Caracterización de los pacientes cirróticos …...Hospital Eugenio Espejo durante el año 2018...
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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI:10.31790/inspilip.v3i1.83.g152
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/12 Julio del 2019
Acceso abierto Citación
Mayorga A. et al. Caracterización
de los pacientes cirróticos
atendidos en el Hospital Eugenio
Espejo durante el año 2018
Revista científica INSPILIP V. (2),
Número 2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Alejandro Mayorga
mail: [email protected]
Fecha de ingreso: 7/03/2019
Fecha de aprobación: 27/06/2019
Fecha de publicación: 30/06/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que pueda
suponer un conflicto de intereses en
conexión con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
publicar imágenes de la o las personas que
aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Caracterización de los pacientes cirróticos atendidos en el
Hospital Eugenio Espejo durante el año 2018
Characterization of the cirrhotic patients treated at the Eugenio
Espejo Hospital during 2018
Alejandro S. Mayorga 1*, María V. Cabrera 2, Rudy W. Pincay3, Carolina T. García4
1 Hospital General Docente de Ambato, Ecuador.
2 Hospital del Día del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Sangolquí,
Pichincha, Ecuador.
3 Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito.
4 Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito.
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original y diseño de estudio (AM, MC), recolección de datos (MC, RP, CG), análisis e interpretación de datos (AM), redacción del borrador y redacción del artículo (AM, RP, CG). Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Resumen:
Introducción: La cirrosis hepática constituye una patología muy frecuente en
nuestro medio. Los datos epidemiológicos en Ecuador son escasos, lo cual dificulta
promover medidas de prevención y tratamiento adecuadas; además, existe un
acceso limitado a terapias específicas, como el trasplante hepático.
Objetivo: Determinar las características sociodemográficas, etiología y
complicaciones de los pacientes cirróticos, atendidos en el servicio de
Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo, durante el año 2018.
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Materiales y métodos: Estudio descriptivo -
transversal, realizado en 94 pacientes
adultos con diagnóstico de cirrosis durante
el año 2018. Resultados: La principal causa
de cirrosis es la esteatosis hepática no
alcohólica (29 %); superando al alcohol y a
las etiologías virales. El grupo etario más
frecuente es el comprendido entre los 36 a
64 años (57 %). El estadio más frecuente fue
Child B (46 %) y el estadio clínico 4 (38 %).
La complicación más frecuente fue la ascitis
(72 %).Conclusiones: La esteatosis hepática
no alcohólica ha desplazado a las demás
causas de cirrosis; por lo tanto, es
primordial realizar programas para el
manejo del síndrome metabólico, así como
un fácil acceso a la atención por un
especialista en Gastroenterología o
Hepatología.
Palabras claves: Cirrosis hepática,
complicaciones, Ecuador, esteatosis
hepática no alcohólica, etiología.
Abstract:
Introduction: Liver cirrhosis is a very
common pathology in our environment.
Epidemiological data in Ecuador are limited,
which makes it difficult to promote
adequate prevention and treatment
measures; in addition, there is limited access
to specific therapies, such as liver
transplantation. Objective: we sought to
determine the sociodemographic
characteristics, etiology and complications
of cirrhotic patients, treated in the
gastroenterology service of the Eugenio
Espejo Hospital, during 2018. Material and
Methods: descriptive cross-sectional study,
carried out in 94 patients, Results: we found
that the main cause of cirrhosis is non-
alcoholic hepatic steatosis (29 %);
overcoming alcohol and viral etiologies. The
most frequent age group is between 36 and
64 years old (57 %). The most frequent stage
was Child B (46%) and clinical stage 4 (38 %).
The most frequent complication was ascites
(72 %). Conclusions:
Non-alcoholic hepatic steatosis has
displaced the other causes of cirrhosis;
therefore, it is essential to carry out
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programs for the management of the
metabolic syndrome, as well as easy access
to care by a specialist in gastroenterology or
hepatology.
Key words: Liver cirrhosis, complications,
Ecuador, non-alcoholic hepatic steatosis,
etiology.
Introducción: La cirrosis hepática
constituye la vía final de cualquier patología
que produzca un daño crónico del hígado.
Es secundaria a necroinflamación y
fibrogénesis. Histológicamente, se
caracteriza por la presencia de nódulos de
regeneración y septos fibrosos que
remplazan al tejido normal (1). Este cambio
estructural altera el flujo sanguíneo
hepático, generando hipertensión portal y
disfunción sistémica hepática (2).
Actualmente, la cirrosis es considerada
como la 14.a causa de muerte a nivel
mundial. Solamente en Europa es
responsable de 5.500 trasplantes hepáticos
al año (3). En Ecuador, constituye la séptima
causa de muerte en hombres y sexta en
mujeres (4).
La etiología es distinta en cada zona
geográfica. En países desarrollados, las
principales causas son: infección por el virus
de la hepatitis C, alcohol y esteatosis
hepática no alcohólica (EHNA); mientras
que en países en vía de desarrollo, la
principal causa continúa siendo el virus de
la hepatitis B. Es importante destacar que, a
nivel mundial, la EHNA ha comenzado a
desplazar al resto de etiologías (5).
Dentro de su evolución, la cirrosis hepática
puede presentar distintos estadios clínicos,
cada uno con un pronóstico diferente.
Estadio 1: Se caracteriza por cirrosis
compensada, sin varices esofágicas. Se
estima una mortalidad de 1 % al año.
Estadio 2: Se caracteriza por cirrosis
compensada y presencia de varices
esofágicas. Su mortalidad es de 3,4 % al año.
Estadio 3: Corresponde a cirrosis
descompensada más sangrado variceal. Se
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estima una mortalidad anual del 20 %.
Estadio 4: Se presenta cirrosis con una
descompensación diferente al sangrado
variceal. Su mortalidad anual es 57 %.
Estadio 5: Comprende cirrosis con dos
eventos de descompensación. La
mortalidad alcanza el 67 % al año.
Estadio 6: Caracterizado por una
descompensación avanzada, en la cual
podemos encontrar eventos como ascitis,
encefalopatía refractaria, infecciones o fallo
multiorgánico. Su mortalidad puede llegar
al 80 % anual (6).
La escala de Child Pugh es utilizada para
predecir la mortalidad en cirrosis hepática.
Esta evalúa los siguientes parámetros:
encefalopatía, ascitis, bilirrubina, albumina
y tiempo de coagulación (7).
Objetivo: Determinar etiología,
complicaciones y características
sociodemográficas que presentan los
pacientes cirróticos, atendidos en el servicio
de gastroenterología del Hospital Eugenio
Espejo durante el año 2018.
Materiales y métodos:
Tipo de estudio: Estudio descriptivo,
transversal.
Muestra: Se evaluó un total de 94 pacientes
con diagnóstico confirmado de cirrosis.
Criterios de inclusión: Todo paciente con
diagnóstico de cirrosis hepática, que acude
a la consulta de Gastroenterología del
Hospital Eugenio Espejo, durante el año
2018.
Criterios de exclusión: Paciente menor de
18 años de edad o mayor de 75. Aquellos
que se negaron a participar en el estudio.
Antecedente o diagnóstico de cáncer. Uso
de terapia anticoagulante. Enfermedad
renal crónica.
Datos evaluados: Con los datos recopilados,
a través de entrevista con el paciente y
posterior consulta de su respectiva historia
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clínica, se determinó: edad, sexo, nivel de
educación, sitio de residencia, núcleo
familiar, etiología, presentación inicial de la
enfermedad, número de hospitalizaciones,
complicaciones y los diferentes estadios
clínicos que presentaron los pacientes.
Resultados:
Pacientes evaluados: 94. 40 % pertenece al
sexo femenino y 60 % al sexo masculino.
Rangos de edad: 18 a 35 años el 5 %; 36 a 64
años el 57 % y mayores de 65 años el 38 %.
Al evaluar el nivel educativo, se determinó
que el 5 % era analfabeto, 56 % había
cursado primaria, 29 % culminó la
educación secundaria y el 10 % tenía un
nivel de educación superior.
Núcleo familiar: el 47 % vive con dos o más
familiares, el 39 % reside con un familiar y el
14 % vive solo.
Sitio de residencia: 78 % provenía del área
urbana y el 22 % del área rural.
En la tabla 1 se resumen las principales
etiologías de la cirrosis.
Tabla 1. Etiologías de la cirrosis durante el 2018
Etiología n %
EHNA 27 29
Alcohol 23 24
Criptogénico 17 18
Autoinmune 13 14
Hepatitis B 2 2
Hepatitis C 2 2
Otras (genéticas,
quirúrgicas y
cardíacas)
10 11
TOTAL 94 100 %
EHNA = Esteatosis hepática no alcohólica, n = tamaño de la muestra
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En la tabla 2 se detalla la presentación inicial de la enfermedad, número de hospitalizaciones
requeridas y cuántas complicaciones propias de su patología de base se presentaron durante su
hospitalización.
Tabla 2. Forma de presentación, número de hospitalizaciones y complicaciones en la
misma
n/N %
Forma de presentación
Sangrado digestivo 33/94 35
Ascitis 27/94 29
Encefalopatía 6/94 6
Hallazgo incidental en cirugía, imagen
o laboratorio
28/94 30
Número de hospitalizaciones
3 o más 29/94 31
1-2 44/94 47
0 21/94 22
C. en la hospitalización
3 o más 19/94 20
2 34/94 36
1 29/94 31
Complicaciones ajenas a la cirrosis 12/94 13
n = tamaño de la muestra, N = tamaño de la población, C = complicaciones
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Las principales complicaciones y sus distintos grados se muestran en la tabla 3.
Tabla 3 Complicaciones, clasificación y porcentaje
Complicación % Grados y subtipos de cada complicación
Ascitis 72 Grado I 8 % Grado II
68 %
Grado III
24 %
Sangrado
digestivo
48 Varices
esofágicas
64 %
Varices
esófago
gástricas
30 %
Sin varices
6 %
Encefalopatía
hepática
36 Grado 1
14 %
Grado 2
47 %
Grado 3
14 %
Grado 4
25 %
PBE
6
SHR 2 Tipo 1
1 %
Tipo 2
1 %
PBE = Peritonitis bacteriana espontánea, SHR = Síndrome hepatorrenal
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En la tabla 4 se indican las diferentes escalas de acuerdo con la clasificación de Child Pugh y el
estadio clínico.
Tabla 4. Escalas de Child Pugh y estadio clínico
Escala División de cada escala
Child
Pugh
Child A
43 %
Child B
46 %
Child C
11 %
EC
Estadio 1
2 %
Estadio 2
10 %
Estadio 3
11 %
Estadio 4
38 %
Estadio 5
28 %
Estadio 6
11 %
EC = Estadio clínico
Discusión
En el presente estudio encontramos que el
grupo etario más frecuente fue el
comprendido entre los 36 a 64 años y que el
60 % de la totalidad de los pacientes
pertenecientes al estudio, correspondía al
sexo masculino. De acuerdo con estos
resultados, esta tendencia se mantiene
desde años atrás, pues en el estudio
realizado en 2006, en Ecuador por Abarca y
cols se encontraron resultados similares (8).
Otros estudios realizados en Colombia y
México muestran resultados semejantes
(9,10).
Respecto al nivel educativo, la mayoría (56
%) solo había alcanzado la primaria.
Consideramos, que esto se debe a que
existen una relación directamente
proporcional entre bajo nivel educativo y
hábitos perjudiciales que favorecen el
desarrollo de la enfermedad (11).
En lo referente a las condiciones
sociodemográficas, determinamos que la
mayoría reside en el área urbana, lo que
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facilita el acceso rápido a los diferentes
sistemas de salud; pero si tomamos en
cuenta que muchos pacientes viven solos y
su patología es incapacitante, su situación
sería similar a aquellos que viven en zonas
geográficas distantes (12).
Con respecto a la etiología de la cirrosis, en
2015 Chang y cols., en un estudio realizado
en Singapur, determinaron como
principales causas: Hepatitis B (63,3 %),
alcohol (11,2 %), criptogénica (9 %), y en
menor medida virus de hepatitis C (6,9 %).
En ese estudio, no se logró determinar el
impacto de la EHNA en el desarrollo de
cirrosis (13). Hsiang y cols., en un estudio
realizado en Nueva Zelanda, encontraron
resultados similares; aunque sí logran
identificar a la EHNA como la cuarta causa
de cirrosis (14). En nuestro estudio, se
encontró que la principal causa de cirrosis
es la EHNA, seguida del alcohol. Estos
resultados son similares a los presentados
por Prieto y cols. en 2016 en Colombia (9).
Hace 13 años, se publicó un estudio
realizado en Ecuador, que determinó como
principal causa de cirrosis hepática al
alcoholismo, la EHNA no fue considerada
dentro de la patogénesis (8). Es de notar que
en nuestro estudio las causas virales
representan un bajo porcentaje;
probablemente, están siendo
infradiagnosticadas, ya que en diferentes
estudios tanto de Sudamérica,
Norteamérica, Asia y Oceanía, las causas
virales aún constituyen una causa
importante en la etiología de la cirrosis
(9,12,15,16).
Dentro de la presentación inicial, el síntoma
principal fue sangrado digestivo y
representó también la segunda
complicación más frecuente, después de la
ascitis. Estos datos son similares a una
investigación realizada en China y otra en
Francia (15,17).
Los estadios clínicos prevalentes fueron el
estadio 4 y 5; lo que indica que la mayoría
de pacientes del estudio estaba en una
etapa avanzada de su enfermedad y
respecto a la escala de Child Pugh, la
mayoría corresponden a B, con riesgo
intermedio de mortalidad (18).
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Conclusiones: La EHNA se ha convertido en
la principal etiología de la cirrosis en
nuestro medio. Esto destaca la necesidad de
implementar programas de detección y
tratamiento del síndrome metabólico. Los
pacientes cirróticos deben ser referidos
para el manejo de un especialista en
Gastroenterología o Hepatología, pues la
identificación y tratamiento adecuados de
las distintas etiologías se asocian a mejores
pronósticos de vida. En este estudio no se
determinó la escala de MELD, la cual nos
permitiría tener una visión clara de la
necesidad de trasplante hepático en
nuestro país.
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Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés y el contenido del
manuscrito no ha sido publicado previamente.
Fuente de financiamiento: “Fondos propios”.
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Acceso abierto Citación
Diana Guamán G. Enfermedades
respiratorias crónicas y su
relación con patrones
espirométricos Revista científica
INSPILIP V. (3), Número 1,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Diana Guamán
Fecha de envío: 08/08/2018
Fecha de aprobación: 27/02/2019
Fecha de publicación: 28/02/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Enfermedades respiratorias crónicas y su relación con
patrones espirométricos
Chronic respiratory diseases and their relationship with
spirometric patterns
Guamán-Gutiérrez Diana Soraya
1; Real-Cotto Jhony Joe
2; Alvarado-Franco Hugo
Javier3; Quinto-Briones Rina Mariuxi
4; Idrovo-Castro Katherine Janela
5; Jaramillo-
Feijoo Leyda Elizabeth6
1Médico internista del Hospital del Guasmo. Doctor en Medicina y Cirugía.
Dirección: Cdla. Los Jazmines, av. Hugo Cortez Cadena, mz. 256, villa 16. Guayaquil-
Ecuador.
Teléfono: 0994821402. Correo electrónico: [email protected]
2Doctorado en Ciencias de la Salud; máster en Epidemiología. Doctor en Medicina y
Cirugía.
Docente de la Universidad de Guayaquil, Ecuador.
Dirección: Urbanización Polaris, mz. 797 villa 22. Guayaquil- Ecuador.
Teléfono: 0997202031; 042214198. Correo electrónico: [email protected]
3Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en
Medicina y Cirugía.
Docente titular de la Universidad Técnica de Babahoyo – Ecuador.
Dirección: Bolívar 445 y García Moreno. Babahoyo – Ecuador.
Teléfono: 0980808359. Correo electrónico: [email protected]
4Máster en Análisis avanzado de datos multivariantes. Doctor en Medicina y Cirugía.
Departamento de Gestión de la Información y Productividad – Solca.
Dirección: Avenida Pedro Menéndez Gilbert s/n y av. Atahualpa Chávez. Guayaquil
Ecuador
Teléfono: 0994137725. Correo electrónico: [email protected]
5Médico particular - Ecuador
Dirección: Urbanización Polaris, mz. 797 villa 22. Guayaquil- Ecuador.
Teléfono: 0980917506. Correo electrónico: [email protected]
6MSc. en Investigación de Mercado; Ing. Estadística e Informática.
Departamento de Gestión de la Información y Productividad, Solca -Guayaquil
Dirección: Cdla. Ciudad del Río, mz. 947, villa 22, Daule - Ecuador
Teléfono: 0992813865. Correo electrónico: [email protected]
Nota:
Guamán-Gutiérrez Diana Soraya; Real-Cotto Jhony Joe, redactaron el informe
investigativo.
Alvarado-Franco Hugo
Javier; Quinto-Briones Rina Mariuxi, realizó el
procesamiento estadístico y redactó el informe investigativo.
Idrovo-Castro Katherine Janela; Jaramillo-Feijoo Leyda Elizabeth: seleccionó la
muestra de estudio y aplicó los instrumentos elaborados.
Declaración de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.vvii.67.g68
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Febrero 2019
Resumen
Introducción. Las patologías pulmonares
crónicas en Guayaquil son un problema
que aqueja a los pacientes atendidos en el
servicio de Neumología del Hospital Luis
Vernaza, hasta el momento no se cuenta
con una base de datos sobre
enfermedades respiratorias y de patrones
espirométricos en pacientes que
presentan dichas patologías a pesar de
ser un hospital de tercer nivel y de
referencia nacional. Objetivo. Determinar
las patologías respiratorias crónicas y su
relación con los patrones espirométricos
en pacientes atendidos en el Hospital Luis
Vernaza, de enero – diciembre 2015.
Materiales y métodos. Fue de diseño no
experimental, descriptivo, correlacional.
El universo y muestra fueron los pacientes
que asistieron a la consulta externa del
servicio de Neumología del Hospital Luis
Vernaza. Se tomaron datos de la historia
clínica de los pacientes que durante la
fecha indicada asistieron a la consulta
externa del servicio de Neumología, se
llenaron las hojas de recolección de datos
y luego se tabularon los resultados.
Resultados. En relación con las
enfermedades respiratorias, las más
frecuentes fueron el asma bronquial 29 %,
y EPOC 26 %. Entre los patrones
espirométricos, el patrón normal tuvo 38
%, patrón obstructivo 33 %, y el patrón
restrictivo 29 %. Los pacientes con asma
bronquial presentaron 45,5 % patrones
obstructivos, y en pacientes con EPOC
41,1 % con patrones restrictivos.
Conclusiones. La enfermedad respiratoria
crónica más frecuente fue el asma
bronquial. En los patrones espirométricos,
el patrón normal fue en otras
enfermedades respiratorias, mientras que
en el asma bronquial el patrón más
frecuente fue el obstructivo y en el EPOC
el patrón restrictivo.
3/13
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.vvii.67.g68
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Febrero 2019
Palabras clave: Espirometría, asma,
enfermedad pulmonar, restrictivo,
obstructivo.
Abstract
Introduction. Pulmonary diseases in
Guayaquil is a problem that afflicts
patients seen in the service of
Pulmonology of the Luis Vernaza Hospital,
so far there is no database on respiratory
diseases and spirometric patterns in
patients with these pathologies, despite
being a third level hospital and of national
reference. Objective. Determine the
respiratory pathologies and their
spirometric patterns in patients attended
at the Luis Vernaza Hospital, from January
- December 2015. Materials and
methods. This was non-experimental,
descriptive, correlational study. The
universe and sample were patients who
attended the external consultation of the
pulmonology department of the Luis
Vernaza Hospital. Data were taken from
the medical records of patients attended
the external consultation of the service of
pneumology; the data collection sheet
was filled and then tabulated the results.
Results. In relation to respiratory diseases,
the most frequent were bronchial asthma
29 %, and COPD 26 %. Among the
spirometric patterns, the normal pattern
had 38 %, obstructive pattern 33 %, and
restrictive pattern 29 %. Patients with
bronchial asthma presented 45,5 %
obstructive patterns, and in patients with
COPD 41,1 % with restrictive patterns.
Conclusions. The most frequent
respiratory disease was bronchial asthma.
In the spirometric patterns, the normal
pattern was in other respiratory diseases,
whereas in bronchial asthma the most
frequent pattern was obstructive and in
COPD the restrictive pattern.
Keywords: Spirometry, asthma, pulmonary
disease, restrictive, obstructive.
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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar
que se caracteriza por la existencia de una
obstrucción de las vías respiratorias
generalmente progresiva e irreversible (1)
.
El asma es una enfermedad crónica
inflamatoria de las vías aéreas en la que
están implicados una gran cantidad de
células y elementos celulares y que en los
individuos susceptibles provoca episodios
recurrentes de sibilancias, falta de aire al
respirar, sensación de opresión de pecho y
tos. Estos episodios se asocian
habitualmente a una obstrucción del flujo
aéreo reversible, espontáneamente o con
medicación, y la inflamación de la vía
aérea a una hiperrespuesta bronquial a
diversos estímulos(2)
. El estudio de la
función pulmonar mediante espirometría
forzada permite confirmar el diagnóstico,
así como para valorar el grado de
severidad, pronóstico y control evolutivo.
La relación entre asma bronquial, EPOC y
la calidad de la función pulmonar debe ser
parte importante a considerar por el
personal de salud y por los pacientes,
debido a su potencial epidemiológico e
implicaciones clínicas a largo plazo (3)
.
Considerando patologías como el asma,
que es una enfermedad crónica
inflamatoria de las vías aéreas en la que
están implicados una gran cantidad de
células y elementos celulares y que en los
individuos susceptibles provoca episodios
recurrentes de sibilancias, falta de aire al
respirar, sensación de opresión de pecho y
tos (4)
.
Estos episodios se asocian
habitualmente a una obstrucción del flujo
aéreo reversible, espontáneamente o con
medicación, y la inflamación de la vía
aérea a una hiperrespuesta bronquial a
diversos estímulos (5)
.
La espirometría es una prueba de función
pulmonar, que permite medir el volumen
de aire que los pulmones pueden inhalar y
exhalar en función del tiempo, realizada
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con calidad (6) (7)
. En la valoración de las
enfermedades crónicas respiratorias tiene
un papel de valor incalculable y se puede
decir que aporta igual o mayor nivel de
información que la que aporta una
medición de tensión arterial sobre la salud
cardiovascular general. Además,
constituye una técnica básica (8)
, que
desempeña un papel crucial dentro del
estudio de la función pulmonar y ayuda en
la toma de decisiones (9)
; que se utiliza
para el diagnóstico, medir la severidad y el
seguimiento de las enfermedades
respiratorias crónicas como el asma, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) (10)
, intersticiopatía, para la
evaluación del estado de la función
pulmonar ante diversos procesos, como
los quirúrgicos, o para la valoración
médico-legal en enfermedades
profesionales que pueden producir
afectación pulmonar (11) (12)
.
Estas mediciones deben estar relacionadas
con valores referenciales y a nivel mundial
se recomiendan que sean establecidas en
cada región, debido a las características
propias: étnicas, sociales, geográficas y
climáticas que influyen en los resultados
(13).
Pese a esta recomendación, en el
Ecuador no existen valores espirométricos
de referencia en ningún grupo etario.
Las enfermedades pulmonares crónicas
son un problema en la población de
Guayaquil, es necesario contar con una
base de datos que incluya patrones
espirométricos, para tomar acciones
eficaces en las reagudizaciones de estas
patologías en el área de emergencia y
medidas de prevención de las
enfermedades pulmonares más frecuentes
como asma bronquial y EPOC, por lo que
el objetivo es determinar los patrones
espirométricos en pacientes atendidos en
la consulta externa del servicio de
Neumología del Hospital Luis Vernaza de
Guayaquil.
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Materiales y métodos
Se realizó un estudio de diseño no
experimental, descriptivo de corte
transversal (14)
, en la consulta externa del
servicio de Neumología del Hospital Luis
Vernaza de la ciudad de Guayaquil -
Ecuador, entre enero a diciembre del
2015. El universo fueron los pacientes que
acudieron a consulta externa y la muestra
fue igual al universo de acuerdo con los
criterios de selección(15)
. En los criterios
de selección se incluyeron los pacientes de
todas las enfermedades respiratorias no
infecciosas y atendidas en el servicio de
Neumología, durante el 2015. Los criterios
de exclusión fueron pacientes que se
atendieron fuera del tiempo previsto y que
tuvieron diagnóstico de enfermedades
respiratorias infecciosas o que hubieran
sido atendidos en cualquier otra área del
hospital. También se excluyeron pacientes
cursando patología aguda (16)
.
Se elaboró el formulario de recolección de
datos y lo referente a la gestión de la
información, recolectándose la misma de
las historias clínicas de los pacientes que
acudieron a la consulta externa del
servicio de Neumología. Además, se
organizó, consolidó y sistematizó la
información; así como la combinación
entre las variables para medir asociación y
efectuar el análisis e interpretación
correspondiente de las mismas. Se
utilizaron indicadores de estadística
descriptiva para el análisis de las
variables, presentada en porcentaje, con el
apoyo del programa de computación Excel
2010 versión en español.
