

flora cutanea normal (Leyden, 1992). El pH acido de

piel aumenta su efecto antibacteriano. La mupirocina

encuentra disponible como ungiiento (BACTROBAN).y

aplica tres veces al dia. Su estructura nueva es como sigu

H

H ICH H QO' CH2, -?'C.....,....0(CH2)aCO

H , 3 , C CH C ....c . C H, H I II -

3 <,C,. . . .<

r.., 'c H ·'OH CH3 0' \ " " " '0 2 -H OH H HO H

MUPIROCINA



]710 Seccion XV Dermatologia

El tratamiento por via topica a menudo se emplea en la

profilaxia de infecciones superficiales debidas a heridas y

lesiones. La neomicina tiene actividad contra estafiloco-

cos y casi todos los bacilos gramnegativos. Su uso se rela-

ciona con dermatitis alergica por contacto, en especial en

piel con soluci6n de continuidad (Fraki y coL, 1979). La

bacitracina inhibe los estafilococos, estreptococos y baci-

los grampositivos. La polimixina B posee actividad contrabacilos gramnegativos aerobios. La bacitracina y la poli-

mixina B se combinan en diversas preparaciones que se

expenden sin receta.

El tratamiento sistemtco con eritromicina, 0una penici-

lina semisintetica, resistente a penicilinasa, por via oral

(cap. 45) es apropiado en impetigo difuso cuando hay re-

sistencia sustancial a la eritromicina, La celulitis es una

inflamacion aguda, con diseminaci6n, que afecta los teji-

dos blandos, salvo el m usculo, S . pyogenes es la causa mas

frecuente, pero tambien puede depender de infeccion por

S . aureus. Se prefiere tratamiento por via oral, y con fre-cuencia por via parenteral, con una penicilina semisintetica

resistente a penicilinasa, 0 una cefalosporina.

La fascitis necrosante afecta la aponeurosis superficial

y la grasa subcutanea, y genera mortalidad importante. Los

microorganismoscausales incluyen S. pyogenes 0 una

mezcla de microorganismos del intestino. Es indispensa-

ble el desbridamiento quirurgico, combinado con antibi6-

ticos por via parenteral, como una penicilina contra S.

pyogenes 0 clindamicina y gentamicina en infecciones

mixtas. lncluso con tratamiento, la mortalidad es alta

(Feingold, 1993).La utilidad de los antibioticos para tratar u lceras cu ta-

neas es debatible, y las recomendaciones varian depen-

diendo del tipo de ulcera. S i se demuestra infeccion con

cultivo de tejidos, puede ser apropiada la antibioticotera-

pia sistemica dirigida contra los microorganismos.

Antimic6ticos

Las micosis se hallan entre las causas mas habituates de

enfermedad cutanea en Estados Unidos. Durante los ulti-

mos afios, se han introducido muchisimos antimicoticos

nuevos por via topica y oral. En la actualidad,lagriseofulvi-

na por via oral, los azoles (subdivididos en imidazoles y

triazoIes) por via topica y oral, y las alilaminas son los

medicamentos mas eficaces disponibles. Es posible

que dos triazoles por via oral, itraconazol yfluconazol, asi

como la alilamina por via oral, terbinafina, modifiquen

mucho la terapeutica de las micosis cutaneas. Ninguno de

estes ha sido aprobado para el tratamiento de enfermedad

cutanea, pero todos se encuentran en evaluaci6n. Dichos

medicamentos a1canzan concentraciones altas en epider-

mis y anexos, y las concentraciones persisten despues de

que se suspende la terapeutica, Hasta la fecha, los marge-

nes de seguridad son aceptables. En el capitulo 49, se des-

criben las propiedades farmacol6gicas, aplicaciones y toxi

cidades de los antimicoticos, En esta seccion.unicamente

se expone el tratamiento de mic os is c uta ne as frecuentes

de algunas areas problematicas.

EI tratamiento por via t6pica con los azoles (p. ej., mi

conazol, econazol) y las alilaminas (p. ej., naftifina) es efi

caz contra la tina del cuerpo localizada y tina de los pie

no complicada. La terbinafina en crema permite proporcionar tratamiento mas breve porque las concentraciones

del farmaco en piel exceden las cifras fungicidas una se

mana despues de suspender un tratamiento que duro siet

dias. La terapeutica por via t6pica con los azoles se prefier

en caso de candidosis cutanea localizada y tina versicolor

Se requiere tratamiento por via sistemica para tratar en

fermedades varicosas que ya noestan localizadas. La gri

seofulvina por via oral es el farmaco mas adecuado apro

bado contra tina de la cabeza, tina del cuerpo diseminada

y onicomicosis. El ketoconazol par via oral esta indicado

en candidosis cutanea y mucocutanea grave y diseminadaasi como en tina versicolor difusa. Con la valoraci6n adi

cional, es posible que itraconazol.fluconazol y terbinafina

por via oral reemplacen a los farmacos anteriores (Gupt

y col., 1994a, 1994b). En el cuadro 64-4 se resumen la

reeomendaciones para el tratamiento contra las micosi

cutaneas,

TUia de los pies. Abarca tres sindromes: infecci6n d

los espacios interdigitales, que empieza como descama

ci6n interdigital seea deb ida a invasi6n por dermatofitos

y progresa hacia maceraci6n complicada por invasi6n bacteriana; enfermedad en mocasin hiperquerat6tica con des

camacion, en la cual la afecci6n del estrato c6meo grues

de la planta dificulta lograr concentraciones id6neas de

farmaco, y erupciones vesiculoampollosas inflamatorias

(Leyden y Aly, 1993).

El tratamiento por via topica con los azoles y las aliia

minas es eficaz en la enfermedad seca de los espacios in

terdigitales de los pies. La enfermedad con maceraci6n d

dichos espacios requiere la adici6n de tratamiento antibac

terlano. EI nitrato de econazol (SPECTAZOLE),ue tiene es

pectro antibacteriano limitado, es el azol mas adecuado

Es posible que se requieran farmacos con efecto secante

actividad antibacteriana de amplio espectro, como clorur

de aluminio 0violeta de genciana al 20 a 30%.

El tratamiento por via sistemica con griseofulvina e

mas eficaz en la enfermedad en mocasin y vesiculoampo-

11osa,y va seguido por terapeutica local a largo plazo co

azoles y alilaminas. Es posible que en el futuro el trata

miento con griseofulvina quede reemplazado por itracona

zol, fluconazol Y : terbinafina por via oral combinada co

un azol 0 terbinafina por via t6pica.

