Captulo I Tanatologa y EnfermeraComo profesionales de enfermera estamos encargados de proporcionar los cuidados necesarios a los pacientes para recuperar su salud, aliviar su dolor o suplir cualquier necesidad que debido a una patologa, la persona no pueda proporcionarse. Debido a la naturaleza de nuestra profesin somos quienes estamos ms cerca de los pacientes, acompandolos en cada momento de su estancia en el hospital. Es as como estamos presentes en sucesos tan importantes en la vida de un ser humano como lo son el nacimiento o en el trmino de una vida, siendo este ultimo denominado muerte, el suceso en el que se enfoca esta investigacin. Para muchos de nosotros especialmente quienes llevamos poco tiempo en la profesin de enfermera, la primera vez que presenciamos la muerte de un paciente ser una experiencia que nunca olvidaremos, aunque a lo largo de nuestra vida laboral veamos muchas ms y es muy importante que no nos acostumbremos a este proceso ya que somos un factor decisivo para ayudar a buen morir a los pacientes que tenemos a nuestro cuidado, especialmente a los pacientes terminales. Ayudar al buen morir a un paciente terminal no es tarea sencilla, se necesita preparacin tanatologica y entender que es la muerte y quien es un paciente terminal. Por eso en este captulo se relaciona la enfermera como ciencia del cuidado con la tanatologa que estudia el proceso de la muerte, esto con el propsito de proporcionar los cuidados que ayuden al paciente terminal al buen morir.1.1 La muerte.

La muerte es un fenmeno natural, universal y nico. Natural en el sentido de que, si no intervienen causas antinaturales, se produce como consecuencia de accidentes, enfermedades y/o envejecimiento ocasionados en la relacin con el medio ambiente o con procesos de desgaste fisiolgico.Es universal, porque mediando una u otra circunstancia, todos los hombres de este mundo han muerto y morirn.Es nico porque el propio concepto de muerte (trmino de la vida) implica la irreversibilidad y a cada persona le acontece una sola vez. Cualquier momento en la vida de una persona es importante por el hecho de ser nico; en este caso la muerte es aun mas importante (mas no es sinnimo de agradable, placentero o gratificante) por ser adems el ltimo.Definir, qu es la muerte?, es algo muy complicado, ya que por su naturaleza no es susceptible de manejo, vive nicamente como un misterio. Mucho se ha intentado decir acerca de la muerte, con esta finalidad incluyo definiciones que a mi parecer nos acercan un poco al entendimiento de la muerte.Muerte: (de mors) cese, extincin, trmino de la vida, etapa final del crecimiento. Un tab ante el que, el hombre experimenta un sentimiento inevitable y difcil de calificar: mezcla de temor, angustia, pudor, desolacin, curiosidad y acaso tambin de serenidad y esperanza.La muerte no puede ser otra cosa que el ltimo accidente de la biologa; morir es el puro fenmeno natural de la desintegracin de los elementos de un ser vivo.La muerte no es una enfermedad que demande intervencin mdica. La muerte es el final de la vida de un ser humano y su significado tanto para el paciente como para las personas presentes en ese momento, es diferente de otras experiencias, y la bsqueda de su significado es ms importante que, las normas mdicas rutinarias y la correccin de las patologas del paciente.La muerte es vista de distinta manera, dependiendo de la ubicacin geogrfica, de la etapa del ciclo vital (Si es un recin nacido, nio, adulto o anciano) si es espectador, actor o protagonista o bien la forma como se presente (enfermedad de larga duracin, sbita, por accidente, por suicidio, etc.)Muerte sbita, es aquella que sobreviene en forma brusca sin manifestaciones de dolor, su origen puede ser una patologa ignorada o silenciosa, o bien en un hecho violento y mortal.Muerte clnica, se interpreta como la ausencia de signos fisiolgicos vitales, es decir, la atrofia o detencin del sistema, se basa en la anlisis bsico de observacin y constancia de la ausencia de signos vitales mediante la aplicacin directa de los sentidos y sin ayuda de otro tipo de instrumentacin.Muerte enceflica, es la demostracin de ausencia absoluta de respuesta de las estructuras cerebrales o enceflicas a los estmulos correspondientes aplicndose tanto procedimientos clnicos como electrnicos o aquellos desarrollados por la tecnologa que permitan demostrar la ausencia de actividad cerebral.Estado terminal, es la suma de acontecimientos previos a la muerte, que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus funciones, a consecuencia de una patologa que no responde a los tratamientos. Estos fenmenos estarn comprendidos dentro de un perodo aproximado y no mayor a seis meses.Estado agnico, (fase pre-mortem) comprende propiamente el agotamiento total de la reserva fisiolgica, que progresa en forma irreversible hacia la muerte dentro de las prximas 24 horas.Paciente en estado terminal, es la persona que presenta insuficiencias orgnicas mltiples y progresivas que no responden a la teraputica especfica y que lo llevar a la muerte en un perodo aproximado de 6 meses (sin descartar la falla aguda que acorte este perodo); o bien, que se presenten las prerrogativas que la ciencia y sus avances abran como probabilidad de recuperacin.Reyes Zubira (1997) menciona el concepto tanatolgico de enfermo terminal, como aquella persona que tiene una patologa, por la que seguramente vaya a morir, en un tiempo relativamente corto, y que conoce su diagnstico.El Paciente en fase terminal, es la persona desahuciada, el moribundo, el que ms que tratamientos curativos, necesita que le apliquen cuidados paliativos. Por todo lo anterior, es importante decir que la ciencia que se encarga de esto es la Tanatologa cuyo objetivo central es dar asistencia al paciente terminal o al moribundo, reconfortndolo fsica y emocionalmente, teniendo presente las bases de la benemortasia, que es el conjunto de actos y actitudes que desarrolla una persona con el propsito de ayudar a otro, en el acto de morir.

