Capsulitis Adhesiva -Tratamiento Kinésico (no Fisiátrico...

Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica 2012

Tratamiento kinésico (no fisiátrico) en Capsulitis Adhesiva Lic Marcelo Altamirano

Capsulitis Adhesiva-Tratamiento Kinésico (no Fisiátrico) Presentación del disertante

• Marcelo Altamirano o Coordinador Curso Superior Anual de Actualización “Rehabilitación en OyT” o Kinesiólogo de planta Hospital Municipal de Vicente López o Docente de la carrera “Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. UBA” o Sub-Director de la Carrera de “Especialización en Kinesiología y Fisiatría en OyT o Integrante de la Comisión de Docencia y Categorización Curricular del Colegio de

Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires

Introducción Para introducirnos al tema me gustaría parafrasear a los Drs Harryman y Lazarus quienes en el libro “The Shoulder” de Rockwood , Matsen, Wirth y Lippit en el capítulo dedicado a Rigidez de Hombro escribieron: “Lentamente consigue llegar a apagar la alarma del despertador, después de otra noche más sin descanso. Utiliza todas las maniobras que le resultan ya demasiado familiares para contorsionar el cuerpo y apagarlo. Tras recordar que debe ponerse primero la manga de la camisa del lado que le duele, su esposa le ayuda a meterla por dentro del pantalón. Por suerte, ella también se ha acordado de colocar los cereales del desayuno en el estante inferior, a su alcance. Mientras conduce para dirigirse a su trabajo, el coche que va delante frena bruscamente. Instintivamente, se agarra con fuerza del volante y la brusca sacudida le provoca un dolor intenso. Una vez en el trabajo, aflora de nuevo el sentimiento de culpabilidad al tener que ayudarle sus compañeros en muchas de sus tareas. Después del trabajo, declina la invitación de su hijo para jugar, debido a su incapacidad para lanzar la pelota. Con una sensación de agotamiento e irritación, se acuesta pronto y espera a que llegue otra noche sin sueño. Así transcurre el día en la vida de una persona con hombro rígido y doloroso.”

Estimado Colega, insto a que utilice dicho libro como fuente de referencia, haciendo la salvedad que el mismo tiene un muy buen desarrollo médico del tema, pero a mi juicio, incompleto enfoque kinésico.

Objetivos Específicos Al finalizar este apunte usted debería poder:

• Recordar los dos principales tipos de hombro rígido o congelado • Comprender cómo esta tipología conduce la evolución, pronóstico y tratamiento de

esta patología • Comprender la conveniencia de utilizar distintos tipos de escalas de valoración en

distintas situaciones clínicas • Recordar la existencia de factores que puedan aumentar el riesgo de ocurrencia o

exacerbación sintomatológica de la capsulitis adhesiva • Poder confeccionar un protocolo kinésico básico para el abordaje de esta problemática • Recordar los estadios de la capsulitis adhesiva y las fases del “congelamiento” • Recordar las teorías más aceptadas en cuanto a la etiología de la capsulitis adhesiva • Comprender el mecanismo fibrogénico de la capsulitis adhesiva



Esquema de la Disertación Los puntos sobresalientes de esta charla serían:

• Programa de estiramiento básico • Clasificación del hombro congelado • Teorías sobre el mecanismo patogénico • Mecanismo fibrogénico • Criterios diagnósticos del hombro congelado idiopático y postraumatológico • Fases o etapas clínicas de la capsulitis adhesiva • Factores predisponentes • Exploración básica • Escalas de valoración • Algoritmo de diagnóstico y tratamiento

Desarrollo de Contenidos Clasificación

• Idiopático o primario • Secundario o postraumático

Idiopático o primario: Según la Sociedad Americana de Hombro y Codo (1992) es un “Cuadro de origen impreciso que se caracteriza por limitación notable de los movimientos activos y pasivos del hombro en ausencia de algún trastorno intrínseco de la articulación”

Matsen FAIII, Lippitt SB, Sidles JA, et al lo definen como una “limitación global idiopática de la movilidad escapulohumeral que es consecuencia de contractura o falta de distensibilidad de la cápsula glenohumeral”

Esta última definición hace incapié en algunos puntos significativos como:

- Idiopática: No debe haber antecedentes de un traumatismo significativo que preceda al inicio del cuadro

- Global: Movimiento limitado en todas direcciones - Glenohumeral: Patología predominantemente capsular