Onicomicosis. La micosis de las ufias depende mas a me

nudo de dermatofitos, pero tambien puede originarse d

mohos y Candida. Suele haber infecciones mixtas. Se re



GIfl/'IIi/1! 64 Farmucologi« dcmwru/IJgli'u 17

Padecimiento

Cuadro 64-4. Tratamiento antimicotico cut'neo recomendado

T ra tami en to p or v ia o ra lr at am ien to por v ia t op ica

Tina del cuerpo, localizada

Tina del cuerpo, difundida

Moles, alilaminas

Tina de los pies

Griseofulvina, terbinafina, * itraconazol, *fluconazol*

Griseofulvina, terbinafina, * itraeonazol, *fluconazoI*

Griseofulvina, terbinafina,* itraconazol, *fluconazol*

Onicomicosis

Azoles, alilaminas

Candidosis, localizada

Candidosis, diseminaday mucocutanea

Tina versicolor, localizada

Tina versicolor, diseminada

Azoles

Ketoconazol, itraconazol," fluconazol*

Azoles, alilaminas

Ketoconazol, itraconazol," fluconazol"

• En la actualidad, estan en fase experimental para el padeclmiento indicado.

quiere cultivo de uhas antes del tratamiento, puesto que

30% de los problemas ungueales que tienen aspecto clini-

co de onicomicosis en realidad se deben a psoriasis u otro

padecimiento ungueal distr6fico (Achten y Wanet-Rouard,

1978). La onicomicosis sirve como un reservorio para

dermatofitos y contribuye al fracasodel tratamiento y re-

currencia de la tina de los pies.

Se requiere terapeutica por via oral en la onicomicosis,

aunque los medicamentos disponibles en la actualidad, gri-

seofulvina y ketoconazol, muestran eficacia limitada. EI

tratamiento contra onicomicosis de los pies con griseoful-

vina durante 12 a 18 meses produce una tasa de curaci6n

de 50%, y una de recaida de 50% despues de un afio (Davis

y col., 1967). Los resultados con el ketoeonazol son igual

de desalentadores, y existe ademas la preocupaci6n en cuan-

to a hepatotoxicidad. La terbinafina, el itraconazol y el flu-

conazol ofrecen importantes ventajas potenciales; produ-

cen con rapidez concentraciones altas del medicamento en

las ufias, que persisten despues de que se suspende la tera-

peutica, Otras ventajas comprenden un espectro de cober-

tura mas amplia con el itraconazol y el fluconazol, y poeas

interacciones farmacol6gicas con la terbinafina. Se han

logrado tasas de curaci6n de 75% 0mas con los tres farma-

cos, con duraci6n mas breve del tratarniento que el estan-

dar (Gupta y col., 1994a, 1994b). Se encuentran en evalua-

cion regimenes intermitentes con itraconazol (una semana

al mes) y fluconazol (un dla a la semana).

Antivirales

Lamentablemente, aim se dispone de pocos reeursos contra in-

feeciones virales. EI principal antiviral, aciclovir, se utiliza con

frecuencia para tratar herpes simple cutaneo, herpes zoster y

varicela, La aprobaci6n del famciclovir, un profarmaco del

penciclovir, y la aprobacion potencial del valaciclovir, un pro-farmaco del aciclovir, puede disminuir la duracion de la neural-

gia posherpetica, En caso de eondilomas aeuminados, se inyee-

ta interferon alfa-2b por via intralesional. Se ha informado m

joria de la psoriasis en pacientes con SIDA mediante zidovud

na por via oral. Esos farmacos se eomentan en el capitulo 50

A:'II'f1H]STAl\H~ICOS

La histamina se encuentra en celulas cebadas, bas6filos

plaquetas. Despues de su liberacion, la histamina se une

receptores tanto H I como H2 en los vasos cutaneos, au

que la inyecd6n cutanea de agonistas de los receptores H

causa escozor, no asi la de agonistas de los reeeptores H

El bloqueo total de los receptores HI no alivia por completo el escozor, y algunos estudios sugieren que las combina

ciones de bloqueadores de los receptores HI y H2 puede

ser superiores a los bloqueadores HI solos (Bleehen y co

1987). Los antagonistas m a s antiguos de los receptores H

tienen alguna actividad anticolinergica y son sedantes, L

antihistaminicos tipo HI mas nuevos (terfenadina, astem

zol y loratadina) careeen de efectos adversos anticoliner

gicos y no son sedantes,en gran parte porque no cruzan

barrera hematoencefalica. La cetirizina, acrivastina

temelastina se encuentran en revision por la FDA, 0

estudios clinicos. Los bloqueadores de los receptores Hincluyen cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina

Ademas de su uso en combinaci6n con bloqueadores

los receptores HI contra prurito, los bloqueadores de l

receptores H2 muestran efectos inmunorreguladores, y

han usado en nifios para tratar verrugas (Orlow y Palle

1993). Los antidepresores triciclicos actuan sobre los r

ceptores tanto HI como H2, y se han utilizado para trat

prurito y urticaria.

Los antihistaminicos se administran con frecuencia

dermatologia en la terapeutica del prurito debido a urtica

ria, dermatitis at6pica, dermatitis por contacto, psoriasisotros muchos padecimientos. Los bloqueadores de los r

ceptores HI mas nuevos, no sedantes, son igual de efic



1712 Sere/,)" X V Derniatologiu

ces que los bloqueadores HI mas antiguos como la hidro-

xizina, y no generan taquifilaxia (Monroe, 1993). Los an-

tihistaminicos no sedantes no deben administrarse junto

con medicamentos que inhiben la actividad del citocromo

P450, como ketaconazol 0 eritromicina porque las inte-

racciones farmacologicas en ocasiones se han relacionado

con arritmias cardiacas.

En el capitulo 25 se describen en detalle las propieda-des farmacologicas de los antagonistas de la histamina.

FARMACOS CONTRA PSORIASIS

POR VlA TOPICA

La psoriasis es una erupcion cutanea cronica y con desca-

macion, caracterizada por hiperproliferacion de querati-

nocitos. Afecta a 1% de-lapoblacion de Estados Unidos y

tiene una base genetica, En tanto no haya cur ac ion , s e dis-

pone de multiples tratamientos con diversos modos parasuministrarlos (fig. 64-1). Los glucocorticoides (ya comen-

tados), el calcipotrieno y la antralina son terapeuticos por

via topica y se reservan para enfennedad localizada.

Calcipotrieno

El calcipotrieno (DOVONEX), un analogo de la vitamina D,

se aprobo para tratamiento local de la psoriasis en 1994.

La observacion al azar de mejoria de la psoriasis en un

paciente con osteoporosis que recibio un derivado de la1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-[OHhD) par via oral,

la forma devitamina D activa desde el punta de vista hor-

monal (cap. 61), estirnulo el interes poria actividad clini-cadel farmaco como un antipsoriasico (Morimoto y Ku-

mahara, 1985). La 1,25-(OHhD tiene importancia en la

conservaci6n de la homeostasis del ealcio, pero ahora se

sabe que participa en otras funciones fisiologicas, La vita-

mina se une a un receptor intracelular, un miembro de la

superfamilia de genes que incluyen genes que codifican

para receptores de estero ides, tiro ides y retinoides. EI com-

plejo de receptor-vitamina D se une a un gen especificoen

el DNA que regula la transcripcion y la controla. El recep-

tor se encuentra en queratinocitos epidermicos, fibroblas-

tos dermicos, celulas de los isiotes de Langerhans, macro-

fagos y linfocitos Thumanos. A concentraciones fisiolo-

gicas, la 1,25-(OH)2D eausa decremento de la prolifera-

cion, as] como incremento de la diferenciacion morfologi-

ca y bioquimica de queratinocitos en cultivo (Smith y col.,

1986). En estudios clinicos, la 1,25-(OH)2D, por vias tan-

to oral como topica, es un antipsoriasico eficaz, pero su

uso queda limitado por induccion de hipercalciuria (Smith

y col., 1988; Langner y col., 1992).

