INTRODUCCIÓNA medida que se generaliza la utilización de ins-trumentos computarizados, el operador del labora-torio pulmonar va perdiendo la capacidad de juz-gar, mediante la sola inspección, la veracidad delas prácticas que realiza. Ello incrementa el riesgode que pasen desapercibidos algunos errores sig-nificativos. Para evitarlos, resulta de buena prácti-ca implementar rutinariamente un control de cali-dad de los aparatos y la evaluación del personal yde los procedimientos.

CONTROL DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOSPara llevar a cabo el control de calidad del instru-mental se debe contar con un dispositivo patrónque sea capaz de generar una cantidad exacta yconocida de la variable fisiológica de interés, a laque se denomina valor verdadero (V); por ejemplo,una macrojeringa que inyecte 3.000 mililitros (ml)de aire a un espirómetro. Se comienza realizandovarias mediciones consecutivas y tomando nota delconjunto de resultados (Ri = R1, R2,..., Rn; donden es el número de repeticiones); luego se calculanlos errores porcentuales con respecto al valor ver-dadero (Ei = (Ri – V) / V × 100) y, finalmente, seobtienen la media (M) y el desvío estándar (DE) delos errores. Esta información permite predecir el de-

sempeño del instrumento en ulteriores medicionesde campo, ya que el 95% de ellas se verá afecta-do por un error de M ± 2 DE (asumiendo una dis-tribución normal). Un instrumento perfecto presen-tará 0 ± 0% de error.

El ejemplo de la tabla 1 aclarará los conceptos.La media y el desvío estándar son denomina-

dos exactitud y precisión, respectivamente. La pri-mera refleja la capacidad del instrumento para ob-tener el valor verdadero durante una medición, auncon la ayuda de repeticiones; la segunda, la virtudde obtener resultados similares en mediciones su-cesivas, aunque ellos se alejen del valor verdadero.La precisión se designa “repetibilidad” cuando todoslos factores vinculados (personales, atmosféricos,instrumentales, temporales, de procedimiento, en-tre otros) se mantienen constantes durante las re-peticiones, mientras que se la designa “reproduci-bilidad” cuando algunos de ellos cambian.

Todos los instrumentos presentan errores cuan-do se los utiliza; estos errores pueden ser minimi-zados, pero nunca eliminados. La tarea de perfec-cionamiento tiene un costo en tiempo, esfuerzo ydinero, que se justifica cuando es superado por elbeneficio de contar con mediciones más certeras.Algunos errores, denominados sistemáticos, yerranel resultado en una misma dirección y pasan desa-percibidos en el trabajo cotidiano; se detectan du-

MANUAL DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR. DE LA FISIOLOGÍA A LA PRÁCTICA

Control de calidad en el laboratorio de función pulmonar

Apéndices

WASHINGTON O. JÁUREGUI Y ORLANDO LÓPEZ-JOVE

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Capítulo 74

Control de calidad en el laboratorio de función pulmonar

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rante el control de calidad porque deterioran laexactitud. En general, tienen su origen en fallas decalibración o de diseño. Otros, denominados erro-res aleatorios, pueden sobreestimar o subestimarel resultado en forma inesperada y notoria; son losque afectan la precisión. Afortunadamente, son me-nos frecuentes porque su causa suele radicar en undesperfecto del instrumento o en una limitación in-salvable de la tecnología.

El presupuesto de la mayoría de los serviciosde neumonología resulta insuficiente para montarun laboratorio de función pulmonar completo. Sinembargo, si se implementan las técnicas de espi-rometría forzada, saturometría de pulso, prueba demarcha de los seis minutos, presiones bucales má-ximas, capacidad pulmonar total radiográfica, po-lisomnografía de nivel IV y provocación bronquial,igualmente podrán estudiar funcionalmente a suspacientes de un modo adecuado y sólo deberán de-rivar los casos más complejos. Por ese motivo se

dedicarán los primeros párrafos al control de calidadde estas técnicas, cuya responsabilidad, además,recae sobre el jefe del laboratorio.

Los procedimientos más sofisticados, como me-dición de la capacidad de difusión de monóxido decarbono, pletismografía corporal total, lavado de ni-trógeno, polisomnografía de nivel I y ejercicio gra-duado, serán analizados al final. En estos casos, elcontrol de calidad es una responsabilidad compar-tida entre el jefe del laboratorio y la empresa fabri-cante del equipo.

CALIFICACIÓN DEL PERSONALEl laboratorio pulmonar debe ser dirigido por un mé-dico neumonólogo, quien será el responsable dedictar las normas, vigilar su cumplimiento y avalarlos informes emitidos. La intervención exclusiva deun idóneo no resulta suficiente porque ciertas reco-mendaciones, como la gradación del riesgo preope-

Fecha: / / Espirómetro: Macrojeringa: V = 3.005 ml

i Ri Ei = (Ri – V) / V × 100 (Ei – M)2

1 3.150 ml (3150 – 3005) / 3005 × 100 = 4,82% (4,82 – 1,83)2 = 8,94

2 3.100 ml (3100 – 3005) / 3005 × 100 = 3,16% (3,16 – 1,83)2 = 1,77

3 2.950 ml (2950 – 3005) / 3005 × 100 = –1,83% (–1,83 – 1,83)2 = 13,4

4 3.000 ml (3000 – 3005) / 3005 × 100 = –0,17% (–0,17 – 1,83)2 = 4

5 3.100 ml (3100 – 3005) / 3005 × 100 = 3,16% (3,16 – 1,83)2 = 1,77

Σ 4,82 + 3,16 – 1,83 – 0,17 + 3,16 = 9,14 % 8,94 + 1,77 + 13,40 + 4 + 1,77 = 29,88

Σ / n 9,14 / 5 = 1,83% = M (exactitud)

