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CARACTERSTICAS DE LOS PLANES

PLANES DE NIVEL DE METALPara fechas de vigencia entre

el 1. de enero y el 1. de junio de 2016

2016 small business CALIFORNIA

CARACTERSTICASDE LOS PLANES

PLANES DE NIVEL DE METAL Para fechas de vigencia entre

el 1. de enero y el 1. de junio de 2016

Notas para todos los planes Todos los planes tienen un beneficio mximo ilimitado de por vida mientras est asegurado.

Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una clusula de condicin preexistente.

Los planes de la HMO (Health Maintenance Organization, organizacin para el mantenimiento de la salud) con copago,los planes de la HMO con deducible que califica para una HSA (Health Savings Account, cuenta de ahorros de salud),los planes de una HMO con deducible, y los planes de la HMO con deducible y con HRA (Health Reimbursement Account, cuenta de reembolso de gastos mdicos) estn garantizados por KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.).La KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de KFHP, garantiza los planes de las PPO (Preferred Provider Organization, organizaciones de proveedores preferidos), as como los planes dentales de las PPO y Premier.El beneficio de atencin de quiropraxia o acupuntura es administrado por American Specialty Health Plans ofCalifornia, Inc.

Todos los planes cubren los beneficios de salud esenciales, como se definen en las normas de la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible), entre ellos los servicios dentales para nios. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en los planes mdicos que usted eligi, tambin los inscribimos en un plan dental para nios separado que est garantizado por Delta Dental of California. Los miembros del plan mdico de la PPO reciben los beneficios dentales para nios como parte de su cobertura mdica y no como un plan separado.

Este folleto es solo un resumen. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de KFHP y el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC contienen una explicacin completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La informacin proporcionada en este folleto no debe considerarse una descripcin de todos los beneficios de cada uno de los planes, ni est diseada para servir como Evidencia de Cobertura (Evidence ofCoverage) ni Certificado de Seguro (Certificate of Insurance).

Los documentos del SBC (Summary of Benefits and Coverage, Resumen de beneficios y cobertura) de todos nuestros planes estn disponibles en kp.org/smallbusiness-sbc/ca. Estos documentos resumen informacin importante sobre sus opciones de cobertura de salud para que pueda comparar fcilmente los beneficios y la cobertura de Kaiser Permanente con los de otras compaas de seguros y tomar una decisin informada.

Small Business 60376411 January 2016
www.kp.org/smallbusiness-sbc/ca

1 Small Business 60376411 January 2016

Contenido Sus opciones de plan mdico.........................................................2

Cmo interpretar los planes de salud...........................................3

Planes Bronce de Kaiser Permanente ...........................................4

Planes Plata de Kaiser Permanente ...............................................6

Planes Oro de Kaiser Permanente.................................................8

Planes Platino de Kaiser Permanente......................................... 10

Notas al pie de pgina de los planes mdicos ......................... 12

Planes dentales.............................................................................. 13

Quiropraxia y acupuntura ............................................................ 19


Sus opciones de plan mdico Cuando se trata de la atencin mdica, usted espera contar con planes que sean sencillos y fciles de usar, no solo para usted, sino tambin para sus empleados. Necesita opciones que le den flexibilidad y control sobre el dinero que destina a la atencin mdica. Y quiere obtener el mximo de un aliado de confianza que lo pueda guiar en todo momento. Y esa es exactamente la solucin que le ofrece Kaiser Permanente.

Nuestros planes les dan a sus empleados lo que necesitan para estar ms sanos y ser ms productivos cada da: los mejores mdicos, un enfoque en la prevencin, herramientas innovadoras para la promocin de la salud y atencin personalizada de alta calidad.

Planes de la HMO con copago: Un copago es el monto fijo que debe pagar cuando recibe determinados servicios omedicamentos recetados cubiertos. Los planes con copago en general tienen tarifas fijas y no tienen un deducible, paraque pueda saber de antemano cunto pagar por servicios como visitas al consultorio mdico y medicamentos recetados.

Oro 80 HMO 0/35 con beneficios dentales para nios Platino 90 HMO 0/15 con beneficios dentales para nios Platino 90 HMO 0/20 con beneficios dentales para nios

Planes de la HMO con deducible: Un deducible es el monto fijo que usted debe pagar por la mayora de los servicios cubiertos durante el ao del plan antes de que su plan de salud empiece a pagarlos. Cuando alcance su deducible, empezar a pagar solo un copago o coseguro (un porcentaje del costo total) para la mayora de los servicios cubiertos durante el resto del ao del plan hasta que alcance el gasto mximo de bolsillo.

Bronce 60 HMO 6000/70 con beneficios dentales para nios Plata 70 HMO 1000/50 con beneficios dentales para nios Plata 70 HMO 1500/45 con beneficios dentales para nios Oro 80 HMO 500/30 con beneficios dentales para nios

Plan de la HMO con deducible que califica para la HSA: Este plan con deducible les da a sus empleados la opcin de abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA). Sus empleados pueden aportar dinero antes de la deduccin de impuestos o dinero deducible de impuestos* a la HSA y usar ese dinero para pagar los gastos mdicos que califiquen. Para ver la lista completa de los gastos mdicos que califican, consulte la Publicacin 502 del IRS (Internal Revenue Service, Servicio de Impuestos Internos), Medical and Dental Expenses (Gastos mdicos y dentales), en irs.gov/publications.

Bronce 60 HSA HMO 4500/40% con beneficios dentales para nios

Plan de la HMO con deducible y HRA: Este plan con deducible se combina con una cuenta de reembolso de gastosmdicos (HRA), que usted establecer para sus empleados. Usted aporta dinero a las HRA de sus empleados, el cual pueden usar para pagar los servicios de atencin mdica que reciben. Este dinero no se considera parte de su salario; por lo tanto, no est sujeto al impuesto federal sobre los ingresos.*

Oro 80 HRA HMO 2000/30 con beneficios dentales para nios

PPO: Estos planes le dan acceso sin remisin a mdicos contratados del PHCS (Private Health Care System, Sistema de Atencin Mdica Privada) o a cualquier otro proveedor autorizado de su eleccin.

Bronce 60 PPO 6000/70 con beneficios dentales para nios Plata 70 PPO 1500/45 con beneficios dentales para nios Oro 80 PPO 0/35 con beneficios dentales para nios Platino 90 PPO 0/20 con beneficios dentales para nios

*Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto a los ingresos. Las leyes y reglamentaciones impositivas federales y estatales estn sujetas a modificaciones.


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Cmo interpretar los planes de salud En la siguiente seccin, Puntos importantes del plan, se brinda un panorama general de lo que susempleados pueden llegar a pagar por determinados servicios con nuestros planes. Hay cuatro categorasprincipales de cobertura, conocidas como niveles de metales: bronce, plata, oro y platino. Estas cuatrocategoras ofrecen diferentes niveles de copago, coseguro y deducible para los beneficios de salud esenciales.