EI calcipotrieno es un analogo sintetico de la 1,25-

dihidroxivitamina D3 con un doble enlace y una estructura

en anillo en Ia cadena lateral, como sigue:

H

CALCIPOTRIENO

Esas modificaciones dan como resultado transformacion

rapida hacia metabolitos inactivos. Este farmaco es 20

veces menos potente que Ia 1,25-(OH)2D para causa

hipercalciuria e hipercalcemia; su afinidad por el recepto

de vitamina Des igual a la de 1a I25-(OH)2D. La eficacen psoriasis se ha demostrado en estudios doble ciego

controlados con placebo (Kragballe, 1989).

EI calcipotrieno se aplica como ungiiento dos veces

dia en psoriasis en placas en el cuerpo. La mejoria e

detectable en el transcurso de una ados semanas, y la res

puesta maxima ocurre en seis a ocho semanas. En la rn

yoria de los enfennos se observa alguna mejoria; en 15

hay cura completa. El farmaco es un poco mas eficaz qu

el corticosteroide 17-valerato de betametasona 0 que

tratamiento con antralina de contacto breve. Por 1 0 gene

ral se requiere terapeutica de sosten, y no sobrevienetaquifilaxia (KragbaUe, 1992).

Los infonnes en cuanto a hipercalcemia al administrar

ealcipotrieno son infrecuentes y casi siempre se han rela

cionado con uso excesivo del medicamento (Hardman

col., 1993). EI farmaco no puede administrarse en la cara

y debe utilizarse con precaucion en areas intertriginosas

debido a la absorcion facilitada, 10 cual da como resultado

irritacion. No se requiere vigilancia sistematica de labora

torio cuando se siguen los lineamientos de uso.

Antralina

Lacrisarobina, el ingrediente activo del polvo de Goa, s

utilize por vez primera, en 1877, para tratarpsoriasis. Que

do reemplazada, en 1916, por el compuesto sintetico an

tralina (1,8-dihidroxi-9-antrona), que posee la estructura

siguiente:

ANTRALINA



La molecula de antralina es inestable, t iene un centro

~ensii:ile·d~oxidacienen el Ci, que.conduce a Ia forn~:-

,clo.n d e productos de desintegracion . ,qu,eg l~ne r~ , la colo-

rac ion violeta-parda caracterisnca de L a.piely ...'s ropas.Se' desconoce el mecanismo ,d~lf~{,;~tyl 'de la ,~n'4~ina:Clo n.tra la psor iasi s, pe ro .inhibe la respiracion celular medianteinactivacion d ie mitocondr ias . .R eichert y .col,, 1~9:95), .

.. L a ant~ali~aP'RJmROCaE~~ PI}lT~ ,~ .oiS ;CAL~)i , f~~aplica po rv ia t , 6 p i ,c , i . ) , en ccncentraciones d e $ I O I ~1 ,aI% , ,~ :.~lcompues totamb ie n p uede p re pa ra rs e p ara tener. 'mas efieacia eng, pe'"

trolato 0pasta d e zinc yla ,~~ic.i6.~: e a,p '~o salicl lico comoan tiox idante. E l t ra tamien to : ) e , s ; ' ~ 1 } . c ; l a roasts Id e a p l i c a c i o n

de un a con cen tracien m as b.Jil~(,O~"~%)urante; variasho-. . : ~ . I I . • I '.- - • _ _ • ) i < / I '

ra s, con in cremento ,g:~,a,d~a;lposte rio r d e la . conce~ t rac . lQn , .

~s p ' o l s i b ~ e " : u n a . ~ m q ~ i ~ l a , a C i ~ l n . de .esta terapeutica, . .~:e:no~i-nado t ra tamiento .c~on.contacto breve; po[' qu,~.hl.~~cr,alinJa

i . . 1 r • I _ _ ~

p e n e t r a . ; e n la piel d · a i l a d · a con ..mayor rapidez y'~.en.~,ax~o.re xte ns io n q u e en . la . p ie l n ormal ( S ch ae fe r y. col., 1 9,89)"POt ende; ttl ,~pllcaci6n·du:"a.~teuna bora ·0 lJ)e~o,s,( l lp;upla t e l

.efecto ter~p,euti.,99'~ent a n ~ t o " q \ 1 ; e : ~:ni~imi_;~.Ja,·~f~rita~~,Q,q:.J ,tr atamiento con . contacta breve ',se:inicia ..can ,c i , ;~asm a s al-ta s (O ..25 ,0 :O,~s.%)aplic adas ..durante " , Z I Q a · . ,~ 9 ' · ·m i n , :y la c!~~-centracien se'~,umenta ' C O ' D . ..fll,~yQ~r.apide~;...·~s . necesario,e ~iminar p ' l o r , "c o m (I'P·' leto l e i m e d i e a m e n t o , c , c n l ' J : la b , o , n . , .~ . ' " ~ " " " ' ~",.=, 10' - I " - I l -. - ,- .II¥ I ~ . " ~ • f~ I~ . I

Losefectos a ! d v · e r$ , Q , s· - ,p rimacie s c ie l~ a 1 \ 1 t r a l i D a . S ' O , n c > Q l ~ ~. . . • j '. -. '. '. . -. ". . . • '.

racion e:irritacion · ' d . e ' la ~pi~~l~\~.~f~cfpda.l ' ~ ~ : i , d t ? , .. Ia var ia -c ion ind iv idua l.d e la sen sib ilid ad .d e 1 . , : piel, ~S''1~tequiete~n

- ~ • • . o :•./ . I ,.4. .' . - I

v ig ila nc ia e stre ch a d e la jrr'ita,c~'~Dy. P ~ ' 9 · , g r ~ l s . j p ' D ~uidadosa,del tratanii,ento ', . N o es re comendab le apl ie ar . I e s t e tipo d ie

terapeutica I~ .lcsiones e n areas intertrigiaosas y : · { a c i a l , e s . ,

L , a , c o l l i , o r , a c i ; 6 n permanente de .vestimentasy ~G~s.qr~o'sdeb,sno es,molesta. L a ,a?ilt~~tina0.;0~e Iel~.~iQ ~~~q~ ~ ~ ' 9 ? C i I C i r

dad ..sistem ica conocida. . '..~

. .