Σ / n – 1 29,88 / 4 = 7,47

(Σ / n – 1)1/2 (7,47)1/2 = 2,73% = DE (precisión)

Interpretación estadística: el 95% de las mediciones de este instrumento se hallan afectadas por un error E = 1,83 ± 2 × 2,73%(M ± 2 DE), equivalente a un rango de error de -3,63 a 7,29%.Interpretación clínica: durante una medición ulterior con el mismo espirómetro se obtuvo un resultado R = 4.550 ml para la capa-cidad vital de un paciente. El valor verdadero V resulta desconocido, pero se conoce el error E del aparato. Se despeja V a partir de ladefinición de error porcentual: E = (R – V) / V × 100 → E × V / 100 + V = R → V × (E / 100 + 1) = R → V = R / (E / 100 + 1). Se aplica la nueva fórmulaa los dos extremos del rango del error: V_rango_inferior = 4.550 ml / (–3,63 / 100 + 1) = 4.721 ml; V_rango_superior = 4.550 ml /(7,29 / 100 + 1) = 4.241 ml. Conclusión: el resultado obtenido de 4.550 ml corresponde a un valor verdadero para la capacidad vitalque se encuentra entre 4.241 y 4.721 ml, con una certeza del 95%.

TABLA 1. Control de calidad.

ratorio, implican responsabilidades legales. Es debuena práctica llevar registros impresos de lasactividades.

Los técnicos deben conocer rudimentos de fisio-patología respiratoria, de instrumentación y de clí-nica pulmonar para poder desempeñarse en formaadecuada. La Asociación Argentina de MedicinaRespiratoria dicta un curso de capacitación sobre es-pirometría con el patrocinio de la Asociación Lati-noamericana del Tórax y basado en las recomen-daciones del National Institute for OccupationalSafety and Health (NIOSH) de Estados Unidos.

Después de obtener la certificación, los técnicosdeben estar inscritos localmente en un programa deeducación continua y asentar en el mismo la revisiónde los trazados de su autoría que resulten objetables.

La mejor herramienta didáctica, en el caso dela espirometría, la constituye una lámina mural conejemplos de las diferentes curvas normales y anor-males que se pueden observar.

GENERALIDADES SOBRE LOS PROCEDIMIENTOSCada prueba tiene sus peculiaridades, pero tambiénexisten recomendaciones que son válidas para todas(Miller, Crapo, 2005), a saber:

• Conviene realizar las pruebas en posición senta-da, ante la eventualidad de que el paciente sufraun síncope durante las maniobras forzadas. Laspersonas obesas obtienen mejores resultados enposición de pie. El decúbito influye negativa-mente, sobre todo cuando existe debilidad dia-fragmática. Conviene dejar constancia de la posi-ción del paciente en el informe.

• Resulta más conveniente practicar la autooclusiónmanual de la nariz en lugar de recurrir al uso depinzas, porque es más higiénica y produce menosclaustrofobia. Cuando ello no es posible (pletis-mografía, prueba de ejercicio) se recomiendainterponer una banda de papel absorbente, queimpide el deslizamiento del broche y mejora lahigiene.

• Los pacientes con prótesis dentarias calzadas flo-jamente deben quitárselas.

• El técnico debe cerciorarse de que la boquilla seatomada sin pérdidas perilabiales, especialmenteen los casos de parálisis facial. Una fuente sutilde pérdida es la perforación timpánica.

• Se deben evitar el consumo de tabaco y de al-cohol y las comidas copiosas en las horas pre-vias a cualquier prueba pulmonar.

• El paciente no debe vestir ropas ajustadas sobreel tórax y el abdomen, especialmente corsés, ye-sos, cinturones y corpiños.

• Se debe medir la talla de los pacientes y no con-fiar en el dato anamnésico informado por ellos, so-bre todo en las personas de edad avanzada.

• Hay que medir la temperatura ambiente periódi-camente durante la jornada de trabajo en lugar deadjudicarle el valor arbitrario de 20 °C. La pre-sión atmosférica y la humedad relativa resultanmenos críticas a los fines del ajuste por tempe-ratura corporal y presión saturada (BTPS).

• Los neumotacógrafos calefaccionados no reali-zan corrección a BTPS y su calibración se deberealizar con la fuente desconectada y el sensor atemperatura ambiente. Los neumotacógrafos sincalefacción multiplican automáticamente el va-lor obtenido por el factor BTPS por lo que, alcalibrarlos, se debe ingresar 37 °C como tempe-ratura ambiental para llevar a 1 el valor del fac-tor y anular la corrección.

• Algunas pruebas pueden influir sobre los resulta-dos de otras. En caso de realizar varias en formaconsecutiva, se aconseja practicar primero la es-pirometría forzada, luego la pletismografía corpo-ral, aplicar los broncodilatadores si corresponde,luego seguir con la capacidad de difusión de mo-nóxido de carbono y terminar con la espirome-tría forzada posbroncodilatación. Si se miden vo-lúmenes pulmonares por lavado de nitrógeno, esconveniente hacerlo después de la medición dela capacidad de difusión de monóxido de carbo-no o dejar al menos un intervalo de tiempo igualal doble del que insumió el lavado, pues el oxí-geno utilizado modifica la difusión. Las pruebas demarcha se realizan al final de las mencionadas.