A continuacin se proporciona una breve explicacin de cmo usar la tabla. Bronce 60

HMO 6000/70* con beneficios dentales para nios 1

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CARACTERSTICAS Plan de la HMO con deducible DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $6,000/$12,00020,25

(integrado) GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,0001,10

(integrado) EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $70 (despus del deducible)2

Consultas de atencin de urgencia $70 (despus del deducible)2

Visitas a consultorios de especialistas $90 (despus del deducible)2

Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012

Atencin prenatal $03

Atencin posparto $03

Consultas de atencin preventiva de bienestar infantil $023

Inyecciones contra alergias $5 (despus del deducible) Servicios para la infertilidad Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 La mayora de las pruebas de laboratorio $40 La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

La mayora de las RMN (resonancias magnticas nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

MEDICAMENTOS RECETADOS 100% por receta mdica hasta un mximo de $500 Medicamentos genricos (despus del deducible para medicamentos de $500)

(hasta un suministro de 30 das)24

Medicamentos de marca 100% por receta mdica hasta un mximo de $500 (despus del deducible para medicamentos de $500) (hasta un suministro de 30 das)24

Medicamentos especializados 100% por receta mdica hasta un mximo de $500 (despus del deducible para medicamentos de $500) (hasta un suministro de 30 das)24

ATENCIN HOSPITALARIA Servicios mdicos, habitacin y alimentacin, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Atencin en un centro de enfermera especializada (hasta 100 das por periodo de beneficios) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $70 (despus del deducible)2

En el hospital 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $70 (despus del deducible)2

En el hospital (nicamente desintoxicacin) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

OTROS Determinado DME (equipo mdico duradero) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)6,20

(solo para DME bsico) Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos $0 Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7

Examen de la vista peditrico $0 Beneficios pticos para adultos (artculos para la visin) Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 Atencin de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por ao) $0 (despus del deducible) Cuidados paliativos $0

1. Valor actuarialEl porcentaje del costo total promedio de los beneficios cubiertos que cubrir el plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70%, en promedio, los miembros seran responsables del 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, los miembros podran ser responsables de un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos en el ao, dependiendo de sus necesidades de atencin mdica reales y de los trminos de su pliza de seguro.

2. Deducible del planEl monto que pagan los empleados antes de que el plan comience a ayudarles a pagar los servicios cubiertos.Esto est incluido en el gasto mximo de bolsillo.

3. Acumulacin integradaCada miembro individual de la familia empezar a pagarcopagos o coseguros despus de alcanzar su propiodeducible individual o cuando se alcance el deducible familiar,lo que ocurra primero. Adems, los miembros individuales dela familia dejarn de estar sujetos al costo compartido cuandoalcancen su gasto mximo de bolsillo individual, o cuandose alcance el gasto mximo de bolsillo familiar, lo que ocurraprimero. Es posible que no todos los servicios estn sujetosal deducible o gasto mximo de bolsillo.

4. Gasto mximo de bolsilloLa cantidad mxima que una persona o familia pagar por todos los servicios cubiertos en un ao antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayora de los servicios cubiertos.

5. Atencin preventiva sin costoLa mayora de los servicios preventivos estn cubiertos sin costo y no estn sujetos al deducible.

6. CopagoEl monto fijo que pagarn los empleados por determinados servicios.

7. CoseguroDespus de alcanzar el deducible, un empleado empezar a pagar un porcentaje del costo total de ciertos servicios hasta alcanzar el gasto mximo de bolsillo.

Consulte la pgina 12 para ver las notas al pie de pgina de los planes mdicos. Consulte la pgina 13 para ver los beneficios dentales para nios.

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Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Bronce de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Puntos importantes del plan *TAMBIN EST DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA Bronce 60

HMO 6000/70* con beneficios dentales para nios

Bronce 60 HSA HMO 4500/40%*

con beneficios dentales para nios

CARACTERSTICAS Plan de la HMO con deducible Plan de la HMO condeducible que califica para la HSA

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $6,000/$12,00020,25 (integrado) $4,500/$9,00010 (integrado)

GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,0001,25 (integrado) $6,500/$13,00010,29 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $70 (despus del deducible)2 40% (despus del deducible)

Consultas de atencin de urgencia $70 (despus del deducible)2 40% (despus del deducible)

Visitas a consultorios de especialistas $90 (despus del deducible)2 40% (despus del deducible)

Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012

Atencin prenatal $03 $04

Atencin posparto $03 $0 (despus del deducible)16

Consultas de atencin preventiva de bienestar infantil $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 (despus del deducible) 40% (despus del deducible)

Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 40% (despus del deducible)

La mayora de las pruebas de laboratorio $40 40% (despus del deducible)

La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

La mayora de las RMN (resonancias magnticas nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones)

100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)


(Emergency Department) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

Ambulancia 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos 100% por medicamento recetado hasta un mximo de $500

(despus del deducible para medicamentos de $500)24(hasta un suministro de 30 das)

40% (despus del deducible)24(hasta un suministro de 100 das)

Medicamentos de marca 100% pormedicamento recetadohasta un mximo de $500(despus del deducible para medicamentos de $500)24(hasta un suministro de 30 das)

40% (despus del deducible)24 (hasta un suministro de 100 das)

Medicamentos especializados 100% por medicamento recetado hasta un mximo de $500(despus del deducible para medicamentos de $500)24(hasta un suministro de 30 das)

40% (despus del deducible)24 (hasta un suministro de 30 das)

ATENCIN HOSPITALARIA Servicios de mdicos, habitacin y alimentacin, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

Atencin en un centro de enfermera especializada (hasta 100 das por periodo de beneficios)

100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $70 (despus del deducible)2 40% (despus del deducible)

En el hospital 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $70 (despus del deducible)2 40% (despus del deducible)

En el hospital (nicamente desintoxicacin) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 40% (despus del deducible)

OTRO Determinado DME (equipo mdico duradero) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)6,20

(solo para DME bsico) 40% (despus del deducible)6(solo para DME bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos $0 $0 (despus del deducible)

Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7

Examen de la vista peditrico $0 $0

Beneficios pticos para adultos (artculos para la visin) Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 $0

Atencin de salud domiciliaria(hasta 100 consultas por ao)

$0 (despus del deducible) $0 (despus del deducible)

Cuidados paliativos $0 $0 (despus del deducible)


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Planes Bronce de Kaiser Permanente Vlido durante el periodo de vigencia del 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016Puntos importantes del plan

Bronce 60 PPO 6000/70 con beneficios dentales para nios

Autorizacin pendiente de la entidad reguladora

CARACTERSTICAS Proveedores participantes(dentro de la red)9 Proveedores no participantes

(fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $6,000/$12,00020,25 (integrado) $12,000/$24,00010 (integrado)

GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,00011,25 (integrado) $13,000/$26,00010,11 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $70 (despus del deducible)2 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Consultas de atencin de urgencia $120 (despus del deducible)2 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Visitas a consultorios de especialistas $90 (despus del deducible)2 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 40%12

Atencin prenatal $03,13,14 40%3,13,14

Atencin posparto $03 40%3

Consultas de atencin preventiva de bienestar infantil $0 40%

Inyecciones contra alergias 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Servicios para la infertilidad 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)15, 20 Sin cobertura

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

La mayora de las pruebas de laboratorio $40 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20


100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20


(Emergency Department) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos 100% pormedicamento recetadohasta un mximo de $500 (despus del deducible de medicamentos de $500)18,19

(hasta un suministro de 30 das)

Medicamentos de marca 100% pormedicamento recetadohasta un mximo de $500 (despus del deducible de medicamentos de $500)18,19 (hasta un suministro de 30 das)

Medicamentos especializados 100% pormedicamento recetadohasta un mximo de $500 (despus del deducible de medicamentos de $500)19 (hasta un suministro de 30 das)

ATENCIN HOSPITALARIA Servicios de mdicos, habitacin y alimentacin,

pruebas, medicamentos, suministros, terapias,servicios de parto


Atencin en un centro de enfermera especializada(hasta 100 das por periodo de beneficios)


SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $70 (despus del deducible)2 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

En el hospital 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $70 (despus del deducible)2 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

En el hospital (nicamente desintoxicacin) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

OTRO Determinado DME (equipo mdico duradero) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20,21,22

(suplementario y bsico) 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20,21,22(suplementario y bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20

Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)7, 20

Examen de la vista peditrico $0 $0 (despus del deducible)

Beneficios pticos para adultos (artculos para la visin) Sin cobertura Sin cobertura

Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 Sin cobertura

Atencin de salud domiciliaria(hasta 100 visitas por ao)


Cuidados paliativos $0 100% (hasta el gasto mximo de bolsillo)20


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Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Plata de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Puntos importantes del plan *TAMBIN EST DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA Plata 70

HMO 1000/50*con beneficios dentales para nios

Plata 70 HMO 1500/45*


CARACTERSTICAS Plan de la HMO con deducible Plan de la HMO con deducible

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $1,000/$2,00010

(integrado) $1,500/$3,00010 (integrado)

GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,0001,10

(integrado) $6,500/$13,0001,10 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $50 $45

Consultas de atencin de urgencia $50 $45

Visitas a consultorios de especialistas $50 $70

Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012


Atencin posparto $03 $03


Inyecciones contra alergias $5 $5

Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $50 $45

La mayora de las pruebas de laboratorio $40 $35

La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico $40 $65


30% (despus del deducible) $250

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 30% (despus del deducible) 20%


(Emergency Department) 30% (despus del deducible) $300 (despus del deducible)

(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia 30% (despus del deducible) $250 (despus del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos $2524

(hasta un suministro de 30 das) $1524 (hasta un suministro de 30 das)

Medicamentos de marca $5024 (hasta un suministro de 30 das)

$55 (despus del deducible para medicamentos de $250)24 (hasta un suministro de 30 das)

Medicamentos especializados 20% por receta mdica hasta un mximo de $25024(hasta un suministro de 30 das)

20% por receta mdica hasta un mximo de $250 (despus del deducible para medicamentos de $250)24(hasta un suministro de 30 das)


medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto 30% (despus del deducible) 20% (despus del deducible)


30% (despus del deducible) 20% (despus del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $50 $45

En el hospital 30% (despus del deducible) 20% (despus del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $50 $45

En el hospital (nicamente desintoxicacin) 30% (despus del deducible) 20% (despus del deducible)

OTRO Determinado DME (equipo mdico duradero) 30%6

(solo para DME bsico) 20%6(solo para DME bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos $0 $0

Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7

Examen de la vista peditrico $0 $0

Beneficios pticos para adultos (artculos para la visin) Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 $0


$0 $0

Cuidados paliativos $0 $0


6


Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Plata de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Puntos importantes del plan

Plata 70 PPO 1500/45 con beneficios dentales para nios


CARACTERSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red)9 Proveedores no participantes

(fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $1,500/$3,00010




EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $45 40% (despus del deducible)

Consultas de atencin de urgencia $90 40% (despus del deducible)

Visitas a consultorios de especialistas $70 40% (despus del deducible)





Inyecciones contra alergias 20% 40% (despus del deducible)

Servicios para la infertilidad 50% (despus del deducible)15 Sin cobertura



La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico $65 40% (despus del deducible)

La mayora de las RMN (resonancias magnticas nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones) $250 40% (despus del deducible)

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (despus del deducible)


(Emergency Department) $300 (despus del deducible) (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$300 (despus del deducible) (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $250 (despus del deducible) $250 (despus del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos $1518,19


Medicamentos de marca $55 (despus del deducible para medicamentos de $250)18,19 (hasta un suministro de 30 das)

Medicamentos especializados 20% por receta mdica hasta un mximo de $250 (despus del deducible de medicamentos de $250)19 (hasta un suministro de 30 das)


medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto 20% (despus del deducible) 40% (despus del deducible)


20% (despus del deducible) 40% (despus del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $45 40% (despus del deducible)

En el hospital 20% (despus del deducible) 40% (despus del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $45 40% (despus del deducible)

En el hospital (nicamente desintoxicacin) 20% (despus del deducible) 40% (despus del deducible)

OTRO Determinado DME (equipo mdico duradero)

20%21,22 (suplementario y bsico)

40% (despus del deducible)21,22 (suplementario y bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos 20% 40% (despus del deducible)

Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 20% (despus del deducible)7




Atencin de salud domiciliaria(hasta 100 visitas por ao) $45 40% (despus del deducible)

Cuidados paliativos $0 40% (despus del deducible)


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Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Oro de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Puntos importantes del plan *TAMBIN EST DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA Oro 80

HMO 0/35*con beneficios dentales para nios

Oro 80 HMO 500/30*


Oro 80 HRA HMO 2000/30


CARACTERSTICAS Plan de la HMO con copago Plan de la HMO con deducible Plan de la HMO con deducible y HRA30

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $500/$1,00010




$6,250/$12,5001,10 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $35 $30 $30 Consultas de atencin de urgencia $35 $30 $30 Visitas a consultorios de especialistas $55 $30 $30 Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012 $012

Atencin prenatal $03 $03 $03

Atencin posparto $03 $03 $03

Consultas de atencin preventiva de bienestar infantil $023 $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 $5 $5 (despus del deducible) Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $35 $30 $30 (despus del deducible) La mayora de las pruebas de laboratorio $35 $20 20% (despus del deducible) La mayora de las radiografas y

pruebas de diagnstico $50 $20 20% (despus del deducible)

La mayora de las RMN (resonancias magnticas nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones) $250 $250 20% (despus del deducible)

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) $655 $600 (despus del deducible) 20% (despus del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department) $250 (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$250 (despus del deducible)(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

20%

Ambulancia $250 $250 (despus del deducible) 20% (despus del deducible) MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos $1524


$1524 (hasta un suministro de 30 das)




Medicamentos especializados 20% pormedicamento recetadohasta un mximo de $25024 (hasta un suministro de 30 das)

20% pormedicamento recetadohasta un mximo de $25024(hasta un suministro de 30 das)

20% pormedicamento recetadohasta un mximo de $25024 (hasta un suministro de 30 das)



$655 por da hasta 5 das por admisin26 $600 por da hasta 5 das por admisin (despus del deducible)26

20% (despus del deducible)


$300 por da hasta 5 das por admisin26 $250 por da hasta 5 das por admisin (despus del deducible)26

20% (despus del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $35 $30 $30 En el hospital $655 por da hasta 5 das por admisin26 $600 por da hasta

5 das por admisin (despus del deducible)26 20% (despus del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $35 $30 $30 En el hospital (nicamente desintoxicacin) $655 por da hasta 5 das por admisin26 $600 por da hasta

5 das por admisin (despus del deducible)26 20% (despus del deducible)


(solo para DME bsico) 20%27(suplementario y bsico)

50%6(solo para DME bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos $0 $0 $0 Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto

por ao7 Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7

Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7

Examen de la vista peditrico $0 $0 $0 Beneficios pticos para adultos

(artculos para la visin) Sin cobertura8 Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 $0 $0 Atencin de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por ao) $0 $0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 $0 Consulte la pgina 12 para ver las notas al pie de pgina de los planes mdicos. Consulte la pgina 13 para ver los beneficios dentales para nios.

8


Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Oro de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016


Oro 80 PPO 0/35 con beneficios dentales para nios


CARACTERSTICAS Proveedores participantes(dentro de la red)9 Proveedores no participantes (fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $1,000/$2,00010

(integrado)

GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar

$6,200/$12,40011(integrado)

$12,400/$24,80010,11 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $35 40% (despus del deducible)

Consultas de atencin de urgencia $60 40% (despus del deducible)

Visitas a consultorios de especialistas $55 40% (despus del deducible)





Inyecciones contra alergias 20% 40% (despus del deducible)

Servicios para la infertilidad 50%15 Sin cobertura



La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico $50 40% (despus del deducible)

La mayora de las RMN (resonancias magnticas nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones) 20% 40% (despus del deducible)

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (despus del deducible)


(Emergency Department) $250: tarifa del centro de atencin 20%: tarifa del mdico (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$250: tarifa del centro de atencin 20%: tarifa del mdico (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $250 $250

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos $1518,19


Medicamentos de marca $5018,19 (hasta un suministro de 30 das)




20% 40% (despus del deducible)



SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $35 40% (despus del deducible)

En el hospital 20% 40% (despus del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $35 40% (despus del deducible)

En el hospital (nicamente desintoxicacin) 20% 40% (despus del deducible)

OTRO Determinado DME (equipo mdico duradero) 20%21,22

(suplementario y bsico) 40% (despus del deducible)21,22(suplementario y bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos 20% 40% (despus del deducible)

Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 20% (despus del deducible)7






Cuidados paliativos $0 40% (despus del deducible)


9


Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Platino de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Puntos importantes del plan *TAMBIN EST DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA

Platino 90 HMO 0/15*


Platino 90 HMO 0/20*


CARACTERSTICAS Plan de la HMO con copago Plan de la HMO con copago

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $0 GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $2,500/$5,0001,28


EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $15 $20 Consultas de atencin de urgencia $15 $20 Visitas a consultorios de especialistas $15 $40 Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012


Atencin posparto $03 $03


Inyecciones contra alergias $5 $5 Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $15 $20 La mayora de las pruebas de laboratorio $20 $20 La mayora de las radiografas y

pruebas de diagnstico $40 $40 La mayora de las RMN (resonancias magnticas

nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones) $100 $150

Ciruga ambulatoria (por procedimiento) $250 $290 SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department) $150 (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$150 (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $150 $150 MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos $524





10% por medicamento recetado hasta un mximo de $25024 (hasta un suministro de 30 das)

ATENCIN HOSPITALARIA Servicios mdicos, habitacin y alimentacin, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias y serviciospara el parto

$250 por admisin $290 por da hasta 5 das por admisin26


$250 por admisin $150 por da hasta 5 das por admisin26

SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $15 $20 En el hospital $250 por admisin $290 por da hasta 5 das por admisin26

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $15 $20 En el hospital (nicamente desintoxicacin) $250 por admisin $290 por da hasta 5 das por admisin26


(suplementario y bsico) 10%6(solo para DME bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos $0 $0 Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7

Examen de la vista peditrico $0 $0 Beneficios pticos para adultos

(artculos para la visin) Asignacin de $17531 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 $0 Atencin de salud domiciliaria

(hasta 100 consultas por ao) $0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 Consulte la pgina 12 para ver las notas al pie de pgina de los planes mdicos. Consulte la pgina 13 para ver los beneficios dentales para nios.

10


Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes Platino de Kaiser Permanente 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016


Platino 90 PPO 0/20 con beneficios dentales para niosAutorizacin pendiente de la entidad reguladora

CARACTERSTICAS Proveedores participantes(dentro de la red)9 Proveedores no participantes

(fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $500/$1,00010

(integrado) GASTO MXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $4,000/$8,00011


EN EL CONSULTORIO MDICO Consultas de atencin mdica primaria $20 30% (despus del deducible) Consultas de atencin de urgencia $40 30% (despus del deducible) Visitas a consultorios de especialistas $40 30% (despus del deducible) Exmenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 30%12



Consultas de atencin preventiva de bienestar infantil $0 30% Inyecciones contra alergias 10% 30% (despus del deducible) Servicios para la infertilidad 50%15 Sin cobertura Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $20 30% (despus del deducible) La mayora de las pruebas de laboratorio $20 30% (despus del deducible) La mayora de las radiografas y pruebas de diagnstico $40 30% (despus del deducible) La mayora de las RMN (resonancias magnticas

nucleares)/TC (tomografas computarizadas)/PET (tomografas por emisin de positrones)


Ciruga ambulatoria (por procedimiento) 10% 30% (despus del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department) $150: tarifa del centro de atencin 10%: tarifa del mdico (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$150: tarifa del centro de atencin 10%: tarifa del mdico (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $150 $150 MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genricos $518,19

(hasta un suministro de 30 das) Medicamentos de marca $1518,19

(hasta un suministro de 30 das) Medicamentos especializados 10% pormedicamento recetadohasta un mximo de $25019

(hasta un suministro de 30 das) ATENCIN HOSPITALARIA Servicios mdicos, habitacin y alimentacin, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias y serviciospara el parto




SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio mdico $20 30% (despus del deducible) En el hospital 10% 30% (despus del deducible) SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio mdico $20 30% (despus del deducible) En el hospital (nicamente desintoxicacin) 10% 30% (despus del deducible) OTRO Determinado DME (equipo mdico duradero) 10%21,22

(suplementario y bsico) 30% (despus del deducible)21,22(suplementario y bsico)

Determinados dispositivos protsicos y ortopdicos 10% 30% (despus del deducible) Beneficios pticos peditricos (artculos para la visin) Un par de anteojos o lentes de contacto por ao7 10% (despus del deducible)7

Examen de la vista peditrico $0 $0 (despus del deducible) Beneficios pticos para adultos (artculos para la visin) Sin cobertura Sin cobertura Examen de la vista para adultos (de refraccin ocular) $0 Sin cobertura Atencin de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por ao) 10% 30% (despus del deducible)

Cuidados paliativos $0 30% (despus del deducible) Consulte la pgina 12 para ver las notas al pie de pgina de los planes mdicos. Consulte la pgina 13 para ver los beneficios dentales para nios.

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Vlido durante el periodo de vigencia del 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Notas al pie de pgina de los planes mdicos

Los montos de costo compartido para todos los servicios dentro de la red se acumulan para alcanzar el gasto mximo de bolsillo. Los servicios preventivos estn disponibles sin costos compartidos, con excepcin de los servicios proporcionados por proveedores no participantes. Para obtener una lista completade los servicios preventivos, consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o ingrese a businessnet.kp.org. Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una clusula sobre condiciones preexistentes.

1El gasto mximo de bolsillo es el monto mximo que un individuo o familia pagar por determinados servicios en un ao.

2El deducible no se aplica en las tres primeras visitas combinadas de atencin mdica primaria no preventiva, atencin especializada, atencin de urgencia, y servicios individuales de salud mental o del comportamiento y para trastornos por consumo de sustancias.

3Visitas programadas de atencin prenatal y la primera consulta posparto. 4Consultas prenatales programadas. 5Cobertura suplementaria: lmite de beneficios de $2,000 por ao. 6Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener informacin sobre lo que est incluido en sus beneficios de DME (Durable Medical Equipment, equipo mdico duradero).La cobertura es limitada.

7Menores de 19 aos. 8Los miembros de Kaiser Permanente tienen derecho a un descuento del 20 por ciento en anteojos y lentes de contacto comprados en los centros pticos de Kaiser Permanente.Estos descuentos no pueden combinarse con ningn otro beneficio para la visin del plan de salud. Los descuentos no se aplicarn a ninguna oferta, promocin o programa de paquetes de artculos para la visin, a ningn contrato de compra extendida de lentes de contacto ni a los artculos o dispositivos para personas con visin disminuida. Visite kp2020.org para conocer las ubicaciones de los centros pticos de Kaiser Permanente.

9Los pagos se basan en el cargo mximo permitido para los servicios con cobertura. El cargo mximo permitido se refiere al ms bajo entre los montos usuales, acostumbrados y razonables,la tarifa negociada y los cargos reales facturados. Es posible que el cargo mximo permitido sea inferior al monto que facture el proveedor. Si el monto de la factura supera el cargomximo permitido, es posible que las personas que reciben los servicios cubiertos tengan quepagar la diferencia.

10Este plan tiene un deducible integrado y un gasto mximo de bolsillo. Cada miembro de la familia comenzar a pagar los copagos o el coseguro despus de alcanzar su deducible individual, o cuando se alcance el deducible familiar. Los miembros individuales de la familia dejarn de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto mximo de bolsillo individual o cuando se alcance el gasto mximo de bolsillo familiar.

11 Los cargos cubiertos en los que se incurri para alcanzar el gasto mximo de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes no se acumularn para alcanzar gasto mximo de bolsillo al nivel de la red del PHCS. Asimismo, los cargos cubiertos en los que se incurri para alcanzar el gasto mximo de bolsillo al nivel de la red del PHCS no se acumularn para alcanzar el gastomximo de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes.

12Las pruebas de laboratorio preventivas, las radiografasy las vacunas estn cubiertos como parte del examen preventivo.

13Las visitas al consultorio de atencin prenatal de rutina estn cubiertas segn lo exigido por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Esto incluye antecedentes iniciales y posteriores,exmenes fsicos, registros de peso, presin arterial, ruidos cardiacos fetales y anlisis qumicos de orina de rutina.

14Los servicios para el parto y la atencin para pacientes hospitalizados para la madre y el beb estn cubiertos a travs de su beneficio de servicios para pacientes hospitalizados.Para comprender totalmente los servicios para el parto, consulte su Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC.