Teorías etiológicas Mecanismo Enfermedad Anatomía patológica Etiología excluida por

Autoinmune Vasculares del colágeno

Reacción tipo IV (tendón del manguito infartado)

Ausencia de complejos inmunitarios y autoanticuerpos, sin otras articulaciones afectadas

Inflamatorio Artritis infecciosas Infección por virus, bacterias, hongos

Ausencia de enfermedad prodrómica y síntomas generales

Artropatía por cristales

Enfermedades por CPPD y gota

Depósito de cristales Ausencia de recurrencias, cristales y fases inflamatorias

Artropatía reactiva

Espondiloartritis y espondilitis anquilosante

Artritis seronegativa Ausencia de manifestaciones generales; líquido articular normal, ausencia de marcadores sanguíneos

Hemartrosis Hemoglobinopatías y traumatismos

Irritación química (hemosiderina)

Ausencia de capsulitis o fibrositis con hemoglobinopatías

Parálisis Parálisis del nervio supraescapular

Neuropatía por compresión Ausencia de alteraciones EMG o de la conducción

Algodistrofia Alteración neurovegetativa

Trastorno neuropático e hipervascularización

Ausencia de deficiencias sensoriales o vasculares; el bloqueo del ganglio estrellado no es útil

Degenerativo Tendón del MR (degeneración/infarto)

Infarto microvascular Ausencia de inflamación o infarto de tendones

Traumatismo Traumatismo e inmovilización

Sinovitis y contractura de tejidos

Rigidez de hombro breve después de inmovilización prolongada con yeso o cabestrillo

Psicógeno Histeria e hipocondría Depresión dependencia y proceso doloroso crónico

MMPI similar entre pacientes y controles

Fibrogénico Inducción de fibroplasia por citocinas

Contractura tisular en respuesta a citocinas, productos celulares inflamatorios y factor de crecimiento de las plaquetas

No hay exclusiones

Teoría fibrogénica:

Rodeo y cols compararon muestras de tejido capsular de personas en quienes se efectuó artroscopía y que tenían capsulitis adhesiva, sinovitis inespecífica o una cápsula normal, para identificar citocinas específicas que intervenían en la reacción inflamatoria y fibroblástica. Sus resultados indicaron que en las primeras etapas inflamatorias de la capsulitis adhesiva intervienen el factor beta de transformación del crecimiento (transforming growth factor beta, TGF-β) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (platelet-derived growth factor, PDGF), así como el factor de crecimiento de hepatocitos (hepatocyte growth factor, HGF). El PDGF (es un agente mitógeno que origina la proliferación de células fibroblásticas el TGF-β incrementa la matriz extracelular; ambos son posibles precursores de la fibrosis capsular.



Dolor Disfunción Rigidez

Criterios diagnósticos necesarios y suficientes para calificar al hombro congelado idiopático:

• Antecedente de limitación del movimiento del hombro sin lesión importante o cirugía reconstructiva previas

• Rigidez global (limitación del movimiento multiaxial, sin pérdida de potencia, estabilidad o uniformidad de la acción articular

• RX simples con espacio articular cartilaginoso normal, sin anomalía periarticular focal (puede identificarse osteopenia)

Evolución y pronóstico del hombro congelado idiopático:

Fases o etapas clínicas Estadios de la capsulitis I preadhesivo mínima o ausencia de limitación de la

movilidad. Reacción inflamatoria sinovial detectable solo por artroscopia

Dolorosa “congelamiento” 2 a 9 meses

II Sinovitis aguda adhesiva con tendencia a ser proliferativa y formación temprana de adherencias

De rigidez progresiva “congelamiento” 3 a 12 meses (- dolor)

III Maduración hay menos sinovitis con pérdida del receso axilar IV crónico adherencias maduras producen marcada restricción que afecta directamente a la movilidad escapulotorácica y escapulohumeral.

De resolución “descongelamiento” 12 a 42 meses (sin dolor)

Tipos de “cicatriz”

• Benigna (cicatriz benigna) • Media (tipo Dupuytren) • Mala (tipo queloide)

Hombro rígido postraumatológico Harryman y Lazarus en “The Shoulder” de Rockwood , Matsen, Wirth y Lippit lo definen como: “Limitación del movimiento escapulohumeral post lesión, de traumatismos leves repetidos o como parte de una enfermedad acompañante que provoca la contractura de estructuras que componen las superficies de contacto del movimiento glenohumeral o escapulohumeral”

Puede ser secundario a una lesión (traumatismo o cirugía) o a una enfermedad desencadenante.