• El riesgo de contagio infeccioso a partir del con-tacto con secreciones, saliva o sangre se minimi-za mediante la utilización de boquillas y senso-res descartables; los componentes reutilizablesdeben ser esterilizados. El contagio a través demicrogotas aerosolizadas se puede reducir utili-zando la técnica de circuito abierto: el pacienteinhala aire atmosférico y exhala en el instrumen-

MANUAL DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR. DE LA FISIOLOGÍA A LA PRÁCTICA

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to. Cuando resulta obligatorio recurrir al circuitocerrado porque se deben registrar ambas fasesdel ciclo respiratorio (curva flujo-volumen, volú-menes pulmonares), se pueden interponer filtrosbacteriológicos de baja resistencia. En tal caso,la calibración del instrumento se debe realizarcon el filtro en posición.

ESPIROMETRÍA Y CURVA FLUJO-VOLUMEN Los mínimos recaudos por atender al realizar estapráctica se resumen del siguiente modo (Miller,Hankinson, 2005):

• Se deben adquirir espirómetros que hayan sidovalidados por una institución imparcial, si bienlas certificaciones de máximo nivel, como CE,ISO 9000, IRAM, encarecen significativamenteel precio final del instrumento y no son exigidaspor la ley (siempre que el médico asuma la res-ponsabilidad). El servicio de posventa es de granimportancia. Tomando estas previsiones quedanresueltos por el fabricante todos los aspectostécnicos críticos, como la linearización del neu-motacógrafo, la digitalización de la señal, las res-puestas estática y dinámica del sistema, la extra-polación retrógrada, la corrección BTPS.

• Se debe comprobar diariamente la exactitud delaparato con una macrojeringa de tres litros, lacual deberá mantenerse dentro de ± 3,5%. Elprocedimiento se debe realizar dos veces a dife-rentes flujos: 3 litros (l) en menos de un segundopara el volumen espiratorio forzado del primer se-gundo y 3 l en alrededor de seis segundos parala capacidad vital forzada.

• Conviene realizar mensualmente una detecciónde fugas y deformaciones de los espirómetrosvolumétricos y de la jeringa de calibración, conénfasis en los topes del vástago de ésta.

• Sólo se deben aceptar las maniobras de espira-ción forzada que comiencen luego de una rápidainspiración máxima, que posean un pico inicialen la curva flujo-volumen, una duración no infe-rior a seis segundos, una meseta final aceptableen la curva volumen-tiempo y que no presenteninterrupciones durante el primer segundo.

• Se requieren, al menos, tres curvas en las que lacapacidad vital forzada y el volumen espiratorioforzado del primer segundo no difieran en másde 150 ml.

• Hay que suspender con anterioridad la medica-ción broncodilatadora si lo que se desea es eva-luar la respuesta aguda a dichos fármacos. Delo contrario, conviene mantenerla para compro-bar la eficacia del tratamiento instituido.

• Se sugiere utilizar dosis elevadas de una asocia-ción de agonista β2 y anticolinérgico (por ejem-plo, cuatro puffs de Combivent®) para desen-mascarar algún grado de reversibilidad durantela prueba de broncodilatación.

• Se debe dar preferencia a los aparatos que per-miten analizar la forma de las curvas flujo-volu-men superpuestas para juzgar el desempeño delpaciente y para dar validez a la rama inspirato-ria del lazo.

SATUROMETRÍA DE PULSOLa exactitud y la precisión de este método depen-den de tres factores (Jubran, 1999). El primero deellos es el algoritmo de calibración biológica que elfabricante incorpora en su software. Al respecto,se debe destacar que:

• Conviene adquirir aquellas marcas que cuentancon algún algoritmo de filtrado inteligente en elsoftware (como el denominado Masimo SET, porSignal Extraction Technology), ya que minimizanlos artefactos de movimiento y de baja perfusión.

• Las lecturas de saturometría de pulso por deba-jo del 80% deben ser tomadas como semicuan-titativas ya que la curva de calibración empíricatiene siempre pocos puntos en dicho rango, dadala dificultad de generar hipoxia grave en los vo-luntarios sanos que contribuyen a la calibraciónde fábrica.

• Los cambios bruscos de oxigenación tardan unos se-gundos en manifestarse en la saturometría de pul-so porque la medición es un promedio temporal.

• Se debe corroborar periódicamente la calibraciónde cada sensor mediante un simulador electróni-co u óptico.

El segundo factor consiste en contar con unaonda de pulso amplia y definida porque se necesi-tan dos lecturas (una en sístole y otra en diástole)para hallar la diferencia entre ambas, que es laque corresponde al incremento de la volemia arte-riolar y capilar proximal, cuya saturación se deseaconocer. Al respecto:

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MANUAL DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR. DE LA FISIOLOGÍA A LA PRÁCTICA

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• Se sugiere adquirir aparatos con pantalla gráficapara la onda pletismográfica.

• Conviene descartar las mediciones obtenidas conuna onda aplanada de baja perfusión.

• Conviene ignorar las mediciones contaminadaspor artefactos de movimiento, que se aprecian enla pantalla.

• Conviene descartar las mediciones contamina-das por cualquier “ruido” ocasionado por fuen-tes de luz cercanas (tubos fluorescentes) o porinterferencia electromagnética (como “alterna”,electrocauterio), visibles en la pantalla.