Considerándose la prueba de espirometría
y distinguiendo sus patrones
espirométricos obstructivo, restrictivo,
mixto y normal, donde el cálculo está
basado en la edad, talla y sexo; es de
anotar que, según las normas técnicas, la
limitación ventilatoria restrictiva se
caracteriza por una disminución de la
capacidad vital forzada (CVF) y por un
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volumen espiratorio máximo en el primer
segundo disminuido proporcionalmente
(VEF1), con una relación VEF1/CVF
normal o aumentada (17)
; y una alteración
ventilatoria obstructiva con CVF normal,
trastorno en que hay una disminución
desproporcionada del VEF1 en relación al
CVF, siendo su relación al VEF1/CVF
baja; además, la CVF obtenida antes o
después del broncodilatador debe ser
normal para excluir una disminución del
volumen pulmonar (18) (19)
.
Es de anotar que la misma se hizo sin el
uso de algún tipo de referencia o nombres
de las personas involucradas. En todos los
casos se obtuvo la información del
servicio de neumología del Hospital Luis
Vernaza, previa autorización del
Departamento de Estadística, y el
protocolo de la investigación fue revisado
por el Departamento de Docencia e
Investigación y el Comité de Bioética del
hospital.
Resultados
Tabla 1. Datos epidemiológicos, en
pacientes atendidos en el Hospital Luis
Vernaza año 2015
Número Porcentaje
Variables 795 100 %
Sexo
Masculino 511 64,3
Femenino 284 35,7
Grupo etario
20 - 40 años 222 28
41 - 59 años 294 37
60 - 89 años 273 34,2
90 años adelante 6 0,8
Fuente: Historia clínica de pacientes
atendidos en consulta externa del servicio
de Neumología Hospital Luis Vernaza.
La muestra se formó por un total de 735
pacientes, del sexo masculino con el 64,3
% comparado con el femenino del 35,7 %.
Lo relacionado al grupo etario de 20 a 40
años se tuvo el 28 %, de 41 a 59 años el 37
%, de 60 a 89 años el 34,2 %, entre otros.
Observándose que la mayoría son
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pacientes masculinos y del grupo etario de
40 a 59 años (tabla 1).
Tabla 2. Enfermedades respiratorias
frecuentes
Enfermedades Número Porcentaje
Asma 235 29,6
EPOC 205 25,8
Otros 355 44,7
TOTAL 795 100
Fuente: Historia clínica de pacientes
atendidos en consulta externa del servicio
de Neumología Hospital Luis Vernaza.
Las enfermedades respiratorias más
frecuentes atendidas en el servicio de
consulta externa de neumología del
Hospital Luis Vernaza de enero-diciembre
2015, se observó que el asma fue del 29,6
%; EPOC 25,8 %; y otros (fibrosis
pulmonar, entre otras) el 44,7 % (tabla 2).
Tabla 3: Patrones espirométricos
frecuentes
Patrones
espirométricos
Númer
o
Porcentaj
e
Patrón normal 305 38,36
Patrón restrictivo 231 29,06
Patrón obstructivo 259 32,58
Total 795 100,0
Fuente: Historia clínica de pacientes
atendidos en consulta externa del servicio
de Neumología Hospital Luis Vernaza.
En el análisis de los patrones
espirométricos, el más frecuente fue el
patrón normal con un 38,36 %, obstructivo
32,58 % y restrictivo 29,06 % (tabla 3).
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Tabla 4. Relación entre enfermedades respiratorias frecuentes y patrones
espirométricos
Enfermedades Patrones espirométricos TOTAL
Patrón
normal
Patrón
restrictivo
Patrón
obstructivo
Asma 55 (18 %) 62 (26,8 %) 118 (45,5 %) 235
EPOC 45 (14,7 %) 95 (41,1 %) 65 (25,01) 205
Otros 205 (67,3) 74 (32,1 %) 76 (29,4 %) 355
Total 305 (100 %) 231 (100 %) 259 (100 %) 795
Fuente: Historia clínica de pacientes atendidos en consulta externa delservicio de
Neumología Hospital Luis Vernaza
Gráfico 1. Relación entre enfermedades respiratorias frecuentes y patrones espirométricos
18 26,8
45,5 14,7
41,1
25,01
67,3 32,1
29,4 OTROS
EPOC
ASMA
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La relación entre enfermedades
respiratorias y patrones espirométricos se
obtuvo en los pacientes que tuvieron
patrón normal y asma bronquial el 18 %,
EPOC 14,7 % y otras enfermedades
(fibrosis pulmonar, entre otras) del 67,3
%. De los pacientes con patrón restrictivo
con asma bronquial el 26,8 %, EPOC 41,1
% y otras enfermedades respiratorias 32,1
%; en los pacientes con patrón obstructivo
que tenían asma bronquial 45,5%, EPOC
25,01 % y otras patologías respiratorias el
29,4 % (tabla 4 y gráfico 1).
Discusión
Al comparar los resultados obtenidos en el
Hospital Luis Vernaza son similares a una
revisión publicada por Garcés, donde
demostró que el asma bronquial y el
EPOC son las enfermedades crónicas más
frecuentes con un 33 y 31 % (20)
.
Esta investigación presentó un patrón
normal de 38,36 %, obstructivo 32,58 % y
restrictivo un 29,06 %, que son datos
similares a un estudio realizado en
Alemania, donde los pacientes con
diagnóstico de asma bronquial y EPOC el
mayor porcentaje tenían un patrón normal
con 40 %, seguido del patrón obstructivo
con un 33,2 % (21)
.
Así también, es
diferente al estudio realizado en el
Hospital del IESS de Milagro, donde se
obtuvo un porcentaje elevado de pacientes
con un patrón restrictivo moderado del 44
%, en cambio en el patrón restrictivo leve
fue del 21 %, mientras que el patrón
obstructivo fue del 6 % (22)
.
En cuanto al patrón obstructivo
encontrado del 32,58 % en esta
investigación es diferente al compararlo
con el estudio de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y los patrones
espirométricos atendidos en el servicio de
Neumología de la Clínica Internacional de
Lima, en el Perú, donde se observó un
84,2 % de pacientes con patrones
espirométricos que concordaron con
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EPOC (23)
.
Es de anotar que hubo limitaciones, ya que
no se pudo obtener información sobre
características étnicas, sociales,
geográficas y climáticas que influyen en
los resultados relacionados con valores
referenciales que actualmente se
recomiendan que sean establecidas en
cada región.
Conclusiones
Se demuestra lo importante que es la
espirometría como procedimiento básico
en la consulta externa de neumología del
Hospital Luis Vernaza, donde la
enfermedad respiratoria no infecciosa más
frecuente fue el asma bronquial,
obteniéndose un patrón espirométrico de
tipo obstructivo; a diferencia del EPOC,
donde el patrón fue restrictivo y el patrón
normal se detectó mayormente en los
pacientes con otras patologías
respiratorias.
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Acceso abierto Citación
María Ochoa V. Quiste
hidatídico pulmonar en paciente
con diagnóstico de asma
bronquial, a propósito de un caso
Revista científica INSPILIP V. (3),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dra. Rosario Ochoa
Fecha de envío: 14/05/2018
Fecha de aprobación: 20/02/2019
Fecha de publicación: 28/02/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Quiste hidatídico pulmonar en paciente con diagnóstico de
asma bronquial, a propósito de un caso
Hydatid pulmonary cyst in a patient with a diagnosis of bronchial
asthma, on a case
María Rosario Ochoa-Vásquez¹, Luis Fernando Martillo-Vásconez², Luis Manuel
González-Zambrano³, José Gonzalo Sánchez –Sánchez4, José Luis Vergara-Centeno
5,
Enrique Feliciano Jaramillo-Loaiza6, Jorge Emilio Martínez-Ormeño
7.
¹ Doctora en Medicina. Estudiante de tercer año de posgrado de Terapia Intensiva, Hospital
General Luis Vernaza. ORCID ID: orcid.org/0000-0002-5208-0538. Dirección electrónica:
[email protected] ² Especialista en Cuidados Intensivos. Médico tratante del
servicio de Cuidados Intensivos del Hospital General Luis Vernaza. ³ Especialista en
Cuidados Intensivos. Jefe de servicio de Terapia Intensiva Hospital General Luis Vernaza. 4
Especialista en Cuidados Intensivos. Médico tratante del servicio de Cuidados intensivos
Hospital General Luis Vernaza. 5 Especialista en Cuidados Intensivos. Director de
posgrado de Terapia Intensiva Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Coordinador
del Servicio de Terapia Intensiva Hospital General Luis Vernaza. 6 Especialista en
Neumología. Jefe de Servicio de Neumología Hospital General Luis Vernaza. 7
Especialista en Neumología. Médico tratante del servicio de Neumología Hospital General
Luis Vernaza.
Resumen
La hidatidosis es una zoonosis distribuida mundialmente, causada por el
Echinococcus granulosus en su fase larvaria. Prevalente en zonas agrícolas y
ganaderas, su localización más habitual es hepática y pulmonar (>90 %), puede ser
asintomática o manifestar síntomas de acuerdo con el órgano afecto o a la presencia
de complicaciones. Es poco frecuente, siendo principalmente diagnosticada de
manera incidental en estudios radiológicos de rutina. En Ecuador la incidencia de
enfermedad hidatídica es baja a pesar de las condiciones epidemiológicas idóneas
para el crecimiento del equinococo, en comparación con los países vecinos, donde
la incidencia de esta enfermedad es superior, sin embargo, podrían faltar estudios
que aporten datos estadísticos exactos que orienten hacia una realidad
epidemiológica más clara de esta patología en el país.
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Presentamos a un paciente de 47 años, de
profesión agricultor, con diagnóstico de asma
desde la infancia, con aparente progresión en
los últimos 20 años. Ingresa al Hospital Luis
Vernaza en la ciudad de Guayaquil, Ecuador,
al inicio con sospecha de aneurisma de aorta
torácica, en quien finalmente se diagnosticó
hidatidosis pulmonar, hacemos una revisión
del tema.
Palabras clave: Hidatidosis pulmonar, quiste
hidatídico, Echinococcus granulosus,
equinococosis, albendazol.
Abstract
Hydatidosis it's a worldwide distributed
zoonosis, caused by the larval stage of
Echinococcus granulosus. Prevalent in
agricultural and livestock zones, the most
common location is liver and lung (> 90 %), it
can be asymptomatic or causing symptoms
according with the injured organ or
development of complications. Seems to be a
rare condition, been in most cases incidentally
diagnosed on a routine x-ray evaluation.
Hydatid disease incidence in Ecuador is very
low despite the epidemiological conditions
suitable for the growth of Echinococcus, in
comparison with neighboring countries where
the incidence of this disease is higher.
However, more studies could be needed to
provide accurate statistics data than approach
a clearer epidemiological reality of this
disease in the country.
We report a 47-year-old patient, farmer,
with history of unconfirmed asthma with
increase in symptoms of progression in the
last 20 years, admitted in Luis Vernaza
hospital in Guayaquil, Ecuador, with
suspicion of thoracic aortic aneurysm,
which was finally diagnosed with
pulmonary hydatid cyst, we review the
subject.
Keywords: Pulmonary hydatidosis, hydatid
cyst, Echinococcus granulosus,
echinococcosis, albendazole.
Introducción
La hidatidosis o equinococosis es una
zoonosis transmisible, de amplia distribución
mundial. Producida por cestodos del género
Echinococcus, fue descrita por primera vez en
seres humanos en 1766 ¹’². Afecta al hombre
en edad productiva de la vida, infectándolo de
manera accidental por ingestión de sus huevos
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en alimentos contaminados o por contacto
directo de ellos en tierra o heces, siendo su
diagnóstico y tratamiento de importante
repercusión socioeconómica para el sistema de
salud en varios países ³’4, dentro de ellos
Ecuador.
Existen cuatro especies patógenas de
Echinococcus para el hombre; siendo E.
granulosus la más frecuente. Este vive
adherido a la mucosa del intestino delgado del
hospedador definitivo mediante una corona de
ganchos y produce infección en su estado
larvario ¹’5. El pulmón es el segundo órgano
más frecuentemente afectado (>35 %
aproximadamente), presentándose
generalmente como quiste único, de
localización preferencial en lóbulos inferiores,
especialmente en el pulmón derecho6.
La clínica respiratoria y el tratamiento varían
en función al tamaño, localización, número y
tipo de quistes4.
Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 47 años de
edad, con antecedente laboral en el área de la
agricultura y en la cría de ganado porcino,
proveniente de una zona frecuente en camales
clandestinos. Refiere accidente patológico de
asma bronquial desde la adolescencia.
Asegura padecer de episodios de dolor
torácico crónico, astenia, tos seca, y disnea
progresiva desde hace 20 años
aproximadamente. Concurre al Hospital Luis
Vernaza de la ciudad de Guayaquil, acusando
dolor torácico crónico, aproximadamente de
20 años de evolución, localizado en hemitórax
izquierdo, de moderada intensidad, tipo
punzante, sin irradación, y con poco alivio
durante el reposo, acompañado de disnea
progresiva en los últimos 5 años que aumenta
con el esfuerzo y síncope 24 horas previo al
ingreso. Al momento de la consulta se observa
de aspecto pícnico, luce pálido, ortopnéico,
taquipneico, con acrocianosis, edema de
miembros inferiores, y a la auscultación de los
campos pulmonares el murmullo vesicular
está muy disminuido en el tercio medio e
inferior del pulmón izquierdo. Ingresa con una
tomografía con la cual fue valorado
previamente en otra institución y que sugiere
presencia de enfermedad aneurismática de
aorta torácica (Fig. 2). La gasometría
evidencia acidosis respiratoria e hipoxemia, en
laboratorio discreta leucocitosis (12.31
x10³u/l), a expensas de eosinófilos: 0,1 %,
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resto dentro de lo normal. Es ingresado en el
área de Cardiología por sospecha diagnóstica
de aneurisma de aorta torácica.
La radiografía de tórax muestra una imagen
radiopaca que ocupa la totalidad del hemitórax
izquierdo, con desplazamiento contralateral de
las estructuras del cardiomediastino (Fig. 3)
El ecocardiograma corrobora la presencia de
una masa de grandes dimensiones de
apariencia no vascular. La angiografía de
tórax en fase simple muestra gran lesión
ocupante de espacio en el hemitórax izquierdo
que impresiona su ubicación en mediastino
medio, sin embargo, la densidad de su
contenido difiere del contenido aórtico. En la
fase contrastada y 3D se independiza la lesión
de aorta torácica y queda excluido el
diagnóstico de aneurisma (Fig. 4 y 5). Es
valorado por Neumología, realizando
espirometría, que evidencia patrón ventilatorio
restrictivo severo sin respuesta al
broncodilatador.
Fig. 2. Lesión de grandes dimensiones
que parece provenir de mediastino,
abarca gran extensión de hemitórax
izquierdo, de márgenes calcificados,
bien definidos.
Fig. 3. Opacidad que involucra la
totalidad del hemitórax izquierdo,
desplazando las estructuras del
mediastino al lado opuesto.
A
B
Fig. 4. TAC tórax simple y contrastada; A. se aprecia
masa ocupante en hemitórax izquierdo, de contenido
homogéneo, bien delimitado, bordes calcificados que se
relaciona con grandes vasos hacia la parte medial. B.
Lesión que no capta contraste y se independiza de
aorta.
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Es programado para toracotomía ampliada, donde se realiza la enucleación de una masa de aspecto
tumoral de grandes dimensiones 21 x 16 x 13 cm (en altura, ancho y diámetro respectivamente), de
contenido líquido; se procede a realizar lobectomía superior por encontrar tejido pulmonar no vital.
Se envía la muestra a estudio anatomopatológico, en cuya biopsia se hallan formaciones ovoides y
elongadas compatibles con parásitos adultos de Echinococcus granulosus. Asimismo, la biopsia
pulmonar reporta la afectación en este órgano por atelectasias con presencia de hemorragia
intraalveolar (Fig. 6).
Fig. 5. A. Corte coronal; imagen quística que no capta medio de contraste, contenido homogéneo, de densidad
baja, se asienta sobre el diafragma, comprime el árbol bronquial izquierdo y desplaza las estructuras del
mediastino. B. Corte sagital; lesión que ocupa todo el diámetro antero posterior del tórax izquierdo. C. Aorta
torácica libre de enfermedad.
A B C
A B
Fig. 6. A. Quiste hidatídico que mide 21x16x13 cm, de superficie rugosa, pardo amarillenta, con puntillado
petequial, opaca, trasluce vasculatura. B. Superficie interna dura, revestida en sectores por material café
pardusco de aspecto laminar, necrótico que se disgrega con facilidad de la cápsula interna, la misma que es gris
amarillenta, la pared mide hasta 0,6cm de espesor.
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Transcurre el posoperatorio con
descompensación significativa de su estado
clínico, con requerimiento de asistencia
ventilatoria mecánica invasiva y drogas
vasopresoras a dosis elevadas. Se realiza
fibrobroncoscopia exploratoria, encontrándose
oclusión por tapones hialinos de los bronquios
principales y segmentarios del árbol
bronquial izquierdo. En discusión con servicio
de cirugía cardiotorácica y en vista de clínica
del paciente, se decide nueva intervención
quirúrgica con los hallazgos de pulmón
izquierdo con signos de necrosis multifocal y
fibrotórax; dicho cirujano decide realizar
resección en cuña de segmento apical de
lóbulo superior.
El paciente mejora significativamente y es
dado de alta 47 días después de la cirugía, con
tratamiento ambulatorio con albendazol y
ciprofloxacina.
Método
Se realizaron búsquedas con las palabras
clave: Hidatidosis, quiste hidatídico,
equinococo, en bases de datos electrónicas
como Medline (NLM), Index Medicus, Lilacs,
Embase, y Up To Date, y se seleccionaron
alrededor de 50 artículos de revistas en línea,
incluyendo reportes de casos similares en
Ecuador, los cuales fueron revisados e
D
Fig. 6. C; Parénquima pulmonar con histoarquitectura alterada por la presencia de focos atelectásicos (flecha),
que alternan con aéreas enfisematosas con septos rotos, hemorragia intraalveolar e intersticial, acompaña
moderada reacción inflamatoria aguda y crónica; signos de antracosis. D; Pared del quiste donde se observa en
su superficie interna formaciones redondeadas u ovoides y otras elongadas que sugieren parásitos adultos
consistentes con Echinococcus granulosus.
C
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incluidos en este artículo de acuerdo con su
importancia y actualización.
Discusión
La hidatidosis (CIE-10 B67) es una
enfermedad clasificada dentro de las
ciclozoonosis, producida por las formas
larvarias de helmintos del género
Echinococcus granulosus. Con una
distribución geográfica cosmopolita,
relacionada con la ganadería y asociada
generalmente a bajos niveles socioeconómicos
y/o a una pobre educación sanitaria. Su
incidencia anual en áreas endémicas es de 1 a
200 casos por 100.000 habitantes, siendo el
este de Europa y el Mediterráneo las regiones
con mayor prevalencia a nivel mundial 7’ 8’ 9
.
En Sudamérica predomina en países como
Perú, Bolivia, Venezuela, Uruguay, Argentina,
Chile y Brasil 5’¹0’7
, con elevado índice de
morbimortalidad humana y amplias pérdidas
por rendimiento laboral, gastos de
hospitalización, intervenciones quirúrgicas e
incapacidades 9. Pese a la similitud
demográfica con estos países, la literatura
revisada reporta menor escala en Colombia,
Paraguay y Ecuador ¹¹, lo cual podría
justificarse por un subregistro.
La prevalencia de Echinococcus granulosus
en América del Sur, quizá dependa de la
costumbre casi unánime de faenar los ovinos
en los hogares, así como de dar a los perros las
vísceras crudas de los mismos, siendo el
hombre como hospedador intermediario
accidental quien padece las consecuencias
clínicas de la infección ¹²’¹³.
En Ecuador, los datos históricos señalan el
primer caso de hidatidosis humana descrito en
el año 1916 en un paciente de nacionalidad
alemana ¹¹. La base de datos Lilacs reporta el
undécimo caso de hidatidosis producida por el
E. vogeli en 1993 en Ecuador¹4. La Dirección
Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en su
anuario de enfermedades zoonóticas, muestra
una cifra en ascenso desde el año 1994, con
una tasa global de 0,19 % de casos en el 2013
en todo el país ¹5’¹
6.
La experiencia en nuestro hospital es
prácticamente nueva, ya que los archivos
estadísticos solo registran 3 casos de
hidatidosis presentados entre el 2003 al 2007,
siendo todos de localización hepática ¹7.
En su estado adulto E. granulosus mide
de 3 a 7 mm de longitud. Es un
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hermafrodita verdadero cuyo cuerpo se
encuentra dividido en 3 o 4 proglótides,
siendo el último el útero, que, en estado de
gravidez, puede contener hasta 1.500
huevos. Las cepas de este parásito varían
en su infecciosidad para los seres humanos
5’¹
8.
Un perro puede alojar cientos de parásitos
en su intestino y cada vez que defeca
libera al medio ambiente miles de huevos
altamente infecciosos que con un tamaño
de 30-50 μm son capaces de sobrevivir a
condiciones climáticas adversas; desde 4 a
100°C con rango de 1 año a 10 minutos
5’¹³’¹
9.
Una vez ingeridos por el hombre se liberan en
la primera porción del intestino delgado y
alcanzan la circulación portal y con ella el
hígado, siendo en su mayoría filtrados en los
sinusoides hepáticos (primer filtro), luego
llegan a los pulmones (segundo filtro).
Pueden forman quistes en estos dos órganos o
seguir hacia la circulación sistémica y así
ningún órgano quedara exento de la invasión
(Fig. 7) 8’9
.
Si supera las reacciones inmunológicas del
huésped, las larvas se enquistan
preferentemente en órganos de membranas
serosas; hígado (50 a 75 %), pulmón (10 a 35
%) siendo el segundo sitio más común de
localización, y en niños probablemente la
primera²0. Afecta con más frecuencia los
lóbulos inferiores pulmonares, sobre todo el
segmento basal posterior del lóbulo inferior
derecho. Son múltiples en un 30 % y
bilaterales en un 20 %. Por la baja resistencia
que ofrece el tejido pulmonar al crecimiento
de los quistes, estos pueden alcanzar un
tamaño importante sin dar síntomas, pudiendo
incluso envejecer con su portador y pasar
inadvertido durante la vida. Tal parece el caso
de nuestro paciente, que manifestó
sintomatología respiratoria, el cual fue
Fig. 7. Ilustra el ciclo del equinococo, en el cual el hombre
ingiere sus huevos accidentalmente mediante los alimentos
contaminados y la distribución de los mismos en el organismo.
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diagnosticado y tratado como asmático desde
la infancia hasta que el quiste alcanzó un
tamaño considerable, causando disnea severa
de tipo restrictiva.
Anatomía patológica reporta que el quiste
es la expresión de una reacción del
huésped frente al parásito. Este forma a su
alrededor un cierre esférico de material
quitinoso, inerte que consiste en el
periquiste con vacuolización central,
estableciendo la primera fase de un quiste
viable; con el tiempo, este crecerá
alrededor de 1 cm por año, obligando
lentamente al huésped a la entrega forzada
de espacio orgánico. El endoquiste
contiene la capa germinativa de la que se
nutren y se liberan los escólex ¹, y la
matriz aloja un líquido claro, agua de
roca (producto del metabolismo larvario)
con pH neutro, es antigénico y le da la
característica semiológica a la enfermedad
hidatídica, este puede aumentar su presión
hasta 100 cm de agua, contiene cloruro de
sodio, proteínas, glucosa, iones, lípidos,
polisacáridos y elementos figurados
(vesículas prolígeras, escólices, ganchitos
y vesículas hijas) ³¹’²².
Los síntomas en la hidatidosis pulmonar
son causados por el efecto de masa de su
volumen que ejerce presión en el tejido
circundante. Los más comunes son: tos
(53–62 %), dolor torácico (49–91 %),
disnea (10–70 %), - siendo también los
principales manifestados por nuestro
paciente - y hemoptisis (12–21 %). Otros
síntomas que se pueden presentar son
vómica, malestar, náuseas, vómitos. La
biliptisis es un signo muy poco frecuente,
pero patognomónico de los quistes
hepáticos que migran al tórax y causan
una fístula biliobronquial. Hasta un 50 %
de las lesiones pulmonares se encuentran
complicadas al momento del diagnóstico.
El quiste puede romperse o llegar a
constituir una infección bacteriana
agregada. En la exploración física, pueden
aparecer signos de tumoración como
matidez a la percusión, disminución del
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murmullo vesicular y soplo, entre otros a
la auscultación 5’6’7’9
.
Los estudios de imagen son el primer paso
en la detección y evaluación de hidatidosis
pulmonar. En este se puede visualizar al
quiste como un nódulo o masa redondeada
de tamaño variable, puede o no estar bien
definido, con densidad uniforme,
ocupando una parte de uno o ambos
hemitórax7. Se suelen observar signos
característicos en quistes complicados,
cuando hay comunicación con la vía
aérea; signo del camalote o Water Lily:
indica que el quiste se ha vaciado
parcialmente siendo posible observar la
membrana flotando en el líquido
hidatídico restante, signo de menisco o
neumoperiquiste; el aire se ubica por
dentro de la membrana periquística y la
separa del endoquiste, y el signo de
morchio o de la serpiente: el quiste se ha
vaciado completamente y solo quedan las
membranas (Fig. 8) ²²’²³. En todos estos
casos es necesario complementar con
otros estudios para precisar mejor el
diagnóstico, como: la ultrasonografía,
tomografía computarizada y pruebas de
inmunodiagnóstico²5. El test de
Inmunoelectroforesis (Arco5) es
considerado como la prueba de referencia
para el diagnóstico inmunológico de la
hidatidosis humana ²6.