F'OT'O'QUIMlOTERAPIA

•I~

(', :. ;. .,_~~ ' , ~ ~. ~

,_;" I -c"

• ~ ~ ~ I , . r.l ,./

La .radiacion electromagnetica l e s : una f o r m a die . e : . J l , e ~ r g : i ~ "

definida .p'or .~ · u ;~~n,gi_ud - d e . .onda; se ha : ' G l ~ a s , i fi 'c , a d o l ~n 're-

giones diferentes (fig. ~4-3)~ Lo s d ermato lo gos s e e intere . . .san mas, P1 ()f1 .9 r,egi ,ol11es"'~'~. , ' r~di .a,c: io,~ltravioleta I (UVIC"

2 10 ; 1 0 a 2 ' 9 0 nm; pya, 2 . 9 " 9 . :a 3 2 Q , . n m , O :Y · · U V A , ,32P: a 4 0 - 0

nm), Y p , o ' r ~~ar ad ia ci on v is ib le ( 40~O~ ;.8 00 .nm),r ~~

capade oz,on ,o absorbe 'la.Uye, y ,est" ul~ima no,~,I~,atlz:ala;~u~perfilci~'te;rre'stl'e~ Lp . ,uve " el t i p ; Q ; .~le~,'r~·dia~i9n.as , e r i , t r - o ; ,

g ~ n o . y ; m ' ~ ~ ' ~ ; D 6 g , e n ' D , 8 ' l l S , a :~qu~m,adu~.a:~p o r ' . l u z , .s,olar,

b r o n c e , a d o " , I c a n ( c ! e r .cutanel~ y ..o't~e~y\~jeci~nient~.Las , . lon'~'

, gitu de s d e' o nda m , ~ , ~g r a i t d l e : s , d l e J ~ , U'V~ · .s lon 1 : O : O O , v , e ~ l e s

m l e n o s ,eritr .og~nias ,4qUI~Ja ' UVB , . Sin,lem'~~rgo, · p , e n le ~ ~ ~ . , i t ,

m;,ayor p'f 'ofun.~idad· y Icon. t -P.b,~ye~& 1 : ' . ~~toe;J . l ,ve j~n;Uento

y ~a enfermedade:s , por f o , ~ t o , . : s , ~ n s , i b ~ , I . i ~ , a . d , ..Ti~bie:n: '~ ' lJ ,men. .

ta n el erite:ma , inducido P O t U V J ~ I , . : .~ t ;· jn c , r l e r r t e n t a n . 1 f 1 - 1 · r i e . s , g od e " carcin,?ge'nesis i n e J u c i d a pote fJ t~ ,;* ltilgA ."En" OC3!l:WI '

nes".'a.radiaci6g v~s.ible.,origina erup~jpne.~ por fotos 'ensibi -

H d la d . , , . , , ' . . . . . . ' - '. . .r . . ': .

.

Capitulo 64 Farmacologia dermatologica 1 7 13

oLUI: v'is ib le ' ~ ,

I

F#, . 1 6 , 4 , - 3 . Brp'B'ctro elec', :o ' ,ml lcglJerico.

L a radiaeion solar s e d~ tln ,e e n euanto a longitud de'ond~. La , r a d ia . .

c ion ul tr aviolet a y visible (agrandada) es u tiliz ad a en el tratamiento

dermatologlce, U V B en f ot ot er ap i a; UVA' e n ' fotoquimi oterapia- . '

{P'UVA~psoralenos 4 - UVA ) , y Iu z v isib le en ,e i t ra tamie n to f ot odb li -

mice . UVB~ r adiac ion uhraviole ta B; U 'V_A~r ed i a c i o n ultr1ilvi,olel:a~A;

Uv, radiacion ultravioleta, .- t; ~ ..

A .p'cS8t, de 1S;Q~~,ef~~~~.~~.a,dy,er~os,.la , .· f a d ~ : , q ' ~ : i ' ~ l nelectro . .m,agri:~~ica1 ) , 0 1 ionizante t iene aplicacicnes terapeuticas, ·4 ,fototeiapia y f o , t . o l ' l ~ J m i o t e l ( ~ a ; p i a son t q ~ t ~ \ 4 I o s . Ide tratamien-

to en . l o s > . ' c u ~ e s seutiliza radiacib'o' de .longitud .d e .onda, a p t r o p i a d a .:pBral~d~ jr" u n a respuestaterapeutica l e n , .ausen-cia . ' ' ' 1 p re se nc ia , re sp eo tiv amee te d e u n firma,co fotosensi-

b iliz an te. L a rad ia cion 'd eb e ser a bs orb id a p or u na m oleeu -

la p r le c o n d i o lo n a d a ~ · { u n ' ,c r ,a l n 6 · f o r o ) , q ue 'e:s un a moleeula

en.'d6g~ena, e n ~ l a · · f t l i U } t · e r a t Y . i 8 ; t y un med icamen to exog en o 'en

' l a o fo to quim io te rapia , Lo s pae iente s no 'deben . ~ e s t a r · t .o - m a . n ' -

do' eualesqnier ' f a , r r n R c o s f o - t o ' s e i l : s ' i b i l i z a t i t e s , 'antes del ini..cio de l t ra tamien to . Los compuestos f~ 't9s:e I1 : s i~~l i~~nte~sue

'suelen u s a rs e jn lc ~ 1 J ,y e n ,~ '~ p : ~ f Q .o .~ ~ .limitan a, fenotiazinas,tiazidas, sulfonamidas j a n t U n t l a m a t . o l r l , o s no esteroides, sul-• _, . .. ._~ . ,~-I .. .. ~ •. . • _ _

fonilureas, tetraciclinas.y benzodia zepin as . En e sta seccion,se exponen ~lassnstaneias-qufmicas que se uti li zan len com,..

binacion c o n : l a r ad iac ion .pa ra t ra ta r t ra s to rnoscu taneos .", i-.: '.·.-.... r~~ I-·~"I·~~.,~t·.'.

. .:; ; _. . . ~._ ~

Psoraleno .y.luz ultraviuleta (PUVA)

H ls to,ria" L a :f b t t ) l q 'U i m i o , t e ' ra p " i a, con extractos de ·p'la.nta~sque

C0ntlenen psoraleno s,~;~mpl,e.{ l ' .en . Egirpb), e 'I nd ia (I :500; ' a . , e . )

para' ' t t a l : a r ' l f h i 1 ~ , , g o . ,· · E ' n 1' '941,~,B l ~ · . ' M . o f t y ,: len f\t' U niv ersidad delCairo; utilizo''Por'\rczJjrime!-a' un ps,ortleno purificado para tra..

t a r vit, i ligo·. En " r 9 ' 1 ' 4 ~ :P~iTi:sh':y colabora,d,o-rcs infhnnaron ~'a\ta,-

mic'Dto ' s ! ' t m s : f a , c ' t o : r i o ' de psO,rias,is g r a v l e ' l e ,o ,n , : 8 ~ m . e t o x " i p : s o r , a n , e t J ; o

(P) y UVA,,..y acu fi, aron e l ,~cli6nim'o PU'VA., Est~f ' u l ti m , a , s,e h a ,

ap'fobadlo " 'en h! i :t e r a p " e u t i i c : a . ' ,de vitiligo Y ps,oriasis,. Su u ' : s o di.fun-

' d i d o i,cori'vi,gHancia e x t t r i , s a ~ 'ba p r: o, po rc ionado d ,a 't os c , o r D p l ' e t . o s

le n ctlan to ,a toxicidad y , ' ~ ~ 9 , c a l c i : ; ~ , ~ "

Pro,p"iedade 's quimic,a.:s. , L o , s pso'f.aien,os p'erte'necen a Is c l a s , e

de I c ~ o m , p u e ' S . t o s fu.rocl, ltnarin:a" qu.e s e de!riv8 :n de la fusilln de u nfma:n'·Cion c i lm a r .> i n a . .· : S ,e ' , c ' o . c u e n ' t r a n d e m ; o d o ; · n ,a tU r :a lli e n m U l e ' h a s

pblD'tas, entte: e i l , a , s limas, l . imolnes,~hig,os. y ,chivirias (pastinac.as).