1.2 La Tanatologa

Deriva de los vocablos griegos: Thanatos, muerte y logos, tratado, es la disciplina que estudia el proceso de la muerte, cuyo objeto es llegar al conocimiento de la muerte por sucesos. La tanatologa es igualmente considerada como el estudio interdisciplinario del moribundo y de la muerte, fundamentalmente de las medidas para disminuir el sufrimiento fsico y psicolgico de los enfermos terminales, as como la aprensin, los sentimientos de culpa y prdida, de los familiares, amigos y evitar la frustracin del personal de salud.Algunos autores dicen que la tanatologa, es el arte de ayudar al hombre que se est enfrentando a su propia muerte, o a la de un ser querido. Tambin se puede decir que es una legitima relacin de ayuda, o sea, el vnculo entre una persona que necesita, (paciente en estado terminal) y otra persona que puede y quiere dar la ayuda (El tanatlogo o en nuestro caso el profesional de enfermera).Todo esto se resume en que la tanatologa es una ciencia, una disciplina cientfica, un campo de investigacin, reflexin y experiencia que no se limita, y que es tambin un arte y una especializacin, aunque por tratarse su objeto de estudio el proceso de morir vaya mucho ms all de los conocimientos ms especializados.

Los objetivos de la tanatologa son:1. Ayudar al hombre en aquello a lo que tiene derecho primario y fundamental: a morir con dignidad, con plena aceptacin y total paz.2. Ayudar a la familia a prepararse a la muerte de su ser querido y elaborar el duelo en el menor tiempo posible.3. Ayudar a aquellos que padecen por una ideacin o conducta suicida, o por un acto suicida ya consumado.4. Asistir a quienes continuamente se enfrentan da a da al dolor de la muerte: especialmente los miembros del equipo de salud como lo somos nosotros los profesionales en enfermera.