En cuanto al tratamiento, la OMS en su
última actualización terapéutica para
quiste hidatídico (marzo del 2014)
recomienda desde la observación para
quistes no complicados hasta el
tratamiento antiparasitario, siendo el
albendazol de elección para E. granulosos.
A B
C
Fig. 8. A. Signo del camalote o Water Lily (flecha) el quiste se vacía
y se observan las membranas residuales flotando, B. Signo de
neumoperiquiste (flecha), el aire se sitúa entre las membranas del
quiste, C. Signo de la serpiente (flecha), indica el vaciamiento total
del quiste.
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La cirugía sigue siendo la opción preferida
ante quistes con diámetro ˃10cm, si
existen complicaciones, compromiso de
estructuras vitales y cuando la localización
del quiste es pulmonar y drenaje
percutáneo guiado por ecografía o
tomografía, conocido como PAIR por sus
siglas en inglés (Puncture, Aspiration,
Injection, Re-aspiration).
Actualmente constituye una opción
terapéutica aceptada como complemento o
reemplazo de la cirugía. Su seguridad y
efectividad han sido demostradas en más
de 2.000 casos publicados en la literatura
médica ³¹, sin embargo, en reportes de su
uso para quistes pulmonares, se describe
como una técnica menos controlable ²6’²
8.
Consiste en la aspiración del líquido del
quiste, inyección de sustancias escolicida
(ClNa al 20 % o etanol 95 %) durante al
menos 15 minutos, y reaspiración del
contenido del quiste. Es conveniente la
terapia adyuvante con albendazol por lo
menos hasta un mes después del
procedimiento. Las complicaciones
asociadas a PAIR incluyen riesgo de
anafilaxia, fístula, recurrencia, sangrado e
infección ³’²7’²
8’²
9’³
0’³¹.
Las principales complicaciones en la
hidatidosis pulmonar son la ruptura del
quiste con la consiguiente diseminación
del líquido hacia el árbol bronquial
produciendo patologías graves asociadas,
como: neumotórax simple o a tensión,
efusión pleural o empiema, sobreinfección
que puede llegar a un absceso pulmonar,
atelectasias por tracción, entre otros.
Pueden también desarrollarse lesiones
secundarias si el contenido del quiste se
disemina a tejidos circundantes; ya sea por
ruptura espontánea o lesión iatrogénica
secundaria a la cirugía 7’¹³.
El paciente de interés presentó un quiste
hidatídico pulmonar gigante, único, en
hemitórax izquierdo y fue tratado
quirúrgicamente, con terapia coadyuvante
con albendazol hasta 1 mes posterior al
alta hospitalaria. En este paciente la
atelectasia del pulmón afecto fue la
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complicación más seria, ya que esta
propició la pérdida de vitalidad en áreas
del tejido pulmonar, con requerimiento de
lobectomía.
Conclusiones
La equinococosis es una zoonosis de
importante endemia en varios países
sudamericanos, especialmente en regiones
agrícolas y ganaderas de recursos muy
precarios, que constituye un drama individual,
familiar y una pérdida económica
significativa, por lo que Ecuador no escapa de
esta patología.
En general, el hallazgo de una tumoración
quística por imágenes, en un paciente con
factores epidemiológicos típicos para
sospechar en la enfermedad y asociación de
eosinofilia, debe sugerir la posibilidad de una
hidatidosis. La OMS está trabajando para
validar estrategias eficaces de control de la
equinococosis quística antes de 2018. De la
misma manera, los países señalados en nuestra
revisión llevan a cabo planes de acción
estratégicos ante la lucha con esta enfermedad,
habiendo logrado ya disminuir su morbilidad
en los últimos tiempos. Así mismo, pese a la
baja incidencia referida por la literatura en
nuestro país, no debemos descuidar las
medidas de vigilancia epidemiológica, sobre
todo, cuando nuestras condiciones climáticas
y socioeconómicas propician un medio idóneo
para el desarrollo del parásito y por esto
vemos importante la revisión de este tema y el
reporte del caso.
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Acceso abierto Citación
Vélez L. et al. Caracterización
del accidente por mordedura de
serpiente, atendidos en Unidades
de Salud, Zona 5, Ecuador
Revista científica INSPILIP V. (3),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Luis Honorio Vélez Alarcón
Fecha de envío: 08/08/2018
Fecha de aprobación: 28/02/2019
Fecha de publicación: 28/02/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Caracterización del accidente por mordedura de serpiente
atendidos en unidades de Salud, Zona 5, Ecuador
Characterization of snakebite accident, attended in Health Units,
Zone 5, Ecuador
Vélez-Alarcón Luis Honorio1; Real-Cotto Jhony Joe
2; Idrovo-Castro Katherine
Janela3, Alvarado-Franco Hugo Javier
4; Jaramillo-Feijoo Leyda Elizabeth
5; Ordóñez-
Sánchez Joe Luis6
1Coordinación Zonal 5- Salud. Guayas (excepto los cantones de Guayaquil, Samborondón y
Durán), Los Ríos, Santa Elena y Galápagos. Ecuador.
Universidad de Guayaquil, Ecuador.
2Universidad de Guayaquil, Ecuador.
3Médico particular, Guayaquil - Ecuador.
4Universidad Técnica de Babahoyo - Ecuador.
5 SOLCA, Departamento de Gestión de la Información y Productividad, Guayaquil, Ecuador
6Universidad de Guayaquil – Ecuador.
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original, diseño del estudio, redacción del
borrador y redacción del artículo (LVA, JRC), selección de la muestra de estudio y
aplicación de los instrumentos elaborados (KIC, HAF), procesamiento estadístico y
redacción del informe investigativo (LJF, JOS).
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Resumen
Introducción. El accidente por mordedura
de serpiente ocasiona un problema
importante en salud pública en el Ecuador,
especialmente en la Zona 5-Salud.
Objetivo. Determinar las características
del envenenamiento accidental por
mordedura de serpiente en pacientes
atendidos en las unidades de salud de las
provincias de la Zona 5-Salud, durante los
meses de enero a julio del 2016. Material
y métodos. Diseño no experimental,
transversal, tipo descriptivo comparativo,
realizándose revisión y análisis de fichas
clínicas de 223 casos con accidentes por
ofidios, atendidos en las unidades de salud
de las provincias de la Coordinación Zonal
5 –Salud, durante los meses de enero a
julio del 2016. Resultados. Mayormente
afectados fue el sexo masculino, entre 10 a
39 años, de los cantones rurales de Guayas
y Los Ríos, con diagnóstico positivo del
77,13 %. Bothrops asper fue la especie que
mayor número de accidentes provocó, con
55,61 % de la incidencia; los sitios de
mordida frecuentes fueron los pies y
manos, seguido de la extremidad inferior
(pierna); y la mayoría de los pacientes
presentó condición clínica leve.
Conclusiones. Los accidentes por ofidios
fueron más por la serpiente Bothrops
asper, y el sitio de mordida frecuentes son
los pies y manos, seguido de la extremidad
inferior, siendo estos sitios que debe
protegerse las personas, aunque su
accidente mayormente sea de condición
clínica leve.
Palabras clave: Serpiente, accidentes,
mordedura, veneno.
Summary
Introduction. Accident caused by snake
bite cause a major problem in public
health in Ecuador, especially in Zone 5-
Health. Objective. To determine the
characteristics of accidental poisoning by
snake bite in patients treated in the health
units of the provinces of Zone 5-Health,
during the months of January to July 2016.
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Material and methods. Non-experimental,
transversal design, comparative
descriptive type, review and analysis of
clinical files of 223 cases with snake
accidents, attended in the health units of
the provinces of the Zonal Coordination 5
-Health, during the months of January to
July 2016. Results. Mostly affected was the
male sex, between 10 and 39 years old,
from the rural cantons of Guayas and Los
Ríos, with a positive diagnosis of 77,13 %.
Bothrops asper was the species that caused
the greatest number of accidents, with
55,61 % of the incidence; the frequent bite
sites were the feet and hands, followed by
the lower extremity (leg); and the majority
of patients presented mild clinical
condition. Conclusions. The snake
accidents were more due to the snake
Bothrops asper, and the frequent bite site
is the feet and hands, followed by the lower
extremity, these sites being that people
should be protected, even if their accident
is mostly of a mild clinical condition.
Keywords: Snake, bloopers, bite, poison.
Introducción
Cada año se estima que no menos de
400.000 personas sufren un
envenenamiento ofídico en el mundo,
principalmente en países de las regiones
tropicales y subtropicales de África, Asia,
y Latinoamérica. La cifra real de casos
puede ser más alta, dado que esta
patología adolece importantes problemas
de subrregistro, por afectar en su mayoría
a habitantes de zonas con poca
accesibilidad a los sistemas de salud y, por
ende, al ingreso en las estadísticas
oficiales. Una proporción de los casos de
envenenamiento culmina en decesos,
estimados en al menos 20.000 anuales,
según cálculos conservadores. Además de
poner en riesgo la vida, estos
envenenamientos pueden ocasionar
lesiones tisulares con secuelas
permanentes tan graves como
amputaciones y discapacidad (1)
.
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El accidente por mordedura de serpiente
ocasiona un problema importante en salud
pública, conociéndose que existen más de
3.000 especies de serpientes distribuidas
por todo el mundo y tan solo la sexta parte
de estas es venenosa, algunas son
terrestres y otras acuáticas, causando una
grave situación en América del Sur, entre
ellos el Ecuador, donde los factores
ambientales son adecuados para el
desarrollo de esas especies nativas (2)
. Las
complicaciones se producen al morder la
serpiente de forma accidental al ser
humano, donde influyen varios aspectos
como son: la demora hasta acudir al
hospital, la especie de serpiente, la
utilización de sustancias inadecuadas que
son generalmente por tratamientos
empíricos o tradicionales sin evidencia
científica de eficacia; así también, la
demora en la atención que puede dar lugar
a cuadros clínicos de tipo neurotóxico,
hemorrágico o mixto, disminuyendo las
oportunidades de supervivencia y la
viabilidad de los miembros afectados,
donde el veneno que inocula una
mordedura de serpiente es realmente
preocupante (3)
.
La situación mundial con respecto a este
problema de salud no es halagadora; a
pesar de que se conoce que la pronta
administración de un suero antiofídico
desde hace más de 120 años para su
tratamiento, existe una grave escasez de
antídotos en muchos países. La
producción de sueros antiofídicos no es
comercialmente atractiva para las grandes
industrias farmacéuticas, cuyas
prioridades se centran en medicamentos
con un mercado más amplio y enfocados a
patologías que afectan a las naciones con
alto nivel de ingresos. Por otra parte, los
esfuerzos de las instituciones públicas
rectoras de la Salud en países de las
regiones más afectadas por el ofidismo, no
siempre han logrado resolver el problema
de la producción y abastecimiento de
sueros antiofídicos. A esto se debe sumar
que los sueros antiofídicos poseen
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limitaciones de las zonas o regiones, ya
que su cobertura terapéutica se restringe a
un grupo de especies de serpientes
venenosas cuyas toxinas comparten
similitudes inmunológicas. En
consecuencia, un suero antiofídico
preparado contra las especies de serpientes
venenosas de una región geográfica
determinada, podría tener poca o ninguna
eficacia neutralizante en otra región,
debido a la variabilidad antigénica de los
venenos de las distintas especies (4)
.
La escasez de sueros antiofídicos en
algunas regiones del mundo ha sido
motivo de preocupación durante décadas,
y llevó a la Organización Mundial de la
Salud a clasificar el envenenamiento
ofídico en la categoría de las patologías
tropicales desatendidas, en 2009. Aún así,
el apoyo político y económico para
resolver este problema no ha mejorado de
forma significativa (5)
.
En Centroamérica, los accidentes ofídicos
alcanzan una incidencia anual cercana a
los 4.000 casos, siendo Panamá el país
mayormente afectado, con unos 2.000
envenenamientos, seguido por Costa Rica,
Nicaragua, Honduras y Guatemala, con
cerca de 500 accidentes anuales cada uno,
mientras las cifras en El Salvador y Belice
rondan los 50 casos, respectivamente (5)
.
El ofidismo en el mundo es un problema
sanitario, está ligado a la actividad
agrícola, los campesinos son los más
vulnerables. En varias zonas del Ecuador
hay características tropicales y
subtropicales permitiendo el crecimiento y
desarrollo de diversas especies de ofidios.
La mordedura por especies de serpiente
venenosa es común en determinadas
zonas, lo que incrementa el riesgo de
morbi-mortalidad. La mayoría de los
pacientes acude tardíamente a casas de
salud, después de haber recibido múltiples
terapias autóctonas de la zona o debido a
que, por situaciones demográficas, no
reciben atención médica especializada.
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Los géneros ofídicos de mayor
importancia clínica en el Ecuador son:
Bothrops, Crotalus, Lachesis (familia
Viperidae) y Micrurus (familia Elapidae).
El diagnóstico y manejo de esta patología
es clínico y apoyado por pruebas de
laboratorio. El tratamiento se enfoca de
acuerdo con el grado de compromiso
sistémico y de severidad del paciente,
utilizando el suero polivante anti –
Bothrops, Crotalus, Lachesis del Instituto
Cloromido Picado de Costa Rica (5,6)
.
Este trabajo fue desarrollado con el
objetivo de determinar las características
del envenenamiento accidental por
mordedura de serpiente en los pacientes
atendidos en las unidades de Salud de las
provincias de la Zona 5-Salud, durante los
meses de enero a julio del 2016.
Materiales y métodos
La investigación está basada en un diseño
no experimental, transversal de tipo
descriptivo comparativo (9,10,11)
,
que fue
aplicado al estudio para realizar
comparaciones entre dos proporciones,
utilizando una prueba estadística de
asociación significativa entre variables en
una población (7,8)
.
Se tomó como referencia la población de
223 casos con accidentes por ofidios
atendidos en las unidades de salud de las
provincias de Guayas, Los Ríos, Santa
Elena y Bolívar de la Coordinación Zonal
5 –Salud del Ecuador, durante los meses
de enero a julio del 2016, los mismos que
fueron notificados a través del Sistema de
Vigilancia Epidemiológica mediante la
ficha clínico-epidemiológica
correspondiente. Las fichas clínicas
utilizadas fueron instrumentadas por los
médicos en la fecha que se atendió al
paciente y cubren los aspectos de filiación,
clínicos, diagnóstico, tratamiento,
epidemiológicos, entre otros.
En la recolección de la información se
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elaboró una base de datos para el análisis
de sus resultados, empleándose
indicadores de estadísticas descriptivas
(%) y se realizaron tablas de frecuencias
2x2 para el análisis de correlación y uso
de la medida del chi cuadrado (chi2), en la
que se evalúa la existencia de una
asociación estadísticamente significativa
entre ciertas variables de la población de
estudio. De manera tal, que permitió
analizarlas con el apoyo del programa de
computación Excel 2007 y Epi-Info
versión 6.04 en español.
Es de anotar, que la misma se hizo sin el
uso de algún tipo de referencia o nombres
de las personas involucradas, obteniéndose
la información del sistema de Vigilancia
Epidemiológica para accidente por ofidio,
desarrollado bajo criterios de protocolos
del Comité de Ética del Ministerio de
Salud Pública.
Resultados
Se valoró el tipo de especie involucrada en
el accidente ofídico, siendo la serpiente
Bothrops asper con el 55,61 % la de
mayor frecuencia; los sitios de mordidas
más frecuentes fueron los pies con 27,80
% y manos del 27,35 %, seguido de la
extremidad inferior (pierna) con 25,56 %;
principalmente la condición clínica de los
pacientes fue leve con 49,33 %, moderada
con 21,52 %, y grave del 6,28 %; la dosis
de suero antiofídico más utilizada fue de 4
con 33,63 %, seguido de 8 con 20,63 % y
12 con 9,87 %; en cuanto a la condición
de egreso en aproximadamente la totalidad
se recuperaban (tabla 1).
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Tabla 1. Caracterización del accidente ofídico según especie, localización de mordida,
condición clínica, dosis utilizada, condición del paciente
Item No Porcentaje
Total 223 100,00%
Especie Bothrops asper (equis) 124 55,61%
Micrurus 3 1,35%
Otros 96 43,05%
Localización de la mordedura Pie 62 27,80%
Manos 61 27,35%
Pierna 57 25,56%
Tobillo 18 8,07%
Brazo 14 6,28%
Antebrazo 9 4,04%
Labio superior 1 0,45%
Región dorsal 1 0,45%
Condición clínica Leve 110 49,33%
Moderada 48 21,52%
Grave 14 6,28%
Ninguno 51 22,87%
Dosis usada 0 68 30,49%
4 75 33,63%
6 1 0,45%
8 46 20,63%
12 22 9,87%
14 1 0,45%
16 7 3,14%
18 1 0,45%
24 2 0,90%
Condición del paciente Vivo 222 99,55%
Muerto 1 0,45%
Los pacientes atendidos por accidentes ofídicos en su mayoría fueron del sexo masculino con
75,78%, en edades comprendidas entre 10 a 39 años con el 52,94%, provenientes de los
cantones rurales de la provincia del Guayas del 46,64%, seguido de la provincia de Los Ríos
con 36,77%, mientras que el 16,59% correspondieron a otras provincias; siendo su
tratamiento directo en las Unidades de Salud de la Coordinación Zonal 5 de Salud del
90,58% y transferidos de otras provincias del 9,42%, con diagnóstico positivo del 77,13% de
los casos. (Tabla 2)
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Tabla 2. Caracterización del paciente por accidente ofídico según sexo, grupo etario,
procedencia, transferencia y diagnóstico
Variable Item No. Porcentaje
Total 223 100,00%
Sexo Femenino 54 24,22%
Masculino 169 75,78%
Grupo etario 0 - 9 años 15 6,75%
10-19 años 40 17,94%
20 - 29 años 40 17,94%
30 - 39 años 38 17,06%
40 - 49 años 36 16,15%
50 - 59 años 25 11,24%
60 años y más 29 13,05%
Provincia Guayas 104 46,64%
Los Ríos 82 36,77%
Bolívar 22 9,87%
Cotopaxi 6 2,69%
Azuay 3 1,35%
Chimborazo 3 1,35%
Santa Elena 3 1,35%
Transferencia Atención directa 202 90,58%
Transferencia 21 9,42%
Diagnóstico Positivo 172 77,13%
Negativo 51 22,87%
En la relación entre especie de serpiente y diagnóstico, se obtuvo que el 77,13% de los
pacientes fueron mordidos por serpientes venenosas, obteniéndose la especie Bothrops asper
el 68,60% comparado con la Micrurus del 1,15% y otras serpientes con el 30,23%. (Tabla 3)
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Tabla 3. Relación entre especie de serpiente y diagnóstico
Línea%: es el porcentaje de la línea del total de especies según diagnóstico.
Columna%: es el porcentaje de la columna del diagnóstico según especie.
En la relación entre el sexo y tipo de serpiente, se obtuvo en el sexo femenino que fueron
mordidas por la especie Bothrops asper el 20,97%, otras serpientes el 29,17%; comparado
con el sexo masculino que han sido afectados por Bothrops asper el 79,03%, en otras
serpientes el 70,83%, y por Micrurus afectó solo en este sexo masculino, presentándose 3
casos positivos. (Tabla 4)
Diagnóstico
Especie Negativo Positivo Total
Bothrops asper (equis) 6 118 124
Línea% 4,84% 95,16% 100,00%
Columna% 11,76% 68,60% 55,61%
Micrurus 1 2 3
Línea% 33,33% 66,67% 100,00%
Columna% 1,96% 1,16% 1,35%
Otros 44 52 96
Línea% 45,83% 54,17% 100,00%
Columna% 86,27% 30,23% 43,05%
TOTAL 51 172 223
Línea% 22,87% 77,13% 100,00%
Columna% 100,00% 100,00% 100,00%
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Tabla 4. Relación entre sexo y especie de serpiente
Especie
SEXO Bothrops asper Micrurus Otros Total
Femenino 26 0 28 54
Línea% 48,15% 0,00% 51,85% 100,00%
Columna% 20,97% 0,00% 29,17% 24,22%
Masculino 98 3 68 169
Línea% 57,99% 1,78% 40,24% 100,00%
Columna% 79,03% 100,00% 70,83% 75,78%
TOTAL 124 3 96 223
Línea% 55,61% 1,35% 43,05% 100,00%
Columna% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Línea%: es el porcentaje de la línea según el sexo y especie.
Columna%: es el porcentaje de columna de la especie según el sexo.
En la relación entre el sexo y diagnóstico del accidente ofídico, se obtuvo una confirmación
en el sexo femenino del 22,09% y del masculino con 77,91%. Al comparar la relación de las
dos variables se consiguió obtener un chi cuadrado con un valor observado de 1,8458 que es
menor al comparado con el valor crítico de un nivel de confianza del 95% y de significancia
del 0,05% con 1 grado de libertad de 2,84, y además se obtuvo un valor de p >0,05 (p:
0,0925) por lo que se concluye que esto es debido al azar, siendo estadísticamente no
significativo. (Tabla 5)
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Tabla 5. Relación entre sexo y diagnóstico del paciente
Diagnóstico
SEXO Negativo Positivo Total
Femenino 16 *38 54
Línea% 29,63% 70,37% 100,00%
Columna% 31,37% 22,09% 24,22%
Masculino 35 *134 169
Línea% 20,71% 79,29% 100,00%
Columna% 68,63% 77,91% 75,78%
TOTAL 51 172 223
Línea% 22,87% 77,13% 100,00%
Columna% 100,00% 100,00% 100,00%
Línea%: es el porcentaje de la línea del sexo según diagnóstico
Columna%: es el porcentaje de columna de diagnóstico según sexo
Discusión
Los pacientes atendidos por accidentes
ofídicos, fueron mayormente masculino,
entre 10 a 39 años, provenientes
principalmente de los cantones rurales de
la provincia del Guayas y Los Ríos. Con
diagnóstico positivo del 77,13% de los
casos que es similar comparado con el
estudio el ofidismo en el mundo,
considerado como un problema sanitario,
muy ligado a la actividad agrícola, siendo
los campesinos los más vulnerables; en
varias zonas del Ecuador hay
características tropicales y subtropicales
que permiten el crecimiento y desarrollo
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de diversas especies de ofidios. (7)
La
información obtenida muestra similitud
con un estudio realizado en Venezuela
(Boada, 2012), donde se encontró que el
incidente ocurrió con mayor frecuencia en
agricultores, adultos jóvenes y de género
masculino, durante sus labores en el
campo y en el periodo diurno. (13)
Los resultados de esta investigación que
evidencian que la serpiente Bothrops
asper es la principal causante de
accidentes ofídicos en Ecuador, con la
correspondientes casuísticas, coinciden
con los patrones observados en accidentes
causados de la serpiente Bothrops en
Paraguay y Colombia, y en el estado de
Monagas en Venezuela. (6, 13, 15, 16)
Asimismo, este estudio es similar al
estudio del Nor occidente de Ecuador
donde el 43,3% de los pacientes fueron
mordidos por serpientes del género
Bothrops, y por Lachesis del 2,2%; en
donde mayormente el sitio de mordedura
fue en los miembros inferiores con el
53,3%. (2)
A su vez, estos datos coinciden
con estudios realizados en Paraguay, en
donde el sexo masculino presentó mayor
prevalencia 71,4% (90/126), en edades
comprendida entre 10-19 años con un
23,3% (29/126). (15)
También es semejante
en cuanto a frecuencia de positividad
referido por el Centro de investigación,
Gestión e información Toxicológica de la
Universidad Nacional de Colombia,
proveniente de todo el país; de los cuales
el 47% correspondió al accidente ofídico.
(16)
Se concluye que los accidentes por ofidios
fueron más por la serpiente Bothrops
asper, y el sitio de mordida frecuentes son
los pies y manos, seguido de la extremidad
inferior, siendo los sitios que debe tomar
en consideración las personas para
protegerse; aunque la mayoría de los
accidentes fueron de condición clínica
leve.
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1013.
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflicto de interés y el contenido del manuscrito no ha sido
publicado previamente.
Consentimiento informado: Aprobado por la autoridad de la Zona 5 del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador.
Fuente de financiamiento: fondos propios.
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Acceso abierto Citación
Zapata S. et al. (2019). Estudios sobre el virus del papiloma humano y cáncer
cervical en el Ecuador.
Revista científica INSPILIP V. (3), Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Cesar Bedoya Pilozo
mail: [email protected]
Recibido: 09/01/2019
Aceptado: 28/03/2019
Publicado: 29/03/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la
revista no se responsabiliza por
cualquier afectación a terceros.