:Cuatro p's,oraieno',s ,se..uliliu,n I c n l e~tr,ataeiento' co'n . .'U·VA: . P ' s o · _



1714 S('cciol1 XV Dermatologia

raleno, 5-metoxipsoraleno (bergapltmo), 8-meroxipsoraleno (me-

toxsaleno), y 4,5,8-trimetilpSOrjl¢no itriaxsaleno), Unicamente

los dos ultimos estan disponibles en Estados Unidos; se utiliza

principalmente el rnetoxsaleno. Las.estructuras.de esos compues-

tos son como sigue:

METOXSALENO TRIOXSALENO

El bergapteno, disponible en Europa, puede limitar los efec-

tos adversos relacionados con el PUVA, y se encuentra en estu-

dio en Estados Unidos.

Propiedades farmacol6gicas. Los psoralenos se absorben con

rapidez tras administracion por via oral. La fotosensibilidad, enpromedio, es maxima una ados horas despues de ingerir el

metoxsaleno. Las formulaciones liquidas son superiores a la pre-

paracion cristalina que se usaba con anterioridad y producen una

concentraci6n plasmatica maxima mas rapida, alta y reproduci-

ble. Hay eliminacion de primer paso en higado, importante, peto

sensible de saturaci6n, que puede explicar las variaciones de las

cifras plasmaticas entre individuos despues de una dosis estan-

dar. EI metoxsaleno tiene vida media plasmatica de alrededor de

una hora, pero la piel permanece sensible ala luz ocho a 12 h. A

pesar de la distribuci6n difundida del medicamento en todo el

organismo, unicamente se activa en la piel donde penetra laUVA.

El tratamiento t6pico con loci6n de metoxsaleno al 1% produce

eoncentraciones sistemicas del medicamento (Gupta yAnderson,

1987).

El trioxsaleno se absorbe poco, se metaboliza con rapidez en

el higado y easi nunea produce concentraeiones plasrnaticas sen-

sibles de medici6n. La fototoxicidad cutanea es limitada luego

de la dosificaei6n terapeutica por via oral.

Se deseonoce el mecanismo dela produccion de fotosensibi-

lidad mediante PUVA. La gama. de efectos del PUVA por via

oral es de 320 a 335 nm. Oeurren dos fotorreacciones: las reac-

clones tipo I comprenden la formacion, independiente de oxige-

no, de aductos monofuncionales y bifuncionales en el DNA; las

reacciones tipo II son dependientes de oxigeno y eomprenden

transferencia sensibilizada de energia bacia oxigeno molecular,

Los efectos terapeuticos del PUVA en la psoriasis pueden de-

pender de una reduccion de la proliferacion (dependiente de

DNA) despues de formacion del aducto. Empero, tambien pue-

de participar la alteracion del sistema inmunitarlo causada por

el PUVA (Gupta y Anderson, 1987).

EI PUVA favorece la melanogenesis en la piel normal. La

pigmentacion depende de transferencia de melanosomas desde

melanocitos hacia celulas epidermicas, No hay cambio de tamaiio

de los melanosomas 0 del patr6n de distribucion de los mismos.

Aplicaciones terapeatlcas, E1 metoxsaleno se surte en

capsulas (OXSORALEN-ULTRA).a dosis es de 0.5 mg/kg de

peso tornados 1.5 a 2 h antes de exposicion a UVA. Tam-

bien se dispone de una locion que contiene metoxsaleno

(OXSORALEN)ara aplicacion por via t6pica. Puede diluirse

para suministro en bafio, metodo que produce concentra-

ciones sistemicas bajas de psoraleno. La fototoxicidad au

menta con el uso de psoraleno por via local, y es necesario

regular con sumo cuidadola dosis de UVA. El trioxsalen

(TRISORALEN)n ocasiones se utiliza por via oral en el tra

tamiento de vitiligo. La dosis recomendada es de 0.2 a 0

mg/kg de peso. Debido a la absorci6n limitada de este compuesto, se ha administrado en combinacion con luz sola

natural.

En estudios cooperativos multicentricos, tanto en 1apart

no latina de America como en Europa, acerca de PUVA e

la terapeutica de la psoriasis, se a1canzaron tasas iniciale

de resultados satisfactorios cercanas a 90% (Melski y col

1977; Henseler y col., 1981). En Estados Unidos, el trata

miento seadministra tres veces por semana; en Europa

cuatro veces por semana. Luego de conc1uir la terapeuti

ca, en la mayoria de los pacientes sobrevienen recaidas e

el transcurso de seis meses. Se han recomendado diversoregimenes de sosten, con resultados variables.

El PUVA puede inducir estimulacion de melanocitos e

vitiligo, 1 0 cual da como resultado repigmentacion esteti

ca. Las tasas de resultados satisfactorios son mas altas e

personasj6venes con enfermedad de inicio reciente, yque

afecta areas no acrales. En el vitiligo localizado, este

trata por via topic a con loci6n de metoxsaleno al 0.1 %. L

enfermedad difusa se trata despues de administracion d

trioxsaleno 0metoxsaleno por via sistemica. EI metoxsa

leno es mas eficaz.

EI PUVA tambien se emplea en la terapeutica de linforna cutaneo de celulas T, dermatitis at6pica, alopecia are

ta, liquen plano, urticaria pigmentosa y fotosensibilidad c

tanea,

Toxicidad y vigilancia. Los principales efectos adver

sos agudos del PUVA incluyen nausea, fonnaci6n de ves

culas y eritema doloroso. La inflamacion inducida po

PUVA es mas tardia que la originada por UV8, yalcanza

un maximo hacia las 48 a las 72 h despues de la exposi

cion.

Los efectos cronicos ocurren dentro de la piel, Las con

secuencias del tratamiento a largo plazo con PUVA so

queratosis actinicas, lentigines por PUVA, fotoenvejeci-

miento, y cancer cutaneo no melan6mico. Los carcinomas

de celulas escamosas aparecen con una frecuencia 10 v

ces mayor que la esperada (Stem y col., 1988); los genita

les masculinos constituyen un area muy sensible (Stem

col., 1990). Se han observado cataratas en ratones y otro

roedores, Con eluso de protectores para los ojos, no

han presentado estos problemas en seres humanos.