El tercer factor involucrado en la técnica oxi-métrica es la absorción, por parte del tejido inter-puesto, de la luz emitida por el sensor en dos lon-gitudes de onda que discriminan claramente lapresencia de hemoglobina y de oxihemoglobina. Alrespecto:

• La carboxihemoglobina y la metahemoglobinano son detectadas por las dos longitudes de on-da habituales y la presencia de cualquiera de di-chas variantes de hemoglobina en sangre producesobreestimaciones de la saturometría de pulsocalculada.

• La interposición de pigmentos en ciertas longitu-des de onda afecta las lecturas: barniz de uñas,colorantes en sangre –como el azul de metileno–,piel pigmentada racialmente o por tabaquismo,etcétera. La anemia y la ictericia no afectan lasaturometría de pulso medida.

La forma sigmoidal de la curva de disociaciónde la oxihemoglobina puede llevar a errores en lainterpretación clínica de la saturometría de pulsomedida.

• Conviene adherir a la carcasa del oxímetro ungráfico con una curva de disociación estándarpara enfatizar su fisiopatología ante los médicosy enfermeras actuantes.

• El nivel de saturación no debe superar el 92%durante la oxigenoterapia, ya que se puede caerfácilmente en hiperoxia.

• Los pequeños descensos de la saturometría depulso por debajo del 90% implican grandes caí-das de la presión alveolar de oxígeno.

• Conviene coleccionar múltiples pares de valoresde saturometría de pulso y presión alveolar deoxígeno obtenidos en pacientes a quienes se leshayan realizado determinaciones simultáneas degases en sangre y oximetría para ir construyendouna curva de disociación “de la casa”, de granvalor docente.

PRUEBA DE MARCHA DE SEIS MINUTOSLa prueba de marcha de seis minutos y otra pruebaestrechamente relacionada, denominada ShuttleTest, son dos prácticas similares que cuantifican lacapacidad funcional del paciente para las activida-des de la vida diaria (ATS, 2002). La evaluaciónes de tipo general.

• Ambas permiten comprobar en forma objetiva laeficacia de los tratamientos que no se reflejanen la espirometría (rehabilitación pulmonar, tera-pia vasodilatadora para la hipertensión pulmo-nar, oxigenoterapia, entre otros).

• Sirven para precisar el mecanismo de intoleran-cia al ejercicio (dificultad osteoarticular, déficitneuromuscular, claudicación intermitente, angor,disnea, broncoespasmo inducido, hipertensión ohipotensión arterial) cuando ello no surge delinterrogatorio.

• Las dos pruebas se correlacionan débilmente conel consumo máximo de oxígeno ( ·VO2máx), y no re-sultan útiles para identificar la causa de la disnea.

• Las pruebas entrañan cierto riesgo en pacientescon arritmias, hipertensión o angina de pecho,por lo que se debe contar con un botiquín de me-dicamentos, una camilla y oxígeno al realizarlas;sin embargo, los recursos para monitoreo electro-cardiográfico y desfibrilación resultan exagerados.La prueba se debe interrumpir en caso de precor-dialgia, disnea extrema, calambres, palidez consudores o inminente pérdida de conocimiento.

• Si se dispone de un pasillo cubierto de 30 me-tros de longitud (con marcas cada tres metros yconos demarcatorios en sus extremos) convieneimplementar la prueba de marcha de los seis mi-nutos, porque es una prueba más estandarizada.Si sólo se dispone de un corredor de 10 metros,conviene realizar el Shuttle Test, que ha sido con-cebido para espacios más reducidos (Singh, 1994).

• El paciente debe descansar sentado durante 10minutos antes de empezar. Durante ese tiempose tomarán los valores iniciales de frecuenciacardíaca, presión arterial y saturometría de pul-so, así como el grado de disnea/fatiga con unaescala de Borg. Algunos pacientes pueden dis-tinguir entre los dos síntomas y graduarlos porseparado.

• Durante la prueba de marcha de los seis minu-tos se debe alentar al paciente cada 60 segun-dos, pero no al extremo de impedirle elegir supropio ritmo de marcha o tomar descansos cuan-do los necesite, ya que se trata de un esfuerzosubmáximo. El Shuttle Test, por el contrario, esuna prueba máxima que se detiene por agota-miento. Al concluir se tomará nota de la distan-cia recorrida y de las variaciones fisiológicas pro-ducidas, así como de otros datos que facilitan lainterpretación y que se hallan resumidos en uninforme estándar de la American Thoracic So-ciety (ATS, 2002).

• Los factores que influyen sobre el resultado finalson múltiples, a saber: peso corporal, longituddel paso, adherencia del calzado al piso, modo degirar alrededor de los conos, trastornos músculo-esqueléticos de los miembros inferiores, alientodel técnico, motivación, ansiedad, estrategia paraadministrar el esfuerzo, aprendizaje, medicación,oxigenoterapia, entre otros. Aún así, se puede lo-grar una aceptable reproducibilidad cuando laprueba queda en manos del mismo técnico, queaplica siempre su misma versión del procedi-miento y que adiestra al paciente con una o doscaminatas de práctica realizadas una hora antesde la primera oportunidad en que lo atiende.

PRESIONES BUCALES MÁXIMAS ESTÁTICAS Los recaudos que se deben tomar al medir las pre-siones bucales máximas espiratorias e inspirato-rias (Pemax y Pimax) son los siguientes (ATS/ERS,2002):

• Utilizar boquillas de buceo en lugar de las comu-nes de espirometría, porque resulta difícil man-tener el ajuste labial a altas presiones si no secuenta con la ayuda de la mordida y el selladode la pestaña.

• En tal caso, seleccionar valores normales quehayan sido obtenidos con ese tipo de boquilla(Wilson, 1984).