Behar (2003) seala como objetivo particular de la tanatologa el Contribuir a que el enfermo crnico y en fase terminal viva con dignidad su proceso de muerte y llegue, junto con sus familiares, amigos y entorno, a la aceptacin de esta (p. 10).Su finalidad es la de proporcionar al hombre una muerte digna, es decir, aquella en la que hay ausencia o al menos disminucin del sufrimiento, persistencia de las relaciones significativas para el enfermo, un intervalo para el dolor, permisible. Alivio de los conflictos restantes, creencia en la oportunidad, compresin de las limitaciones fsicas, todo esto, enmarcado dentro de la individualidad de cada persona.1.3 El personal de enfermera ante el paciente terminal.

La simple sospecha de que los sntomas que se tienen y los exmenes practicados, puedan poner en evidencia la presencia de una enfermedad fatal, desencadena ansiedades, temores, ideas recurrentes y fantasas con respecto al futuro, que desorganizan la vida en forma notable, luego, la confirmacin del diagnstico, y la certeza de que no se trata de una sospecha, sino de una enfermedad ya comprobada, despiertan en el paciente una sensacin agobiante de terror, de pnico, de incertidumbre, y de desastre inevitable.Todos en el equipo de salud, reconocernos frente al otro, que tarde o temprano nuestra condicin ser la de ser paciente y requerir de la intervencin de los dems, con o sin nuestra voluntad para enfrentar el devenir. Para ello es necesario saber que un paciente es todo aquel ser humano que est sometido a tratamiento mdico, de lo que se desprendera que ser paciente es padecer y someterse a tratamientos mdicos soportando molestias sin revelarse.El paciente por definicin, es aquel individuo que se somete, su estado de enfermo lo coloca en condiciones de sometimiento, lo que implica, el no poder ejercer su voluntad. ste es voluntario, no slo ante el equipo de salud, sino tambin frente a sus familiares, lo que suele trastocar la tabla de valores del individuo.De primera intencin esto no parece ser tan grave, pero necesariamente significa una prdida de identidad, tanto, que es lo que lleva al equipo de salud a tratarlo como un nmero de cama, de cuenta, o por la enfermedad que padece, esta prdida de la identidad, traer por consecuencia que la toma de decisiones, ya sea por los mdicos o por los familiares sea tomada en funcin de la enfermedad y no en funcin de quin la padece, por lo que su libertad queda coartada.La reaccin que cada paciente tenga frente a un diagnostico de enfermedad terminal depende de varios factores como si el diagnostico es sorpresivo o no, el momento del ciclo vital, las caractersticas de la personalidad, los mecanismos adaptativos usados en previos momentos difciles, el balance de su vida, el tipo de enfermedad y futuro previsible, la forma en que fue informado y el apoyo familiar.Las etapas del proceso de morir segn Kbler-Ross (1995) son las siguientes: Reaccin inicial de choque e incredulidad. Negacin como mecanismo de defensa til, permite a la psiquis acomodarse y asimilar la realidad paulatinamente, Rabia e irritabilidad, como una manifestacin inicial de declinar la negacin. Negociacin, etapa fugaz en la cual el paciente pretende negociar con Dios, con la vida o con los mdicos su curacin. Tristeza y depresin, cuando constata que la negociacin no da resultados. Si su ambiente familiar se lo permite, presenta llanto, desnimo, desapego ante las mltiples prdidas que la enfermedad le ha ocasionado. Aceptacin, pacifica de la muerte cercana, como fin deseable