El mecanismo patógenico puede resumirse en:



Criterios diagnósticos necesarios y suficientes para calificar al hombro congelado traumático (Harryman y Lazarus):

• Antecedente de lesión, traumatismo de baja magnitud repetitivo o cirugía con aparición de rigidez que restringe funcionalmente al mmss

• Limitación del movimiento en una dirección específica, multiaxial o global. • RX con espacio articular cartilaginoso normal

Epidemiología

• Prevalencia e incidencia estimada: 2% cuando existen riesgos acumulativos • + frecuentes en mujeres • 40-60 años • Lado no dominante + afectado • Hasta el 14% afecta simultáneamente los dos hombros (implicaría un factor

constitucional). Factores predisponentes

o Edad o Lesiones o Cirugía fuera del hombro o Inmovilidad o Diabetes mellitus o Enfermedad cervical o Tiroideopatías o Cardiopatías o Trastornos neoplásicos o Cuadros neurológicos o Trastornos de la personalidad o Reacción al tratamiento farmacológico

Prevalencia por edades

Entre 40-60 años (50 años) Menor edad en insulinodependientes

Idiopático Postraumático



Lesiones

La mayoría de los individuos que terminan por mostrar rigidez “idiopática” del hombro, la relaciona con un incidente traumatológico pequeño, en la misma fecha en que comenzaron los síntomas y que son recordados normalente en el interrogatorio. Por supuesto, traumas netos como el de una fractura, desgarro del manguito rotador o una cirugía, pueden corroborarse y clasificarse sin mayor problema en la categoría postraumática.

En un número importante de pacientes que inicialmente tienen rigidez dolorosa post cargas o distensión del manguito rotador, o abuso repetido, nos llega con el diagnóstico “síndrome de compresión o atrapamiento”. Al revisar con mayor detenimiento el caso, los datos de la anamnesis y la exploración física entran normalmente en la clasificación postraumatológica, y SUFREN CONTRACTURA DE LA CAPSULA POSTERIOR!!!!

Cirugía fuera del hombro (Pueden ocasionar un hombro rígido)

Disección de ganglios axilares o zona cervical Combinación con radioterapia Cateterismo cardíaco axilar Injertos de derivación de coronarias con esternotomía Toracatomías Cateterismo cardíaco a través de la arteria braquial Colocación de un desfibrilador cardíaco subpectoral Incidencia de HC en varones sometidos a qx cardiotorácica → 3,3%

Inmovilidad

Luego de alguna distensión pequeña, cirugía o lesión u otras causas de dolor, podría parecer lógico someter a reposo e inmovilización a la zona en cuestión, en particular cuando quizá haya aparecido ya la inflamación. Sin embargo, en el adulto, si se inmoviliza el hombro, queda en peligro de mostrar rigidez. La mayor parte de los casos de rigidez de hombro se observan luego de un período de reposo recomendado e impuesto por el médico que envió al enfermo al kinesiólogo, lo que es claramente un error terapéutico.

Diabetes mellitus

Los diabéticos están expuestos a un riesgo mucho mayor de sufrir limitación articular, y no sólo del hombro, sino de todas las articulaciones. La incidencia de hombro congelado en diabéticos va del 10% al 20%, pero puede llegar al 35%. La hiperglucemia puede acelerar el “envejecimiento” de algunas proteínas en el cuerpo, al desencadenar una serie de reacciones químicas por las que se forman y acumulan enlaces cruzados irreversibles entre moléculas de proteínas vecinas. Esta vía (glucosilación no enzimática) culmina en artrofibrosis difusa. Los diabéticos con una quiroartropatía (engrosamiento céreo e induración de la piel que conlleva contracturas en flexión de los dedos de la mano) y con hombro congelado, tienen una mayor incidencia de retinopatía y de afección de ambos hombros (77%). En ocasiones se ha dicho que la rigidez del hombro antecede a los síntomas diabéticos, y la rigidez articular aparece con mayor frecuencia en diabéticos con cambios cutáneos. Cuanto mayor tiempo haya recibido insulina el paciente, tanto mayor será el peligro de que termine por mostrar rigidez del hombro. Muchos pacientes con hombro rígido tienen antecedentes familiares de diabetes aunque ellos no padezcan la enfermedad. Dado la naturaleza resistente al tratamiento de la



rigidez en diabéticos insulinodependientes de larga evolución, se considera apropiada la intervención precoz para evitar la discapacidad progresiva. Patología cervical