Antes de iniciar e1 tratamiento es necesario probar

funcion hepatica, y cuantificar la creatinina plasmatica

los anticuerpos antinucleares Ro (SSb) y La (SSa), asi com

realizar un examen oftalrnologico. Es indispensable la v

gilancia cuidadosa por si aparecieran carcinomas cutaneos



Fotoferesis

La fotoferesis extracorporea es una nueva forma de trata-

miento con feresis, informada por vez primera por Edelson

y colaboradores (1987), que ha resultado eficaz en el trata-

miento de linfoma cutaneo de celulas T. Se administra

psoraleno por via oral; se separan los leucocitos en un apa-

rato de feresis extracorp6reo, y los leucocitos extraidos seexponen a radiacion UVA. Esas celulas se regresan des-

pues al enfermo. La eficacia de este procedimiento proba-

blemente depende de multiples mecanismos. Los leucoci-

tos dafiados por UVA y psoraleno se eliminan con rapidez

del organismo, Ademas, parece haber un proceso de inmu-

nizaci6n activo que da como resultado destruccion de gran-

des numeros de celulas T anormales. Tambien es posible

que contribuya la liberacion de mediadores inflamatorios a

partir de celulas mononucleares (Rook y col., 1993).

At pnncipio, los pacientes reciben terapeutica cada mes en

dos dias consecutivos. Los intervalos de tratamiento se aumen-

tan a medida que el enfermo mejora. Las personas con sindrome

de Sezary 0 aquellas con la etapa de placa de linfoma de celulas

T cutaneo, que muestran celulas atipicas en sangre periferica,

son quienes presentan mas respuesta al tratamiento. En indivi-

duos con parametres de enfermedad que sugieren probabiJidad

baja de respuesta a la fotoferesis sola, se emplea terapeutica coad-

yuvante, que incluye interfer6n alfa, y radiaci6n con haz de elec-

trones superficial. Pueden aparecer remisiones clinicas prolon-

gadas en pacientes con sindrome de Sezary, Tambien se han

obtenido resultados favorabJes en penfigo pulgar y esclerosis

sistemica, y se realizan estudios clinicos en otros trastomos. El

tratamiento se esta valorando como un coadyuvante inmunosu-

presor en receptores de trasplante (Rook y col., 1993).

Los enfermos requieren vigilancia cuidadosa durante el pro-

cedimiento. Aun cuando, como se menciono, los psoralenos ge-

neran fiebre transitoria y efectos agudos, los efectos adversos

graves son infrecuentes,

Tratamiento fotodinamlco

Comprende el uso combinado de fotosensibilizantes y luz

para tratar enfermedad maligna 0 benigna. La reaccionquimica fotosensibilizada requiere oxigeno. Cuando la pie 1

queda expuesta a la luz, esta ultima activa moleculas de

porfirina. Estas moleculas transfieren su energia para for-

mar oxigeno singleto citotoxico, 10 cual da como resulta-

do alteracion letal de las membranas celulares, y destruc-

cion subsecuente de tejido,

Los derivados de la porfirina, entre ellos el derivado de la

hematoporfirina (fotofrin I), y un medicamento mas purificado,

el porflmero s6dico (fotofrin II), se emplean a menudo como

sustancias quimicas fotosensibilizantes. Los fotosensibilizantes

de segunda generacion inc1uyen el derivado de la benzoporfirina

con anillo monoacido A (BPD-MA), y el mono-l-aspartil cIorin

e6 (NPe6), que tienden menos a causar fotosensibilidad cutanea

Capitulo (,4 Farmacologia dCntw(o/rigica 171

prolongada, Los de tercera generacion son fotosensibilizante

conjugados con anticuerpos (Lui yAnderson, 1993). El laser pa

ticular empleado como la fuente de luz depende del fotosensib

lizante y de la profundidad de la penetracion necesaria en el t

jido. Los usos potenciaies en dermatologia inc1uyenel tratamien

de lesiones cutaneas malignas y padecimientos no oncol6gico

entre eltos psoriasis, alopecia, infecciones virales y malform

ciones vasculares. La terapeutica fotodinamica tarnbien se

empleado en carcinoma de vejiga urinaria, endobronquial y esfagico, EI tratamiento aun es experimentaL La fotosensibilida

clinica, que persiste de seis a ocho semanas, constituye la pri

cipal toxicidad. Pueden sobrevenir dolor y necrosistisular e

tensa, sobre todo en lesiones grandes.

Alqultran de hulla

Tiene efecto limitado cuando se emplea como unico trata

miento contra psoriasis, yen la actualidad se combina prin

cipalmente con UVB para esta indicacion, Se fabrica com

subproducto del procesamiento del coque y el gas que pr

viene de la hulla bituminosa, y es en extremo complejo

can alto contenido de hidrocarburos policiclicos, y tien

composicion variable. Se sabe poco acerca de su modo d

accion, que puede relacionarse can efectos antimitoticos

(Lowe y col., 1983). El alquitran de hulla es fototoxico

dentro de los limites de la UVA y visible; el espectro d

accion yace entre 340 y 430 nm. La exposicion de la pi

dentro de este limite produce eritema y escozor, "escozo

res par alquitran", que evitan explotar el potencial fotod

namico de este farmaco en el tratamiento de psoriasis.

EI ungiiento contiene alquitran de hulla crudo, por

general 2 a 5%, disperso en petrolato. EI uso de alquitra

de hulla con radiacion UVB cotidiana (conocido como r

gimen de Goeckerman) constituye una terapeutica mu

eficaz en la psoriasis. Mejora la eficacia de la UVB sub

ritemogena, quiza mediante efectos aditivos, mas que p

medio de fotoactivacion del alquitran, Los extractos m

refinados de alquitranes se hallan formulados como sol

ciones, geles, champues y soluciones para bafio, regular

mente con eficacia limitada como compuestos primarios.

EI efecto adverso primario del alquitran de hulla es

foliculitis. La irritacion y las reacciones alergicas son i

frecuentes, y, aunque se ha demostrado que el alquitran d

hulla es carcinogeno en experimentos en animales, los ca

cinomas causados por aplicacion clinica son infrecuentes

(Dodd, 1993).

PANTALLAS SOLARES

Los efectos agudos de la exposicion a la luz solar incluyen

quemaduras y reacciones fotot6xicas inducidas por farma

cos. Los efectos cronicos comprenden fotoenvejecimiento

y cancer cutaneo. Las pantallas solares son compuestos

topicos que reducen la cantidad de radiacion ultravioleta



1716 Seccin« XV Dernuttologia

que alcanza la piel, a la bloquean del todo. Las pantallas

solares t6picas se dividen en compuestos flsicos y quimicos.

Las pantallas solares fisicas contienen ingredientes par-

ticulados grandes que reflejan la UVA, la UVB y la luz

visible, y las dispersan. Esos ingredientes incluyen dioxi-

do de titanio, talco, oxido de magnesio, oxide de zinc,

caolin, cloruro ferrico e ictamnol. Tales pantallas solares

son opacas y, por ende, a menudo son inaceptables desdeel punto de vista estetico, y se han utilizado en areas Ioca-

lizadas como la nariz. Las formulaciones recientes de dioxi-

do de titanio micronizado resultan mas aceptables.