15Los beneficios pagaderos para el tratamiento de la infertilidad tienen un lmite de $1,000 por ao para los servicios proporcionados por proveedores de la red del PHCS. El tratamiento de la infertilidad incluye la GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer, transferencia intratubrica de gametos). La fecundacin in vitro no est cubierta. Los beneficios pagaderos para el diagnstico de la infertilidad tendrn la misma cobertura que cualquier otra enfermedad.

16Solo la primera consulta posparto tiene cobertura sin cargo. 17Los beneficios para la infertilidad se pueden agregar a este plan por un costo adicional.

Para obtener ms informacin, comunquese con su corredor o representante de KaiserPermanente.

18El asegurado debe pagar el copago del medicamento de marca ms la diferencia en costo entre el medicamento genrico y el medicamento de marca cuando el asegurado solicite un medicamento de marca y se encuentre disponible una versin genrica.

19Su plan no tiene una lista de medicamentos recetados; sin embargo, es posible que ciertos medicamentos recetados no tengan cobertura. Consulte su Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC para obtener una lista completa de las limitaciones y exclusiones.Independientemente del proveedor que tenga, los medicamentos recetados se tienen que surtir en una farmacia participante de MedImpact. Llame a MedImpact al 800-788-2949 para obtener una lista de farmacias participantes.

20Incluso cuando se haya alcanzado el deducible, los miembros an debern pagar el 100% de coseguro para los beneficios seleccionados hasta que se haya alcanzado el gasto mximo de bolsillo. Una vez que se haya alcanzado el gasto mximo de bolsillo, los servicios cubiertos son sin cargo.

21Tanto los DME bsicos como los suplementarios estn cubiertos. El beneficio de DME suplementario est limitado a un beneficio mximo combinado de $2,000 por ao para los servicios de proveedores de la red del PHCS y proveedores no participantes, excluidos los suministros y equipos para pruebas de glucosa para diabticos.

22El equipo y los suministros para la diabetes se limitan al equipo de infusin y la jeringa con la aguja para las bombas de insulina externas, las tiras reactivas, las lancetas, los protectores cutneos, las toallitas limpiadoras que eliminan adhesivos y las cintas transparentes.Los montos de los coseguros se basan en los cargos reales facturados y no estn sujetos al lmite mximo de $2,000 por ao para DME.

23Consultas de bienestar infantil hasta los 23 meses de edad. 24Los medicamentos recetados se cubren de acuerdo con nuestra lista de medicamentos

cuando los receta un mdico del plan y se obtienen en farmacias del plan. Algunos medicamentos tienen copagos diferentes. Para obtener informacin sobre nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, incluidos los medicamentos del nivel de especialidad,visite kp.org/formulary o llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center).

25Este plan tiene un deducible integrado y un gasto mximo de bolsillo. Cada miembro individual de la familia empezar a pagar copagos o coseguros despus de alcanzar su propio deducible o gasto mximo de bolsillo individual (dependiendo del beneficio), o cuando se alcance el deducible o el gasto mximo de bolsillo familiar. Los miembros individuales de la familia dejarn de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto mximo de bolsillo individual o cuando se alcance el gasto mximo de bolsillo familiar.

26Despus del 5. da, la hospitalizacin en la misma admisin est cubierta sin costo alguno. 27Cobertura bsica: no se aplica el deducible.

Cobertura suplementaria: lmite de beneficios de $2,000 por ao (despus del deducible). 28Este plan tiene un gasto mximo de bolsillo integrado. Los miembros individuales de la familia

dejarn de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto mximo de bolsillo individual o cuando se alcance el gasto mximo de bolsillo familiar.

29El gasto mximo de bolsillo es el monto mximo que un individuo o familia pagar por todos los servicios en un ao.

30Los grupos que elijan el plan de la HMO Oro HRA 2000/30 con deducible y HRA deben establecer y financiar una HRA para cada empleado inscrito. El rango de financiamiento permitido es de $300 a $700 por empleado. Si el grupo cubre dependientes, el rango de financiamiento permitido por familia es de $600 a $1,400.

31Asignacin para el costo de lentes de anteojos, armazones y la adaptacin y entrega de lentes de contacto cada 24 meses.
http:kp2020.orghttp:businessnet.kp.org


Planes dentales Elija entre una variedad de planes dentales que puede combinar con cualquiera de nuestros planes mdicos para obtener una mayor flexibilidad y acceso a la atencin mdica. Estos planes estn administrados por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales ms grandes y con mayor experiencia del pas.

Beneficios dentales para nios Vlido durante el periodo de vigencia del 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016

Los servicios dentales para nios son uno de los beneficios de salud esenciales que se requiere proporcionar en conjunto con los planes mdicos de nivel de metal dela ACA. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en los planes mdicos de la HMO que usted eligi, tambin los inscribimos en un plan dental peditricoseparado que tiene el respaldo de Delta Dental of California. Los beneficios dentales para nios para los miembros de la HMO se proporcionan a travs de la red deDeltaCare USA. Los beneficios dentales para nios para los miembros de la PPO se proporcionan a travs de la red de la PPO de Delta Dental.

Beneficios dentales para nios para los planes de la HMO

Beneficios dentales para nios para los planes de la PPO*

SERVICIOS El miembro paga El miembro paga

DEDUCIBLE $0 $0 GASTO MXIMO DE BOLSILLO $350 por hijo

$700 por varios hijos $0

PERIODO DE ESPERA Ninguno Ninguno VISITA AL CONSULTORIO $0 $0 PREVENTIVOSEvaluacin bucal: peridica y completa $0 $0 Radiografade mordida $0 $0 Limpieza profilctica $0 $0 Tratamientos con fluoruro $0 $0 Mantenedores de espacio $0 $0 Selladores $0 $0 PERIODONCIAMantenimiento Sin cobertura Sin cobertura Eliminacin de sarro y alisado radicular $85 50% Ciruga: sea (incluye la entrada y el cierre del colgajo) $350 50% DE RESTAURACINEmpastes: amalgama primaria o permanente $25 20% Coronas de empaste compuesto: a base de resina $115 20% Corona: de porcelana $350 20% Incrustacin: de metal Sin cobertura Sin cobertura ENDODONCIAPulpotoma teraputica $85 50% Extraccin de la raz $170 50% Tratamiento de conducto radicular: incisivos $300 50% Tratamiento de conducto radicular: molares $300 50% PROSTODONCIADentadura completa $350 50% Rebasado de dentadura postiza maxilar: los procedimientos realizados en el consultorio y las limitaciones son parciales $195 50% Rebasado de dentadura postiza maxilar: los procedimientos realizados en el laboratorio y las limitaciones son parciales $210 50% Extraccin: diente erupcionado o raz expuesta $65 50% Extirpacin quirrgica de diente erupcionado $165 50% ORTODONCIA (NECESARIA DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO) $350 50% *Los beneficios dentales para nios estn integrados en todos los niveles metlicos de los planes mdicos de la PPO. No hay un OOP (out-of-pocket, gasto de bolsillo) mximo individual para los beneficios dentales para nios: se aplica al OOP mximo por serviciosmdicos.

La ortodoncia incluye solo la ortodoncia necesaria desde el punto de vista mdico.

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Kaiser Permanente Insurance Company Vlido durante el periodo de vigencia del 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016Planes dentales de pago por servicio (Premier) de KPIC

Estos planes de seguros dentales estn respaldados por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental of California. Los siguientes planes no estn destinados a satisfacer los beneficios dentales para nios de la ACA.

PLAN C PLAN D PLAN E PLAN ECON

ORTODONCIA*

LIMITACIONES

SERVICIO EL PLAN PAGA EL PLAN PAGA EL PLAN PAGA EL PLAN PAGA

NO SE APLICA EL DEDUCIBLE A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS.