Se ha observado que la degeneración de los discos intervertebrales entre C5-C6 y C6-C7 es más frecuente en pacientes con rigidez periartrítica del hombro que un grupo control de similar edad. El grupo etario de incidencia máxima de hombro congelado es similar al de degeneración cervical. Presentan con mayor frecuencia hombros rígidos aquellos individuos con discopatía degenerativa en la región cervical. Por último, las personas con radiculitis cervical sintomática y hombro doloroso con una contractura articular fija o sin ella, sintieron menos dolor y recuperaron el arco de movimiento indoloro cuando se agregó a los ejercicios la tracción cervical.

Tiroideopatías

La aparición esporádica de ambos hombros congelados ha sido señalada en casos de hiper e hipotiroidismo. Ante la posible activación dentro del sistema nervioso simpático, se sugiere que el hipertiroidismo, el hombro congelado y el síndrome hombro-mano, son trastornos con un vínculo común. La rigidez de hombro ha mostrado resolución post tiroidectomía y estabilización del nivel de hormona tiroidea.

Exploración física Harryman y Lazarus en “The Shoulder” de Rockwood , Matsen, Wirth y Lippit proponen

la siguiente exploración física que complementaré y discutiré más adelante para que usted, estimado lector someta a su propia consideración y aplicación en la clínica diaria.

Al explorar a una persona con hombro rígido y doloroso, habrá que descubrir los dos hombros en primer lugar. Se revisan las posiciones de cabeza, cuello, mitad superior del cuerpo y cinturas escapulares, en busca de alineación exacta y de simetría. Hay que valorar con especial atención la altura de cada hombro y buscar la elevación espasmódica o el hombro “débil y péndulo”, y definir el contorno muscular en busca de atrofia local.

Se palpa la región cervical en busca de dolor local y espasmo muscular; comienza en el occipucio, y continúa por todas las apófisis espinosas y los músculos paracervicales. Es importante palpar los músculos de la región supraclavicular y las escápulas, en particular cerca del ángulo posterosuperior de la espina del omóplato. La palpación también debe abarcar el cuello y el hombro durante la valoración del arco de movimiento. La exploración cervical completa incluye la búsqueda de signos de radiculopatía y un estudio neurológico y vascular minucioso de las dos extremidades.

La exploración del hombro comienza con la observación y la palpación. Normalmente, el sujeto con rigidez y dolor crónicos muestra un dolor difuso con la palpación en la región subacromial y el tendón bicipital y la presión aplicada en la zona de inserción del deltoides. Casi todos los enfermos señalan molestias persistentes en la impresión del deltoides, incluso sin la aplicación de presión local.

En personas con rigidez de hombro es preferible someter a prueba la fuerza del manguito rotador y del deltoides, con el brazo colocado a un lado del tórax. Se aplica una fuerza suave y constante para hacer resistencia contra los intentos del sujeto de rotación interna a externa isométrica, abducción, elevación anterógrada, extensión y aducción. Si es posible incluirlo en el estudio, puede valorarse al supraespinoso y el deltoides, contra resistencia en la elevación. La debilidad aislada en las rotaciones específicas puede indicar un desgarro del manguito



rotador. También es importante valorar la fuerza de los músculos distales del brazo, antebrazo y mano, luego de explorar estas zonas en busca de edema y cambios de color y textura. Casi ningún individuo con rigidez global de comienzo insidioso presenta signos de debilidad, pero en cambio, sí hay molestias moderadas con la contracción potente.

El arco activo de movimiento se valora desde los planos anterior y posterior, y se han registrado seis arcos standard, como los asignados por la ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons). Se revisa también el arco pasivo hasta el punto final de cada arco, con el fin de evaluar las contribuciones glenohumeral y escapulotorácica al arco humerotorácico total (ritmo escapulohumeral). Los seis arcos de la ASES que se suelen medir son:

La elevación activa humerotorácica se realiza con la persona acostada sobre el dorso, en el plano sagital, con una rotación cómoda. Se coloca un goniómetro en concordancia con el eje del húmero y largo del tórax para medición.