Artículo original
Estudios sobre el virus del papiloma humano y cáncer cervical en el Ecuador Studies on the human papillomavirus and cervical cancer in Ecuador
Zapata S.1, Mosquera JD
1, Mejía L
1, Cruz L
2, Sánchez S
3, García M
4, España K
5,
Campoverde A.6,7
, Arcentales M.7, Muñoz M.
8, Ortiz A.
9, Rivera A10
, Santiesteban
Y10
, Bedoya C.10
1Instituto de Microbiología, Universidad San Francisco de Quito1, Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil2, Universidad de Especialidades Espíritu Santo (UEES)3, Hospital IESS
Babahoyo4, Hospital IESS Los Ceibos – Guayaquil5, Universidad Católica de Cuenca Sede
Azogues6, Laboratorio BIONCOGEN7, ESPOL8, Universidad de Guayaquil9, Instituto Nacional de
Investigación en Salud Pública, INSPI10
Resumen
El presente artículo recopila un extracto de las distintas ponencias
realizadas por investigadores de diferentes lugares del Ecuador en el marco
del Simposio sobre Cáncer Cervical y el virus del papiloma humano
ocurrido en el 5° Congreso sobre enfermedades infecciosas llevado a cabo
en octubre del 2018 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
(Quito). Estas presentaciones presentan un diagnóstico acerca de la
situación actual del virus de papiloma humano (VPH) y del cáncer cervical
en nuestra región. Estas presentaciones complementan la información
presentada en un evento similar realizado hace un par de años en las
Jornadas Nacionales de Biología Espol 2016, constituyendo estas memorias
en conjunto como uno de los pocos documentos disponibles que recopilan
los últimos avances realizados en este campo en el Ecuador en años
recientes.
factores de riesgo
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Palabras claves: virus del papiloma cáncer
cervical, epidemiología, factores de riesgo.
Abstract
This article compiles an extract of the
different presentations made by researchers
from different parts of Ecuador in the
framework of the Symposium on Cervical
Cancer and the human papillomavirus
occurred at the 5th Congress on infectious
diseases carried out in October 2018 at the
Pontificia Catholic University of Ecuador
(Quito). These presentations present a
diagnosis about the current situation of
human papilloma virus (HPV) and Cervical
Cancer in our region. These presentations
complement the information presented in a
similar event held a couple of years ago at
the National Conference of Biology Espol
2016, constituting these memories together
as one of the few documents available that
assemble the latest advances made in this
field in Ecuador in recent years.
Key words: Papillomavirus, cervical
cancer, epidemiology, risk factors.
Ponencia 1
Genotipificación del virus del papiloma
humano en mujeres que asisten a dos
centros médicos privados entre 2013 y
2017
Sonia Zapata Mena1, Juan Mosquera
1,
Lorena Mejía1
1 Instituto de Microbiología, Universidad
San Francisco de Quito.
Se realizó la detección del HR-HPV (virus
de papiloma humano de alto riesgo
oncológico) en un total de 543 muestras de
cepillados cervicales normales de mujeres
entre 20 a 76 años, en el Instituto de
Microbiología en la USFQ. Se extrajo el
ADN a partir del kit de PureLink Genomic
DNA Mini Kit de Invitrogen siguiendo
indicaciones del proveedor. Posteriormente
para su detección molecular se utilizó la
técnica GenoFlow de DiagCor® basada en
la combinación de PCR con hibridación de
sondas específicas para 33 genotipos virales.
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Todas las muestras fueron positivas para la
amplificación del gen β-globina como
control interno, demostrando la calidad del
ADN extraído adecuado para el análisis
(Brink et al. 2007) (1).
La detección de HR-HPV involucra la
extracción de ADN viral a partir de
muestras de cepillados y biopsias cervicales
con su ulterior análisis molecular.
Procedimiento vital para el diagnóstico de
cáncer o lesiones precancerosas, debido a su
capacidad de determinar la presencia de
tipos oncogénicos y distinguir entre
infecciones transitorias o persistentes. En
los resultados obtenidos se encontró la
presencia de ADN de HPV para 14
genotipos considerados de alto riesgo en el
21,7 % del total de las muestras analizadas.
Datos que concuerdan con el estudio
realizado en la ciudad de Guayaquil por
Brown y colaboradores con un porcentaje de
20,7 % de muestras con citología normal
positiva para HPV (2009) (2). El alto
porcentaje de resultados positivos sugiere
que la infección de HPV usualmente no
conlleva a la formación de lesiones de
importancia clínica en menores de 30 años,
infecciones que suelen resolverse con mayor
facilidad. En el grupo de más de 40 años, a
pesar de tener un bajo número de muestras,
presenta un alto porcentaje del virus, lo que
sugiere la presencia de infecciones
persistentes, que representa un mayor riesgo
de causar lesiones precancerosas y cáncer
(Zur Hausen, 2002)(3). Los HR.HPV más
prevalentes fueron los genotipos 31 (19,5
%), 52 (18,6 %), 53 (16,1 %) y 58 (16,1 %).
En el reporte del centro de investigación
para HPV especifica que en Sudamérica los
genotipos más prevalentes son el 16, 31, 18,
33 en citología normal (Bruni et al, 2018a)
(4). Sin embargo, este centro no cuenta con
datos de estadísticas oficiales del virus en el
Ecuador (Bruni et al, 2018b) (5). Pero
algunos estudios demuestran que existe la
posibilidad de que ciertos tipos virales sean
más frecuentes en algunas regiones que en
otras porque existe cierta relación entre los
tipos de HPV con los haplotipos de HLA
(Clifford, 2005) (6). También se encontró en
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Rango de
edad n
Porcentaje
HR-HPV
Porcentaje de
Coinfecciones
20-29 217 25,8 46,4 52 y 58 (19,6) 53 y 31 (17,9) 66 (16,1)
30-39 303 14,2 44,2 31 (27,9) 52 (18,6) 16, 53, 58 y 66 (14)
>40 23 82,6 21,1 16, 53, 18 y 52 (15,8) 56, 58, 45 y 33 (10,5) 31, 39 y 51 (5,3%)
Todas 543 21,7 41,7 31 (19,5) 52 (18,6) 53 y 58 (16,1)
HR-HPV más prevalentes (%)
el presente estudio un alto porcentaje de
coinfección (41,7 % de muestras de todas
las edades presentaron más de un genotipo).
Ninguna coinfección se presentó en mayor
frecuencia que otra, trabajo que coincide
con Thomas y colaboradores (2000) (7). Los
resultados demuestran que el monitoreo
permanente del tipo HPV es importante para
la vigilancia epidemiológica de este virus en
nuestra población, así como también para
analizar la potencial eficiencia de las
vacunas comerciales contra VPH
disponibles en Ecuador.
Tabla 1. Resultados obtenidos de la
detección de HR-HPV, coinfección y tipos
más prevalentes por rango de edad y por
totalidad de muestras cervicales
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Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S. ICO/IARC
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Information Centre). Human Papillomavirus and
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Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S. ICO/IARC
Information Centre on HPV and Cancer (HPV
Information Centre). Human Papillomavirus and
Related Diseases in Ecuador. Summary Report 10
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December 2018.
6. Clifford GM. 2005. Human papillomavirus genotype
distribution in lowgrade cervical lesions: Comparison
by geographic region and with cervical cancer.
Cancer Epidemiol Biomark Prev 14:1157–1164
7. Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, Kiviat NB,
Lee SK, Adam DE, Koutsky LA. 2000. Concurrent
and sequential acquisition of different genital human
papillomavirus types. J Infect Dis 182:1097–1102.
Ponencia 2
Conducta sexual como factor de riesgo en
las ITS
Yasel Manuel Santiesteban Díaz, M.Sc,
Analista Técnico, Dirección Técnica de
Investigación, Desarrollo e Innovación,
Instituto Nacional de Investigación en Salud
Pública Leopoldo Izquieta Pérez, INSPI
Se realizó una revisión bibliográfica que
tuvo como objetivo describir la naturaleza
de las conductas sexuales que facilitan la
adquisición de una ITS. Se utilizaron para la
búsqueda las bases de datos Medline, Web
of Sciences y Scielo regional. Se revisaron
aspectos como definiciones, conducta
sexual, factores de riesgo emergentes,
clasificaciones, promoción de salud y entre
otros. Globalmente se producen más de 1
millón de contagios diarios por
enfermedades de transmisión sexual.
Alrededor de 290 millones de mujeres se
encuentran contagiadas en el mundo. Las
infecciones de transmisión sexual (ITS) se
encuentran entre las cinco principales causas
de atención médica y en la mayoría de los
casos, las ITS pueden cursar de manera
asintomática. Entre las más comunes y
potencialmente curables están la sífilis,
blenorragia, clamidiasis y tricomoniasis. Y
entre las no curables la hepatitis, herpes
simple, VIH y VPH (1)
. El modo de
transmisión es predominantemente sexual,
aunque también se puede dar por
transfusiones de sangre o productos
sanguíneos, por transmisión vertical de
madre a hijo en el embarazo o parto. La
conducta sexual es uno de los principales
factores de riesgo, la exposición prolongada
del individuo aumenta la probabilidad de
infección y de producir daños a la propia
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salud y a la comunidad. Un grupo de
estudios en diversas regiones y países del
mundo han abordado el tema de los factores
asociados a estas prácticas de riesgo.
En Europa los datos recogidos de la
European Men-Who-Have-Sex-With-Men
Internet Survey (2) indican que las prácticas
de sexo sin protección en esta población se
asocian principalmente a tener diagnóstico
de VIH/sida, el haber experimentado
violencia física debido a la orientación
sexual en los últimos 12 meses, haber
asistido a sitios de sexo gay en las últimas 4
semanas, el haber comprado o vendido sexo,
el conocimiento de que el tratamiento
antirretroviral reduce el riesgo de infección,
consumo de drogas, sentimientos de soledad
y experiencia de abuso e intimidación
sexual.
En la actualidad estos comportamientos se
han diversificado y complejizado. Se
observan conductas como el llamado
bareback (3)
: realización de sexo anal sin
condón de modo intencional entre hombres
que no son pareja estable, bug chasing (4):
(cazadores de virus) acto de llevar a cabo
sexo bareback cuando uno de los
participantes presenta estatus serológico
positivo y el otro no y gift giver (4)
(el que
ofrece el regalo), individuos con VIH
positivo que se prestan a donar su virus a
quien desee recibirlo. En Ecuador también
existen páginas online que promueven estas
subculturas.
Con cuentas privadas e identificaciones
protegidas que permite conectarse con otros
usuarios de “barebacking”, encontrando a
gente de su misma ciudad o provincia. Esto
indica que hay una clara influencia
promovida por la difusión de información
por medio del internet y que son problemas
escondidos de salud que hay que tener en
cuenta y que no se ven reflejados en las
estadísticas nacionales.
Se conoce que el uso del preservativo ha
disminuido el contagio de ITS, pero existen
algunas razones por las cuales muchas
personas evitan usarlo como la disminución
del placer sexual, falta de disponibilidad del
preservativo al momento del acto, uso de
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otro método anticonceptivo, creencias
religiosas o falta de información sobre uso y
utilidad.
Existen causas inter e intrapersonales como
el rechazo social a minorías homosexuales,
avances médicos en el tratamiento del VIH,
abuso de sustancias, sexo casual, bajo nivel
de educación y de responsabilidad civil,
difusión a través de la web, rechazo del uso
del codón, el deseo de placer o de buscar
nuevas sensaciones asumiendo la
posibilidad de infectarse (5)
.
Por lo tanto, existen desafíos todavía
constantes para el Estado ecuatoriano y
entre ellos; un abordaje multidisciplinario de
las ITS, educación sexual sistemática,
disminución del uso de drogas, mayor
accesibilidad del preservativo, eliminación
de la violencia sexual hacia la mujer son
algunos de los diferentes retos en los que se
tiene que intervenir oportunamente para
tratar de reducir la morbimortalidad en el
país.
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Ponencia 3
Alta frecuencia de infecciones múltiples
del virus de papiloma humano en mujeres
con lesiones cervicales procedentes de la
región Litoral del Ecuador
Ac. César Bedoya Pilozo1, Mg., Med.
Maylen García Espinosa2, Mg., Lcda.
Karool España García3, Mg., Med. Sunny
Sánchez Giler4, PhD.
1. Instituto Nacional de Investigación en
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Gráfico 1: Prevalencia de genotipos de VPH en la mujeres del estudio
Salud Pública “Leopoldo Izquieta Pérez”
INSPI
2. Hospital IESS Babahoyo
3. Hospital IESS Los Ceibos – Guayaquil
4. Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad de Especialidades Espíritu
Santo-UEES
En los últimos 20 años se han realizado
pocos estudios en el Ecuador dirigidos a
determinar la epidemiología del virus del
papiloma en asociación al cáncer cervical (1–
8). En los estudios realizados, se evidencia
un panorama heterogéneo sobre los tipos de
virus de papiloma humano (VPH)
prevalentes, en las mujeres con lesiones
cervicales de alto grado y cáncer. Además,
se desconoce el impacto de las infecciones
múltiples de VPH en las lesiones cervicales
precancerosas y cancerosas.
En el marco del proyecto Senescyt
“Epidemiología Molecular del virus del
papiloma humano en mujeres de la
región Litoral del Ecuador” se realizó un
estudio para abordar las temáticas antes
señaladas.
Se consideraron mujeres mayores a 30 años
con lesiones cervicales previas (desde Ascus
en adelante), procedentes de las seis
provincias de la región Litoral del Ecuador.
Aquellas mujeres que aceptaron su
participación a través de la firma del
consentimiento informado se les
recolectaron sus datos sociodemográficos y
clínicos. Luego se les tomó una muestra de
cepillado endocervical con el sistema
comercial PCR COBAS CELL MEDIUM.
Las muestras fueron procesadas mediante el
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estuche comercial DNA MINI KIT
(QIAGEN, Alemania) para la extracción del
ADN total. Se detectó la presencia del VPH
mediante PCR punto final que emplea los
iniciadores MY-09/011 & GP5+/GP6+
basada en el protocolo sugerido por Sing
Han Lee y colaboradores (9)
. Las muestras
que resultaron positivas para VPH fueron
tipificadas mediante el sistema comercial
ANYPLEX II HPV28 (SEEGENE,
COREA).
Se tomaron 320 muestras de cepillados
endocervicales, el 93,8 % fue positivo para
VPH. Los tipos de VPH más prevalentes en
el estudio fueron 58, 70, 53, 35, 35, 16, 33 y
31 (gráfico 1).
Entre las muestras positivas se encontró que
el 92 % tenía más de dos genotipos
presentes (gráfico 2). Se llegó a detectar
hasta 13 genotipos diferentes en una misma
paciente. Las combinaciones dobles (13 %),
triples (21 %), cuádruples (15 %) y
quíntuples (15 %) fueron las combinaciones
más usuales en el estudio (gráfico 3).
Se observó que las combinaciones VPH
16/58, VPH 16/31, VPH 16/70, VPH 58/70,
VPH 58/31, VPH 58/53 y VPH 16/58/70
fueron las más frecuentes del estudio. Se
encontró una asociación estadísticamente
significativa (p < 0,05) mediante la prueba
de X2 de Pearson entre las combinaciones de
VPH 16/31 y VPH 58/16 con la presencia
de lesiones cervicales premalignas y
malignas.
En los últimos años, en varios estudios
realizados en diferentes lugares se ha
encontrado evidencia de un alto porcentaje
de coinfecciones de genotipos de VPH
presentes en una misma muestra (10–14)
.
Estos estudios señalan que las
combinaciones de los tipos de VPH 16/58,
16/31, 16/33, 16/52, 16/53 son las más
frecuentes. Estas investigaciones apuntalan
la hipótesis de que la presencia de diferentes
Gráfico 2: Tipos de infección por VPH
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genotipos de VPH pudiera ser un factor de
riesgo a considerar en el desarrollo de
lesiones cervicales precancerosas y de la
carcinogénesis del cáncer cervicouterino.
Los resultados obtenidos concuerdan con
estas observaciones, haciendo evidente que
los tipos de VPH pudieran actuar de forma
sinérgica en el desarrollo de este tipo de
lesiones.
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mujeres del estudio
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00022
Prevalencia de los genotipos del virus
papiloma humano en muestras
cervicouterinas y su relación con bacteria
Chlamydia trachomatis en pacientes
mujeres de Cuenca, 2018
Mgs. Manuel Alfredo Campoverde Cisneros,
Lic. Mauro Javier Arcentales Cayamcela.
Universidad Católica de Cuenca Sede
Azogues, Laboratorio BIONCOGEN.
Introducción
La influencia de diferentes agentes
infecciosos y su asociación con el virus del
papiloma humano (VPH) en la
carcinogénesis cervical no se ha dilucidado
por completo. Existe gran evidencia que
sugiere que la infección de VPH de alto
riesgo asociada a la infección con
Chlamydia trachomatis (CT) puede
aumentar el riesgo de persistencia de la
infección de VPH. Esta asociación también
tiene una asociación con el riesgo de
desarrollar neoplasia intraepitelial cervical,
el cual puede llegar a ser hasta tres veces
más entre las mujeres con este diagnóstico.
La infección por clamidia podría conducir a
una alteración epitelial, lo que facilitaría la
entrada del virus. Segundo, la infección por
clamidia también podría alterar la respuesta
inmune necesaria para eliminar el virus (1) (2)
(3).
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) a nivel mundial, el cáncer
cervicouterino (CCU) es el cuarto cáncer
más frecuente en la mujer. Se calcula que en
2012 hubo 530.000 nuevos casos, que
representaron el 7,5 % de la mortalidad
femenina por cáncer. De las
aproximadamente 270.000 defunciones por
CCU que se registran cada año, más del 85
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% se produce en los países en desarrollo, y
en América del Sur la incidencia es de 24.1
por 100.000 mujeres (4) (5)
.
En 2016, el estudio de Jianhua y
colaboradores concluye que existe una
asociación estadística de 14 estudios que se
realizaron en el Reino Unido, dos de Suecia,
Holanda, Bulgaria, Francia, Finlandia,
Hungría, Italia y España entre la positividad
a VPH y la presencia de CT (OR 3,30; IC
del 95%,2,29-4,76). Entre las pacientes
VPH positivas coinfectadas con CT, el 91 %
(71 de 78 casos) eran pacientes infectadas
por VPH de alto riesgo (VPH-AR) (6)
.
Datos obtenidos por el laboratorio de
Biología Molecular de la Universidad de
Cuenca determinan un 23,7 % (94/396) de
mujeres de nacionalidades indígenas del sur
del Ecuador presentan genotipos de alto
riesgo del VPH y de un 10,4% (41/396) de
mujeres que fueron diagnosticadas con
genotipos de bajo riesgo. La incidencia fue
del 34,09 % del VPH encontradas en
muestras cervicouterinas. De acuerdo con
genotipos de alto riesgo oncogénico se
evidenció un 9,94 % que hace referencia al
genotipo 58; 9,36 % genotipo 59; 8,77 %
genotipo 39; 5,85 % genotipos 16 y 31; 5,26
% genotipos 66 y 68; 4,68 % genotipo 53;
3,51 % genotipo 52; 2,92 % genotipo 51 y
82; 1,75 % genotipos 18, 45 y 69; 1,17 %
genotipos 26 y 56; 0,58 % genotipos 33 y
35; seguido de genotipos de bajo riesgo
oncogénico, en las cuales se evidenció: 6,43
% genotipo 42; 5,26 % genotipo 54; 3,51 %
genotipo 61 y 6; 2,92 % genotipo 70; 2,34
% genotipo 43; 1,17 % genotipo 44 y un
0,58 % del genotipo 40. En cuanto a
microorganismos relacionados con
infecciones se HPV se evidenció que el 4,42
% de las mujeres infectadas por VPH eran
portadoras de Chlamydia trachomatis (7).
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo
retrospectivo con una muestra por
conveniencia de 155 mujeres del cantón
Cuenca de los hospitales públicos y
privados. Los exámenes se realizaron en el
laboratorio de Biología Molecular
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BIONCOGEN de la ciudad de Cuenca y se
utilizó la técnica de PCR en Tiempo Real.
Resultados
Se estudiaron un total de 155 casos la
prevalencia general fue de 50,97 % para
Chlamydia trachomatis, 63,23 % para VPH.
La infección por CT fue más alta en HPV
HRC positivo (45,16 %) y los tipos de HPV
más prevalentes son los HRC (47,74 %), 44
(9,68 %), 42 (5,16 %) y 6-11 (0,65 %).
Conclusión
Los genotipos de VPH de alto riesgo fueron
los más frecuentes en el estudio. Además, se
encontró que existían asociación entre los
VPH de alto riesgo y la bacteria Chlamydia
trachomatis en el desarrollo de diferentes
patologías cervicouterinas.
Agradecimientos
Al personal de Gineco-Obstetricia del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(IESS) de la ciudad de Cuenca.
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Acceso abierto Citación
Rondón M. et al. Laparoscopia en
el tratamiento de endometriosis
moderada y severa en mujeres
infértiles. Revista científica
INSPILIP V. (3), Número 1,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
e-mail:[email protected]
Fecha de envío: 26/05/2018
Fecha de aprobación: 30/04/2019
Fecha de publicación: 30/04/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
publicar imágenes de la o las personas
que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Laparoscopia en el tratamiento de endometriosis moderada y
severa en mujeres infértiles
Laparoscopy in the treatment of moderate and severe
endometriosis in infertile women Marta Rondón-Tapía
A,1, Eduardo Reyna-Villasmil
B,1, Jorly Mejia-Montilla
C,1, Nadia
Reyna-Villasmil D,1
, Duly Torres-Cepeda E,1
, Andreina Fernández-Ramírez F,1
.
A) Médica cirujana. Residente del Post-Grado de Ginecología y Obstetricia.
B) Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencia Médicas.
C) Docente. Doctora en Medicina Clínica.
D) Docente. Doctor en Ciencia Médicas.
E) Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencia Médicas.
F) Docente. Doctora en Ciencia Médicas.
1) Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad "Dr. Nerio Belloso"
Hospital Central "Dr. Urquinaona".
Maracaibo, Estado Zulia.
VENEZUELA.Teléfono: 584162605233
Resumen
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la laparoscopia en el
tratamiento de endometriosis moderada y severa en mujeres infértiles. La
investigación fue de tipo prospectivo realizado en el Hospital Central Dr.
Urquinaona, Maracaibo, Venezuela, en el periodo de enero de 2012 a
diciembre de 2017. Se incluyeron 118 pacientes con diagnóstico de
endometriosis moderada a severa. El diagnóstico de endometriosis se planteó
sobre los hallazgos encontrados durante la laparoscopia y la evaluación
histopatológica de las muestras de las biopsias de tejido. El éxito del
tratamiento y el porcentaje de embarazos se analizaron en todas las
pacientes. Durante la laparoscopia secundaria en pacientes con
endometriosis estadios III y IV, se encontró la resolución en 54,9 % y
reaparición de la enfermedad en 45,1 % de los pacientes.
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El grupo de las pacientes con
endometriosis estadio I y II tratadas y con
terapia hormonal se descubrió regresión en
30,7 % y recurrencia en 69,2 % de las
pacientes. La incidencia total de
embarazos en pacientes con endometriosis
estadio I y II sometidas a tratamiento
médico fue del 23,8 % y 18,1 %,
respectivamente. Las pacientes con
endometriosis estadio III y IV presentaron
una tasa de embarazo de 23,5 %. Se
concluye que las pacientes con diagnóstico
de endometriosis estadios III y IV deben
ser tratadas con extirpación laparoscópica
de los focos de endometriosis, seguido por
tratamiento médico.
Palabras claves: Endometriosis;
laparoscopia; infertilidad; tratamiento.
Summary
The aim of this study was to evaluate the
efficacy of laparoscopy in the treatment of
moderate and severe endometriosis in
infertile women. The research was
prospective in the Central Hospital Dr.
Urquinaona, Maracaibo, Venezuela in the
period from January 2012 to December
2017. We included 118 patients diagnosed
with moderate to severe endometriosis.
The diagnosis of endometriosis was raised
on the findings found during laparoscopy
and the histopathological evaluation of
tissue biopsy samples. The success of the
treatment and the percentage of
pregnancies were analyzed in all patients.
During secondary laparoscopy in patients
with endometriosis stages III and IV,
resolution was found in 54,9 % and
reappearance of the disease in 45,1 % of
patients. The group of patients with stage I
and II endometriosis treated and with
hormone therapy, regression was found in
30.7% and recurrence in 69,2 % of
patients. The total incidence of
pregnancies in patients with stage I and II
endometriosis undergoing medical
treatment was 23,8 % and 18,1 %,
respectively. Patients with stage III and IV
endometriosis had a pregnancy rate of
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23,5 %. It is concluded that patients
diagnosed with stage III and IV
endometriosis should be treated with
laparoscopic excision of the endometriosis
foci, followed by medical treatment.
Keywords: Endometriosis; laparoscopy;
infertility; treatment.
Introducción
La endometriosis se define por la
presencia de glándulas y estroma
endometrial fuera de la cavidad uterina
(1,2). Durante muchos años las únicas
lesiones consideradas endometriósicas
fueron endometriomas, lesiones típicas
negruzcas o azuladas y adherencias
pélvicas (3).
El progreso realizado ha
contribuido a entender algunos aspectos de
la endometriosis. Se conoce que la
endometriosis peritoneal puede aparecer
en formas atípicas: pequeñas vesículas
blancas o rojas, lesiones marrones,
similares a llamaradas o polipoides (2-5)
.