Examen 100% 100% 100% 100% Dos veces al ao

Radiografade mordida

Radiografasde los molares y premolares superiores e inferiorespara detectar caries entre los dientes o debajo de los empastes

100% 100% 100% 100% Dos veces al ao para nios de hasta 18 aos o una vez al ao para adultos a partir de los 19 aos de edad

Otras radiografas 80% 80% 80% 80% Radiografasde toda la boca, radiografas sencillas yradiografas panogrficas una vez en un periodo de cinco aos

Profilaxis

Una limpieza profesional para retirar la placa, los clculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 100% 100% 100% Dos veces al ao

Tratamientos con fluoruro

Un tratamiento con un compuesto qumico quepreviene las caries y fortalece la superficie de los dientes para que puedan resistir las caries

100% 100% 100% 100% Solo para nios de hasta 18 aos, dos veces al ao

LOS DEDUCIBLES SE APLICAN A LOS PROCEDIMIENTOS EN LOS PLANES D, E, Y E CON ORTODONCIA.

Deducible No hay deducible $25 $25 $25 Por persona, por ao, hasta un mximo familiar de $75 por ao

Monto mximo de beneficios $500 $1,000 $1,000 $1,000 El monto mximo de beneficios representa el monto total pagado por el plan por persona, por ao

Cuidados paliativos

Cualquier forma de atencin mdica o tratamiento quese centre en reducir la gravedad de los sntomas de la enfermedad; el objetivo es evitar y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Rebasado de dentadura postiza Sin cobertura 80% 80% 80% Dos veces al ao (limitado a dos de la arcada superior,dos de la arcada inferior o cualquiercombinacin)

Mantenedores de espacio 100% 100% 100% 100% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Empastes 80% 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Coronas de acero inoxidable 80% 80% 80% 80% Dientes primarios solamente

Endodoncia

Una especialidad odontolgica que se ocupa del tratamiento de la raz y el nervio del diente

Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Periodoncia

Una especialidad odontolgica que se ocupa del tratamientode las encas, los tejidos y el hueso que sostiene los dientes

Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Ciruga bucal Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Coronas y restauraciones de prtesis

El cubrimiento artificial de un diente con porcelana metlica o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que estn debilitados por las caries o seriamente daados o astillados

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Incluye reemplazos cada cinco aos, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC

Prostodoncia

Una especialidad odontolgica que se ocupa de la restauracin o el reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Aparatos protsicos removibles estndar (incluye reemplazos despus de cinco aos, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC)

Ortodoncia

Una especialidad odontolgica que se ocupa de enderezaro corregir los dientes o las mandbulas con mala alineacin mediante aparatos de ortodoncia o ciruga

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 50% Para nios dependientes elegibles de hasta 18 aos,cantidad mxima de cobertura vitalicia de $1,500 por asegurado (no est cubierto el reemplazo ni la reparacin de un aparato de ortodoncia pagado parcial o totalmente por este plan).

*El Plan E con ortodoncia requiere al menos 10 suscriptores. Los beneficios pagaderos se basarn en las tarifas ms bajas usuales, acostumbradas y razonables o en las tarifas reales cobradas.Solo se aplican limitaciones al Plan D.

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Vlido durante el periodo de vigencia delKaiser Permanente Insurance Company 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016Planes dentales de la PPO de KPIC

Estos planes de seguros dentales estn respaldados por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental of California. Los siguientes planes no estn destinados a satisfacer los beneficios dentales para nios de la ACA.

PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 LIMITACIONES

SERVICIO EL PLANPAGA*

(RED DELA PPO)

EL PLANPAGA

(FUERA DELA RED)

EL PLANPAGA*

(RED DELA PPO)

EL PLANPAGA

(FUERA DELA RED)

EL PLANPAGA*

(RED DELA PPO)

EL PLANPAGA

(FUERA DELA RED)

NO SE APLICA EL DEDUCIBLE A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS.

Examen 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al ao

Radiografade mordida Radiografasde los molares y premolares superiores e inferiores para detectar caries entre los dientes o debajode los empastes

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al ao para nios de hasta 18 aoso una vez al ao para adultos a partir de los19 aos de edad

Otros rayos X 80% 50% 80% 50% 80% 50% Radiografasde toda la boca, rayos X sencillos y rayos X panogrficos una vez en un periodo de cinco aos

Profilaxis Una limpieza profesional para retirar la placa, los clculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al ao

Tratamientos con fluoruro Un tratamiento con un compuesto qumico que previene las caries y fortalece la superficie de los dientes para que puedan resistir las caries

100% 50% 100% 50% 100% 50% Solo para nios de hasta 18 aos de edad,dos veces al ao

LOS DEDUCIBLES SE APLICAN A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS.

Deducible $25 $50 $25 $50 $25 $50 Por persona, por ao, hasta un mximo de $75 por familia (dentro de la red) y $150 (fuera de la red)

Monto mximo de beneficios $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 El monto mximo de beneficios representa el monto total pagado por el plan por persona,por ao

Cuidados paliativos Cualquier forma de atencin mdica o tratamiento que se centre en reducir la gravedad de los sntomas de la enfermedad; el objetivo es evitar y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Rebasado de dentadura postiza 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dos veces al ao

Mantenedores de espacio 100% 50% 100% 50% 100% 50%

Empastes 80% 50% 80% 50% 80% 50%

Coronas de acero inoxidable 80% 50% 80% 50% 80% 50% Para dientes primarios solamente

Endodoncia Una especialidad odontolgica que se ocupa del tratamiento de la raz y el nervio del diente

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Periodoncia Una especialidad odontolgica que se ocupa del tratamientode las encas, los tejidos y el hueso que sostiene los dientes

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Ciruga bucal 80% 50% 80% 50% 80% 50%

Coronas y restauraciones de prtesis El cubrimiento artificial de un diente con porcelana metlicao porcelana fundida con metal; cubre los dientes que estndebilitados por las caries o seriamente daados o astillados

Sin cobertura

Sin cobertura

50% 50% 50% 50% Incluye un reemplazo en un periodo de cinco aos, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC

Prostodoncia Una especialidad odontolgica que se ocupa de la restauracino el reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura

Sin cobertura

50% 50% 50% 50% Aparatos prostticos removibles estndar (incluye un reemplazo en un periodo de cinco aos, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC)

Ortodoncia Una especialidad odontolgica que se ocupa de enderezaro corregir los dientes o las mandbulas con mala alineacin mediante aparatos de ortodoncia o ciruga

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

*Los beneficios pagaderos se basarn en el cargo mximo permitido.

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Vlido durante el periodo de vigencia delPlanes de la HMO de DeltaCare 1. de enero de 2016 al 1. de junio de 2016 DeltaCare USA est respaldado y es administrado por Delta Dental of California.Los siguientes planes no estn destinados a satisfacer los beneficios dentales para nios de la ACA.

DELTACARE 10A DELTACARE 13B

SERVICIOS EL MIEMBRO PAGA EL MIEMBRO PAGA LIMITACIONES

ATENCIN PREVENTIVA Evaluacin bucal: peridica y completa Sin costo Sin costo Dos veces al ao

Radiografas de mordida Sin costo Sin costo Dos veces al ao para nios de hasta 18 aos o una vez al ao para adultos a partir de los 19 aos de edad

Profilaxis Sin costo Sin costo Dos veces al ao

Tratamientos con fluoruro Sin costo Sin costo Solo para nios de hasta 19 aos, dos veces al ao

Mantenedores de espacio $10 $50 Removibles: unilaterales

PERIODONCIA Mantenimiento Sin costo $35 Dos veces al ao

Eliminacin de sarro y alisado radicular Sin costo $50 Lmite de cuatro cuadrantes por ao calendario

Ciruga: sea (incluida la apertura y el cierre del colgajo) $175 $300 Cuatro o ms dientes por cuadrante

RESTAURACIN Empastes: amalgama primaria o permanente Sin costo Sin costo Cuatro o ms superficies

Coronas de empaste compuesto: a base de resina Sin costo $55 Incisivos

Corona: de porcelana $195 $355

Incrustacin: de metal Sin costo $145 Una superficie

ENDODONCIA Pulpotoma teraputica Sin costo $25 No incluye la restauracin final

Extraccin de la raz Sin costo $70 Por raz

Tratamiento de conducto radicular: incisivos $45 $95 No incluye la restauracin final

Tratamiento de conducto radicular: molares $205 $335 No incluye la restauracin final

PROSTODONCIA Dentadura postiza completa $100 $285 El miembro debe seguir reuniendo los requisitos de elegibilidad y el servicio debe

proporcionarse en el centro de atencin del dentista contratado en el que la dentadurapostiza se entreg originalmente.