Nota del docente: esta observación debería realizarse el plano de la escápula. Rotación externa

activa a un lado del tórax, que se realiza fácilmente con la persona en decúbito dorsal y con el codo separado unos 15 cm del tórax. Se coloca el goniómetro en concordancia con el antebrazo, y en sentido perpendicular a la superficie de la mesa.

Rotación interna y externa activas en abducción en el plano coronal, con el sujeto en decúbito dorsal.

Se coloca un goniómetro en concordancia con el antebrazo y en sentido perpendicular a la superficie de la mesa.



Aducción extrema activa y asistida con la persona en decúbito dorsal, de modo que la extremidad contraria indemne “lleva” el codo hacia el hombro contrario. Se registra en centímetros la distancia entre el hueco del codo y el hombro contrario.

La rotación activa interna en el dorso se realiza en la posición erecta. Se registra la apófisis más alta, a la que llega el sujeto con la vena del pulgar

Nunca olvidemos al patrón capsular (progresión probable de la rigidez): RE→ABX→RI

Personalmente me manejo con un enfoque un tanto más funcional, a través una ficha de evaluación y evolución de patologías traumatológicas de partes blandas del hombro (en constante revisión y modificación derivada de la casuística, la cual será modificada en breve y expuesta nuevamente en el curso del año entrante).

En ella contemplamos los principales factores de riesgo de la capsulitis adhesiva, una exploración básica, no estando presente (esta es una de las futuras modificaciones) el examen de cadenas miofasciales (sobre todo la alimentaria y respiratoria) de influencia en el complejo del hombro.



En este apartado de la ficha, denotamos la exploración y evolución de los movimientos que nos dan un buen reflejo de la situación del paciente.

Con respecto a la elevación anterior activa, prefiero evaluarla de pie (situación más funcional) que en decúbito dorsal (posición en que la trato en los primeros momentos para darle ventaja mecánica al paciente).

Tanto la rotación externa en 0° de abducción como en 90° suelo evaluarla en casos puntuales, ya que funcionalmente el GEB1 (Gesto Exploratorio Básico 1 o rascado de Apley 1), denota más claramente el estado funcional tanto de la rotación externa como de la flexión y abeducción del complejo del hombro, el cual se ve complementado con la Escala de Constant que también incluimos en esta ficha junto con la Escala de la UCLA la cual si bien no alcanza una buena

calificación por parte de la AO (Asociación para el Estudio de Osteosíntesis de Suiza), denota más fielmente el componente doloroso que con el que puede cursar el paciente. De no alcanzar algún nivel vertebral, entonces anotamos hasta qué referencia corporal alcanzó con la mano (por ejemplo oreja, mejilla o pectoral homolateral)

El GEB 2 (Gesto Exploratorio Básico 2 o rascado de Apley 2) nos da pistas funcionales de la rotación interna, aducción y extensión, así como su ∆ con el miembro superior contralateral (signo de lit off) nos muestra la indemnidad del músculo subescapular.

A la hora de evaluar estos gestos debemos recordar el patrón capsular del hombro (Rotación externa-Abeducción-Rotación interna) que guarda estrecha relación con los mismos.

El ∆CH (distancia entre codo y hombro) que en la ficha todavía denota en cm, hace un tiempo que directamente denotamos con referencias corporales del mmss comprometido sobre el acromion opuesto (por ejemplo mtcf o carpo o cuarto distal de antebrazo) lo que hace más dinámica la exploración.

Así mismo, observamos y denotamos tanto el ritmo escapulo-humeral como la posición relativa de los hombros con respecto al plano sagital y frontal, como signos de presentación y evolución de los casos clínicos. Ant Cab: antepulsión de cabeza Ant H: antepulsión de hombros (denotamos ambos o uno en particular) Asc H: ascenso de hombros (denotamos ambos o uno en particular) REH: ritmo escapulo-humeral (denotamos qué componente se haya alterado, siendo en esta patología el componente humeral)



Si queremos hacer un análisis más exhaustivo de las limitaciones capsuloligamentarias del hombro para evaluar y tratar mediante manipulaciones algunas limitaciones específicas, nos conviene tener en cuenta el siguiente cuadro.