Las lesiones endometriósicas
microscópicas pueden aparecer normales
durante la laparoscopia y algunas pueden
penetrar en el espacio retroperitoneal (6-9)
.
La endometriosis se observa en mujeres en
edad reproductiva y generalmente se
asocia con infertilidad y dolor pélvico. Se
puede diagnosticar por laparoscopia en 30
– 40 % de los casos de las mujeres
infértiles y en 2,5 % de las mujeres fértiles
(10). El tratamiento podría ser médico o
quirúrgico de acuerdo con la edad de la
paciente y al grado de diseminación de la
enfermedad (11, 12)
. La corrección de los
cambios anatómicos en pacientes que
padecen endometriosis contribuye al
aumento de la fertilidad.
Actualmente, el tratamiento de la
infertilidad relacionada con la
endometriosis sigue siendo controversial.
Los enfoques terapéuticos incluyen
manejo expectante, tratamiento médico,
cirugía conservadora y laparoscopia. Se
han utilizado diferentes modalidades
quirúrgicas con el objetivo de erradicar los
implantes endometriósicos visibles (13)
. La
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resección conservadora ha sido el
procedimiento de elección, aunque la
laparoscopia para reducir las lesiones
endometriósicas, realizar adherensiolisis
tubo-ováricas y restaurar la anatomía
normal es un procedimiento útil. Las
técnicas endoscópicas, que incluyen
termocoagulación y ablación con láser,
también se han utilizado en el tratamiento
de la endometriosis. Aunque el
tratamiento médico puede ser eficaz para
limitar los síntomas, los beneficios suelen
ser transitorios. Por lo tanto, la cirugía
sigue siendo el tratamiento fundamental de
la mayoría de los casos.
El objetivo de este estudio fue evaluar la
eficacia de la laparoscopia en el
tratamiento de endometriosis moderada y
severa en mujeres infértiles.
Pacientes y métodos
La investigación fue de tipo prospectivo
realizado en el Hospital Central Dr.
Urquinaona, Maracaibo, Venezuela, en el
periodo de enero de 2012 a diciembre de
2017. Se incluyeron 118 pacientes con
diagnóstico de endometriosis moderada a
severa. El diagnóstico de endometriosis se
planteó sobre los hallazgos encontrados
durante la laparoscopia y la evaluación
histopatológica de las muestras de las
biopsias de tejido. El grado de severidad
de la endometriosis se evaluó de acuerdo
con la Clasificación de la Sociedad
Americana de Fertilidad (14)
.
Las pacientes fueron asignadas a uno de
los tres grupos. El primer grupo estaba
compuesto por 39 mujeres con diagnóstico
de endometriosis estadio I y II que
recibieron tratamiento médico. Veintidós
pacientes fueron tratadas con 600 mg / día
de danazol oral durante tres meses.
Veintinueve pacientes fueron tratadas con
3,6 mg de goserelina, un análogo de
hormona liberadora de gonadotropina,
cada 28 días durante tres meses. De igual
forma, el segundo grupo consistió en 51
pacientes con diagnóstico de
endometriosis estadios III y IV, en quienes
se realizó tratamiento endoscópico y
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seguido por tratamiento médico durante 3
- 6 meses. El procedimiento de
electrocoagulación se realizó con corriente
eléctrica bipolar, mientras que la
enucleación de los endometriomas se
realizó con pinzas laparoscópicas
específicas. El tercer grupo incluyó a 24
pacientes con endometriosis en estadios I
y II, en las cuales se realizó
hiperestimulación ovárica controlada e
inseminación intrauterina.
Después del tratamiento, todas las
pacientes fueron seguidas durante al
menos un año. El éxito del tratamiento y el
porcentaje de embarazos se analizaron en
todas las pacientes. Los resultados se
evaluaron estadísticamente al determinar
la probabilidad exacta usando la prueba
exacta de Fisher de dos colas.
Resultados
El promedio de edad de las pacientes fue
de 29,6 +/- 8,7 años. Se encontraron 73
pacientes (61,86 %) con diagnóstico de
infertilidad primaria y 45 (38,14 %)
pacientes con infertilidad secundaria. La
duración promedio de la infertilidad fue de
4,9 +/- 2,1 años. También se encontraron
34 pacientes con diagnóstico de
endometriosis estadio I, 33 pacientes en
estadio II, 29 pacientes en estadio III y 22
pacientes con endometriosis estadio IV.
Los hallazgos laparoscópicos se presentan
en la tabla 1.
En el grupo de pacientes que presentaban
endometriosis en estadios I y II, 39 casos
fueron sometidos a tratamiento
conservador, mientras que la
hiperestimulación ovárica e inseminación
intrauterina se realizaron en 28 pacientes.
En el grupo de pacientes con
endometriosis estadio III y IV se utilizó la
laparoscopia con el tratamiento médico. El
tratamiento laparoscópico con
electrocoagulación de focos de
endometriosis se realizó en 33 pacientes y
enucleación del endometrioma y
electrocoagulación en 18 casos.
El tratamiento endoscópico de las
pacientes infértiles con diagnóstico de
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endometriosis se muestra en la tabla 2.
Después de la enucleación de los focos de
endometriosis para mejorar la fertilidad, se
realizaron 11 salpingostomías, 7 biopsias
multifoliculares y electrocoagulación de
ovarios y 23 salpingooforolisis en este
grupo de pacientes.
Durante la laparoscopia secundaria en
pacientes con endometriosis estadios III y
IV, se encontró la resolución completa del
cuadro en 54,9 % de las pacientes,
mientras que la reaparición de los
implantes endometriósicos se descubrió en
el 45,1 % de los pacientes. Por otra parte,
en el grupo de las pacientes con
diagnóstico de endometriosis estadio I y II
tratadas con terapia hormonal, se
descubrió regresión completa de los
implantes endometriósicos en 30,7 % y
recurrencia en 69,2 % de los pacientes.
Estas diferencias fueron consideradas
significativas (p < 0,05). El tratamiento
endoscópico contribuye a la eliminación
de implantes endometriales en forma
significativa. Los resultados se presentan
en la tabla 3.
La incidencia total de embarazos en
pacientes con endometriosis estadio I
sometidas a tratamiento médico fue del
23,8 %. Esta tasa fue de 25,0 % en las
pacientes tratadas con danazol y en el 22,2
% de las pacientes tratadas con goserelina.
En el grupo de pacientes pertenecientes
con estadio II y tratadas con terapia
hormonal, la tasa de embarazo fue de 18,1
%, 14,3 % en las pacientes tratadas con
danazol y en 20,0 % de los casos tratados
con goserelina. El análisis de pacientes
con endometriosis estadio III tratadas con
laparoscopia más tratamiento hormonal
presentaron una tasa de embarazo de 81 %
de los casos, en los que se realizó
electrocoagulación de los focos de
endometriosis y en el 25 % de las
pacientes sometidas a enucleación de los
focos.
En el grupo de pacientes con
endometriosis estadio IV (tabla 4), la tasa
general de embarazo después del
tratamiento fue de 22,7 %. Se logró el
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embarazo en 25 % de los pacientes en las
que se realizó electrocoagulación y en 20
% de las pacientes sometidas a
enucleación más electrocoagulación. Las
pacientes con endometriosis estadio III y
IV presentaron una tasa de embarazo de
23,5 %. Por otro lado, en el primer grupo
de pacientes con endometriosis en estadio
I y II tratados y tratamiento médico, la tasa
de embarazo fue del 23,2 %. En el tercer
grupo de pacientes con estadios I y II en
las que realizó estimulación ovárica
controlada en combinación con la
inseminación intrauterina, la tasa de
embarazo fue de 37,5 %.
Al observar los diferentes resultados en
cada grupo de pacientes, la tasa de
embarazo más alta se logró en el grupo de
pacientes sometidas a hiperestimulación
ovárica controlada e inseminación
intrauterina. Por otro lado, existen
diferencias estadísticamente significativas
con relación a la tasa de embarazo entre el
segundo y tercer grupo, así como con el
primer grupo de pacientes observados (p <
0,05). Además de esto, no se encontraron
diferencias significativas entre el primer y
el segundo grupo de pacientes con
relación a la tasa de embarazo (p = ns).
Discusión
Existen diferentes estrategias relacionadas
con el tratamiento de la infertilidad en
mujeres con diagnóstico de endometriosis.
El tratamiento quirúrgico está indicado en
aquellos casos con factores mecánicos que
producen infertilidad. El tratamiento
médico puede disminuir la actividad y
retrasar el desarrollo de la endometriosis o
provocar regresión temporal de los
implantes de endometriosis, pero no
eliminarlos por completo. Las drogas
contemporáneas de elección de análogos
de hormona liberadora de gonadotropina
son costosas.
La introducción del tratamiento
endoscópico en tales casos permite la
destrucción precisa de lesiones con
sangrado mínimo y formación de
adherencias. En esta investigación durante
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el curso de la laparoscopia secundaria, se
encontró regresión completa de la
endometriosis en el 54,9 % de las
pacientes en a la etapa III y IV de la
enfermedad y en 30,7 % de los casos en
los pacientes con endometriosis en etapa I
y II. La tasa de embarazo fue de 26,27 %.
La tasa de embarazo en el grupo de
pacientes con endometriosis estadios I y II
tratados con hormonas fue del 23,2 %,
mientras que se ha reportado tasas de
embarazo del ligeramente superiores (28
%) para las pacientes en estadios similares
(15).
La incidencia de embarazo en pacientes
con endometriosis en estadios mínimos
y/o leves después de la ablación
laparoscópica varía entre el 28 % y 57 %
(16-18). En esta investigación, en las
pacientes con endometriosis estadio I y II
sometidos a hiperestimulación ovárica
controlada e inseminación intrauterina, la
tasa de embarazo fue de 37,5 %. Otros
autores han informado una mayor tasa de
embarazo si la inducción de la ovulación
se realiza después del tratamiento
laparoscópico (19)
. El tratamiento médico
en mujeres que presentan formas leves de
endometriosis no aumentó la tasa de
embarazos. Tanto la hiperestimulación
ovárica controlada como la inseminación
intrauterina han demostrado los mejores
resultados en el tratamiento de la
infertilidad en este grupo de pacientes.
En pacientes con endometriosis con
estadios III y IV en las que se realizaron
laparoscopias, se obtuvo una tasa de
embarazo de 23,5 % de los casos. La
incidencia de embarazo después del
tratamiento laparoscópico en casos graves
de endometriosis varía entre 44 y 53 % (20-
22). El tratamiento quirúrgico en este grupo
de pacientes provocó regresión de la
endometriosis en el 54,9 % de los casos y
una tasa de embarazo de 23,53 %. La
forma de tratamiento ideal en las pacientes
con esta condición es el tratamiento
laparoscópico junto a la terapia hormonal
después de este procedimiento quirúrgico
(22). En caso de que no se produzca el
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embarazo en los seis a doce meses después
del tratamiento quirúrgico, puede ser
aconsejable recurrir a algún método de
reproducción asistida, incluyendo
hiperestimulación ovárica controlada e
inseminación intrauterina.
Conclusión
Las pacientes con diagnóstico de
endometriosis estadios III y IV deben ser
tratadas con extirpación laparoscópica de
los focos de endometriosis, seguido por
tratamiento médico. En aquellos casos que
no se logre el embarazo luego de 12 meses
después del procedimiento quirúrgico, se
podría recurrir a métodos de reproducción
asistida.
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Tabla 1.
Hallazgos laparoscópicos en mujeres
infértiles con endometriosis
n (%) n = 118
Endometriosis
Estadio I 34 (28,8)
Estadio II 33 (27,9)
Estadio III 29 (24,6)
Estadio IV 22 (18,7)
Hallazgos acompañantes
Oclusión distal de las trompas 11 (9,3)
Ovarios poliquísticos 7 (5,9)
Adherencias perianexiales 23 (19,5)
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Tabla 2.
Tratamiento endoscópico de la endometriosis
en pacientes infértiles
n (%) n = 118
Intervenciones endoscópicas por endometriosis
Electrocoagulación de los focos endometriósicos
33 (27,9)
Enucleación de endometrioma
18 (15,2)
Celioscopia + tratamiento médico
67 (56,7)
Intervenciones endoscópicas por infertilidad
Salpingoneostomía
11 (9,3)
Múltiples biopsias de los ovarios y electrocoagulación
7 (5,9)
Salpingooforolisis
23 (19,4)
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Tabla 3.
Resultados del tratamiento de la endometriosis
Forma de tratamiento Número
de
pacientes
Enucleación
completa de la
endometriosis
n (%)
Crecimiento recurrente
de los implantes
endometriales
n (%)
Estadio I y II,
tratamiento hormonal
39 12 (30,7) 27 (69,2)
Estadios III y IV,
tratamiento laparoscópico
+ hormonal
51 28 (54,9) 23 (45,1)
Tabla 4.
Embarazo después del tratamiento de la endometriosis
Tratamiento de la
endometriosis
Estadio I
n (%)
Estadio II
n (%)
Estadio III
n (%)
Estadio IV
n (%)
Grupo
A
Danazol 3/12
(25,0)
1/7 (14,2)
Goserelina
2/9 (22,2)
4/15
(26,6)
Grupo
B
Electrocoagulación+
terapia hormonal
5/21
(23,8)
3/12
(25,0)
Enucleación +
electrocoagulación +
tratamiento hormonal
2/8 (25,0)
2/10
(20,0)
Grupo
C
Hiperestimulación
ovárica controlada /
inseminación
intrauterina
5/13
(38,5)
4/11
(36,4)
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Acceso abierto Citación
Tanca Campozano, J. et al.
Mortalidad y años de vida
potencialmente perdidos en
cáncer de mama y cérvix en
Guayaquil. Revista científica
INSPILIP V. (3), Número 1,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Jhony Joe Real-Cotto
Fecha de envío: 23/09/2018
Fecha de aprobación: 29/01/2019
Fecha de publicación: 31/01/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Mortalidad y años de vida potencialmente perdidos en cáncer de mama
y cérvix en Guayaquil
Mortality and potential years of life lost in mama and cervix cancer in
guayaquil
Tanca-Campozano Juan
1,a; Puga-Peña Gonzalo
1,b;Quinto-Briones Rina
1,c, Real-Cotto Jhony
1,d; Jaramillo-Feijoo Leyda
1,e
Juan Tanca-Campozano 1,a
1Dirección de Registro de Tumores, SOLCA -Guayaquil
a Esp. Gastroenterología. MD.
Puga-Peña Gonzalo1,b
1Gerencia hospitalaria, SOLCA -Guayaquil
b MSc Gerencia en Servicios de la salud. MD.
Rina Quinto-Briones 1,c
1Departamento de Gestión de la Información y Productividad, SOLCA -Guayaquil
c MSc Análisis avanzado de datos multivariantes. MD.
Jhony Joe Real – Cotto 1,d
1Departamento de Gestión de la Información y Productividad, SOLCA -Guayaquil
Docente – Universidad de Guayaquil d PhD Ciencias de la Salud, MSc Epidemiología. MD.
Jaramillo-Feijoo Leyda 1,e
1Departamento de Gestión de la Información y Productividad, SOLCA -Guayaquil
e MSc en Investigación de Mercado; Ing. Estadística e Informática.
Conflicto de interés: el autor declara que no tener conflicto de interés y el contenido del
manuscrito no ha sido publicado previamente.
Consentimiento informado: Aprobado por los Representantes de SOLCA - Guayaquil.
Fuente de financiamiento: propio de los autores
Resumen
Introducción. El cáncer es una de las principales causas de muerte, entre
estos, en la mujer se tiene al cáncer de mama y cérvix que últimamente ha
tenido una tendencia de incremento en cáncer de mama y decrecimiento en
cáncer de cérvix. Objetivo. Determinar la mortalidad y años de vida
potencialmente perdidos en las pacientes diagnosticadas con
cáncer de mama y cérvix en Guayaquil, durante el período 2008-
2017. Materiales y métodos. Diseño no experimental, tipo descriptivo,
transversal.
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La población fueron mujeres residentes en
Guayaquil con cáncer de mama y cérvix
entre los años 2008 – 2017. Los AVPP se
calculó con la suma de las muertes que se
producen en los distintos grupos de edad,
multiplicado por el número de años que
quedan hasta el límite fijado de 75 años.
Resultados. La tasa cruda de mortalidad
por cáncer de mama, en el año 2008 de
3.57, 2009 de 6.63, 2012 de 5.03, 2017 de
5.85 por 100 000 habitantes, y en cáncer
de cérvix, tuvo en el año 2008 de 3.48,
2012 de 2.82, 2017 de 2.44 por 100 000
habitantes. De estos canceres, por cada 1
000 habitantes de 0-75 años, se perdieron
0.68, 0.93 y 1.09 años de vida por cáncer
de mama, y 0.70, 0.48, y 0.46 por cáncer
de cervicouterino en el años 2008, 2012 y
2017.Conclusiones. En las mujeres de
Guayaquil, el cáncer de mama ha tenido
variaciones anuales, con incremento de
muertes y de AVPP, en grupos etarios en
etapa adulta intermedia, aunque el de
cérvix, sigue siendo importante en nuestro
medio.
Palabras clave: Cáncer, mortalidad,
mama, cérvix.
Summary
Introduction. Cancer is one of the main
causes of death, among these, women have
breast and cervical cancer that lately has
had an increasing tendency in breast
cancer and decrease in cancer of the
cervix. Objective. To determine the
mortality and years of life potentially lost
in patients diagnosed with breast and
cervical cancer in Guayaquil, during the
period 2008-2017. Materials and
methods. Non-experimental design,
descriptive, transversal type. The
population was women resident in
Guayaquil with breast and cervical cancer
between the years 2008 - 2017. The YPLL
was calculated with the sum of the deaths
that occur in the different age groups,
multiplied by the number of years
remaining until the fixed limit of 75 years.
Results. the crude mortality rate from
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breast cancer, in the year 2008 from 3.57,
2009 from 6.63, 2012 from 5.03, 2017
from 5.85 per 100 000 inhabitants, and in
cervical cancer, in 2008 from 3.48, 2012
from 2.82, 2017 of 2.44 per 100 000
inhabitants. Of these cancers, for every 1
000 inhabitants of 0-75 years, 0.68, 0.93
and 1.09 years of life were lost due to
breast cancer, and 0.70, 0.48, and 0.46 for
cervical cancer in the years 2008, 2012
and 2017. Conclusions. In the women of
Guayaquil, breast cancer has had annual
variations, with an increase in deaths and
YPLL, in age groups in the intermediate
adult stage, although that of the cervix
continues to be important in our
environment.
Key words: Cancer, mortality, breast, and
cervix.
Introducción
El cáncer es la principal causa de
muerte en todo el mundo, según la
Organización Mundial de la Salud
(OMS). En 2015 se atribuyeron a esta
enfermedad 8,8 millones de
defunciones. Los cinco tipos de cáncer
que causaron un mayor número de
fallecimientos en el mundo fueron:
Pulmón (1,69 millones de
defunciones); Hígado (788 000
defunciones); Colorrectal (774 000
defunciones); Gástrico (754 000
defunciones); y Mamario (571 000
defunciones). (1)
El cáncer de mama es el tumor maligno
más frecuente en la mujer. Su incidencia
parece incrementarse en los últimos años.
En España se estima en 55 por 100.000
mujeres, en la Unión Europea, la tasa de
cáncer de mama oscila entre 46,7 por
100.000 en Italia a 71,6 por 100.000 en
Holanda, Escocia (43), Dinamarca (63),
Alemania (58). Valores todos ellos
superiores a los que encontramos en
España. En E.E.U.U y Australia, la
incidencia de cáncer de mama aún es alto
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(90 casos por 100.000 mujeres). En la
Unión Europea mueren más de 100.000
mujeres cada año por cáncer de mama y
en España la mortalidad viene a ser de 20
casos por 100.000 habitantes-año. (2)
En México entre 1980 y 2011 se observó
un cambio en la tendencia de mortalidad
por cáncer en general en todas las edades,
con una reducción significativa de
aproximadamente 1% anual a partir del
2004 en los canceres de pulmón, estómago
y cérvix, mientras que el de mama y
ovario en las mujeres, y de próstata en los
hombres, mostró un aumento sostenido.
(3)
En países como Cuba, la problemática del
cáncer ocupa una de las primeras causas
de mortalidad y a partir del año 2014 es la
primera causa de años de vida
potencialmente perdidos (AVPP), en la
que se tuvo una tasa de mortalidad de 2,31
por cada mil mujeres y tomando en
consideración los AVPP dejaron de vivir
1,9 años a causa del cáncer cervico
uterino. (4)
Galán informó que entre 2001 y 2003 el
cáncer de cuello uterino fue el cáncer más
común en mujeres cubanas de entre 15 y
44 años, (5) atribuyéndolo al
comportamiento sexual, específicamente
la exposición temprana a infecciones de
transmisión sexual, particularmente el
VPH, el principal factor etiológico. En
México en el estudio de AVPP en el 2015,
encontró en las mujeres que el tumor
maligno del cuello del útero causa uno de
cada cuatro años perdidos en dicha
población. (6)
La Organización Panamericana de la
Salud en el 2013 considera al cáncer
cervicouterino un problema a nivel
mundial, y es el segundo cáncer más
frecuente entre las mujeres. Es de anotar,
que debido al acceso limitado a los
servicios de detección y tratamiento, la
gran mayoría de las defunciones ocurre
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entre mujeres que viven en países de
ingresos bajos y medianos, considerando
el aumento de la mortalidad prematura por
este tipo de cáncer en mujeres de 15 a 44
años, por lo que requiere urgentemente un
profundo análisis. (7)
Conociendo que el cáncer de cuello
uterino es el segundo cáncer más frecuente
en mujeres después del de mama en el
mundo (5) y según proyecciones del
Globocan 2012 para Ecuador, la tasa de
cáncer en mujeres fue 134,9, y de 125,9
casos en hombres por cada 100.000
habitantes; donde ocupa el cáncer de
mama y cérvix ocupan los dos primeros
lugares. (8)
En los últimos años ha existido la
presencia importante de los canceres de
mama y cérvix en mujeres de edades
jóvenes, en etapa productiva, que
proporcionan el sustento a la familia y son
jefes de hogares en Guayaquil, por lo que
es importante determinar el
comportamiento de la mortalidad y los
años de vida potencialmente perdidos por
estas causas.
Objetivo: Determinar la mortalidad y
años de vida potencialmente perdidos
relacionados a la mortalidad prematura
con cáncer de mama y cérvix en
Guayaquil, durante el período 2008-2017.
Materiales y método
Se realizó un estudio de enfoque
cuantitativo, observacional, descriptivo,
donde se mide la evolución de la
mortalidad por cáncer de mama y cérvix
en Guayaquil, que requirió del uso de
indicadores complementarios o
alternativos a las tasas específicas para el
análisis de la mortalidad por causa. El
criterio de inclusión fueron mujeres con
cáncer de mama y cáncer cérvix de
acuerdo a la clasificación internacional de
enfermedades CIE-10, residentes en
Guayaquil, y su diagnóstico fue tomado de
la base del registro de tumores del
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Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan
Tanca Marengo” - SOLCA, durante el
periodo 2008-2017, a quienes se les
realizó un seguimiento para conocer el
estado vital (vivo / fallecido) de acuerdo a
búsqueda activa con la herramienta
proporcionada por el Registro Civil, y se
colocó la fecha de defunción. Se tomó
como límite de edad los 75 años, que es la
esperanza de vida promedio en el Ecuador,
y se agrupó las edades por grupos
quincenales con el propósito de presentar
un indicador con menos variabilidad.
Cabe indicar que se escogió la población
de mujeres que fueron diagnosticadas en
el periodo indicado, para determinar la
efectividad de las medidas sanitarias con
respecto a la prevención, detección y
tratamiento oportuno de estas patologías.
El programa informático de Excel 2010
versión en español, fue utilizado para la
tabulación y cálculo del indicador años de
vida potencialmente perdidos (AVPP)
durante 2008 -2017. Donde los años de
vida potencial perdidos son “una medida
del impacto de la mortalidad prematura
sobre una población que se calcula
sumando las diferencias entre algunos
puntos finales predeterminados y la edad de
muerte para aquellos que murieron antes de
ese punto”. El punto final usado fue la edad
de 75 años. En razón a la forma en que se
calcula los AVPP, esta medida da más peso
a la muerte ocurrida más temprano.
En el cálculo de AVPP, primeramente se
eliminó los registros de las personas
fallecidas mayores a 75 años de edad; para
cada persona fallecida antes del punto final,
se identificó los AVPP individuales
restando la edad de muerte de la edad
límite; posteriormente se sumó los AVPP.
Luego, se revisaron los grupos de edad y se
calculó el punto medio de cada grupo
etario, con la siguiente fórmula:
Edad menor + edad mayor + 1
Punto medio = ----------------------------------
2
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Para cada grupo de edad menor que el
punto final, se identificó los AVPP para esa
edad substrayendo el punto medio del punto
final. Se calculó los AVPP específicos de
edad multiplicando los AVPP por el
número de personas en ese grupo de edad, y
luego sumar los AVPP específicos por
edad.