• Registrar la presión espiratoria máxima a partirde la capacidad pulmonar total y la presión ins-piratoria máxima a partir del volumen residual,por tratarse de los puntos óptimos en la relacióntensión-longitud muscular. En esos casos, la pre-sión de retroceso toracopulmonar se suma a ladesarrollada por los músculos.

• Aceptar como válida sólo la presión que el pa-ciente logra mantener durante alrededor de un se-gundo ya que, de ese modo, cualquier eventualsobrepresión generada espuriamente en la cavi-dad bucal se disipará a través de la pérdida.

• Repetir al menos tres veces la maniobra y hastaque las dos mejores determinaciones difieran enmenos del 20%. Se debe informar el valor máselevado.

• Ubicar a los pacientes en posición de pie o sen-tados, ya que el decúbito altera la relación lon-gitud-tensión del diafragma.

Al estudiar pacientes intubados no se requiereel uso de la pérdida, porque la musculatura bucalno interviene.

Finalmente, en la dirección electrónica wojauregui@gmail.com se pueden solicitar sin cargo lasinstrucciones para construir artesanalmente un apa-rato para medir presiones bucales máximas me-diante un tensiómetro aneroide de presión arterialmodificado como manovacuómetro.

CAPACIDAD PULMONAR TOTAL POR EL MÉTODORADIOGRÁFICO DE LAS ELIPSOIDESLos métodos radiográficos para medir la capacidadpulmonar total se basan en la suposición de quelas morfologías de la caja torácica y de los órganoscontenidos en su interior pueden ser asimiladas aformas geométricas puras; desde luego, ello consti-tuye una aproximación y sólo por azar se lograránresultados idénticos a las mediciones fisiológicas(Clausen, 1982).

Además, los métodos radiográficos miden el vo-lumen pulmonar envuelto por la pleura, que incluyeel aire y el parénquima, mientras que la pletismo-grafía mide el volumen de gas, y el lavado de ni-trógeno sólo la fracción de éste que se comunicalibremente con la boca.

• Los métodos radiográficos no son aplicables encasos de deformación de la caja torácica, comocifoescoliosis, toracoplastia, entre otros.

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• Si se los aplica en casos de ocupación alveolar–como una neumonía– u ocupación pleural –co-mo un derrame–, el resultado incluirá el parén-quima hepatizado y el líquido.

• Entre las alternativas disponibles, se sugiere uti-lizar el método de las elipsoides de Barnhard(1960), ya que sus fundamentos son explícitosy la implementación resulta fácil con la ayuda deuna computadora.

• La exposición del par radiográfico debe ser cui-dadosa. Se debe utilizar una técnica de alto kilo-voltaje para identificar los límites pleurales sinambigüedad.

• El técnico de rayos debe cerciorarse de que elpaciente se mantenga igualmente erguido du-rante las tomas de frente y lateral, de que el per-fil sea estricto y de que la incidencia frontal seapóstero-anterior.

• Se deben tomar las placas en inspiración máxima.

• Hay que utilizar una distancia foco-placa de180 centímetros para lograr un haz de rayos ca-si paralelos.

• Las placas deben ser alineadas sobre un nega-toscopio de dos cuerpos con una grilla centime-trada impresa para facilitar las mediciones.

• Se puede utilizar un programa freeware (wojau-regui@gmail.com) para agilizar los cálculos.

• Esporádicamente, conviene practicar un controlde calidad del procedimiento, destinado sobretodo a pulir la técnica y a comprobar sus limita-ciones. Este control consiste en tomar un parradiográfico a capacidad pulmonar total y otro avolumen residual a un integrante del laboratorio,calcular luego los volúmenes y comparar la dife-rencia entre ambos resultados contra una capa-cidad vital espirométrica.

POLISOMNOGRAFÍA DE NIVEL IVSe designan así los registros de sueño tomados me-diante un oxímetro con memoria y capacidad grá-fica para saturometría de pulso y frecuencia cardía-ca (ATS/ACCP/AASM, 2004). Su utilización comométodo de rastreo, diagnóstico o titulación de pre-sión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en elsíndrome de apneas obstructivas del sueño es mo-tivo de controversia. Consideramos que se trata de

un recurso neumonológico útil cuando no se puedeacceder a la polisomnografía de nivel III, que mo-nitorea otros parámetros cardiorrespiratorios ade-más de los mencionados. Los neurólogos, en cambio,no podrán prescindir de los aparatos de niveles I y II,con registro de electroencefalograma, electroftal-mograma y electromiograma, ya que son los únicosque les permiten diagnosticar cualquier otra enfer-medad del sueño.

Las objeciones a la polisomnografía de nivel IVse pueden minimizar tomando ciertos recaudos:

• Cada institución hospitalaria debería adoptar unalgoritmo diagnóstico y terapéutico como estrate-gia institucional consensuada para dar respues-ta a la demanda de casos con apneas obstructi-vas del sueño, y evitar el aumento de los costos.Se dispone de varias herramientas útiles: loscuestionarios que gradúan la probabilidad antesde la prueba, las polisomnografías de nivel IV y denivel I, “de noche partida”, la presión positivacontinua en la vía aérea por la autotitulación yautoajustable.

• Conviene realizar la polisomnografía de nivel IVatendida por un técnico entrenado, quien tomaránota de la presencia de ronquidos, apneas y des-pertares, de la influencia del decúbito, etcétera.

• Hay que realizar un análisis manual de todo eltrazado antes de aceptar los resultados que sepudieran obtener automáticamente a través delsoftware del oxímetro.