Pero Cmo saber quien es un paciente en estado terminal? segn Rebolledo(2003), es aquel ser humano que presenta insuficiencias orgnicas mltiples y progresivas que no responden a la teraputica especfica que lo llevarn a la muerte en un perodo aproximado de 6 meses, sin descartar la falla aguda que acorte el perodo. Es tambin llamada pre-mortem, que precede a la muerte y que es conocido como estado agnico. Comprende la suspensin final y el agotamiento fatal de la reserva fisiolgica de los sistemas homeostticos que progresan en forma irreversible hacia la muerte dentro de las siguientes 24 horas.Los mltiples temores que enfrenta el enfermo terminal en su trayectoria hacia la muerte inevitable, soy muy importantes de resolver en lo posible, los ms frecuentes son: Miedo a lo desconocido, al curso de la enfermedad. Miedo al dolor fsico y al sufrimiento. A la prdida de partes del cuerpo y a la invalidez A inspirar lstima. Perder el control de s mismos y a la autonoma en la toma de decisiones. Miedo a dejar a su familia. A la soledad por el abandono de los dems. A la regresin, la dependencia a volverse nios (uso de paales, ser baados, alimentados, etc.). A la prdida de la identidad propia. A la muerte en s y al proceso previo. Al morir sin dignidad y con sufrimiento Los enfermos terminales experimentan muchos otros temores cuando se acerca el momento de la muerte, sin embargo, al estar en relacin con una o varias personas que compartan con ellos, que atiendan a sus confidencias, que los escuchen, representa un gran alivio. En muchos casos, sienten los pacientes temor de compartir sus inquietudes con sus familiares, pues no quieren involucrarlos, preocuparles o causarles ms sufrimiento, lo cual representa una condena a sufrir en silencio, cuyo resultado es una notoria y dolorosa reduccin en la comunicacin con la consiguiente sensacin de aislamiento.La ltima pregunta que nos deberamos a hacer respecto a los enfermos terminales es Dnde mueren? Una de las circunstancias que probablemente ms ha influido en el concepto que la sociedad occidental tiene de la buena muerte, se asociaba a la escena de un anciano longevo, muriendo consiente en su casa, rodeado de los suyos. Hoy las cosas han cambiado en la mayora de los pases industrializados, y esa escena trgica pero entraable ha sido sustituida por la muerte annima, solitaria e impersonal, en la habitacin de: Un centro hospitalario! La frialdad de las cifras refleja una realidad escalofriante: por ejemplo, en Estados Unidos, el 80% de las defunciones tiene lugar en instituciones mdicas y slo una persona de cada 5 muere en su casa. Esta situacin afecta tambin a Mxico, donde el nmero de personas que muere en los hospitales aumenta da a da, aunque todava minoritariamente, sigue dndose el caso de que las familias se lleven a los moribundos de estas instituciones a sus casas cuando el mdico les dice que ya no se puede hacer nada. Por lo tanto cabe presagiar que, si las cosas no cambian, muchos de nosotros estamos irremediablemente destinados a morir en la soledad en un hospital. La idea central que predomina, es que hay que cambiar el rostro deshumanizado de la muerte hospitalaria, hay que recuperar la muerte dulce y darle el significado que siempre ha tenido. Porque todo hombre tiene derecho a vivir su propia muerte y nadie puede apropiarse de la decisin en como muere una persona.La muerte no es solamente un proceso personal, sino tambin social, el hospital es una institucin social, destacando que la muerte contradice su finalidad primordial; curar al enfermo, mantener con vida el paciente moribundo supone, entonces, un fracaso tanto para el hospital como institucin, como para el personal de salud que trabaje en l.