Cápsula y ligamentos retraídos Movimientos glenohumerales limitados

Cápsula AnteroSuperior (ligs. coracohumeral y glenohumeral superior)

RE sin elevación anterior

Lig. glenohumeral medio RE máxima en abducción hasta el arco medio

Banda anterosuperior del lig. glenohumeral inferior

RE máxima en abducción hasta el arco completo

Cincha capsular inferior Elevación humeral completa Cápsula posterosuperior RI con el brazo al costado del cuerpo Cápsula posteroinferior Idem con ángulos crecientes de

elevación Cápsula AnteroSuperior (ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior) RE sin elevación anterior

Ligamento glenohumeral medio RE máxima en abducción hasta el arco medio

Banda antero superior del ligamento glenohumeral inferior RE máxima en abducción hasta el arco completo



Cincha capsular inferior Elevación humeral completa

Cápsula posterosuperior RI con el brazo al costado del cuerpo

Cápsula posteroinferior RI con ángulos crecientes de elevación



Como vemos, la escala de Constant es más válida para procesos que involucren sobre todo la pérdida del ROM y la función, mientras que UCLA (si bien es menos objetiva) privilegia al dolor y la satisfacción por la evolución por parte del paciente. Estimado Colega: insto a que uses las dos y decidas luego cuál fue más representativa de la evolución clínica de tu paciente.



Me pareció interesante traer a cuento el siguiente algoritmo de evaluación y tratamiento del hombro rígido de Harryman II, que nos puede orientar a la hora de encarar esta patología.

AP anteroposterior RCT rotura del manguito rotador EMG electromiografía PT fisioterapia ERA rotación externa en abducción ERS rotación externa al costado del cuerpo

XBA aducción extrema hasta el hombro contrario Programa de estiramiento Jackins: Este programa de estiramientos fue concebido por la Fisioterapeuta Sarah Jackins afectada al Excercise Training Center del Centro Médico de la Universidad de Washington, quien trabaja en conjunto con el Dr Matsen (una de las autoridades mundiales en las patologías de hombro).

El mismo consta de cuatro elementos fundamentales, interesantes a la hora de planificar y dosificar el tratamiento:

1- Motivación del paciente: el Kinesiólogo cumple un rol fundamental a la hora de instruir y corregir como así también acompañar al paciente en el duro y largo camino de la evolución de la capsulitis adhesiva.

2- Frecuencia: la autora recomienda realizar el protocolo en 5 series de 10 repeticiones de 10 segundos

3- Constancia: el plan debe llevarse a cabo TODOS LOS DÍAS DE LA SEMANA



4- Cuatro cuadrantes de estiramiento capsular: tratan de abarcar las zonas de la cápsula que más tienden a retraerse mediante los siguientes ejercicios:

Programa de estiramiento alternativo

Estimado colega, ponga a su consideración el protocolo básico que personalmente utilizo para el abordaje de esta patología (comprendiendo que cada paciente requiere de ajustes a infinitos matices propios de cada persona).

Con respecto a este ejercicio, prefiero realizarlo con un bastón como medio de guía, tomándolo lo más abierto posible para que los miembros superiores sigan al plano de la

escápula (30° hacia anterior con respecto al plano frontal).

Al llegar a la máxima flexión anterior posible (respetando en cierto medida el dolor), le pido al paciente que sostenga esa posición unos 30 segundos, tiempo en el cual, de haber podido pasar la perpendicular al plano, contamos con la gravedad como fuerza pasiva para mejorar la elongación. Insto a que el paciente repita este ejercicio unas 10 a 20 veces, según la sintomatología dolorosa presente.

En cuanto al ROM mínimo buscado sería de 50°, momento en el cual el torque (fuerza de rotación) capsular llega aproximadamente a los 0,5 Newton a partir del cual se logra el suficiente estímulo de elongación capsular posterior tensa. Recordemos que esos 0,5 Newton en una cápsula normal intacta, se logran recién a los 70°.

Con respecto a este movimiento de rotación externa pasiva autoasistida, también prefiero dosificarlo en una serie de 10 a 20 repeticiones de 30” cada una.



Esta elongación de la parte posterior capsular podría llevarse a cabo, sin descartar el modo utilizado por el protocolo de Jakins de las siguientes otras maneras:

En cuanto a la dosificación acostumbro a prescribir 3 series de 1 repetición de 1’ cada una.

CUIDADO: la fuerza de tracción no debe propender a la antepulsión de los hombros, ya que de esa manera estaríamos favoreciendo el desplazamiento hacia anterior de la cabeza humeral con la consiguiente elongación, tal vez, indeseable, de la porción anterior de la cápsula.