Las pantallas solares quimicas son transparentes y ab-

sorben porciones de radiaci6n ultravioleta. Los esteres del

acido p-aminobenzoico, cinamatos y salicilatos son com-

puestos bloqueadores de la UVB eficaces. Las benzofeno-

nas, los antranilatos y, en particular, la avobenzona son

pantallas eficaces contra la UVA. En los productos comer-

ciales, casi siempre se combinan multiples pantallas sola-

res quimicas para proporcionar tratamiento de arnplio es-pectro. La proteccion contra UVB es mas eficaz que la

proteccion contra UVA.

La eficacia de las pantatlas solares se define por su fac-

tor de proteccion contra Ia luz solar (SPF), quees la pro-

porcion entre la dosis de radiacion UVB necesaria para

producir eritema minimo en piel protegida par una panta-

lla solar, y ladosis necesaria para generarlo en la piel no

protegida. En teoria, una pantalla solar con SPF-15 debe

permitir que un individuo reciba luz solar durante 15 min

mas, que can la piel no protegida. Esto casi nunca es ver-

dadero porque los factores como la sudacion, el reflejo yel viento limitan la efieacia. No hay una prueba estandar

para protecci6n contra UVA.

La sustantividad de una pantalla solar es su resistencia

a la eliminacion mediante agua. Una pantalla solar "resis-

tente al agua" debe continuar funcionandodespues de 40

min en agua; una pantalla solar "a prueba de agua" sopor-

ta 80 min de esta sustancia. El vehiculo tiene importancia

para determinar esas propiedades. Las pantallas solares a

prueba de agua, con SPF-15 0mas, deben aplicarse antes

de la exposicion a exteriores. Se recomienda repetir la apli-

cacion luego de exposicion prolongada.Thompson y colaboradores (1993) demostraron a ulti-

mas fechas que el uso regular de pantallas solares evita la

aparicion de queratosis solares, precursores de carcinoma

de celulas escamosas en la piel. Aun asi, se ha sugerido

que en tanto las pantallas solares protegen contra eritema

inducido por UVB durante exposici6n prolongada a la luz

solar, aun permiten la exposicion importante a UVA. Se ha

emitido la hipotesis de que esto origina en parte la inci-

dencia cada vez mayor demelanoma (Garland y col., 1993),

de ahi que las pantallas solares han de combinarse con otros

medios para reducir 0 evitar la exposicion a la luz solar.

Toxicidad. En la mayoria de los individuos rara vez apa-

recen dermatitis por contacto y dermatitis par fotocontacto,

pero son frecuentes en individuos at6picos. EI contendid

de alcohol 0 fragancia de algunos productos con pantall

solares puede generar irritacion, 1 0 cual favorece la fal

de apego de algunos individuos a la prescripcion,

FARMACOS DlVERSOS

Minoxidil

EI minoxidil por via topica (ROGAINE) es el primer medicamen

aprobado por la FDA para estimular el crecimiento del pelo.

interes surgio cuando se note que el minoxidil por via oral cau

hipertricosis. En un estudio multicentrico, controlado por plac

bo, a nivel nacional en Estados Unidos, en varones can calvic

can patron masculino, una solucion de minoxidil al 2% produ

reaparicion densa del crecimiento del pelo en 0.7% de los p

cientes, resurgimiento moderado de dicho crecimiento en 8%

reaparicion minima del crecimiento del pelo en 25%. La re

puesta parecio ser mas favorable en varones de menos deaiios de edad, quienes habian tenido calvicie menos de 10 afi

yen aquellos con un area de calvicie menor de 10 ern de diam

tro (Price, 1987). Las mujeres pueden tenermejor respuest

Despues de 32 semanas de tratarniento con solucion de minox

dil aI2%, 63% de las mujeres tratadas mostro crecimiento min

mo a moderado de pelo. No se ha elueidado por completo

mecanismo. EI farmaco no parece ejercer un efecto antiandr

geno. Induce proliferaci6n de celulas epiteliales cerca de la ba

del foliculo piloso, y puede favorecer la vasodilatacion de vas

sanguineos del cuero cabelludo (Savin y Atton, 1993).

EI minoxidil esta aprobado para el tratamiento de alopec

androgenetica en ambos sexos. Puede aplicarse dos veces al dSi se suspende el farmaco, el pelo que ha vuelto a crecer 0 se

retenido vuelve a perderse. No hayefecto documentado del ap

rata cardiovascular (Spindler, 1988). Sobrevienen dermatitis al

gica por contacto y reacciones irritantes, Hay informes infr

cuentes de crecimiento de pelo en sitios distantes al lugar

aplicacion por via topica.

Queratoliticos

Comprenden acido lactico, acido glicolico y acido salicilico,

se emplean para tratar multiples erupciones cutaneas hiperqu

rat6ticas y con descamacion. LQs acidos lactico y glicolico sacidos a-hidroxi derivados dealimentos naturales. Se especu

que dichos acidos disminuyen la cohesion de los corneocitos

interferir en la formacion de enlaces ionicos (Van Scott y Y

1984). El acido salicilico puede ejercer un efecto solubilizan

directo sobre el estrato corneo, con disolucion del cemento

tercelular (Davies y Marks, 1976).

Los acidos lactico y salicilico se aplican por via topica pa

tratar padecimientos cutaneos y verrugas hiperqueratoticos,

dispone de muchas preseritaciones. EI uso prolongado de prep

raciones de acido salicilico en areas grandes, especialmente

nifios y sujetos con alteraciones renales 0 hepaticas, puede d

como resultado salicilismo. La irritacion es un efecto adverfrecuente si se utilizan coneentraciones mas altas. La locion L

HYDR1NeSn emoliente que contiene acido lactico al 12% ne

tralizado con hidr6xido de amonio para ptoporcionar una loci



con un pH de 4.5 a 5.5. Es un humectante eflcaz, y esta.indicado

para tratar xerosis e ictiosis vulgar.

EI acido glicolico se comercializa en multiples preparaciones

cosmeticas (4 a 10%), y se utiliza en la terapeutica de xerosis,

ictiosis y fotoenvejecimiento. EI gran numero de productos, in-

c1uso farmacos de los que se expenden sin receta y que se utili-

zan de multiples maneras, evita emitir recomendaciones tera-

peuticas claras. Para efectuar exfoliaciones quimicas superficiales

al tratar piel fotoenvejecida, se han empleado concentracionesal 50 a 70%. EI tratamiento no esta aprobado, y se carece de

estudios bien controJados.

Farmacos dcstructivos

L a podofilina (resina de Podophyllum) es una mezcla de sus-

tancias quimicasde la plantaPodophylium peltatum (mandragora

o podofiJo). EI principal constituyente de Ia resina es la podo-

filotoxina (podofilox). Se une a microtubulos y causa para

mitotico en metafase. La resina de Podophyllum, al l 0 a 40%,

debe ser apJicada durante dos a seis horas a la semana porunmedico para tratar verrugas anogenitales. Los principales efec-

tos adversos son irritacion y reacciones locales ulcerosas.

Han ocurrido neuropatia grave y muerte por el uso de grandes

cantidades en multiples lesiones. No debe utilizarse en la boca 0

durante el embarazo. EI podofilox (CoNDYLax)esta disponible

como una solucion al 0.5% para aplicacion dos veces al dia

durante tres dias consecutivos. Los ciclos semanales pueden re-

petirse.