La tasa de años de vida potencial pérdida
representa este valor por 1.000 personas
menores de 75 años (esperanza de vida
promedio en Ecuador). Utilizando la
siguiente fórmula para la tasa de AVPP:
Los datos fueron colectados, analizados y
se elaboró el indicador AVPP, así como la
Tasa de AVPP, en la que se utilizó una
línea de tendencia polinómica, que se
utiliza cuando los datos tienen
variabilidad, con el propósito de analizar
el aumento o disminución de este conjunto
de datos. El orden del polinomio que se
determinó fue de Orden de 5, debido a las
oscilaciones en los datos.
Además, se utilizó la tasa de mortalidad en
que se tomaron las muertes ocurridas en
cada año en los grupos etarios estudiados
dividida para la población de esos grupos
etarios por 100 000 habitantes, en el que
se utilizó una línea de tendencia
logarítmica que se ajusta perfectamente y
que es muy útil para observar el índice de
cambios de los datos cuando estos
aumentan o disminuyen rápidamente y
después se estabiliza, es de anotar que esta
línea de tendencia logarítmica puede
utilizar valores positivos o negativos.
Este estudio cuenta con la aprobación de
las autoridades institucionales de la
Sociedad de Lucha Contra el Cáncer –
Matriz Guayaquil.
Resultados
En el cáncer de mama según mortalidad y
años de potencialmente perdidos,
obteniéndose que el número de muertes
vienen incrementándose año a año; como,
AVPP
Tasa de AVPP = -------------------------- x 10n
Población menor de 75 años
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en el año 2008 de 1582.5 AVPP, el mismo
fue aumentando en el 2010 con 2025
AVPP, 2013 de 2797.5 AVPP, a 2017 con
2812.5 AVPP, considerando los grupos
etarios hasta menores de 75 años. Cabe
indicar, que los grupos afectados de cáncer
de mama entre 45 a 59 años han venido
creciendo anualmente, en cambio los
grupos de 30 a 44 y de 60 a 74 años de
edad estabilizándose en su incremento de
años de vida potencialmente perdidos en
los últimos años. (Tabla 1)
En cuanto al cáncer de cérvix según
mortalidad y años de vida potencialmente
perdidos, se ha observado en este decenio
variabilidad en su comportamiento con
tendencia al decrecimiento de muertes año
a año; en el año 2008 de 1627.5 AVPP,
disminuyendo en el 2010 con 1500 AVPP,
al 2013 con 1417.5 AVPP y en 2017 con
1192.5 AVPP. Es de anotar, que el grupo
etario entre 45 a 59 años con cáncer de
cérvix han tenido variabilidad en su
comportamiento anualmente, en cambio
los grupos de 30 a 44 años y de 60 a 74
años de edad vienen decreciendo en años
de vida potencialmente perdidos en los
últimos años. (Tabla 2)
Lo expresado, muestra que en el grupo de
45 a 59 años muestra una tendencia
creciente en cáncer de mama, mientras el
de cérvix una tendencia decreciente en el
período del 2008-2017.
En el comparativo de la Tasa de
mortalidad del decenio 2008 - 2017, en lo
referente al cáncer de mama, se obtuvo
una Tasa de 3.57 en el año 2008, 5.03 en
el 2012, y 5.85 en 2017, todo esto por 100
000 habitantes, que demuestra un alza
sostenida; mientras que en el cáncer de
cérvix, 3.48 en 2008, 2.82 en 2012, y 3,44
en 2017, esto por 100 000 habitantes, que
demuestra una disminución con
predisposición a estabilización en los
últimos años. Observándose un valor de
R2 en mama de 0.8758 y de cérvix de
0.9304, que es un ajuste válido de la línea
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de tendencia polinómica del
comportamiento de la enfermedad.
(Gráfico 1)
En el comparativo de la Tasa de AVPP del
decenio 2008 - 2017, se obtuvo en cáncer
de mama, 0.68 en el año 2008, 0.93 en el
2012, y 1.09 en 2017 por 1 000 habitantes,
que señala un alza sostenida; mientras que
en el cáncer de cérvix, 0.70 en 2008, 0.48
en 2012, y 0.46 en 2017, esto por 1 000
habitantes, indica una disminución en los
últimos años. Observándose un valor de
R2 en mama de 0.69 y de cérvix de
0.9022, que refleja un ajuste válido de la
línea de tendencia polinómica con
respecto a la manera de presentarse la
enfermedad. (Gráfico 2)
Al revisar la tasa de años de vida
potencialmente perdidos y la tasa de
mortalidad durante el decenio de estudio,
se manifiesta que aunque entre ambas
tasas no son comparables entre sí, y al
examinarlas de manera conjunta se
observa similar comportamiento en cuanto
al crecimiento del indicador en cáncer de
mama y una disminución del indicador en
el cáncer de cérvix; lo cual refleja las
muertes prematuras en las mujeres en
cáncer de mama, mientras en cáncer de
cérvix se tiene un cambio en el
comportamiento con respecto a la
disminución de muertes. (Gráfico 3)
Discusión
En Cuba se realizó una investigación
sobre la carga de la enfermedad con los
diferentes tipos y localizaciones del cáncer
en los años 1990, 1995, 2000 y 2002,
donde la carga estimada de muerte
considerada prematura revelaron que el
cáncer de pulmón, mama, próstata colon y
recto, estos ocuparon las primeras causas
de muertes; mientras que el cáncer de
cuello de útero y de endometrio
intercambian las dos posiciones siguientes
en los años de estudio; teniendo un
resultado de AVPP por enfermedad para
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las localizaciones una tendencia
ascendente, con un mayor alza en el
cáncer de mama siendo similar a este
estudio. (9)
La determinación de la mortalidad por
cáncer de mama, colon y pulmón en
mujeres cubanas del municipio Santa
Clara desde 2001 hasta 2008, presentó que
las muertes por cáncer de mama y pulmón
ocurrieron como promedio de edad a los
67 y 69 años. El cáncer de mama, a pesar
de que provocó menos muertes que el de
pulmón, lo igualó en AVPP; muriendo
más mujeres por cáncer de pulmón que
por cáncer de mama, señalando un
comportamiento del cáncer de mama
parecido a este estudio. (10)
Mayormente el riesgo de perder años de
vida en la provincia Tungurahua por
cáncer de cuello uterino fue mayor en el
año 2010 y 2013 con una tasa de años de
vida potencial perdidos de 1.2 años por
1.000 mujeres respectivamente; sin
embargo, en el cantón Patate durante el
año 2011 por cada 1 000 mujeres se
perdieron 4.9 años y en Mocha 7.3 años en
el 2013, siendo los cantones que más
riesgo presentan de perder años de vida en
mujeres por este tipo de cáncer y también
es mayor en la zona urbana tanto en el año
2010 y 2013, con una tasa de 1.6 años
respectivamente por 1 000 mujeres, por lo
que estas tasas son superiores en el cáncer
de cérvix a las obtenidas en esta
investigación. (11)
En una investigación sobre canceres en el
año 2000 sobre el tumor maligno de
estómago en la provincia del Tungurahua,
aportó el mayor número de AVPP por
cáncer, seguido de la leucemia linfoide y
del tumor maligno de cuello de útero y en
la mortalidad por cáncer según
localización anatómica y en el año 2014
los AVPP, se mantiene igual localización
anatómica (estómago 391.4) con la mayor
frecuencia; sin embargo, mama (341.6) y
cuello de útero (297.5), reportaron
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resultados parecidos; que al compararlo
con esta investigación se evidencia un
comportamiento diferente con los años de
este estudio. (12)
Los años de vida potencialmente perdidos,
refleja la mortalidad prematura, es decir,
el impacto de la mortalidad en los grupos
más jóvenes; los datos del hospital “San
Felipe de Tegucigalpa” en Honduras en el
2015 muestran que, por la causa específica
de cáncer de mama, el grupo de mujeres
observadas perdieron 379 años, ya que
murieron en forma prematura, ajustado
por la esperanza de vida, para esta causa;
obteniendo que el grupo de 35 a 39 años,
es el que más años de vida perdieron,
mostrando el mismo comportamiento el
grupo de 50 a 54 años, que es semejante a
esta investigación. (13)
Es de anotar, que al analizar la
información presentada se deben tener en
cuenta algunas limitaciones, propias del
comportamiento de la enfermedad, en los
que puede haber un margen de error.
Conclusión
En las mujeres de Guayaquil, el cáncer de
mama es el más frecuente, el mismo que
ha tenido variaciones anuales, encontrando
un incremento de muertes y de AVPP
entre el 2008 al 2017, con énfasis en el
grupo etario de 45 a 59 años, el cual
registra un crecimiento constante; en lo
referente al cáncer de cérvix, sigue siendo
relevante en nuestro medio, observándose
un decrecimiento a partir de los 60 años de
edad, así como del grupo entre 30 a 44
años. Sin embargo, a pesar de la
disminución en las tasas en cáncer de
cérvix, la incidencia sigue siendo de las
primeras patologías en las mujeres. Se
sugiere realizar otros estudios que
indaguen los factores que inciden en esta
problemática, para fortalecer las medidas
de prevención y control.
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Agradecimientos
Al equipo de la Gestión de Información y
Productividad de SOLCA- Matriz
Guayaquil quienes ayudaron en la
depuración de la base de datos utilizada en
esta investigación; a las Instituciones de
Salud pública y privadas de Guayaquil; Al
Instituto de Estadísticas y Censos INEC; y
al Registro Civil del Ecuador por su
colaboración con la entrega de los datos en
cáncer.
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Tabla 1. CANCER DE MAMA: MORTALIDAD Y AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS, SEGÚN AÑOS. ENTRE 2008 – 2017
CA DE MAMA 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Grupo etario N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
0-14 años 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-29 años 2 105 0 0 1 52.5 1 52.5 1 52.5 2 105 1 52.5 3 157.5 3 157.5 0 0
30-44 años 10 375 17 637.5 22 825 30 1125 19 712.5 28 1050 16 600 16 600 22 825 24 900
45-59 años 38 855 53 1192.5 38 855 38 855 49 1102.5 58 1305 54 1215 56 1260 69 1552.5 64 1440
60-74 años 33 247.5 31 232.5 39 292.5 42 315 54 405 45 337.5 47 352.5 57 427.5 65 487.5 63 472.5
Total 83 1582.5 101 2062.5 100 2025 111 2347.5 123 2272.5 133 2797.5 118 2220 132 2445 159 3022.5 151 2812.5
Tabla 2. CANCER DE CERVIX; MORTALIDAD Y AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS, SEGÚN AÑOS. ENTRE 2005 – 2017
CA DE CERVIX 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Grupo etario N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
N°
muertes AVPP
0-14 años 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-29 años 2 105 3 157.5 1 52.5 1 52.5 0 0 1 52.5 0 0 1 52.5 1 52.5 0 0
30-44 años 17 637.5 15 562.5 19 712.5 10 375 10 375 17 637.5 17 637.5 20 750 13 487.5 12 450
45-59 años 33 742.5 44 990 24 540 36 810 26 585 25 562.5 24 540 27 607.5 23 517.5 27 607.5
60-74 años 19 142.5 22 165 26 195 22 165 28 210 22 165 16 120 17 127.5 23 172.5 18 135
Total 71 1627.5 84 1875 70 1500 69 1402.5 64 1170 65 1417.5 57 1297.5 65 1537.5 60 1230 57 1192.5
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Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Enero 2019
Gráfico 1. COMPARATIVO ENTRE TASA DE MORTALIDAD CRUDA DE
CÁNCER DE MAMA Y CERVIX
Gráfico 2. COMPARATIVO ENTRE CÁNCER DE MAMA Y CÉRVIX SEGÚN
TASA DE AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Mama 3,57 4,29 4,66 4,52 5,03 5,38 4,72 5,22 6,22 5,85
Cervix 3,48 3,99 3,82 3,60 2,82 3,11 2,96 3,24 3,01 2,44
R² = 0,8758
R² = 0,9304
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
TASA
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Mama 0,68 0,88 0,98 0,89 0,93 1,13 0,89 0,97 1,18 1,09
Cervix 0,70 0,80 0,63 0,58 0,48 0,57 0,52 0,61 0,48 0,46
R² = 0,69
R² = 0,9022
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
Tasa
AV
PP
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Gráfico 3. TASA DE MORTALIDAD Y DE AVPP DE CÁNCER DE MAMA Y
CÉRVIX. PERÍODO 2008 – 2017
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Acceso abierto Citación
Suárez R. et al. Síndrome
metabólico, obesidad y actividad
física en el sur de Ecuador
Revista científica INSPILIP V. (3),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dra. Rosario Suárez mail: [email protected]
Fecha de envío: 19/09/2018
Fecha de aprobación: 28/06/2019
Fecha de publicación: 30/06/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
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revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Síndrome metabólico, obesidad y actividad física en el sur de Ecuador
Metabolic syndrome, obesity and physical activity in southern of Ecuador
Suárez Rosario1; Cadena Luz Marcela
1; Manrique Alexis
1; Armijos Kelly
1, Obaco
Lila1, Samaniego Eduardo
1, Córdova Richard
1, Delgado Jhuleydi
1, Japón Johana
1
1 Universidad Técnica Particular de Loja (UTPL)
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los
autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original y
diseño de estudio (RS), recolección de datos (MC, RS, AM, KA, LO, ES,
RC, JJ, JD), redacción del borrador y redacción del artículo (RS, MC, AM,
KA, LO, ES, EC, RC, JJ, JD), análisis e interpretación de datos (RS, KA,
LO), revisión crítica del contenido con aporte intelectual sustancial y
aprobación del contenido (RS).
Resumen
Contexto: En Ecuador, el síndrome metabólico (SM) en adultos tuvo para el
2012 una prevalencia de 27 % a nivel nacional, según criterios de la
International Diabetes Federation (IDF) y se asocia a obesidad y
sedentarismo. Objetivo: Determinar la relación entre SM con actividad
física e índice de masa corporal (IMC). studio transversal,
descriptivo-observacional. Lugar y sujetos: 326 trabajadores universitarios
de Loja, Ecuador, con edad promedio de 39,6 años (DS 8,58). Mediciones
principales: variables antropométricas y parámetros séricos para diagnóstico
de SM y de IMC. El International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)
se empleó para medir actividad física. Resultados: La prevalencia global de
SM fue 16,9 %, según criterios NCEP/ATP III (National Cholesterol
Education Program´s Adults Treatment Panel III) y de 27,3 % por los de
IDF. El SM fue más frecuente en obesos, en mujeres y en el grupo etario
mayor a 50 años. Los parámetros más frecuentes de SM fueron colesterol-
HDL(c-HDL) disminuido e hipertrigliceridemia.
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Los hombres tuvieron valores
significativamente (p<0,001) más
elevados de todos los parámetros de SM,
excepto glicemia. Se encontró asociación
(p<0,001) entre SM e IMC, pero no con
nivel de actividad física. Conclusión: La
prevalencia de SM en trabajadores
universitarios de Loja, Ecuador, es similar
a la prevalencia nacional. El sobrepeso y
la obesidad están asociados a SM,
acompañado principalmente de
dislipidemia, a pesar de un nivel de
actividad física entre moderada e intensa,
todo lo cual destaca la importancia de
implementar medidas de prevención,
destacando los aspectos nutricionales.
Palabras clave: SM, estado nutricional,
actividad física, trabajadores
Abstract
Context: In Ecuador, the metabolic
syndrome (MS) in adults, had a
prevalence of 27% nationwide by 2012
according to criteria of the International
Diabetes Federation (IDF) and is
associated with obesity and sedentary
lifestyle. Objective: To determine the
relationship between SM with physical
activity and body mass index (BMI).
Design: Cross-sectional, descriptive-
observational study. Place and subjects:
326 university workers from Loja,
Ecuador, with an average age of 36.6
years (SD 8.58). Main measurements:
anthropometric measurements and serum
parameters for diagnosis of MS and BMI.
The International Physical Activity
Questionnaire (IPAQ) was used to
measure physical activity. Results: The
global prevalence of MS was 16.9%
according to NCEP / ATP III criteria
(National Cholesterol Education
Program's Adults Treatment Panel III)
and 27.3% by IDF. The SM was more
frequent in obese, in women and in the
age group over 50 years. The most
frequent parameters of MS were
decreased HDL-Cholesterol and
hypertriglyceridemia. Men had
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significantly higher values (p <0.001) of
all SM parameters, except glycaemia.
Association was found (p <0.001) between
SM and BMI, but not with physical activity
level. Conclusion: the prevalence of MS
among university workers in Loja,
Ecuador, is similar to the national
prevalence. Overweight and obesity are
associated with MS, mainly accompanied
by dyslipidemia, despite a moderate to
intense level of physical activity, all of
which highlights the importance of
implementing preventive measures,
highlighting the nutritional aspects.
Key words: metabolic syndrome,
nutritional status, physical activity,
workers
Introducción
El SM es conocido desde hace muchos
años y en la actualidad genera altos
índices de morbilidad y mortalidad a nivel
mundial. Este síndrome involucra un
conjunto de alteraciones metabólicas que
aumentan el riesgo cardiovascular, las
cuales están estrechamente ligadas al
sedentarismo, al consumo de dietas
hipercalóricas y cambios negativos en el
estilo de vida de las personas (1)
. El SM
está caracterizado por la presencia de
obesidad abdominal, resistencia a la
insulina, elevación de la tensión arterial y
dislipidemias como la hipertrigliceridemia
y disminución de los niveles de colesterol
HDL en sangre, por lo que se considera
como un estado crónico y progresivo (2)
.
A nivel mundial, este síndrome registra
una prevalencia muy alta que incluye
todos los continentes, con un sesgo hacia
Asia, África y Suramérica en comparación
con Europa y América del Norte (3)
. En
Ecuador, la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT-ECU) presentó los
datos de los factores de riesgo
cardiometabólicos a escala nacional para
el 2012, reportando una prevalencia
nacional de SM de 27 %, siendo más alta
en mujeres que en hombres, con 29,2 % y
25,2 % respectivamente (4)
.
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En los últimos años ha aumentado la
prevalencia de SM y de obesidad a nivel
mundial y la población económicamente
activa no escapa a este fenómeno,
generalmente agravado por el
sedentarismo asociado a ciertas
ocupaciones, por lo cual es pertinente
determinar la prevalencia de SM en estas
poblaciones, así como sus factores de
riesgo implicados, de manera que se pueda
detectar a tiempo e intervenir
oportunamente con cambios positivos en
el estilo de vida, para evitar el desarrollo
de patologías cardiovasculares y diabetes
mellitus.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio transversal,
descriptivo-observacional de diseño
cuantitativo, en el que se incluyeron 326
trabajadores de la Universidad Técnica
Particular de Loja (UTPL), distribuidos en
183 docentes y 143 administrativos, a
quienes, previa firma de consentimiento
informado, se les realizó un cuestionario
para datos sociodemográficos (edad, sexo,
estado civil), historia de diabetes mellitus,
hipertensión arterial y algún tratamiento
farmacológico. Se determinaron además
las variables antropométricas: peso, talla,
índice de masa corporal (IMC) y
perímetro abdominal (PA), medición de
tensión arterial (TA), bajo los protocolos
de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Para la TA se empleó un
tensiómetro digital manual. Luego que
cada participante se sentó durante 15
minutos sin cruzar las piernas, se
realizaron tres mediciones de TA con
intervalos de tres minutos entre cada una,
y para el análisis se utilizó la media de la
segunda y tercera lectura. Para el peso se
empleó una báscula portátil electrónica
colocada sobre suelo estable y plano; sin
zapatos, se realizó una medida en
kilogramos. Para la medición de la talla de
los participantes se empleó un tallímetro
mecánico portátil. Se realizó una medición
de la talla en centímetros, pidiéndole al
participante que se colocara de espaldas a
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la pared, delante del tallímetro, con los
pies juntos, talones contra el tallímetro,
rodillas rectas y mirando enfrente de él.
Para la medición del PA, se utilizó una
cinta métrica antropométrica colocada
directamente a la piel del participante en el
punto medio entre la parte inferior de la
última costilla y la parte más alta de la
cadera, al final de una espiración normal.
Se realizó una medición con una precisión
de 0,1 cm en la cinta. Además se realizó
toma de muestra sanguínea con ayuno
previo, para completar los parámetros
diagnósticos para SM: c-HDL,
triglicéridos (TG) y glicemia basal (GB),
utilizando criterios diagnósticos de SM
establecidos por el ATP III con la
modificación de la AHA/NHLBI del 2005
y por la IDF. La actividad física se evaluó
según el cuestionario IPAQ en su versión
corta. Se excluyó a las personas que no
firmaron el consentimiento informado y a
mujeres embarazadas. Se consideraron las
normas éticas establecidas en los
protocolos médicos internacionales que
aseguran el respeto a los seres humanos
que participen en investigaciones de
carácter médico, para proteger su salud,
confidencialidad y derechos individuales.
El protocolo fue aprobado por el Comité
de Bioética de la Universidad de San
Francisco de Quito.
Las variables cualitativas se compararon
utilizando la prueba de X2. Las variables
cuantitativas expresadas como medias se
compararon utilizando la prueba t de
Student o análisis de la varianza
(ANOVA). Se rechazó la hipótesis nula si
el nivel de significancia era inferior a 0,05.
Para el análisis de datos se utilizó el
programa estadístico SPSS versión 24.
Resultados
De los sujetos evaluados (n=326) 34 %
(n=111) fue de sexo masculino y 66 %
(n=215) femenino. 56,1 % (n=183) eran
docentes y 43,9 % (143) pertenecía al
personal administrativo. La edad media
fue de 39,6 años (ES 8,58). El estado civil
casado fue el preponderante (60,7 %,
n=198). El IMC estuvo elevado en 64,4 %
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(sobrepeso 50,3 %, obesidad tipo I 12,6 %
y obesidad tipo II 1,5 %).
Gráfico 1. Prevalencia de SM según
criterios ATP III e IDF
La proporción de sujetos según su
actividad física de acuerdo al cuestionario
IPAQ fue similar en los tres niveles (baja
33,1 %, moderada 32,8 % e intensa 34 %).
La prevalencia de SM según los criterios
ATP III fue de 16,87 %. Según los
criterios de la IDF, la prevalencia de SM
fue de 27,3 % (Gráfico 1).
Mediante una comparación de medias
entre ambos sexos de las variables
consideradas por el ATP III se observó
que la población masculina registró cifras
significativamente más altas en lo que
respecta a TA, PA y TG (p<0,05) así
como niveles más bajos de c-HDL
(p<0,05). No hubo diferencia significativa
en los niveles de glucosa entre mujeres y
varones (p>0,05). Al parecer, el sexo
masculino podría ser un factor que
condiciona a tener cifras desfavorables en
la mayoría de las variables involucradas
en el diagnóstico de SM. Por el contrario,
el área de trabajo no influyó, puesto que
no se encontraron diferencias en las
medias de los parámetros de SM entre el
personal docente y administrativo (Tabla
1).
Por otra parte, se observó que el criterio
diagnóstico para SM con mayor
prevalencia en la totalidad de la población
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estudiada fue el c-HDL bajo (39,9 %,
n=130), seguido por los criterios de
hipertrigliceridemia (39,3 %, n=128), PA
aumentado (35 %, n=114), TA elevada
(11,7 %, n=38) y GB alterada (8,0 %,
n=26). En la población con SM, los
criterios más prevalentes fueron los
mismos que en la población sin SM, sin
embargo, en los que cursan con SM
predomina el PA elevado, mientras que en
los pacientes sin SM es más frecuente que
presenten niveles bajos de c-HDL.
En la tabla 2, en la cual se muestra la
asociación del SM con la edad, el área de
trabajo, el estado civil, el nivel de
actividad física y el IMC, se observa que
se encontró asociación significativa (p
<0,05) del SM con edad y con IMC, pero
no con el resto de las variables estudiadas.
Se observó que el grupo etario con mayor
prevalencia de SM fue el de mayores de
50 años (39,5 %, n=17), con una tendencia
a aumentar esta prevalencia de SM a
medida que aumenta la edad. Los obesos
presentaron una prevalencia de SM de
45,7 % (n=21), los sujetos con sobrepeso
de 17,7 % (n=29) y los que tenían IMC
normal también presentaron SM aunque
en baja proporción (4,3 %, n=5).
Al comparar los criterios de SM según el
estado civil, el de nivel de actividad física
y el IMC, se encontró que las diferencias
entre grupos definidos por estado civil
fueron significativas en relación al PA y la
glicemia (p< 0,001 y 0,05
respectivamente), siendo mayor el PA en
las personas viudas, mientras que los
casados y en unión libre presentan niveles
significativamente más altos de glicemia.
En cuanto al IMC, hubo diferencias entre
todos los grupos en cada uno de los
criterios de SM, siendo mayor las medias
de presión arterial sistólica y diastólica,
PA y glucosa en las personas con obesidad
tipo II; mientras que los niveles de TG son
más elevados en personas con sobrepeso y
los niveles de c-HDL son más bajos en
personas con obesidad tipo II (Tabla 3).
Por último, 27 % de la población
estudiada no presenta ningún criterio para
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SM, sin embargo, la mayor parte de la
población (56,2 %) está en riesgo de
desarrollar el síndrome, puesto que
presentan uno o dos criterios, por lo que es
un grupo susceptible de implementación
de medidas de prevención primaria para
SM (Tabla 4).
