Concepto.

Etimológicamente significa “respiración dificultosa”. Se define como la sensación de dificultad respiratoria. Durante ésta, la respiración pasa a ser consciente.

Fisiopatología.

La Disnea es el resultado de un incremento del trabajo respiratorio y una disfunción de los músculos respiratorios.

Lo difícil de identificar en sí es qué genera la sensación de Disnea, ya que se desconoce qué área de la corteza procesa la información y las vías aferentes. Se sabe que se vincula con hipercapnia, hipoxia, aumento del trabajo respiratorio y factores psicológicos.

Se tiende aceptar como hipótesis que la corteza motora y el tallo cerebral envían eferencias a la corteza sensorial que son sincrónicas con las eferencias motoras de comando de la musculatura respiratoria y la corteza sensorial las identifica como una sensación de esfuerzo

La sensación de falta de aire es generada por el incremento de la actividad motora del tallo encefálico y por los quimiorreceptores carotideos (detectan variaciones de Co2 y O2), y esto genera incremento de frecuencia y profundidad respiratoria.

Se cree que las sensaciones torácicas se relacionan con unos receptores pulmonares y de la caja torácica. En la caja torácica hay unos receptores que detectan la fuerza ejercida por los músculos respiratorios, se cree que ellos contribuyen al detectar el incremento de la fuerza necesaria para la distensión pulmonar.

Etiopatogenia:

Cardiaca:

En trastornos de origen miocárdico y valvular hay una disminución del volumen minuto y aumento consecuente de volúmenes y presiones de fin de diástole por lo tanto hay un aumento retrogrado del flujo venoso pulmonar, que puede ocasionar edema y congestión pasiva pulmonar y alveolar. En procesos coronarios en fase isquémica y caso de infarto, se puede presentar congestión pasiva pulmonar y disnea

Respiratoria:

En trastornos obstructivos del flujo aéreo, hay un aumento de la resistencia al flujo aéreo y alteración de la relación V/Q, además de incremento del gradiente alveolo-arterial que genera hipoxemia y aumento del estímulo respiratorio.

En trastornos restrictivos hay alteración de V/Q por la disminución de la distención y volumen pulmonar además de la capacidad vital

En obstrucciones de la circulación pulmonar, hay aumento del espacio muerto fisiológico.

Anemia: Se presenta disnea porque disminuye la capacidad de la sangre de transportar O2 (Disminuyen los niveles de hb)

Obesidad: Se presenta por fenómenos obstructivos y por mayor trabajo muscular para movilizar la masa corporal aumentada

Trastornos Psicológicos por ansiedad: Se presenta hiperventilación, hipocapnia y alcalosis

Etiología o causa de la disnea (inspiratoria, espiratoria o mixta).

- Disnea inspiratoria: es cuando la dificultad está en la inspiración por causa de alguna obstrucción o estenosis de las vías aéreas superiores (Nariz, Nasofaringe, Laringe, Traquea). Se acompaña de un ruido respiratorio en el sito de la obstrucción o estenosis llamado “Estridor o Cornaje”, que puede oírse a distancia del enfermo y, también, se puede observar retracciones respiratoria (Tiraje).

- Disnea Espiratoria: Es cuando la dificultad está en la espiración. Ésta es prolongada y dificultosa y evidencia la insuficiencia de las fuerzas elásticas del pulmón puesto que es necesario el uso de los músculos respiratorios auxiliares. Es causado por obstrucción o estenosis de las vías aéreas bajas (Broquios y bronquiolos). Se observa el tórax abombado.

- Disnea mixta: dificultad en ambos actos respiratorios (inspiración y espiración). Presente en trastornos respiratorios restrictivos (no obstructivos) como el derrame pleural, neumonía, fibrosis, etc.

Clasificación de la disnea según la New York Heart Association.

La New York Heart Association clasifica la disnea según su intensidad en 4 diferentes grados y que han de adaptarse de manera individual al caso de cada paciente. Éstos son:

- Grado I: Disnea de grandes esfuerzos (correr, subir escaleras).- Grado II: Disnea de esfuerzos moderados (Caminar, subir un piso en escalera).- Grado III: Disnea de esfuerzos leves (vestirse, comer).- Grado IV: Disnea en estado de Reposo.

Interrogatorio del paciente con disnea.

Se debe interrogar al paciente para obtener información sobre 4 elementos sustanciales:

- Agudeza o cronicidad de la disnea. (¿Cuánto hace que se manifiesta la sensación de dificultad respiratoria?)

- Clase funcional. (¿Qué situaciones de esfuerzos se vinculan con la dificultad respiratoria?)

- Progresión (¿El comienzo de la sensación de falta de aires fue gradual o súbito?- Síntomas Asociados. (¿Qué otras molestias o síntomas acompañan al cuadro?)

Conceptos: Disneas Posturales.

- Platipnea: es la disnea que aparece en posición de pie y que se alivia en decúbito. Poco frecuente y asociada con la ortodesoxia. Presente en shunt intracardíaco y cirrosis hepática.