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular:en el consultorio

Sin costo $50 Completa o parcial

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular:en el laboratorio

$35 $85 Completa o parcial

CIRUGA BUCAL Y MAXILOFACIAL Extraccin: diente erupcionado o raz expuesta Sin costo $5 Extraccin con frceps o por elevacin

Extirpacin quirrgica de diente erupcionado $15 $45 Completa o parcial

ORTODONCIA Ortodoncia integral: para nios $1,700 $1,900 Nios o adolescentes de hasta 19 aos

Ortodoncia integral: para adultos $1,900 $2,100 Adultos, incluidos los hijos adultos dependientes con cobertura

Los beneficios mencionados anteriormente solo son un ejemplo de los servicios proporcionados y de sus costos asociados. Los costos variarn. Consulte la Evidencia de Cobertura(Evidence of Coverage) para ver una lista completa de todos los servicios y los costos. Los beneficios de DeltaCare solo estn cubiertos cuando los proporciona un proveedor dentro de la redde la HMO de DeltaCare de California. En California, DeltaCare USA est respaldado y es administrado por Delta Dental of California.

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Informacin importante para los planes de seguro dental de pago por servicio (Premier)de KPIC y de la PPO

Los siguientes servicios no estn cubiertos por ninguno de los planes de seguro dental de grupo de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC):

Cualquier tratamiento o procedimiento que no est catalogado como cubierto.

Cargos que superen el cargo mximo permitido.

Servicios por lesiones o afecciones cubiertas conforme a las leyes de Workers Compensation (seguro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador.

Ciruga esttica, odontologa o servicios para corregir malformaciones hereditarias, congnitas o del desarrollo.

Restauracin de coronas de la estructura del diente o restauraciones de yeso o de superficies de masticar en caso de daos por desgaste.

Servicios o procedimientos prostodnticos iniciados antes de la fecha de elegibilidad de una persona.

Medicamentos, premedicacin o analgsicos recetados.

Procedimientos experimentales.

Costos hospitalarios o cargos adicionales por tratamiento hospitalario.

Anestesia (salvo la anestesia general para ciruga bucal).

Injertos extrabucales, implantes o extraccin de implantes.

Tratamiento relacionado con la TMJ (temporomandibularjoint, articulacin temporomandibular).

Programas para el control de la placa, la higiene bucal o instrucciones dietticas.

Tratamiento de ortodoncia, excepto para nios dependientes elegibles de acuerdo con el Plan E con ortodoncia.

Planes de tratamiento que sean ms costosos que los que se proporcionan de costumbre o tcnicas especializadas que se utilicen en lugar de procedimientos estndar(por ejemplo, una dentadura de precisin cuando unadentadura estndar sera suficiente).

Selladores para surcos y fisuras, excepto para los primerosmolares de nios de hasta 8 aos de edad y los segundosmolares de nios de hasta 15 aos de edad. Los molaresno deben tener caries ni restauraciones y la superficieoclusal debe estar intacta. La cobertura no incluye lareparacin ni el reemplazo de un sellador en ningndiente en los tres aos posteriores a su aplicacin.

Servicios que a la persona con cobertura se los proporcione cualquier organismo gubernamental federal o estatal, o que cualquier municipalidad, condado u otra subdivisin poltica proporcione sin costo a la persona con cobertura, salvo los beneficios de Medi-Cal.

Cargos de cualquier hospital u otro centro de tratamientoquirrgico, o todas las tarifas adicionales cobradas porel dentista para tratamiento en dicho centro.

Implantes (materiales implantados en o sobre el hueso o tejido blando), o la reparacin o extraccin de los implantes.

Reemplazo de la restauracin existente para cualquier fin que no sea una caries dental activa.

Sedacin intravenosa, protectores oclusales o ajuste oclusal completo.

Cargos por el reemplazo o la reparacin de unaparato ortodntico pagado parcial o totalmente poreste programa.

Hipnosis.

Cargos por llenar formularios.

Cargos por terapia del habla.

Cargos por aparatos perdidos o robados.

Servicios por los que normalmente no se cobra ningn cargo si no se tiene seguro.

Se recomienda que se determinen con anticipacin los beneficios de los servicios que excedan los $300. Este documento no est destinado a utilizarse como una descripcin resumida del plan ni est diseado para servir como el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o Programa de Cobertura (Schedule of Coverage). Contiene solamente un resumen de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. Si tiene preguntas especficas sobre la estructura de los beneficios, las limitaciones o las exclusiones, consulte el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) y el Programa de Cobertura (Schedule of Coverage), o comunquese al Departamento de Servicio al Cliente (Customer Service Department) de Delta Dental al 800-835-2244, de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red, comunquese al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental. Este plan de seguro dental est respaldado por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation HealthPlan, Inc., y es administrado por Delta Dental of California.


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Planes de la HMO de DeltaCare

g Los planes de la HMO de DeltaCare no estn destinados a satisfacer los beneficios dentales para nios de la ACA.


El plan dental de la HMO de DeltaCare no est disponible para los empleados inscritos en un plan mdico de la PPO y que vivan fuera de California.

Exclusiones de beneficios para los planes dentales de la HMO de DeltaCare

Exclusiones

Cualquier procedimiento que, desde el punto de vista profesional del dentista contratado:

no permita pronosticar un resultado satisfactorio y una larga duracin debido al estado del diente o los dientes, o de las estructuras cercanas, o

no siga las normas de la odontologa generalmente aceptadas.

Los servicios que solo tienen fines estticos, a excepcin del procedimiento D9972 (blanqueamiento externo, por arco), o servicios para afecciones que hayan resultado de algn defecto hereditario o del desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandbula superior o inferior, la falta de dientes por razones congnitas y dientes descoloridos o con falta de esmalte, a excepcin del tratamiento de nios recin nacidos con defectos congnitos o anomalas de nacimiento.

Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, coronas de metal fundido o de resina con metal, y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para nios menores de 16 aos.

Aparatos perdidos o robados, incluidas, entre otras, las dentaduras postizas parciales o completas, los mantenedores de espacio, las coronas y las dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

Procedimientos, aparatos o restauraciones si el fin es cambiar la dimensin vertical o diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulacin temporomadibular (TMJ).

Metal precioso para aparatos removibles, bases blandas metlicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras postizas de porcelana, pilares de precisin para dentaduras postizas parciales o fijas removibles (revestimientos, implantes y aparatos relacionados con estos), y la personalizacin y caracterizacin de dentaduras postizas completas y parciales.

Aparatos y accesorios dentales sostenidos por implantes;colocacin, mantenimiento o extraccin de implantes;y todos aquellos servicios relacionados con losimplantesdentales.

Consultas para beneficios no cubiertos.

Servicios dentales proporcionados por cualquier centro odontolgico que no sea el del dentista contratado asignado, por un especialista en odontologa previamente autorizado o por un especialista en ortodoncia contratado, a excepcin de los servicios de emergencia segn lo que se describe en el contrato o la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Todas las tarifas relacionadas con la admisin, el uso o las estadas en un hospital, un centro de ciruga para pacientes ambulatorios, un centro de atencin prolongada u otro centro de atencin similar.

Medicamentos recetados.