Discusión
Los diversos criterios para SM
establecidos por las distintas
organizaciones e instituciones
internacionales, permiten que los estudios
poblacionales y epidemiológicos den
como resultado prevalencias con amplia
variabilidad; la IDF en comparación con el
ATP III presenta puntos de corte menores
para PA, es por esto que se obtiene una
prevalencia mayor utilizando los criterios
IDF. En el presente estudio se obtuvo una
prevalencia de 16,9 % de acuerdo a los
criterios del ATP III y de 27,3 %
utilizando los criterios de la IDF. Con los
criterios ATP III se han reportado
prevalencias de SM de 22,7 % (5)
, 3,6 % (6)
y 14,8 % (7)
y con los criterios IDF,
prevalencias de 55,7 % (8)
, 40,1 % (9)
y
26,3 % (10)
, en diferentes países,
demostrando que con la aplicación de los
criterios de la IDF se pueden obtener
prevalencias superiores. En nuestro
estudio se emplearon los criterios de ATP
III para el análisis estadístico, y los
criterios de la IDF para establecer
comparaciones de prevalencia de SM con
estudios realizados en Ecuador.
En nuestro estudio, la prevalencia de SM
fue mayor en el sexo femenino, en obesos
y en las personas mayores de 50 años. La
dislipidemia fue el factor de riesgo para
enfermedad cardiovascular que con mayor
frecuencia se encontró en esta población.
El c-HDL bajo se observó en 39,9 % de
los evaluados y la hipertrigliceridemia en
39,3%; ambas alteraciones están
relacionadas, debido a que una mayor
cantidad de ácidos grasos libres involucra
un mayor flujo de estos hacia el hígado,
ahí se incrementa la cantidad de
lipoproteínas de muy baja densidad
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(VLDL) y de TG mediante esterificación,
disminuyendo a su vez los niveles de c-
HDL, por la mayor cantidad de proteína
transportadora de ésteres de colesterol (11)
.
En dos estudios similares (7) (8)
la
prevalencia para TG elevados fue de 37,5
% y 41 %, respectivamente, y la
prevalencia para c-HDL bajo fue de 31,3
% y 25,7 %. En estos estudios a diferencia
del presente no fue la dislipidemia la
alteración con mayor frecuencia
observada., en su lugar el PA elevado
predominó con 43 % y 75 %
respectivamente, parámetro que en el
presente estudio ocupó el tercer lugar en
frecuencia observándose en 35 % de los
evaluados, dato interesante, pues se sabe
que la obesidad abdominal funciona como
el gatillo para la aparición de SM, puesto
que el depósito de tejido adiposo anormal
secreta marcadores proinflamatorios como
Proteína C Reactiva (PCR), interleucinas y
leptina y disminuye los niveles de
adiponectina, llevando consigo la
aparición de resistencia a la insulina(12)
, la
cual genera también un estado de
hiperinsulinemia e hiperglucemia
compensatorio y, además, la resistencia
insulínica es la responsable del desarrollo
de hipertensión arterial por varios
mecanismos que incluyen la estimulación
del sistema nervioso simpático, aumento
de la actividad del sistema renina
angiotensina aldosterona y estimulación
de la bomba calcio ATPasa. Por tanto, el
SM tiene relación con la obesidad
abdominal, dislipidemias, hipertensión
arterial e hiperglucemia (11)
.
La presión arterial elevada y la
hiperglucemia fueron los parámetros con
menor frecuencia de aparición en los
sujetos estudiados, 11,7 % de sujetos con
tensión arterial elevada y 8 % con
hiperglucemia; en un estudio similar
realizado en trabajadores de Quito,
Ecuador, en 2015, se observó que estas
dos variables también fueron las de menor
frecuencia observada (28 % y 2,3 %,
respectivamente) (7)
.
Según datos de la OMS, más de la mitad
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de la población de América Latina tiene
sobrepeso y obesidad (alrededor de 58 %
y 23 %, respectivamente) (13)
. En Ecuador,
la ENSANUT-2012 (4)
determinó que 62,8
% de la población adulta ecuatoriana tiene
sobrepeso y obesidad (40,6 % y 22,2 %
respectivamente). El presente estudio
refleja el mismo patrón, el sobrepeso
involucró a la mitad de la población
estudiada con 50,3 %, lo cual, sumado a
los sujetos con obesidad tipo I que
representaron el 12,6 %, y obesos tipo II
con 1,5 %, daría como resultado un valor
de 64,4 %, muy similar al referido en la
ENSANUT. Estos sujetos tendrían un
mayor riesgo cardiovascular y de
mortalidad, debido a que por cada 5 kg/m2
de aumento del IMC se asocia un aumento
del 30 % en la mortalidad (14)
.
El SM se asoció con alteraciones del
estado nutricional expresado en el IMC.
Todos los componentes del SM están
significativamente más alterados en los
pacientes obesos, con excepción de los TG
que estuvieron más elevados en los sujetos
con sobrepeso; algunos estudios han
obtenido resultados similares. En un
estudio realizado en personas mayores (≥
65 años) se encontró que el IMC tuvo una
influencia significativa en el riesgo de SM
(p<0,001) (15)
y en otro estudio realizado a
2.064 personas, se observó que los sujetos
que tenían sobrepeso y obesidad a su vez
tenían mayores niveles de glucosa, TG,
tensión arterial y circunferencia abdominal
(p<0.05)(16)
.
La inactividad física y el sedentarismo
están asociados también a un mayor riesgo
cardiovascular, al desarrollo de obesidad
abdominal, dislipidemias, resistencia a la
insulina y SM. Por otro lado, un nivel
adecuado de actividad física se ha
relacionado con la prevención de la
aparición de SM al disminuir la obesidad
abdominal, ya que pequeños cambios del
tejido adiposo genera notables mejorías
metabólicas, así lo demuestran algunos
estudios en los que el ejercicio físico se
relacionó con una disminución del índice
de masa corporal, la circunferencia
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abdominal, la glucemia y el nivel de TG
(17) (18) (19).
El cuestionario Internacional de Actividad
Física (IPAQ) es utilizado en adultos de
18 a 65 años. Tiene varias versiones
diseñadas de acuerdo al número de
preguntas, el periodo de evaluación y el
método de aplicación. La versión corta
proporciona información sobre el tiempo
empleado al caminar, en actividades de
intensidad moderada y vigorosa y en
actividades sedentarias. La versión larga
registra información en actividades de
mantenimiento del hogar y jardinería,
actividades ocupacionales, transporte,
tiempo libre y también actividades
sedentarias. En cuanto a las propiedades
psicométricas, para el IPAQ largo, se ha
demostrado una fiabilidad alrededor de 0,8
(r = 0,81; IC 95 %: 0,79-0,82) y para la
versión corta, de 0,65 (r = 0,76; IC 95 %:
0,73-0,77). Los coeficientes de validez
observados entre las formas IPAQ
sugieren que ambas versiones, larga y
corta, tienen una concordancia razonable
(r = 0,67; IC 95 %: 0,64-0,70). La versión
corta del IPAQ puede ser usada en
estudios de prevalencia de actividad física
regional y nacional, donde se requiere
mantener la vigilancia y monitorización
poblacional. La versión larga se reserva
para estudios que demanden información
detallada de las diferentes dimensiones de
la actividad física (20)
.
En nuestro estudio, se observó que según
el Cuestionario Internacional de Actividad
Física (IPAQ) la mayor cantidad de
sujetos realizan actividad física intensa
(34 %) y un 32,8 % de las personas realiza
actividad moderada, datos que coinciden
con diversos estudios. En un estudio
realizado en Quito, se demostró que el
46,3 % de los evaluados realizaba
actividad física de moderada a intensa (21),
mientras que en otro estudio realizado en
la ciudad de Cuenca (22)
, se observaron
datos similares en el cual el 58,9 % de los
individuos realizaban actividad física
intensa. Sin embargo, en el presente
estudio no se encontró relación entre la
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actividad física y las variables de SM,
sugiriendo que en las alteraciones
metabólicas pudieran estar mayormente
influenciadas por otros factores como
comportamiento nutricional, consumo de
alcohol, genética, entre otros.
Por otra parte, el género influye en la
expresión de las variables del SM.
Estudios demuestran que el sexo
masculino tiene propensión a un mayor
depósito de tejido adiposo visceral, a una
mayor tensión arterial, a un mayor nivel
de TG y menor nivel de c-HDL en
comparación con las mujeres
premenopáusicas, sin embargo, este efecto
protector aparente se pierde en las mujeres
postmenopáusicas (23)(24)
; nuestro estudio
demostró una asociación del género con
las variables de SM (p<0,001) mostrando
que el sexo masculino tiene mayor
tendencia que las mujeres hacia una
elevación de la tensión arterial, TG,
circunferencia abdominal y a un menor
nivel de c-HDL. Tomando en cuenta que
más de la mitad de la población estudiada
se encuentra por debajo de la edad
esperada para la menopausia, estos son
datos que coinciden con los previamente
mencionados.
Finalmente, el grupo etario con mayor
prevalencia de SM estuvo entre los
mayores a 50 años (39,5 %) siendo menor
en grupos más jóvenes. En la ENSANUT,
se observa la misma tendencia, reportando
prevalencia de SM de 19,4 % a los 20 - 29
años, la cual se incrementa a 50,5 % a los
50 -59 años (4)
. Tres estudios muestran
resultados similares a los nuestros
(25)(26)(27), demostrando un aumento de SM
y sus diversas variables conforme lo hace
la edad, dejando en evidencia la
susceptibilidad de los sujetos de mayor
edad a padecer esta importante y
subestimada patología.
Entre las limitaciones de este estudio cabe
mencionar que no se evaluó la ingesta
alimentaria diaria, así como la influencia
de otros factores de riesgo cardiovascular
como el tabaquismo y el alcoholismo,
aspectos que deberían ser tomados en
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cuenta para futuras investigaciones, sin
embargo, el presente estudio busca
contribuir inicialmente con resultados que
fortalezcan el conocimiento sobre las
enfermedades cardiometabólicas y del SM
en el contexto local y nacional, así como
poner en marcha protocolos de prevención
primaria y secundaria, basados en
resultados obtenidos directamente en la
población sujeta a futuras intervenciones y
así evitar los riesgos asociados al SM, con
medidas pertinentes y adaptadas a dicha
población.
Conclusiones
El SM en trabajadores universitarios de
Loja, Ecuador, tiene una prevalencia
similar a la que revelan estudios a nivel
nacional. Además, la mayoría de la
población presenta un estado nutricional
inadecuado (IMC elevado), acompañado
de dislipidemia. Los hombres manejaron
valores significativamente más alterados
de todos los parámetros del SM, excepto
de glicemia. Es importante destacar que el
SM también estuvo presente en personas
con IMC normal, por lo que se hace aún
más importante la implementación de
medidas de educación nutricional y
controles periódicos para el personal
trabajador de manera de lograr un estilo de
vida más saludable. Adicionalmente, el
seguimiento clínico adecuado a los sujetos
que ya padecen el SM es de vital
importancia para la prevención de
complicaciones más graves y de las
consecuentes limitaciones laborales y
personales que estas implican. Por último,
dado que el IPAQ en su versión corta
pudiera estar sujeto a valoraciones
subjetivas por parte de los evaluados, se
recomienda para estudios posteriores
utilizar el cuestionario en su versión larga.
Conflicto de interés: El autor declara no
tener conflicto de interés y el contenido
del manuscrito no ha sido publicado
previamente.
Fuente de financiamiento: Fondos
propios.
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TABLAS
Tabla 1. Comparación criterios de SM (ATP III) según sexo y área de trabajo
Sexo Área de trabajo
FEMENINO MASCULINO p DOCENTE ADMINISTRATIVO p
Criterios
TENSIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA 109,15 (DS 12,6) 114,40 (DS 10,9) 0,000 110,43 (DS 11,2) 111,59 (DS 13,6) 0,398
TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 72,22 (DS 9,4) 76,66 (DS 8,08) 0,000 73,73 (DS 8,9) 73,74 (DS 9,6) 0,989
PERÍMETRO ABDOMINAL 86,63 (DS 94) 94,48 (DS 8,7) 0,000 89,01 (DS 9,7) 89,68 (DS 10,1) 0,548
c-HDL 53,92 (DS 12,7) 45,47 (DS 9,1) 0,000 50,36 (DS 13,07) 51,92 (DS 11,1) 0,253
TRIGLICÉRIDOS 140,74 (DS 96,4) 188,23 (DS 99,9) 0,000 155,24 (DS 93,7) 159,05 (DS 107,8) 0,733
GLUCOSA 86,72 (DS 20,2) 87,97 (DS 14,2) 0,561 85,88 (DS 12,9) 88,76 (DS 23,5) 0,161
Valores expresados como media y desviación estándar
c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
Tabla 2. Comparación de sujetos con y sin SM (según ATP III), en relación a edad, áreas de trabajo, estado
civil, actividad física e IMC
TOTAL (%) (n) Con SM
(%) (n)
Sin SM
(%) (n)
P^
Edad
20-29 años 10,4 (34) 2,9 (1) 97,1 (33) 100 %
0,00*
30-39 años 44,5 (145) 13,8 (20) 86,2 (125) 100 %
40-49años 31,9 (104) 16,3 (17) 83,7 (87) 100 %
≥ 50 años 13,2 (43) 39,5 (17) 60,5 (26) 100 %
100 (326)
Área de trabajo
Docentes 56,1 (183) 16,4 (30) 83,6 (153) 100 %
0,79 administrativos 43,9 (143) 17,5 (25) 82,5 (118) 100 %
100 (326)
Estado civil
Soltero 29,1 (95) 15,8 (15) 84,2 (80) 100 %
0,19
Casado 60,7 (198) 17,2 (34) 82,2 (164) 100 %
Divorciado 8,3 (27) 14,8 (4) 85,2 (23) 100 %
Unión libre 0,9 (3) 0,0 (0) 100 (3) 100 %
Viudo 0,9 (3) 66,7 (2) 33,3 (1) 100%
100 (326)
Nivel de
actividad fìsica
Bajo 33,1 (108) 15,7 (17) 84,3 (91) 100 %
0,83
Moderado 32,8 (107) 18,7 (20) 81,3 (87) 100 %
Intenso 34 (111) 16,2 (18) 83,8 (93) 100 %
100 (326)
IMC
Normal 35,6 (116) 4,3 (5) 95,7 (111) 100 %
0, 00*
Sobrepeso 50,3 (164) 17,7 (29) 82,3 (135) 100 %
Obesidad 14,1 (46) 45,7 (21) 54,3 (25) 100 %
100 (326)
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SM: SM; IMC: índice de masa corporal. P^: prueba de x2. *p <0,05.
Tabla 3. Comparación criterios (ATP III) de SM según estado civil, nivel de actividad física e índice de masa corporal
TENSIÓN
ARTERIAL
SISTÓLICA
TENSIÓN
ARTERIAL
DIASTÓLICA
PERÍMETRO
ABDOMINAL c-HDL TRIGLICÉRIDOS GLUCOSA
media p media p media p media p media p media p
Estado civil
Soltero 111
0,88
73,82
0,501
86,22
0,001*
51,31
0,989
164,96
0,887
84,0
0,002*
Casado 110 73,49 90,86 51,08 154,68 88,46
Divorciado 111 75,85 87,26 49,84 144,37 84,20
Unión libre 106 66,67 91,83 51,63 164,00 88,46
Viudo 116 75,0 100,33 50,52 155,33
Nivel de actividad
fìsica
Bajo 110,87
0,927
74,46
0,584
89,49
0,361
49,15
0,77
161,66
0,406
87,07
0,347 Moderado 110,64 73,20 88,25 52,94 162,85 85,33
Intenso 111,29 73,54 90,14 51,06 146,57 88,96
IMC
Normal 106,89
0,000*
70,67
0,000*
81,69
0,000*
55,02
0,000*
124,15
0,000*
81,09
0,000*
Sobrepeso 111,30 74,51 91,21 49,24 198,50 89,01
Obesidad tipo I 119,17 78,29 100,38 47,88 169,33 95,66
Obesidad tipo II 125,60 82,00 112,60 43,73 168,64 95,74
Obesidad tipo III --- --- --- ---
Tabla 4. Prevalencia de criterios (ATP III) acumulados del SM por sexo
Criterios
Sexo
Mujeres (%) Varones (%) Total (%)
0
27,0
27,0
27,0
1
34,0 35,1 34,4
2
19,5 26,1 21,8
3
13,0 9,0 11,7
4
6,5 2,8 5,1
5
0 0 0
100 100 100
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Acceso abierto Citación
Diana Sabando M. Utilidad del
valor de procalcitonina y
proteína C reactiva en niños con
quemaduras. Revista científica INSPILIP V. (3), Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Jhony Joe Real-Cotto
Fecha de entrega: 08/08/2018
Fecha de aprobación: 29/01/2019
Fecha de publicación: 31/01/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Utilidad del valor de procalcitonina y proteína C reactiva en
niños con quemaduras
Utility of procalcitonin and c reactive protein in children with
burns Sabando-Macías Diana Elizabeth
1; Real Cotto Jhony Joe
2; Jaramillo-Feijoo Leyda
Elizabeth3; Quinto-Briones Rina
4; Idrovo-Castro Katherine Janela
5; Alvarado-Franco
Hugo6
1Cirujana Plástica Pediátrica. Postgradista de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad de Guayaquil. Doctor en Medicina.
Dirección: Metrópolis 2E, mz. 1369; Guayaquil, Ecuador.
Teléfono: 0996392511; 6042326. Email: [email protected]
2Doctorado en Ciencias de la Salud. Máster en Epidemiología. Doctor en Medicina y
Cirugía. Docente de la Universidad de Guayaquil, Ecuador.
Dirección: Urbanización Polaris, mz. 797 villa 22. Guayaquil- Ecuador.
Teléfono: 0997202031; 042214198. Email: [email protected]
3Magíster en Investigación de Mercado; Ing. Estadística e Informática.
Departamento de Gestión de la Información y Productividad, Solca -Guayaquil
Dirección: Cdla. Ciudad del Río, mz. 947, villa 22, Daule - Ecuador
Teléfono: 0992813865. Correo: [email protected]
4Máster en Análisis avanzado de datos multivariantes. Doctor en Medicina y Cirugía.
Departamento de Gestión de la Información y Productividad - Solca
Dirección: Avenida Pedro Menéndez Gilbert s/n y av. Atahualpa Chávez. Guayaquil -
Ecuador
Teléfono: 0994137725. Correo electrónico: [email protected]
5Médico particular - Ecuador
Dirección: Urbanización Polaris, mz. 797 villa 22. Guayaquil- Ecuador.
Teléfono: 0980917506. Correo electrónico: [email protected]
6Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en
Medicina y Cirugía. Docente titular de la Universidad Técnica de Babahoyo – Ecuador.
Dirección: Bolívar 445 y García Moreno. Babahoyo - Ecuador
Teléfono: 0980808359. Correo electrónico: [email protected]
Nota:
Sabando-Macías Diana; Real-Cotto Jhony: redactaron el informe investigativo.
Jaramillo-Feijoo Leyda; Quinto-Briones Rina: realizó el procesamiento estadístico
y redactó el informe investigativo.
Idrovo-Castro Katherine Janela; Alvarado-Franco Hugo: seleccionó la muestra de
estudio y aplicó los instrumentos elaborados.
Declaración de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consentimiento informado: Aprobado por los directivos del hospital de
niños Francisco de Icaza Bustamante
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Resumen
Antecedentes. Son múltiples los
recursos utilizados en el manejo de
niños quemados, debido a la
respuesta inflamatoria secundaria a
quemaduras es necesario
determinar la ausencia o presencia
de infecciones asociadas, ya que
constituyen la principal causa de
muerte en pacientes quemados
pediátricos. El uso de la
procalcitonina y proteína C reactiva
sirven de apoyo en el seguimiento y
diagnóstico de infecciones.
Objetivo. Determinar la utilidad de
procalcitonina y proteína C reactiva
como reactantes agudos en niños
quemados. Métodos. Se revisaron 74
pacientes pediátricos quemados en
el hospital Dr. Francisco de Icaza
Bustamante, del año 2015. Fue un
diseño no experimental, de tipo
descriptivo, de corte trasversal.
Resultados. Los niños atendidos por
quemaduras fueron masculinos con
56,75 % y femenino del 43,25 %. Con
mayor frecuencia estuvieron los pacientes
entre 0-3 años de edad con 56,75%; y de
este el masculino tuvo el 33,78%
comparado con el femenino del 22,97 %,
la mayoría de quemaduras fue secundaria
a líquidos calientes (68,92 %). La
afectación de superficie corporal quemada
estuvo entre 10 a <20 % (64,86 %) y
fueron del grado II de profundidad (66,21
%). El índice de gravedad tuvo un 51,35
% como grave. Conclusiones. Las pruebas
de PCR y PCT como reactantes de fase
aguda no mostraron un valor significativo
de utilidad que pudiera relacionar u
orientar dicho resultado con el Índice de
Gravedad, evidenciando que en este grupo
de pacientes no influyó en el manejo
terapéutico en las diferentes fases
descritas.
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Palabras clave: Niños, quemadura,
procalcitonina, proteína C reactiva,
marcadores.
Abstract
Background. There are multiple resources
used in the management of burned children;
due to the inflammatory response secondary to
burns, it is necessary to determine the absence
or presence of associated infections, since
they are the main cause of death in burned
pediatric patients. The use of procalcitonin
and C-reactive protein, support the follow-up
and diagnosis of infections. Objective. To
determine the utility of procalcitonin and C
reactive protein as acute reactants in burned
children. Methods. We reviewed 74 pediatric
patients burned at the hospital Dr. Francisco
de Icaza Bustamante, January 1-December
31, 2015. It was a non-experimental,
descriptive, cross-cut design. Result. The
children treated for burns were male with
56.75 % and female with 43,25 %. More
frequent were patients between 0-3 years of
age with 56,75 %; and of this the masculine
had 33,78 % compared to the feminine of
22,97 %, the majority of burns was secondary
to hot liquids (68,92 %). The affectation of
burned corporal surface was between 10 to
<20 % (64,86 %) and they were of degree II
of depth (66,21 %). The severity index had
51,35 % as serious. Conclusions. PCR and
PCT tests as acute phase reactants did not
show a significant value of utility that could
relate or guide the result with the Severity
Index, evidencing that in this group of patients
it did not influence the therapeutic
management in the different phases described.
Key words: Burned children, procalcitonin, C-
reactive protein, markers.
Introducción
El niño quemado es uno de los pacientes
de más difícil manejo, no solo por su
desbalance hídrico inicial, sino por la
posibilidad de la aparición de diferentes
complicaciones asociadas a infecciones
propias a la quemadura o secundarias a la
misma.
Las infecciones constituyen la principal
causa de muerte en niños quemados.
Durante la hospitalización de estos
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pacientes la lucha constante por evitar la
presencia de infección ocupa un lugar de
gran interés posterior al balance
hidroelectrolítico adecuado. Determinar de
manera inicial el correcto uso de
marcadores de infección y sepsis
garantizarían la estabilidad y pronta
recuperación del paciente. 1
El niño
quemado desencadena una reacción
inflamatoria aguda que eleva los
reactantes inflamatorios por sí mismo. Las
infecciones juegan un rol importante en la
morbilidad y mortalidad asociada a
quemaduras, y la experiencia en pacientes
pediátricos es escasa. 2
El uso de marcadores como la
procalcitonina y proteína C reactiva de
manera protocolizada podría determinar la
presencia de infecciones antes del inicio
de la clínica característica de las mismas
3,4, limitando el uso de antibióticos
inadecuados o se acortaría el tiempo de
administración de los mismos; así como,
se reduciría la resistencia antimicrobiana
disminuyendo los gastos innecesarios que
de hecho son extensos en el manejo de
este tipo de pacientes. 5, 6
En el hospital del niño Dr. Francisco de
Icaza Bustamante no se ha protocolizado
la indicación para solicitar estudios de
reactantes agudos en niños con distintos
tipos de quemadura; esta ausencia de
protocolos es un problema a enfrentar y, el
no contar con normas que indiquen
cuándo usarlos, puede llevar a un empleo
de recursos indiscriminado.
Apoyarse en parámetros de laboratorio
para el diagnóstico de infección,
específicamente en reactantes como
procalcitonina y proteína C reactiva,
podría acelerar su diagnóstico, mucho
antes de la aparición de signos y síntomas
que caracterizan infecciones y sepsis.
La determinación precoz y oportuna de la
infección o sepsis en niños quemados,
previo a la aparición de la clínica, es una
de las premisas en este tipo de pacientes;
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en los cuales la reacción inflamatoria
prevalece, y es por ello, que muchos
signos y síntomas se ven enmascarados en
los primeros días de la injuria térmica,
esto a su vez fomenta el uso inadecuado
de antibióticos e incrementa el tiempo de
administración de los mismos. Este trabajo
fue desarrollado para realizar el objetivo
de determinar la utilidad de
procalcitonina y proteína C reactiva
como reactantes agudos en niños con
quemaduras del hospital del niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante, en el año
2015.