• El resultado obtenido se tiene que expresar como“cantidad de picos de hipoxemia significativos/tiempo total de registro”, aclarando que: a) el nu-merador no discrimina entre apneas e hipoapneas;b) el denominador es mayor que el tiempo totalde sueño; c) el cociente no es igual al índice deapneas + hipoapneas (o Índice de Disturbios Res-piratorios, IDR) medido con la polisomnografía denivel I.

• Resulta una conducta prudente indicar la poli-somnografía de nivel IV sólo a los pacientes conalta probabilidad antes de la prueba de presen-tar apneas obstructivas.

• También es prudente excluir de la polisomnogra-fía de nivel IV a los pacientes con alguna comor-bilidad que pueda causar hipoxemia durante elsueño (como enfermedad pulmonar obstructivacrónica, insuficiencia cardiaca congestiva, asma,

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trastornos neuromusculares, retención de dióxidode carbono por cualquier causa).

• Se debe cumplir estrictamente con el control decalidad propuesto para los oxímetros de pulso.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA Y POR EJERCICIO Las pruebas de provocación bronquial con meta-colina y por ejercicio evalúan la hiperreactividadbronquial. Desde un punto de vista clínico resultanmás útiles para descartar el diagnóstico de asmabronquial que para confirmarlo (valor predictivo ne-gativo) (Crapo, 2000).

La exactitud en la determinación de la dosis pro-vocadora administrada, así como del efecto bronco-constrictor producido, es de capital importancia pa-ra construir la curva de respuesta y calcular susparámetros.

A continuación se brindan algunas recomenda-ciones útiles:

• El personal a cargo del procedimiento debe co-nocer los rudimentos clínicos para detectar unasituación de emergencia. Debe haber un médicocerca para intervenir en caso de broncoespasmograve. Se debe contar con los medicamentos ne-cesarios.

• Resulta aconsejable la utilización de un formu-lario explicativo previo, que debería ser firmadopor el paciente otorgando su consentimiento.

• Antes de hacerse cargo en forma independiente,cada técnico tiene que haber participado enunas veinte pruebas de provocación bronquialsupervisadas.

• Para evitar la exposición del personal a la meta-colina, el ambiente debe estar bien ventilado: sedeben realizar dos cambios totales del aire cadahora. Se pueden aplicar otras medidas, como losfiltros HEPA.

• La utilización de un dosímetro minimiza el ven-teo de metacolina, pues sólo libera el fármacodurante una fracción del tiempo inspiratorio.

• Los técnicos que sufren de asma deben tomarmedidas de precaución adicionales, como evitarlas pruebas de provocación bronquial durante suscrisis. Es aconsejable conocer en ellos la reacti-vidad a la metacolina mediante su propio testeo.

• Resulta prudente indicar las pruebas de provoca-ción bronquial sólo a aquellos pacientes que handemostrado previamente su habilidad para reali-zar espirometrías satisfactorias y reproducibles.

• Durante las horas y días previos a la prueba, elpaciente debe evitar la exposición a medica-mentos o circunstancias que modifiquen la reac-tividad bronquial, en más o en menos. Por ejem-plo, humo de tabaco (dos horas); agonistas β-2,inhalados u orales (24 horas); teofilina por víaoral (48 horas); bebidas cola, café o chocolate(seis horas); antihistamínicos H1 (terfenadina,cetirizina, loratadina) (72 horas); antagonistasdel receptor de los leucotrienos (72 horas); po-lutantes aéreos (una a tres semanas); infeccio-nes virales respiratorias (seis semanas); sensibi-lizantes ocupacionales e irritantes químicos (tresmeses).

• La metacolina se presenta como un polvo seco,muy higroscópico, que debe ser diluido en las di-ferentes concentraciones para su uso con soluciónsalina normal al 0,9%, con o sin fenol al 0,4%como conservante. Las concentraciones con másde 3 miligramos por mililitro (mg/ml) (para algu-nos, las mayores a 0,125 mg/ml) son establesdurante un período de tres meses, mientras quelas concentraciones menores se preparan para serutilizadas dentro de las dos semanas. Se debenconservar a 4 °C y ser llevadas a temperaturaambiente unos minutos antes de su uso.

• Tanto la exactitud de las diluciones como su es-terilidad y conservación son aspectos metodoló-gicos importantes a tener en cuenta para asegu-rar la calidad de la prueba.

DLCO: DIFUSIÓN O TRANSFERENCIA DE MONÓXIDO DE CARBONOExisten varios métodos para determinar la tasa detransferencia de monóxido de carbono, pero el úni-co que ha sido estandarizado es el de la respira-ción única (SBDLCO) (Macintyre, 2005). El pacienteinspira hasta capacidad pulmonar total una mezclagaseosa que contiene mínimos porcentajes conoci-dos de monóxido de carbono y de otro gas trazador,como helio o metano; luego mantiene la apnea, sinesfuerzo, durante 10 segundos y, finalmente, exhalahasta alcanzar el volumen residual. Se recoge una

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muestra del gas alveolar espirado, luego de desecharlos primeros 700 ml, y se determina su contenido demonóxido de carbono y gas trazador. La diferenciacon respecto al gas inspirado permite calcular lacantidad de monóxido transferido del espacio alveo-lar a la sangre durante la apnea; el resultado seexpresa en mililitros de monóxido de carbono por mi-nuto de apnea por milímetros de mercurio de pre-sión alveolar de monóxido de carbono para darlesentido fisiológico. La información sobre el gas tra-zador permite calcular, por dilución, el volumen al-veolar (VA), que se expresa en litros a BTPS. Elcociente entre ambos se denomina factor de trans-ferencia KCO = DLCO/VA.

