TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIALos Trastornos de Conducta Alimentaria (TAC) se comprenden bajo el enfoque de los tres niveles organizativos, que corresponden a los niveles neurobiolgico, psicolgico y relacional.

Factores biolgicos, psicolgicos y sociales actan como elementos predisponentes, precipitantes y perpetuanes de los trastornos de conducta alimentaria.CLASIFICACIONES GENERALESTrastornos cuantitativos: anomalas por exceso de ingestas (bulimia y potomana) y por rechazo de ingesta (como rechazo alimentario y anorexia).Trastornos cualitativos: aberraciones alimentarias que incluyen pica o alotriofaga, y el mericismo o rumiacin.CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTICIA SEGN DSM-IV-TRANOREXIA NERVIOSA (AN): de tipo restrictivo y de tipo compulsivo/ purgativo.BULIMIA NERVIOSA (BN): de tipo purgativo y de tipo no purgativo.TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO: casos parciales atpicos de anorexia nerviosa, casos parciales atpicos de bulimia nerviosa, y Trastorno Compulsivo (Trastorno por atracn u obesidad).

ANOREXIA NERVIOSA (AN):

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA.Criterio A: rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla.Criterio B: miedo intenso a ganar peso a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.Criterio C: alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autorizacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.Criterio D: en mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.ESPECIFICACIN DEL TIPO:TIPO RESTRICTIVO: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo NO recurre regularmente atracones y purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes)TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones y purgas (por ejemplo provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes).Etiopatogenia slo parcialmente conocida. La sintomatologa inicial es el deseo irrefrenable de delgadez y la consiguiente resistencia a comer o retener lo ingerido. La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal de los valores mnimos normales.

EPIDEMIOLOGA DE LA ANOREXIA NERVIOSAAfecta, aunque no exclusivamente, a mujeres entre los 10 y 30 aos, aceptndose en general que la edad de inicio ms frecuente se sita entre los 13 y los 18 aos. La incidencia de la anorexia nerviosa en las ltimas dcadas ha sido notable, aunque hay estudios que sugieren que existe un aumento y otros refieren tasas estables.La prevalencia del trastorno en los llamados grupos de riesgo (estudiantes de ballet, gimnastas modelos, etctera) es probablemente tres o cuatro veces mayor. Se constata un riesgo significativamente elevado para TCA en los miembros de la familia, pero se precisa delimitar en qu medida son los genes o el ambiente, o una combinacin de ambos, los factores de riesgo.ETIOPATOGENIALa anorexia nerviosa se considera en la actualidad un trastorno de etiologa multifactorial y slo puede ser comprendida desde un enfoque biopsicosocial (no se puede explicar en forma aislada el fenmeno).A continuacin, se expone el modelo multifactorial de patogenia y etiologa de la AN segn De Ploog y Pirke (1987)

Garfinkel y Garner han profundizado en el desarrollo de una concepcin multifactorial sealando que pueden identificarse factores predisponentes desencadenantes y perpetuantes en la anorexia nerviosaFACTORES PREDISPONENTES FACTORES INDIVIDUALES: Alteraciones cognitivas. Estructura caracterial que presentan las pacientes anorxicas: si bien existe variabilidad, se agrupan rasgos tales como el conformismo la necesidad de aprobacin la hiperresponsabilidad, la falta de respuesta a las necesidades internas y la posible vulnerabilidad neuroendocrina.