En orden de elongar la parte posterosuperior de la cápsula podríamos pensar en el ya conocido ejercicio del “dormilón” o “sleepy” propuesto por Stephen S. Burkhart en la revista Arthroscopy del 2003, pero no lo recomiendo ya que sometemos a un stress potencialmente excesivo a la cápsula pudiendo despertar, al emplearlo en esta patología específica, más inflamación que

elongación. Además Izumi y cols en 2008 mostraron que además así no se estira significativamente la cápsula posterior!!! Particularmente no utilizo este ejercicio en capsulitis que se acompañen de bursitis subacromiodeltoidea que estaríamos sometiendo a dicha bursa a un stress (tipo signo de Dawbarn) que aumentaría considerablemente la sintomatología dolorosa.

A estos ejercicios le sumo una elongación de la cadena de mmss (sobre todo la anterointerna), la que por lo general se encuentra sobrefacilitada y acortada. Utilizo diversos apoyos en manos y nuca para no sobreexigir la elongación más allá de lo tolerable.

A modo de ejercicio de relajación y sensopercepción, sugiero pensar en el pendular (con la consigna de dejar el brazo relajado, sin pesos extra, sin movimientos voluntarios), siempre y cuando no provoquen bursitis reactiva por la suspensión.



Técnicas de Movilización

Maitland reportó que la movilización conjunta es más eficaz cuando se dirige a la restauración de las estructuras dentro de una articulación a su posición normal o posiciones sin dolor a fin de permitir un movimiento indoloro mediante el uso de técnicas especiales.

Intensidad de las técnicas de movilización de acuerdo a la clasificación de 5 grados de Maittland

Grado I: Movimiento de pequeña amplitud de movilización cerca de la posición final del recorrido articular Grado II: Movimiento de gran amplitud de movilización que se desplazará mucho en el recorrido articular que esté libre de rigidez y de espasmo muscular. Grado III: Movimiento de gran amplitud de movilización, pero además se mueve hacia la zona de rigidez o el espasmo muscular Grado IV: Movimiento de pequeña amplitud de movilización que se extiende o intenta entrar hacia la rigidez o el espasmo muscular. Grado V: Movimiento de pequeña amplitud pero gran velocidad cercano al final o el límite del ROM (manipulación o thrust)

En un estudio preliminar de Vermeulen y colaboradores publicado en 2000, se llevó a cabo un estudio sobre cuatro hombres y tres mujeres con capsulitis adhesiva que fueron tratados con técnicas de movilización amplia por los extremos, dos veces por semana durante 3 meses. Su estudio encontró que después de 3 meses de tratamiento, se produjeron aumentos tanto en el rango activo de movimiento y rango de movimiento pasivo. Sin embargo, su estudio no incluyó un grupo control.

En un estudio posterior por los mismos autores publicado en 2006, se llevó a cabo un estudio sobre 100 pacientes con capsulitis adhesiva unilateral que fueron divididos aleatoriamente en dos grupos y fueron tratados con técnicas de movilización de alto o bajo grado. Su estudio encontró que las técnicas de movilización de alto grado demostraron ser un poco más eficaces con respecto a la mejora de la movilidad de la articulación glenohumeral y la reducción de la discapacidad.

Yang y cols. realizaron en 2007 un estudio que comparó el uso de tres técnicas de movilización en el manejo de 28 pacientes con capsulitis adhesiva

1) Movilización de final de rango

2) Movilización de gama media

3) Movilización conjunta con movimiento (tipo concepto Mulligan)

III

IV

V

I

A B II



Su estudio concluyó que hubo una mejoría en la movilidad y la capacidad funcional a las 12 semanas en pacientes tratados con las tres técnicas de movilización. Al comparar la eficacia de las tres estrategias de tratamiento en pacientes con capsulitis adhesiva unilateral, encontraron que la movilización de final del rango y la movilización con movimientos fueron más efectivos que la movilización de rango medio de incrementar la movilidad y capacidad funcional.

Jhonson y colaboradores en 2007 notaron que una técnica dirigida hacia atrás en una movilización conjunta con movimiento (técnica que yo utilizo) fue más eficaz que una técnica de movilización dirigida hacia delante con respecto a la mejoría de la amplitud de rotación externa en pacientes con capsulitis adhesiva. Ambos grupos tuvieron una disminución significativa del dolor.