Esta prueba es muy interesante desde el puntode vista fisiológico y despierta gran expectativa;sin embargo, su utilidad clínica no está a la alturadel costo del equipamiento.

• Aunque el operador sea sumamente minucioso,son frecuentes las diferencias interlaboratorio.

• El paciente debe abstenerse de fumar antes dela prueba, dado que esto afecta la presunción deausencia de monóxido de carbono en la sangre.

• La capacidad de difusión de monóxido de carbo-no debe ser corregida según la hemoglobina e,idealmente, también según la carboxihemoglo-bina del paciente, con datos de no más de unasemana de diferencia, anteriores o posteriores ala medición. Esto es particularmente importantesi se considera el seguimiento de enfermedadesque pueden producir anemia además de afectarla transferencia gaseosa (artritis reumatoidea, lu-pus eritematoso sistémico, entre otras).

• El tiempo durante el cual el paciente mantienela apnea debe ser de nueve a 11 segundos.

• El tiempo inspiratorio debe ser menor que 2,5 se-gundos, aceptándose hasta cuatro segundos enpacientes con obstrucción de la vía respiratoria.El esfuerzo inspiratorio incrementa el retorno ve-noso, como las maniobras que se verán másadelante.

• El volumen de gas inspirado debe ser mayor queel 90% de la capacidad vital.

• Se debe respetar un intervalo mínimo de cuatrominutos entre una y otra prueba, si se la quiere

repetir, para permitir la eliminación del gas tra-zador.

• Los resultados varían con la posición corporal ycon las maniobras de Mueller o de Valsalva. Tam-bién influyen el embarazo, desde el primer tri-mestre, y la menstruación.

• Se deben realizar periódicamente estudios enpersonas sin patología (dos por mes) a modo de“calibración biológica”.

• La calibración de los neumotacómetros se deberealizar según lo mencionado en el apartado so-bre espirometría.

• La calibración de los analizadores gaseosos sedebe realizar antes de cada paciente. En este pun-to resulta indispensable contar con el consejo yel apoyo del fabricante.

• Se debe informar el promedio de dos pruebasaceptables, que exhiban una diferencia entre am-bas menor que el 10% o que 3 mililitros por mi-nuto por milímetros de mercurio.

PLETISMOGRAFÍA CORPORAL TOTALLas determinaciones más importantes que se pue-den realizar con el pletismógrafo son dos: el volumende gas torácico (TGV), con la técnica de jadeo con-tra boquilla ocluida, y la resistencia de la vía aérea(Raw), mediante el jadeo contra boquilla permea-ble, luego de obtener el volumen de gas torácico.De ellas se derivan la conductancia de la vía aérea(Gaw = Raw – 1) y la conductancia específica dela vía aérea (sGaw = Gaw / TGV) (Wanger, 2005).

Se hará referencia al volumen de gas torácicoporque su medición ha sido estandarizada, no así lasdeterminaciones de la resistencia de la vía aérea.

• Existen contraindicaciones insalvables para lapletismografía, como la presencia de tubos torá-cicos, infusiones intravenosas u oxigenoterapia,que dificultan el ingreso del paciente a la cabi-na; la falta de la comprensión y la coordinaciónneuromuscular mínimas que se requieren pararealizar las poco amigables maniobras; el pade-cimiento de claustrofobia o de perforación timpá-nica (ésta debido al barotrauma).

• Según las características del equipo, la transmi-sión de infecciones puede constituir un problema.Es necesaria la utilización de filtros bacteriológi-

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cos, pero teniendo en cuenta que agregan espaciomuerto y que se lo debe incluir en los cálculos.

• La botella isotérmica es el patrón que se utilizapara realizar el control de calidad de la cabinapletismográfica. Consiste en un frasco grande cu-yo tapón se encuentra atravesado por dos tubos;el volumen interior es conocido (3 l) y a éste sele resta el volumen desplazado por un puñado devirutas de cobre que se agregan en la cavidadcon la finalidad de captar y liberar rápidamentecalor para mantener la temperatura constantecomo sucede con el aire pulmonar. El tubo de sa-lida se conecta al neumotacómetro mientras labotella es sostenida por un operador que se en-cuentra alojado en la cabina cerrada. Esta per-sona le imprime al aire del simulador un efectosimilar al jadeo, operando una pera de gomaconectada al tubo de entrada de la botella. Larespiración propia del operador pasa desaperci-bida porque toma el aire desde la cabina.

• Lamentablemente, la utilización de la botella iso-térmica no está difundida. En tal caso, se acon-seja realizar, al menos, verificaciones mensualescon personas normales conocidas (personal dela institución) cuyos valores no deberían variarsignificativamente en el tiempo (5% en capacidadresidual funcional y 10% en volumen residual).

• Se debe pesar al paciente. A diferencia de otraspruebas de función pulmonar, el peso intervieneen las mediciones primarias que el pletismógra-fo realiza, pues el volumen de gas contenido enla cabina se obtiene sustrayendo el volumen delpaciente calculado en base al peso corporal. De-pendiendo del software utilizado, un error en elpeso puede afectar de modo insalvable las me-diciones. En el mismo sentido, cuando un adul-to se introduce en la cabina junto con un niñopara ayudarlo, se debe tomar el peso de ambos.