FACTORES FAMILIARES: Entre los factores familiares se encuentra que el modelo familiar y, con frecuencia el entorno de muchas pacientes, se caracterizara por la sobreproteccin, el alto nivel de aspiraciones, la rigidez, la eternizacin de los conflictos, la tendencia a implicar al nio(a) en los conflictos parentales; en general, un estilo de relacin en el que no reconociendo los lmites individuales se obstaculiza el desarrollo de un sentimiento de autonoma. Los estudios de los ltimos aos han ido centrndose en la transmisin del modelo corporal delgado mediante modelamiento o mediante comentarios y crticas referidos al aspecto fsico fundamentalmente de las nias.Actualmente se acepta que los Trastornos de Conducta Alimentaria son trastornos heterogneos con una etiologa multifactorial compleja en la que existe una interaccin entre genes y ambiente.Relacin entre anorexia nerviosa y trastornos afectivos: se ha sealado la frecuente presencia de sintomatologa depresiva en pacientes anorxicas (co-morbilidad con trastornos del nimo)FACTORES NEUROBIOQUMICOS Los estudios se han centrado en la funcin serotoninrgica cerebral, debido a su implicacin en la regulacin del apetito, del humor y del control de los impulsos, as como en el perfeccionismo. En pacientes anorxicas con bajo peso hay una disminucin de la concentracin del metabolito de la serotonina 5-HIAA. Se ha especulado que el aumento de la actividad serotoninrgica podra ser una de las causas del perfeccionismo y la rigidez que tienen muchas de estas pacientes. Se ha demostrado tambin que las concentraciones sricas del BDNF, un regulador de la plasticidad cerebral, estn reducidas en la anorexia nerviosa aguda.FACTORES SOCIOCULTURALES:La sobrevaloracin de la delgadez, el cambio de papel de la mujer en la sociedad occidental y la aplastante presin publicitaria son elementos claramente necesarios para la aparicin de la anorexia nerviosaFACTORES PRECIPITANTES El factor precipitante principal es la dieta restrictiva. En ocasiones, la anorexia nerviosa se inicia por situaciones de cambio a nivel familiar, escolar, enfermedades adelgazantes o acontecimientos vitales objetivamenteestresantes.FACTORES PERPETUANTESDeben considerarse como factor perpetuamente de primer orden las alteraciones psicopatolgicas consecutivas a la desnutricin.CLNICALa conducta respectiva inicial puede ser espontnea y referida a la comida que engorda (hidratos de carbono y grasas) o bien la dieta prescrita mdicamente que la joven deformar de manera paulatina. En esta fase la sensacin de hambre est rgidamente controlada aunque en algunos pacientes, sobretodo adolescentes tardas, pueden aparecer episodios de descontrol bulmico que las culpabilizan y pueden ir seguidos o no de vmitos.La conducta alimentaria anormal con pautas dietticas extravagantes, el inters por la cocina y las dietas de los dems, la persistencia de hiperactividad, la fcil irritabilidad ante las reacciones familiares, la prdida progresiva de la sensacin de hambre con sensacin de saciedad ante una ingesta mnima no siempre y, sobre todo, el deseo irrefrenable de continuar adelgazando, pese a la ya prdida ponderal, son sntomas caractersticos de la fase intermedia. Negacin de enfermedad o reconocimiento de ella con vivencia de incapacidad para superar la ausencia o mnima reaccin hipocondraca ante la situacin fsica y progresivas alteraciones psicopatolgicas son tambin elementos clnicos habituales en este periodo.ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS NUCLEARES DE LA AN SEGN BRUCHa. distorsin de la imagen corporal con incapacidad de reconocimiento de la progresiva delgadez.b. percepcin distorsionada de los estmulos provenientes del cuerpo (hambre, fatiga).c. sentimiento de ineficacia con falta de significacin y autoafirmacin.SINTOMATOLOGA CLNICA BSICA DE LA ANACTITUD HACIA LA COMIDA: deseo irrefrenable de delgadez con intenso miedo a engordar.SUBGRUPOS DE PACIENTES: pacientes restrictivas y pacientes bulmicas.PACIENTES RESTRICTIVAS: presentaran todas las conductas expresivas de rechazo (deseo de comer sola, lentitud extrema al comer, dieta bordeando el ayuno, ocultacin de comida. Mostraran ms inapetencia que el subgrupo bulmico).PACIENTES BULMICAS: estas pacientes alteraran las conductas restrictivas con atracones que terminaran ocasionalmente en vmitos autoinducidos. Adems, stas pacientes se caracterizan por una historia familiar de obesidad, frecuente sobrepeso premrbido, descontrol impulsivo, frecuentes reacciones distmicas, mayor riesgo autoltico y mayor frecuencia de alcoholismo y drogodependencia.

ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS: rasgos de personalidad como neuroticsmo, rigidez, perfeccionismo, hiperresponsabilidad, obsesividad y contencin seran factores predisponentes. Pensamiento concreto y razonamiento dicotomizado (todo o nada) suele estar presente. Grado de distorsin de la imagen corporal est directamente relacionado con la gravedad del trastorno. Debe hacerse notar que las anorxicas no slo distorsionados imagen sino que tienden a infraestimar una figura normal. En la anorexia nerviosa es habitual la sintomatologa afectiva en las primeras etapas del cuadro. Predomina una distmia ansioso-irritable que progresivamente suele impregnarse de rasgos depresivos. La sintomatologa depresiva surge como consecuencia del estado de desnutricin y puede mejorar con la recuperacin del peso sin tratamiento especfico. Otras alteraciones psicopatolgicas siempre presentes son la hiperactividad, el insomnio terminal, el pensamiento obsesivoide, el retraimiento social y la progresiva prdida del deseo sexual.AMENORREA: la amenorrea es consecuencia de un hipogonadismo hipogonadotrfico originado por una disfuncin hipotalmica que se considera primordialmente producida por la reduccin de la ingesta calrica y la prdida de peso. En las pacientes con AN los niveles de leptinemia caen rpidamente en respuesta a conductas de restriccin ayuno. Otras alteraciones endocrinometablicas presentes en la AN secundarias a la restriccin calrica y la prdida ponderal incluyen aumento de GH, disminucin plasmtica de T3, patrn de secrecin de cortisol alterado, asimetra del flujo sanguneo en los lbulos temporales (que no parece reversible con la recuperacin ponderal).En pacientes anorxicas desnutridas se detecta una disminucin de la actividad serotoninrgica.CONSECUENCIAS FSICAS DE LA DESNUTRICIN: osteoporosis es la ms grave (slo es parcialmente reversible y nicamente la recuperacin ponderal ha demostrado ser un tratamiento eficaz).MANIFESTACIONES FSICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSACardiovasculares: bradicardia, hipotensin, arritmias, acrocianosis.Gastrointestinales: vaciado gstrico enlentecido, estreimiento, elevacin de enzimas hepticas.Renales: filtrado glomerular disminuido, hiperazoemia, edemas, litiasis.Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular. Degeneracin gelatinosa.Endocrinometablicas: ovarios poliqusticos, amenorrea, alteracin de la termorregulacin, disfuncin tiroidea, hipercolesterolemia, hipoglucemia, hipercarotenemia, hipercortisolismo, hipoproteinemia, osteoporosis, osteopenia.Otras: deshidratacin, alteraciones electrolticas, prdida de cabello, lanugo.DIAGNSTICO DIFERENCIALDebe establecerse respecto a las anorexias secundarias y los cuadros de rechazo alimentario.EVOLUCIN Y PRONSTICOEl curso evolutivo a corto plazo de los casos sometidos a tratamiento en rgimen de internamiento suele ser favorable en ms del 80 por ciento de los pacientes. Uno de cada cinco casos de anorexia nerviosa evoluciona hacia la cronicidad. En las pacientes con mala evolucin se establece una anorexia nerviosa crnica restrictiva o bulmica con alteraciones psicopatolgicas de mayor gravedad en las fases iniciales (patologa depresiva grave, sintomatologa obsesivo-compulsiva, conductas adictivas) o un cuadro de bulimia nerviosa normoponderal.Casos con inicio en la adolescencia presentan el mejor pronstico, con tasas de mortalidad casi nulas.Elevada tasa de mortalidad, cerca del 5 por ciento, de la poblacin con anorexia nerviosa debida tanto a las complicaciones fsicas como a la elevada tasa de suicidios.Numerosos estudios evolutivos coinciden en que la precocidad de la edad de inicio, la buena relacin paternofilial y una rpida instauracin de tratamiento son variables clnicas asociadas a un buen pronstico.Se han identificado como factores de mal pronstico la presencia de acusadas alteraciones psicopatolgicas premrbidas, comorbilidad psictica, el desarrollo de bulimia y la cronicidad del cuadro. Algunos estudios de seguimiento a largo plazo han sealado que un peso muy bajo al inicio del tratamiento y numerosos reingresos hospitalarios se asocian significativamente con una alta tasa de mortalidad.TRATAMIENTOTratamiento psicoteraputico de orientacin cognitivo-conductual es probablemente el mejor mtodo psicolgico de tratamiento. La psicoterapia de orientacin analtica no es adecuada para los casos graves.No es aconsejable realizar tratamiento farmacolgico en situacin de peso muy bajo. Aunque ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado ser eficaz en lo relativo a los sntomas nucleares de la anorexia. Se ha planteado en algunos estudios que los inhibidores de recaptacin de serotonina pueden ser eficaces en pacientes que han normalizado su peso al disminuir la probabilidad de recadas.

Casos con prdida ponderal muy acusada y/o que presentan negacin persistente de enfermedad y resistencia al tratamiento, complicaciones mdicas graves (como bradicardia) o trastornos psicopatolgicos no controlables ambulatoriamente, deben ser tratados en rgimen de hospitalizacin completa en unidades especializadas ubicadas en un hospital general.Algunos programas teraputicos ofrecen resultados favorables similares con hospitalizaciones medias de ocho a doce semanas.CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSACriterio A: presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en poco espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo).

Criterio B: conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. Criterio C: los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.

Criterio D: la autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

Criterio E: La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

ESPECIFICAR EL TIPO:

TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.