- Trepopnea: es la disnea que se manifiesta en el decúbito lateral. Poco frecuente, asociada con enfermedades unilaterales del tórax que altera la relación V/Q en un determinado decúbito.

- Disnea paroxística nocturna: (Paroxismo: acceso violento de una enfermedad) cuadro súbito que incurre 2 a 4 horas luego de conciliar el sueño, sorprendiendo al paciente con broncoespasmo y tos y que se alivia de manera tardía, obligando al paciente a sentarse en la cama e incluso a aproximarse hacia una ventana. Se acompaña generalmente de tos, a veces con expectoración hemoptoica al agravarse (Edema agudo de pulmón). En los pacientes con EPOC, la tos precede a la disnea y se alivia con la expulsión de las secreciones bronquiales.

*Semiología: Al auscultar se perciben ruidos traqueales y gorgoteo húmedo durante la tos. Simultáneamente, estertores crepitantes de manera ascendente (en el pulmón).

*Patogenia: Debido a congestión pulmonar intensa por aumento de la presión alveolar capilar, superando a la presión oncótica plasmática, lo que produce trasudación de líquido serosanguíneo a los alvéolos (CONGESTIÓN). Relacionada a insuficiencia ventricular izquierda y, a veces a estenosis mitral cerrada.

También debido al fracaso del mecanismo de Frank – Starling. (Mecanismo ventilatorio, músculos respiratorios).

Llamada también ASMA CARDÍACA.

- Ortopnea: disnea que se manifiesta en posición de decúbito dorsal (acostado) y que se alivia cuando el paciente se sienta o se pone de pie. Muy sugerente fracaso ventricular izquierdao y congestión pasiva pulmonar.

- Disnea psicógena: es aquella que no puede ser atribuida a causas orgánicas y puede estar relacionada con la ansiedad. El rasgo sintomático que distingue a esta disnea es que la sensación es más molesta en reposo y menos evidente en esfuerzo moderado o incluso se alivia con éste. Los síntomas se asocian con hiperventilación aguda y mareos. Es un diagnóstico por exclusión.

Características Semiológicas de la Disnea de origen Respiratorio.

- Generalmente acompañada de síntomas respiratorios (tos con o sin expectoración) y signos respiratorios dependiendo de si la disnea es de carácter inspiratorio o espiratorio. * Inspiratorio: Se observa el tórax no insuflado y hundimiento en los espacios intercostales y horquilla esternal (tiraje) debido al gran esfuerzo inspiratorio. Se acompaña de un “estridor o cornaje” (al pasar el aire a través del obstáculo), cianosis y aleteo nasal. * Espiratorio: Se observa el tórax abombado, con los espacios intercostales turgentes. Cursa con “sibilancias” que indican obstrucción de vías aéreas inferiores.

- No se exacerba en posición de decúbito dorsal. No ortopnéica.- Generalmente de instalación brusca.

Características semiológicas de la disnea de origen cardíaco crónico (Esfuerzo y reposo).

- La disnea desarrollada durante el esfuerzo es de instalación progresiva y para precisar cuándo la disnea por esfuerzo es fisiológica o patológica es necesario conocer la actividad diaria del paciente (en este caso, la disnea por esfuerzo será patológica cuando ocurre con niveles de esfuerzo previamente tolerados). Si se produce en reposo siempre será patológico.

- En los casos patológicos cursa con edema pulmonar y edema de las extremidades dada la insuficiencia ventricular izquierda.

- En etapas avanzadas puede llegar a Ortopnea o a Disnea Paroxística Nocturna imposibilitando que el paciente pueda permanecer en decúbito dorsal sin presentar disnea.

- Existe Alteración del ECG.

Alteraciones de la frecuencia y la amplitud de la respiración.

Según la frecuencia puede observarse:

- Eupnea: respiración normal (14 – 20 rpm).- Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria (<14 rpm).- Taquipnea: respiración rápida y superficial (>20rpm).- Apnea: Cese de la respiración.

Según la amplitud de la Respiración:

- Hiperpnea: Respiración con profundidad y frecuencia aumentada.- Hipopnea: Respiración con profundidad y frecuencia disminuida.- Polipnea: Respiración con profundidad disminuida y frecuencia aumentada.

Alteraciones en el ritmo.

- Respiración de Kussmaul (o grande): se presenta en la cetoacidósis diabética como método compensatorio. Es una clásica hiperpnea con una ftrecuencia ventilatoria normal o ligeramente aumentada.

- Respiración de Cheyne-Stokes: hay aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los movimientos ventilatorios, para luego disminuir hasta un período de apnea. Refiere isquemia de tallo cerebral, traumatismo craneoencefálico o intoxicaciones con edema cerebral.

- Respiración de Biot: respiración entrecortada, irregular, de amplitud variable y con pequeños períodos de apnea. Se observa en pacientes graves, en estado terminal con daño cerebral severo.