• Se debe realizar una calibración cuidadosa detransductores y neumotacómetros (ver apartadosobre espirometría) según las especificaciones delfabricante, lo que generalmente incluye la calibra-ción con macrojeringa de flujo sinusoidal (interna)accionada por un motor eléctrico.

• El paciente debe ingresar a la cabina con ropa li-viana, pues los abrigos pueden amortiguar las se-ñales de presión.

• La técnica apropiada de jadeo incluye una fre-cuencia de alrededor de un ciclo por segundo(0,5 a 1 Hz).

• La posición corporal es importante: los codos de-ben encontrarse libres y el cuello deflexionado.Las narinas deben ser ocluidas con un brochenasal y las mejillas y el mentón soportados conambas manos para evitar la amortiguación queprovocaría la inflación y deflación de las mejillas.En caso de utilizar prótesis dentarias, se man-tendrán en su lugar.

• El volumen de jadeo debe ser pequeño (± 50centímetros cúbicos) y se evitará la utilizaciónde músculos respiratorios accesorios.

• La medición del volumen de gas torácico se rea-lizará lo más aproximado a la capacidad resi-dual funcional que resulte posible (idealmente,ambas son iguales, aunque cierta diferencia secompensa a través del software).

• Se hacen series de tres a cinco jadeos, con unapendiente estrecha (sin formación de bucles, quedenotan habitualmente artefactos originados enla vías aéreas superiores) y una inclinación acep-table y similar (entre 30° y 60° en el gráfico∆P/∆V).

• Como limitación inherente al método, la pletis-mografía corporal puede sobrestimar el volumende gas torácico en pacientes con meteorismomarcado u obstrucción grave de la vía respiratoria.

TÉCNICA DE DILUCIÓN GASEOSA POR LAVADO DE NITRÓGENOEsta técnica es delicada desde el punto de vista delcontrol de calidad debido a que hay dos (o más)sensores involucrados, a que éstos deben alcanzarun alto grado de exactitud y a que sus señales de-ben coincidir temporalmente (Wanger, 2005).

• La calibración y verificación de volumen del neu-motacógrafo se efectuará según lo expuesto enla sección dedicada a espirometría, con una ma-crojeringa de 3.000 ml. Es recomendable verifi-car los volúmenes inhalados con oxígeno al 100%aspirando el gas con la jeringa desde la válvulaa demanda o la bolsa de oxígeno.

• La válvula a demanda debe proveer oxígeno al100% con una presión de inicio de flujo menor

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a 10 centímetros de agua y alcanzar un flujo dehasta 6 litros por segundo.

• La resistencia del sistema debe ser baja (ideal-mente menor de 1,5 centímetros de agua por litropor segundo), pues de lo contrario puede influiren el volumen de inicio del lavado, ocasionandoque el volumen pulmonar en el que realiza lamaniobra no sea el habitual del paciente.

• El espacio muerto de la válvula respiratoria debeser inferior a 100 ml.

• El analizador de nitrógeno debe tener una respues-ta lineal, con una inexactitud menor al 0,2% enel rango de medición (0-80%), con una resoluciónde menos del 0,01% y un tiempo de respuestadel 95% de menos de 60 milisegundos. En loscasos en que se miden las concentraciones dedióxido de carbono y oxígeno, e indirectamente secalcula la de nitrógeno por sustracción de ambos,la exactitud total requerida es la misma.

• Antes de cada paciente se debe realizar una ca-libración de dos o tres puntos del analizador,con oxígeno al 100% y aire ambiente (el tercerpunto intermedio sería nitrógeno al 40%). Losvalores deben presentar una exactitud de ± 0,5%antes de continuar.

• Los sistemas computarizados comprueban auto-máticamente el nivel de vacío, la temperaturadel neumotacógrafo (en los aparatos que utilizanestos dispositivos a 37 °C), el cero del flujo yuna señal de nitrógeno entre el 79 y el 81%.El sistema debe emitir avisos de error en loscasos en los que no se cumplan los requisitosmencionados.

• Se debería realizar una calibración biológica, mi-diendo a un miembro sano del personal, al me-nos mensualmente. Si la variación hallada essuperior al 5%, se la debe corregir antes de con-tinuar midiendo pacientes.

• Los trazados de concentración fraccional de ni-trógeno-tiempo y de volumen-tiempo deben seranalizados (automáticamente) para detectar pér-didas y verificar la reproducibilidad del volumencorriente, capacidad inspiratoria y capacidad vital.

• La estabilidad del nitrógeno y de la señal de flu-jo (en un momento en que no se esperan cam-bios) se debe examinar en busca de excesivo

ruido o deriva. Un incremento brusco del nitróge-no espirado significa una pérdida en el sistema(habitualmente por ingreso de aire alrededor dela pieza bucal). En este caso, la prueba debe serinterrumpida y repetida. Lo mismo debe hacersesi se detecta un incremento del nitrógeno inspi-rado mayor al 1%.

• En caso de requerirse la repetición de la prueba(habitualmente es suficiente con una prueba acep-table) se debe esperar un mínimo de 15 minu-tos con el paciente respirando aire ambiente (eltiempo requerido puede ser de más de una horaen caso de obstrucción grave de la vía respirato-ria o enfermedad bullosa pulmonar). La concor-dancia entre dos pruebas debería estar dentrodel 10%.

• La concentración final de nitrógeno debe ser in-ferior al 1,5% durante al menos tres ciclos res-piratorios. Si es superior, se debe consignar en elinforme, advirtiendo que los volúmenes (capa-cidad residual funcional y capacidad pulmonartotal) pueden ser inexactos.

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