EI acido tricloroacetico es un caustico hemostatico eficaz. A

concentraciones del 50 a 75%, se utiliza como un compuesto

destructor en lesiones cutaneas benignas y displasicas. Se em-

plean concentraciones mas bajas en exfoliaciones quimicas paratratar piel fotoenvejecida.

Hidrnq uinona

L a hidroquinona produce despigmentacion reversible de la piel

al inhibir la oxidacion enzirnatica de tirosina hacia 3,4-dihidroxi-

fenilalanina, e inhibicion sustancial de otros procesos metaboli-

cos de los melanocitos. Esta indicada en el blanqueamiento gra-

dual de piel hiperpigmentada en padecimientos como melasma,

pecas y lentigines seniles. La exposicion a radiacion ultravioleta

causara repigmentacion, de modo que la hidroquinona suele com-

binarse con una pantalla solar de amplioespectro. Se dispone de

muchas preparaciones (SOLAQUINEORTE otras).

Capsaicina

La capsaicina es una sustancia que se encuentra de modo natu-

ral, derivada de la familia de plantas Solanaceae. Causa agota-

miento local de sustancia P, un neuropeptido endogene que par-

ticipa en la transmision de impulses dolorosos. Esta disponible

como crema al 0.025% (ZOSTRIX) otra al 0.075% (ZOSTRIXP) ,

para aplicar tres a cuatro veces at dia. Se ha prescrito para el

alivio de neuralgia posherpetica, artritis reumatoide, osteoartri-

tis y neuropatia diabetica dolorosa, aunque su eficacia para re-

ducir el dolor es discutible.

Capitulo 0'; Farll!{!c%giu dCilll(rfn/(jgica 1717

!\1asoprocol

EI masoproeol, un compuesto dicatecol con un espacio alifatico

se deriva de la planta Larrea d ivarica ta; es un potente inhibido

de la 5·lipooxigenasa, con actividad antitumoral. Es eficaz en l

terapeutica local de las queratosis actinicas (Olsen y col., 1991)

El masoproco/ esta disponible como una crema (ACTINEX) s

aplica dos veces al dia durante alrededorde un mesoLos efecto

adversos frecuentes incJuyen rubor, descamacion y prurito. Nuevpor ciento de los pacientes presenta sensibilizacion por contac

to. No se han efectuado estudios doble ciego comparativos co

5-fluorouracilo por via topica, Se requiere ese tipo de estudios

Colquicina

La colquicina (tambien denominada erroneamente "colchicina")

se utiliza en diversas indicaciones no aprobadas en dermatolo

gia, en gran parte cuando los polimorfonuc1eares forman part

de la patogenia de la enfermedad. Estas inc1uyen vasculitis leu

cocitoclastica cutanea, enfermedad de Behcet, y enfermedad d

Sweet (Asherson y col., 1991). Se han emitido pocos informeen cuanto a su empleo en epidermolisis arnpollosa adquirida

estomatitis aftosa recurrente.

Oro

Los complejos de oro (p. ej., tiomalato sodico de oro) se utiliza

como farmacos de segunda eleccion no aprobados en penfigo

vulgar y lupus eritematoso cutaneo, La eficacia en penfigo

menudo es transitoria y, en el lupus, la preocupacicn yace e

que S I aparece proteinuria, puede ser dificil de diferenciar entr

toxicidad por oro y por lupus.

Los efectos adversos mas frecuentes de tratamiento con orconstan de erupciones cutaneas y estomatitis (Thomas, 1987

Svensson y Theander, 1992) e inc1uyen crisodenna, prurito

erupciones parecidas a liquen plano, reacciones liquenoides

bucales y dermatitis exfoliativa.Las erupciones cutaneas conse

cutivas a la administracion de oro pueden persistir muchos me

ses, Casi nuncasobreviene hepatonecrosis aguda por tratamien

to con oro (Rye y Krussinski, 1993). En el capitulo 27, ellector

encontrara una exposicion mas extensade las propiedades far

macologicas del oro, as! como las aplicaciones y la toxicidaddel mismo. .

PERSPECTIVAS

El uso de retinoides gener6 avances importantes en el tra

tamiento de problemas dermato16gicos durante el decenio

de 1980, y es posible que esos compuestos se muestren

aun mas promisorios si la elucidacion de los mecanismos

moleculares mediados por receptores nucleares permite

obtener beneficios terapeuticos sin la teratogenicidad

otras toxicidades de los medicamentos que se utilizan e

la actualidad, La fabricaci6n de retinoides sinteticos par

tratar canceres topicos y sistemicos, y prevenirlos, puedser una importante oportunidad terapeutica. La ciclospori

na se observa como el precursor posible de inmunosupre




sores menos t6xicos en el tratamiento de la psoriasis y otros

padecimientos inmunitarios.

Es posible que los tratamientos nuevas por via t6pica para

problemas frecuentes mejore la calidad de vida de muchas

personas. Se ha establecido la contribuci6n de la radiacion

OVA a la aparicion de caneer es cutaneos y envejecimiento.

La produccion de pantaUas solares de amplio espectro y el

uso de las mismas proporcionaran mayor proteccion a la

piel y, se espera, reduciran el incremento alarmante de

la incidencia de cancer es cutaneos. La infecci6n por der-

matofitos, y. en especial, la tina de los pies que es en extremo

frecuente, pueden ser curables a permanencia mediante

eliminaci6n de la infeccion-reservorio en las ufias, onicomi-

cosis. Los bamices de ufias como la amorolfina pueden ser

eficaces, aplicandolos una ados veees por semana (Gupta

y cot, 1994a, 1994b). Sin duda, continuara la busqueda del

farmaco "esquivo" que originara de manera confiable

crecimiento del pelo. Con la investigacion de inhibidores

la 5a-reductasa por via oral y topica, como la finas

rida, quiz! pueda obtenerse un medicamento mas efi

para tratar calvicie con patron masculino. Esos compuest

tambien constituyen terapeutica potenciales contra el ac

Por ultimo, se han descubierto las bases geneticas

diversas enfermedades cutaneas, entre elias epiderm6lis

ampollosa, ictiosis ligada a X y sindrome de Ehlers-DanloSe ha realizado una cromatografia de un gen para la sen

bilidad a la psoriasis familiar en el extremo distal

crornosoma 17q (Tomfohrde y col., 1994), y hay una b

queda intensiva de otros genes que participan en esta

fermedad. En tanto el tratamiento con genes no sea in

nente, la localizacion de defectos de los genes, Ia elu

dacion de los productos de estes, y la fabricaci6n de

macos dirigidos a los deficit se muestran promisorias

muchos avances interesantes en el futuro.

Vease una descripci6n mas amplia de los trastomos de la piel en los capitulos 50 a 55 en Harrison: Principios

Medicina Interna, 1 3" ed., McGraw-Hill Interamericana de Espana, 1994.

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Los autores desean agradecer a los Dres. Mary-Margaret Chren y David R. Bickers, autores de este capitulo en la octava edicion

Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, parte de cuyo texto se ha conservado en esta edicion,

Capitulo 64

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