La movilización consiste en guiar a la cabeza humeral del paciente hacia posterior con la mano próxima del kinesiólogo, mientras que la mano distal del terapeuta realiza una suave pero firme y sostenida tracción en sentido lateral, imprimiendo una gradual rotación externa humeral.

Veamos unos videos que pueden clarificar más el procedimiento

Aclaración: en todos las filmaciones, repito algunas veces en movimiento por cuestiones didácticas, en una situación terapéutica, sostengo uno sólo de ellos, “escuchando” a los tejidos a medida que van cediendo y la cabeza humeral se va centrando.

Estimado Colega: para verlos no tenés más que clickear sobre cada uno de ellos.



Según Lin y colaboradores en un estudio publicado en la Manual Therapy 13 (2008), el uso de técnicas de movilización intensiva puede ayudar a disminuir el riesgo de rigidez o la progresión de la contractura más común en pacientes con capsulitis adhesiva.

Según Maricar y colaboradores en un trabajo presentado el Physiotherapy Theory and Practice (2009), los ejercicios más movilización parecerían ser la opción adecuada a nivel costo beneficio. También denotan que el deterioro del movimiento, la función y el aumento del dolor en la primera fase de esta patología, sugiere el beneficio de la intervención kinésica temprana. Pero…

A pesar de los resultados positivos con los estudios mencionados (técnicas de movilización), la NO inclusión de un grupo control donde NO se recibe ningún tratamiento en pacientes con capsulitis adhesiva plantea la duda de si la mejoría no sería producto del curso natural de

esta enfermedad!!! Resumen La etiología desencadenante de la fibrosis capsular continúa siendo un misterio, aunque las investigaciones activas sobre la fisiología celular y molecular pueden aportar muchas claves en un futuro cercano. En el tratamiento del hombro rígido, debemos conocer sus distintas tipologías, manifestaciones, el mecanismo patológico y la función afectada por la localización. Para ello recomiendo repasar las definiciones de hombro congelado idiopático y traumático.

La diferenciación de la rigidez en grupos definidos ayuda a adaptar el tratamiento de un individuo dentro de una estructura lógica. Los investigadores pueden también establecer grupos de tratamiento homogéneos para su análisis. La clasficación es útil para la planificación del tratamiento, ya que los hombros que se vuelven rígidos se tratan mejor con medidas correctoras que aborden cualquier proceso patológico intra- o extraarticular que contribuya a la rigidez.

Autores como Harryman y Lazarus aconsejan añadir un término descriptivo específico a la fibrosis, que esté relacionado con la clase de datos clínicos o con la localización anatómica de la patología. Términos como fibrosis capsular global o fibrosis interaponeurótica, describirían con precisión diagnósticos clínicamente claros y que reflejan fisiopatologías identificables.

La recuperación de un hombro rígido depende de la capacidad para motivar al paciente a participar activamente en el tratamiento no quirúrgico. Un programa de ejercicios precisos permite la reanudación lo más precozmente posible de las actividades funcionales.



Tratamientos estandarizados y sin control kinésico → altas probabilidades de fracaso

Para evitar hombro rígido → PREVENCIÓN

EVITAR EXAGERADOS TIEMPOS de INMOVILIZACIÓN

Técnicas de movilización precoz no necesariamente comprometen la estabilidad glenohumeral

Bibliografía

- Rockwood Jr CA, Matsen III FA, Wirt MA, Lippit SB Hombro Ed Marbán. Tercera edición en inglés. Primera edición en español. 2006

- Frozen shoulder AAOS Bulletin - February, 2005

- Marín-Gómez M, Navarro-Collado MJ, Peiró S, Trenor-Gomis C, Payá-Rubio A, Bernal-Delgado E, Hernández-Royo A La calidad de la atención al hombro doloroso. Audit clínico Gac Sanit v.20 n.2 Barcelona mar.-abr. 2006

- Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL, The Effect of Anterior

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Autoevaluación

1) Defina los dos tipos de hombro rígido conocidos 2) Explique brevemente la teoría fibrogénica 3) Enumere los criterios diagnósticos necesarios y suficientes para calificar al

hombro congelado idiopático y al traumático 4) Nombre 5 ítems propuestos por el disertante en la exploración de los

movimientos del complejo del hombro 5) Nombre los ejercicios básicos de elongación en el tratamiento kinésico del

hombro rígido

Capsulitis Adhesiva -Tratamiento Kinésico (no Fisiátrico...

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