Aparte del rechazo institucional a los muertos, el hospital y el personal de salud imponen al moribundo, lo que Glaser y Straus (1965) han denominado, estilo aceptable de morir, el paciente sepa o no que va a morir, no debe demostrarlo, debe controlar su miedo, su dolor, su afliccin y su pena; debe confiar en su mdico, creer en su diagnstico, seguir sus instrucciones, debe aceptar los cuidados de las enfermeras, mostrarse esperanzado, ser buen compaero, en definitiva molestar lo menos posible y no dar lugar a escenas que puedan perturbar la serenidad del hospital.De esta forma las relaciones interpersonales que se mantienen con el moribundo, estn fuertemente mediatizadas por la institucin, aunque tambin influye mucho el grado de conocimiento que el paciente tenga de la posibilidad de su muerte. El personal no le presta mucha atencin; incluso, cmo se ha constatado, tardan ms en acudir a su llamada, en comparacin con el resto de los pacientes, progresivamente se le va dejando morir solo, en silencio, sin nadie frente. A esta actitud fra, asptica, que incluso trata de predecir cuando el paciente va a morir, para prevenir sus consecuencias, cabe oponer una actitud ms humana y positiva. El hospital y todos los que en el trabajan, deben trascender la enfermedad y abarcar el proceso de morir.Por lo tanto, su objetivo no es solo hacer todo lo posible para que el enfermo viva y evitar que sufra, si no tambin ayudarle a morir con dignidad de persona.Los profesionales de la salud, antes que nada, somos seres humanos con las mismas caractersticas fundamentales que el que yace, esperando nuestro cuidado, somos de la misma perecedera materia que el resto de los individuos. Al igual que ellos nuestra propia historia personal, nos provoca ansiedades y temores, sobre todo en este mbito donde debemos sensibilizarnos aun ms, a las necesidades del otro, e intentar ponernos en su lugar, para compensarlos y satisfacer sus necesidades de manera eficaz.Profesionales de la salud y profanos, parecen confabulados en las ltimas decenas de aos, en alimentar la ilusin de que todo mal puede curarse. Pero bajo esta ilusin aparece en filigrana el carcter inevitable de la muerte.Las facultades y escuelas de medicina y enfermera, refuerzan esta ilusin, aunque sea de forma involuntaria, la enseanza que se imparte, se dirige a colocar al futuro profesional a una lucha constante contra la muerte. Christian Barnard, dijo que la muerte es un enemigo, cederle sin lucha, equivale a cometer la mayor de las traiciones. Es comprensible que cuando la muerte vence, el equipo de salud, especialmente mdicos y enfermeras se sientan vencidos y fracasados. La muerte siempre estuvo excluida del saber de la medicina, no estn por lo general preparados para ayudar a los enfermos, en el final de sus vidas, la muerte es un fracaso y su primera reaccin inconsciente, es enemistarse con ella o emprender la fuga.Para las enfermeras sus primeros encuentros con la muerte y la agona constituyen unas de las experiencias ms fuertes, ellas no pueden escaparse tan fcilmente del conflicto, al que se enfrentan sin saber qu hacer, pero sabiendo en el interior que deben hacer algo.Respecto a la capacidad de respuesta como profesionales de enfermera que tengamos para ayudar al buen morir al enfermo terminal Kbler-Ross (1969 citado en Kber, 1995) afirma que:La respuesta depende de dos cosas. La ms importante es nuestra propia actitud y nuestra capacidad para afrontar la enfermedad mortal y la muerte. Si ste es un gran problema en nuestra vida, y vemos la muerte como un tema tab, aterrador y horrible, nunca podremos ayudar a un paciente a afrontarla con tranquilidad (p.51).

1.4 El personal de enfermera en el proceso del buen morir.Segn Weisman, ledo de lvarez Echeverri (2001) Para que alguien muera apropiada y dignamente debe sentirse con poco dolor y sufrimiento y mnimo empobrecimiento social y emocional. Dentro de los lmites de su incapacidad, debe funcionar en el nivel ms alto y efectivo posible, aunque slo quede una muestra de sus capacidades anteriores. Debe reconocer y resolver conflictos anteriores, as como satisfacer cualquier deseo que sea consistente con su condicin presente y sus ideales. Finalmente, debe tener la posibilidad de ser atendido por personas de su confianza, as como la opcin de buscar o renunciar a personas significativas. En pocas palabras, la muerte con dignidad es la muerte que alguien escogera para s mismo si tuviese la oportunidad.

Segn Reyes Zubira (1997), muerte adecuada o apropiada es aquella en la que hay:1. Ausencia de sufrimiento;2. Persistencia de las relaciones significativas para el enfermo;3. Intervalo para el dolor permisible;4. Alivio de los conflictos restantes;5. Ejercicio de opciones y oportunidades factibles;6. Creencia en la oportunidad;7. Consumacin de los deseos predominantes y de los instintivos;8. Comprensin de las limitaciones fsicas.