Gastos dentales en los que se incurra en relacin con cualquier procedimiento de ortodoncia o dental que se inicie antes de que la persona inscrita rena los requisitos del programa DeltaCare USA. Por ejemplo: preparacin de dientes para coronas, tratamientos de conducto radicular en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se realiz una impresin y servicios de ortodoncia, a menos que renan los requisitos para la clusula de tratamientos de ortodoncia en progreso.

Aparatos de ortodoncia perdidos, robados o daados.

Cambios en tratamientos de ortodoncia necesarios debido a un accidente de cualquier tipo.

Aparatos o terapias miofuncionales y parafuncionales.

Aparatos de cermica o resina compuesta, adaptacin lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o estticas en lugar de aparatos de ortodoncia estndar, fijos y removibles.

Tratamientos o aparatos que son proporcionados por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia.

Para obtener ms informacin sobre los beneficios o para obtener el directorio de dentistas de Delta, llame a DeltaDental al 800-422-4234 o consulte deltadentalins.com.
http:deltadentalins.com



Quiropraxia y acupuntura

Los siguientes planes incluyen cobertura combinada de atencin quiroprctica y de acupuntura: Platino 90 HMO 0/15 con beneficios dentales para nios

Oro 80 HMO 500/30 con beneficios dentales para nios

Plata 70 HMO 1000/50 con beneficios dentales para nios

Los servicios son administrados por American Specialty Health Plans of California, Inc (ASH Plans).

Caractersticas

Copago por visitas al consultorio $15 por visita

Lmite de visitas al consultorio 20 consultas combinadas por ao

Beneficio de aparatos quiroprcticos Los aparatos quiroprcticos tienen cobertura hasta por un mximo de $50 por ao cuando los receta y los proporciona un quiroprctico participante de ASH Plans como parte de la atencin quiroprctica.

Rayos X y pruebas de laboratorio $0

Servicios Los servicios de atencin quiroprctica tienen cobertura si un quiroprctico participante determina que son necesarios desde el punto de vista mdico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesquelticos. Los servicios de acupuntura tienen cobertura si un acupunturista participante determina que son necesarios desde el punto de vista mdico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesquelticos, nuseas o dolor. Adems, no necesita la remisin de un mdico del plan de Kaiser Permanente para recibir servicios de un quiroprctico o acupunturista participante de ASH Plans.

Visitas al consultorio: Los servicios cubiertos se limitan a los servicios quiroprcticos y de acupuntura necesarios desde el punto de vista mdico que estn autorizados y sean proporcionados por quiroprcticos o acupunturistas participantes de ASH Plans.

Radiografasy pruebas de laboratorio: Lasradiografas y las pruebas de laboratorio necesarios desde el punto de vista mdico estn cubiertos si los ordena un quiroprctico participante como parte de su atencin quiroprctica y los proporciona un proveedor participante debidamente acreditado que tenga contrato con ASH Plans para proporcionar tales servicios.

Servicios de emergencia: Los servicios de emergencia quiroprcticos cubiertos son los servicios de emergencia que se prestan cuando se produce una lesin o afeccin sbita e imprevista que afecte el sistema neuromusculoesqueltico. Los servicios de emergencia de acupuntura cubiertos son los servicios que se prestan para el tratamiento sbito e imprevisto de un trastorno neuromusculoesqueltico, nuseas o dolor. Estas afecciones o lesiones deben manifestarse mediante sntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona comn sin conocimientos especficos sobre salud, medicina ni atencin quiroprctica o de acupuntura pueda determinar que la falta de atencin quiroprctica o de acupuntura inmediata podra (1) poner en grave peligro su salud, (2) afectar de forma grave sus funciones corporales, o bien, (3) perjudicar gravemente la funcin de una parte u rgano del cuerpo.

Quiroprcticos y acupunturistas participantes ASH Plans contrata a quiroprcticos y otros proveedores participantes para proporcionar servicios quiroprcticos cubiertos como pruebas de laboratorio, rayos X y aparatos quiroprcticos. ASH Plans contrata a acupunturistas participantes para que presten servicios de acupuntura (incluidos los tratamientos complementarios como

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(continuacin de la pgina 19)

acupresin, ventosas, moxibustin y tcnicas de respiracin, cuando se administran durante el mismo tratamiento y junto con la acupuntura). Usted debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes, excepto los servicios quiroprcticos y de acupuntura de emergencia y los que no estn disponibles a travs de proveedores participantes y para los cuales se obtiene una autorizacin previa de ASH Plans. Puede obtener una lista de los quiroprcticos y acupunturistas participantes en el sitio web de ASH Plans en ashlink.com/ash/kp o solcitarla al Departamento de Servicio a los Miembros (Member Services Department) de ASH Plans al 800-678-9133. La lista de quiroprcticos y acupunturistas participantes est sujeta a cambios en cualquier momento y sin previo aviso.

Cmo obtener servicios con cobertura Para obtener servicios cubiertos, llame a un quiroprctico o acupunturista participante para programar un examen inicial. Si se necesitan servicios adicionales, el quiroprctico o el acupunturista participante preparar un plan de tratamiento. El gerente de Servicios Clnicos (Clinical Services) de ASH Plans autorizar este plan si los servicios quiroprcticos y los servicios de acupuntura son necesarios desde el punto de vista mdico. Puede solicitar a ASH Plans que le informe acerca del proceso que utiliza para autorizar un plan de tratamiento. Si tiene alguna pregunta o inquietud, puede llamar al Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans.

Este resumen tiene como objetivo nicamente responderlas preguntas ms comunes sobre los beneficiosquiroprcticos y de acupuntura, incluidos los copagos.Consulte la Enmienda sobre los Servicios Combinados deQuiropraxia y Acupuntura de Kaiser Foundation HealthPlan,Inc. (Combined Chiropractic and AcupunctureServicesAmendment of the Kaiser Foundation Health Plan, Inc.),Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) paraobtener una descripcin detallada de los beneficios dequiropraxia y de acupuntura, adems de las exclusiones,las limitaciones y los servicios de emergencia de quiropraxiay de acupuntura.


Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (el plan de salud) tiene un contrato con American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) para que usted pueda tener a su disposicin la red de quiroprcticos participantes y acupunturistas participantes de la red de ASH Plans. No necesita la remisin de un mdico del plan para recibir servicios cubiertos de los quiroprcticos o acupunturistas participantes. Los costos compartidos se pagan cuando reciba los servicios cubiertos. Consulte los trminos que debe conocer en la seccin de definiciones de la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Quiropraxia y Acupuntura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Combined Chiropractic and Acupuncture Services Amendment of the Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Cmo solicitar asistencia Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios que reciba de un proveedor participante, puede llamar a Servicio a los Miembros de ASH Plans al 800-678-9133 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711) de lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 6:00 p. m. o escribir a ASH Plans a:

ASH Plans Member Services P.O. Box 509002 San Diego, CA 92150-9002

Resolucin de disputas Tiene derecho a presentar una queja formal ante KaiserPermanente por cualquier problema. Su queja formal debe explicar el problema, por ejemplo, los motivos por los que cree que se tom una decisin equivocada o por qu no est conforme con los servicios que recibi. Puede presentar su queja formal oralmente o por escrito ante Kaiser Permanente como se describe en la seccin Resolucin de disputas de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de su plan de salud.
www.ashlink.com/ash/kp

businessnet.kp.org

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www.businessnet.kp.orgCARACTERSTICAS DE LOS PLANES PLANES DE NIVEL DE METALNotas para todos los planesContenidoSus opciones de plan mdicoCmo interpretar los planes de saludPlanes Bronce de Kaiser PermanentePlanes Plata de Kaiser PermanentePlanes Oro de Kaiser PermanentePlanes Platino de Kaiser PermanenteNotas al pie de pgina de los planes mdicosPlanes dentalesPlanes dentales de pago por servicio (Premier) de KPICPlanes dentales de la PPO de KPICPlanes de la HMO de DeltaCareInformacin importante para los planes de seguro dental de pago por servicio (Premier)de KPIC y de la PPOPlanes de la HMO de DeltaCareQuiropraxia y acupuntura

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