Métodos
Se realizó un diseño no experimental, de
tipo descriptivo de corte transversal, en los
pacientes que ingresaron a la unidad de
quemados del hospital del niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante, durante el
año 2015. Con un universo de 74 niños
ingresados con lesiones por quemaduras
en la unidad de quemados y la muestra es
igual al universo, de acuerdo con los
criterios de selección.
Se efectuó una revisión del archivo de
historias clínicas en el programa
HOSVITAL 6.0 y 14.0, recaudándose
datos de laboratorio en el programa
XOMA de todos los pacientes con
diagnóstico de quemaduras del hospital
Dr. Francisco de Icaza Bustamante.
Usando un formulario de recolección de
datos, donde se registraron datos
demográficos (edad y sexo), y datos
acerca de la patología tales como: días de
hospitalización, etiología de la quemadura,
profundidad de quemadura, superficie
corporal quemada, índice de gravedad de
Garcés (IG),7 niveles de leucocitos,
procalcitonina y proteína C reactiva
(PCR), gérmenes aislados en cultivos y
antibióticos utilizados.
Se incluyeron niños quemados con
quemaduras mayores al 10 % y menores al
50 % de superficie corporal quemada
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(SCQ); niños quemados con quemaduras
menores al 10 % con índice de gravedad
de Garcés moderado, grave o crítico; niños
quemados con quemaduras mayores al
segundo grado de profundidad; cualquier
etiología de quemadura; cualquier
localización de quemadura. Se excluyeron
aquellos niños que presentaban cualquier
proceso infeccioso al ingreso, estados de
inmunosupresión y procesos inflamatorios
agudos o crónicos.
Se obtuvieron los datos de los pacientes
con quemaduras de la unidad de quemados
registrados en el departamento de
estadística del hospital, y de cada paciente
se revisaron los folios de la historia clínica
registrados en el sistema hospitalario;
finalmente, los valores de laboratorio se
recabaron del sistema de hospitalario. Para
el análisis de la superficie corporal
quemada se realizó con una distribución
de cada 10 grados de acuerdo con la
clasificación en los diagnósticos CIE-10
del sistema hospitalario.
Cabe indicar, que en los gráficos de los
resultados se representan los valores de
marcadores de infección; en los que se
dividieron los días de hospitalización en
cinco períodos del cual cada período
constituía 1 día hospitalización para
compensar la diferencia de cada paciente,
si un paciente tenía más de dos valores en
un período de hospitalización se obtenía
una media de los mismos para su
representación.
En cuanto a la parte ética se cumplió con
la normativa vigente en la misma, esta
revisión estuvo dentro de los límites
éticos, en el que se analizaron las historias
clínicas, para obtener datos necesarios
durante el desarrollo de la misma, no se
trató en forma directa con los pacientes.
Además, se solicitó la autorización por
escrito a la institución para el análisis de
las historias clínicas con fines académicos,
no teniendo exposición de nombres o
referencias de los pacientes.
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Resultados
De los niños afectados presentaron el
66,21 % quemaduras en profundidad del
grado II, seguidos por el 17,57 % de
profundidad grado II-III y con menor
frecuencia las quemaduras de II grado de
profundidad con 16,21 %. Al revisar de
forma individual las causas que
ocasionaron la quemadura, fueron los
líquidos calientes en su mayoría con
quemaduras grado II con 62,16 %,
quemaduras por fuego directo causaron
injurias de grado II-III y III en el 10,81 %
respectivamente para cada grado. Las
quemaduras por electricidad y químicos
produjeron en su totalidad quemaduras de
III grado con 4,05 % y 1,35 % de casos en
ambos grados. La mayoría de los niños
tuvo índice de gravedad (IG) grave en
cada etiología exceptuando la causada por
químicos. El IG grave tuvo mayor
frecuencia para cada etiología de
quemaduras, siendo el 37,84 % de por
líquidos calientes, 9,46 % por fuego
directo y 4,05 % por quemaduras
secundarias a electricidad, dentro de ese
grupo. Le siguió en frecuencia el IG
Moderado con el 24,32 % para las
quemaduras por líquidos calientes y el
8,11% para las quemaduras por fuego
directo. El 1,35 % de las quemaduras
secundarias a químicos se calificó como
IG Crítico (Tabla 1).
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Tabla 1. Distribución etiológica de quemaduras en relación a su profundidad, al índice
de gravedad
II II-III III TOTAL
Etiología n % n % n % n %
Líquidos
calientes
46 62,16 5 6,76 0 0 51 68,92
Fuego directo 3 4,05 8 10,81 8 10,81 19 25,68
Electricidad 0 0 0 0 3 4,05 3 4,05
Químicos 0 0 0 0 1 1,35 1 1,35
Total 49 66,21 13 17,57 12 16,21 74 100
Índice de gravedad
Moderado Grave Crítico Total
Etiología n % n % n % n %
Líquidos
calientes
18 24,32 28 37,84 5 6,76 51 68,92
Fuego directo 6 8,11 7 9,46 6 8,11 19 25,68
Electricidad - - 3 4,05 - - 3 4,05
Químicos - - - - 1 1,35 1 1,35
Total 24 32,43 38 51,35 12 16,22 74 100
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Durante el año 2015 la afectación por
quemaduras, tuvo una media de 4,44 años
para el masculino y 4,66 años para el
femenino; con el 56,75 % para el
masculino y 43,25 % el femenino. Siendo
los niños entre 0-3 años de edad el más
frecuente con 56,75 %; y según el sexo, el
masculino tuvo el 33,78 % comparado con
el femenino del 22,97 %, entre otros
grupos etarios.
Respecto a la etiología, las quemaduras de
mayor frecuencia en pacientes fueron por
líquidos calientes con el 68,92 %; de los
cuales fueron masculinos el 41,89 % y
femeninos el 27,03 %; y con menor
frecuencia de ingresos por quemaduras fue
debida a químicos con el 1,35 % y el
paciente era masculino.
La mayor cantidad de niños con SCQ
según el índice de gravedad de Garcés fue
entre 11 a < 20 % con el 70,27 %, y de
ellos, 43,24 % fueron masculinos y el
27,03 % femenino; entre otros indicadores
(Tabla 2).
Tabla 2. Distribución de las quemaduras por sexo, según grupos etarios, distribución
etiológica en relación al sexo y evaluación del índice de gravedad de Garcés.
Según grupos etarios
0-3 años 4-7 años 8-11 años 12-14 años Total
Sexo n % n % n % n % n %
Masculino 25 33,78 7 9,46 7 9,46 3 4,05 42 56,75
Femenino 17 22,97 8 10,81 5 6,73 2 2,7 32 43,25
Total 42 56,75 15 20,27 12 16,19 5 6,75 74 100
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Según distribución etiológica de quemaduras
Eléctrica Fuego directo Líquido
caliente
Química
Total
Sexo n % n % n % n % n %
Masculino 1 1,35 9 12,16 31 41,89 1 1,35 42 56,75
Femenino 2 2,7 10 13,52 20 27,03 0 0 32 43,25
Total 3 4,05 19 25,68 51 68,92 1 1,35 74 100
Según índice de gravedad de Garcés
11-<20% 21-<30% 31-<40% 41-<50% Total
Sexo n % n % n % n % n %
Masculino 32 43,24 8 10,81 1 1,35 1 1,35 42 56,75
Femenino 20 27,03 6 8,11 3 4,05 3 4,05 32 43,25
Total 52 70,27 14 18,919 4 5,41 4 5,41 74 100
En las variaciones de niveles de PCR en relación al IG, distribuidos a su vez por períodos de
hospitalización, se observa que en cada IG hacia el final del período de hospitalización la
PCR disminuye a valores de <1mg/dl. Asimismo se visualiza que durante el primer período
de hospitalización para todos los grupos de gravedad prevaleció la PCR en valores entre 4-20
mg/dl (Gráfico 1).
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
Gráfico 3. Valores de leucocitos en relación al IG
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Discusión
El análisis demostró que la edad de mayor
frecuencia de trauma por quemaduras se
produjo en niños menores de 1 año de
edad (29,73 %), y el sexo predominante
fue el masculino (56,76 %), datos que
concuerdan con los estudios publicados
por Moya & Labrada y por Molina, donde
predominaron los ingresos en pacientes
pediátricos del sexo masculino (60 %)
menores de 1 año (20,14 %). La media por
edad en este grupo de estudio fue de 4,51
años.8
Durante el año 2015 la mayor causa de
quemaduras en niños fue por líquidos
calientes representada por el 68,92 % del
total de las historias revisadas. Los
estudios publicados por Molina en el 2013
y Mota & colaboradores en el 2015
revelan asimismo que la etiología de
mayor incidencia es por líquidos calientes.
Respecto a la causa que registra menor
frecuencia de ingresos fue debida a
químicos representando el 1,35 %. Se
ingresaron mayor cantidad de niños con
SCQ entre 10 - <20 % (64,86 %). La
media de SCQ para este grupo de estudio
es de 17,74 % SCQ. En su mayoría los
niños tuvieron afectación en profundidad
del grado II que corresponde al 66,22 %.
Moya y colaboradores describieron que
los líquidos calientes producen
mayormente quemaduras grado II (90,20
% por esta etiología). Las quemaduras por
fuego directo en su mayoría causaron
injurias de grado II-III y III (42,11 %) y
las quemaduras por electricidad y
químicos produjeron en su totalidad
quemaduras de III grado (100 %).8 En
nuestros pacientes de manera similar los
líquidos calientes ocasionaron
mayormente quemaduras de grado II
(93,88 %), las quemaduras ocasionadas
por fuego produjeron en su mayoría
quemaduras de II-III y III grado (42,10 %)
y asimismo las quemaduras secundarias a
electricidad y químicos ocasionaron
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quemaduras grado III en el 100 % de los
casos.
En cuanto a la distribución de gravedad
del índice de Garcés (IG), el 51,35 % fue
IG grave, 32,43 % IG moderado y 16,22
% tuvo IG crítico. A diferencia de un
estudio publicado en Cuba en el año 2015
en el que revelan cifras de gravedad más
bajas que las nuestras, observaron que el
6,47 % de los pacientes fueron
clasificados como graves y los críticos
estuvieron representados con el 2,15 %.8
Nuestros pacientes tuvieron una media de
puntuación de índice de gravedad de 81,78
(IG grave).
En general, los pacientes revisados
tuvieron una media de 22,77 días de
hospitalización. En el hospital Vicente
Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca el
promedio de hospitalización para niños
quemados es de 13,5 días.9 Se observó que
la mayoría de pacientes presentó
disminución de PCR <1 mg/dl en el último
período de hospitalización para el IG
Moderado (37,5 %) y Grave (44,74 %).
Con respecto al IG Crítico, los pacientes
presentaron elevación de PCR >20 mg/dl
durante el segundo período de
hospitalización (58,33 %). Niveles de PCR
>20 mg/dl sugiere presencia de
infecciones bacterianas severas o
quemaduras graves concordando con el
estudio de García.10
La media de estancia hospitalaria fue de
22,77 días, de los 6 pacientes con PCR
>20 mg/dl 4 de ellos superaron la media,
lo cual es mencionado por Carrascosa,
quien indica que la concentración elevada
de PCR condiciona una estancia
hospitalaria más prolongada en la práctica
clínica. 11
La PCT disminuyó en el tercer período de
hospitalización con valores <0,5 ng/ml en
IG crítico (41,67 %). Gómez y
colaboradores en un estudio sugieren que
los niveles de PCT de 2-10 ng/ml
aumentan la probabilidad de infección
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bacteriana sistémica (sepsis), en el 42,86
% de los pacientes analizados presentó
cultivos bacterianos positivos en tejidos
locales. Un paciente presentó niveles de
PCT >10 ng/ml que sugieren sepsis severa
o shock séptico muy probables, con riesgo
de desarrollar fallo multiorgánico; no
había datos de cultivos o hemocultivos
positivos en la historia clínica. 12
Los pacientes con IG moderado
presentaron aumento de leucocitos (54,17
%) en el primer período de
hospitalización, 65,79 % de los pacientes
con IG grave tenían valores normales
durante el quinto período de
hospitalización, y presentaron leucopenia
el 50 % de pacientes con IG crítico en su
primer y segundo período de
hospitalización. La oxacilina fue el
antibiótico de inicio mayormente
administrado (97,30 %) con una media de
administración de 6,73 días. La
administración de antibióticos combinados
entre sí fue realizada en el 54,05 % de los
casos. En un estudio realizado por Cubillo
en el 2015 en el 76 % de los casos se
empleó antibioticoterapia durante la
hospitalización, pero solo para el 44,7 %
se registró la razón de su uso. 13
En este estudio no se pudo establecer una
relación directa entre la elevación de
PCT/PCR y la presencia de infección local
o sistémica (sepsis), ya que los exámenes
no eran realizados los mismos días de
hospitalización para cada caso, y no en
todos los pacientes se realizaban cultivos o
hemocultivos, aunado a que el 100 % de
los pacientes recibía antibióticos
sistémicos desde su ingreso. Existen
metaanálisis que demuestran que las
concentraciones de PCT determinadas
dentro de las primeras 48 horas después de
la lesión por quemadura pueden ser un
indicador pronóstico útil para la sepsis y la
mortalidad en pacientes con quemaduras.14
Cassado-Flores y colaboradores concluyen
en un estudio realizado en niños quemados
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con sospecha de sepsis en el hospital
infantil universitario Niño Jesús en
Madrid, que los niveles séricos de PCT
muestran un rápido aumento en niños con
sepsis, incluso en lactantes <12 meses de
edad, y tienen un mejor valor pronóstico
que la proteína C reactiva o el recuento de
neutrófilos. 15
En contraparte a esto un estudio realizado
en Shriners Hospital for Children
Cincinnati, la PCT tuvo una sensibilidad
del 42 %, una especificidad del 67 % y
una eficiencia del 57 %, incluso cuando el
ensayo identificó correctamente la sepsis,
la determinación se realizó un promedio
de 0,8 días después de que el cirujano ya
había realizado el diagnóstico basado en
CRP y recuento de plaquetas, esta
concluye que la PCT no es tan eficaz
como la PCR y el recuento de plaquetas en
la detección temprana de la sepsis en niños
quemados. 16
En el hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan
en el año 2014 estudiaron estos dos
marcadores en 48 niños quemados con
sospecha de sepsis concluyeron que en
pacientes pediátricos con quemaduras, ni
la PCR ni la PCT mostraron una capacidad
operativa adecuada para detectar una
infección o un resultado fatal. 17
Los
niveles de PCT son más precisos para la
infección bacteriana que los niveles de
PCR, tanto cuando se diferencien las
infecciones bacterianas de las causas no
infectivas de la inflamación, y cuando se
diferencien las infecciones bacterianas de
las infecciones virales. La PCT siguen un
patrón similar en niños y adultos, y sus
niveles varían durante las primeras 48
horas de vida. 18, 19, 20
Se concluye que mayormente son
afectados los niños menores de un año de
edad, del sexo masculino y las
quemaduras en gran parte son secundarias
a líquidos calientes; que abarcaban una
superficie corporal quemada entre el 10-
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<20 % y el índice de gravedad
determinado fue el grave. La media de
días de hospitalización fue mayor que la
reportada por otros hospitales a nivel
nacional. Además, las pruebas de PCR y
PCT como reactantes de fase aguda no
mostraron un valor significativo de
utilidad que pudiera relacionar u orientar
dicho resultado con el Índice de Gravedad,
evidenciando que en este grupo de
pacientes no influyó en el manejo
terapéutico en las diferentes fases
descritas.
Limitaciones
Una de las limitaciones fue en la unidad
de quemados del hospital Dr. Francisco de
Icaza Bustamante que los marcadores PCT
y PCR son solicitados durante su
hospitalización de acuerdo con las
manifestaciones clínicas que presentan los
niños quemados, así también, como un
marcador de seguimiento ante la sospecha
de infecciones, pero no son utilizados
como marcadores de diagnóstico para
infecciones locales o sepsis.
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Acceso abierto Citación
Álex Villa. Enfermedad de Heck
en niño nativo amazónico Revista
científica INSPILIP V. (3),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Álex Fabián Villa Quigüirí [email protected]
Fecha de envío: 06/11/2018
Fecha de aprobación: 29/04/2019
Fecha de publicación: 30/04/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Reporte de un caso
Enfermedad de Heck en niño nativo amazónico
Heck disease in native amazonian child
Villa AF.
1, 2, 3
1 Hospital José María Velasco Ibarra-Napo-Ecuador.
2 Puesto de Salud Yamanunca-Shushufindi-Sucumbíos-Ecuador.
3 Universidad Nacional de Chimborazo-Chimborazo-Ecuador.
Autor para correspondencia: Álex Fabián Villa Quigüirí.
Dirección postal: Bielorrusia y Estonia. Riobamba, Ecuador.
Teléfono celular: 0986918123.
E-mail: [email protected]
Resumen
La enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal es una enfermedad que
afecta la mucosa oral de niños y adolescentes principalmente, caracterizada
por presentar pápulas que tienden a confluir y formar lesiones
papilomatosas, cuyo origen está asociado al virus del papiloma humano. Se
presenta en la comunidad Kukush-Yamanunca, parroquia Limoncocha,
ciudad de Shushufindi, provincia de Sucumbíos en la Amazonia del
Ecuador, el caso de un infante indígena, etnia Shuar, de 9 años de edad,
quien acude al puesto de salud Yamanunca por presentar desde hace
aproximadamente 10 meses de evolución lesiones papilomatosas en cavidad
oral y lengua que corresponden clínicamente con hiperplasia epitelial focal.
El conocimiento de las características clínicas y factores de riesgo son
pilares importantes para el diagnóstico clínico de esta afección.
Palabras clave
Enfermedad de Heck, hiperplasia epitelial focal, mucosa oral.
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Abstract
Heck's disease or focal epithelial
hyperplasia is a disease that affects the
oral mucosa of children and adolescents
mainly, characterized by presenting
papules that tend to converge and form
papillomatous lesions, whose origin is
associated with the human papillomavirus.
It is presented in the Kukush-Yamanunca
community, Limoncocha parish,
Shushufindi city, Sucumbios province in
the Amazon of Ecuador, the case of an
indigenous infant, 9-year-old Shuar
ethnicity, who comes to Yamanunca health
post for presenting Approximately 10
months of evolution papillomatous lesions
in oral cavity and tongue that correspond
clinically with focal epithelial hyperplasia.
The knowledge of the clinical
characteristics and risk factors are
important pillars for the clinical diagnosis
of this condition.
Keywords
Heck's disease, focal epithelial
hyperplasia, oral mucosa.
Introducción
La enfermedad de Heck de presentación
poco frecuente, es un proceso benigno que
afecta la mucosa oral y lengua de curso
crónico, impredecible y que puede remitir
espontáneamente. Es causada por el virus
del papiloma humano, asociada en más del
90 % de los pacientes a los serotipos 13 y
32 de muy bajo potencial oncogénico (1)
.
Más del 90 % de los que acuden a consulta
son niños y adolescentes entre los 3 y 18
años de edad, aunque se ha evidenciado
también en ancianos, no hay
predisposición de género (1, 3, 5, 8)
.
La
incidencia varía de 0,06 % a 33,7 %
dependiendo de la población encuestada.
Así, estudios realizados en niños peruanos,
la incidencia de hiperplasia epitelial
multifocal fue del 38,7 %, mientras que en
indios venezolanos fue del 33,7 %.
Además, todos los niños pertenecían a un
grupo socioeconómico bajo (5)
.
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A finales de los 50, Estrada publicó en
nativos colombianos la presencia de
verrugas papilomatosas en cavidad oral;
años más tarde, Reyes reportó en
Guatemala una condición similar. En
1964, Soneira y Fonseca estudiaron a 160
niños venezolanos, de los cuales el 34 %
la padecía, es ahí que por los hallazgos
clínicos e histopatológicos se le atribuye el
origen viral. En 1965, Archard y cols.
describen la hiperplasia epitelial focal en
niños de Nuevo México (1, 2)
. Basado en
estudios, es más frecuente entre los
nativos americanos e indios mexicanos,
gente indígena de América del Sur y en
esquimales (3)
.
Otra literatura indica que la enfermedad de
Heck fue descrita por primera vez por
March en 1881; que coincide con los casos
similares observados por Helms en
esquimales en Groenlandia, en 1894, y en
Berlín, año 1922, por Stern en un
caucásico (4)
.
La hiperplasia epitelial focal se ha
asociado con una deficiencia de adhesión
de leucocitos, el antígeno leucocitario
humano (HLA)-DRB1 y recientemente
también con mutaciones en genes
denominados EVER1 y EVER2, ubicados
en el cromosoma 17q25. Por tal razón, la
literatura señala que es un trastorno de
herencia autosómica recesiva (3, 5)
. Otros
autores señalan que la distribución étnica
y geográfica de esta afección sugiere que
la predisposición genética, en particular el
antígeno linfocítico humano tipo DR4,
puede estar involucrada en la patogénesis
(9).
Los elementos diagnósticos que permiten
hacer el diagnóstico de esta enfermedad,
se basan en los hallazgos encontrados en
el examen clínico y el estudio
histopatológico de las lesiones. El
diagnóstico diferencial comprende
verrugas vulgares, condilomas
acuminados, papilomatosis oral florida,
síndrome de Cowden, liquen plano oral.
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También los nevos hamartomatosos
congénitos como el epidérmico verrugoso
y el sebáceo u organoide que se pueden
localizar atípicamente en la cavidad oral
(1).
Para su tratamiento no existe método
completamente eficaz y seguro. Se ha
intentado el uso de polivitamínicos,
agentes inmunomoduladores, sustancias
exfoliantes, electrocoagulación, curetaje y
crioterapia con nitrógeno líquido. El uso
de crema de imiquimod al 5 %, aplicada
en las lesiones mucosas 3 veces a la
semana durante 4 meses, ha mostrado
resultados favorables, según Mendoza-
Flores, incluso se ha observado resolución
adecuada de lesiones en pacientes con
VIH (1, 3, 7, 12)
. Otros autores promueven el
láser de CO2, el mismo que es una
tecnología costosa y debería aconsejarse
en pacientes de mayor edad con lesiones
solitarias de gran dimensión (1, 3, 12)
. Sin
embargo, la literatura señala que la
evolución habitual de las lesiones de esta
afección es a la regresión espontánea en
algunos meses o años, pero también se
describe que estas pueden persistir y
progresar (2, 4, 6)
.
Con el objetivo de dar a conocer esta
entidad no común, además de objetivar su
diagnóstico clínico, haciendo fácil el
mismo mediante el reconocimiento de sus
clásicas características clínicas, asociando
factores de riesgo predisponentes para su
aparición, se realiza la presentación de un
caso clínico.
Presentación del caso clínico
Paciente masculino de 9 años de edad,
etnia Shuar, nativo de la Amazonia
ecuatoriana, sin antecedentes patológicos
personales ni familiares, de estrato
socioeconómico bajo y sin beneficio de
servicios básicos, quien acude a consulta
médica acompañado por su madre; esta
comenta que desde hace aproximadamente
10 meses como fecha real, y sin causa
aparente, el niño presenta lesiones
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papilomatoides en mucosa de labios y
carrillos, extendiéndose paulatinamente a
la lengua, las cuales han ido proliferando
progresivamente, provocando
eventualmente dificultad para la
masticación adecuada y mordeduras
accidentales. No síntomas acompañantes y
no refiere tratamiento alguno.
Al examen físico de cavidad oral se
observan numerosas lesiones
papulonoduliformes ovaladas, bordes bien
definidos, coloración similar a la mucosa
contigua de 0,5 a 1 cm de diámetro,
diseminadas por toda la mucosa de
cavidad oral, principalmente en vestíbulo,
mucosa labial y carrillos, además de verse
afectados los bordes laterales de la lengua;
estas lesiones son de consistencia blanda,
superficie lisa y brillante, no dolorosas a la
palpación, con tendencia a agruparse y
confluir (Figura 1).
No se realizaron exámenes
complementarios. Sin embargo, el
reconocimiento clínico de las lesiones
características de esta afección junto a la
asociación de factores de riesgo presentes,
fueron indispensables para el diagnóstico
de la hiperplasia epitelial focal.
En cuanto a su manejo, no se prescribe
tratamiento farmacológico específico, pero
se trabaja en los factores de riesgo, para lo
cual se recomienda instalar medidas
generales como: un estilo de vida
saludable y adecuada higiene, además se
abre un seguimiento del paciente mediante
controles médicos regulares. Al cabo de
aproximadamente 6 meses se observó
marcada disminución y desaparición de
una mayoría de las lesiones (Figura 2). Sin
embargo, se mantiene seguimiento para
observar involución completa o posibles
recidivas. Durante 2 meses siguientes no
presenta recidivas, aunque persisten
lesiones en bordes de la lengua, pero de
menor tamaño. Paciente continuará bajo
seguimiento médico.
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Discusión
Los autores Flaitz y Pindborg postulan la
mala higiene, desnutrición, avitaminosis,
inmunosupresión, estrato socioeconómico
bajo o extrema pobreza como situaciones
que favorecen su aparición (1)
. Son
factores que en este caso toman
concordancia, al ser un paciente de hábitos
saludables y de higiene deficientes, estrato
socioeconómico bajo y residente en zona
rural muy lejana. Otro estudio considera
más probable la transmisión familiar a
través de cucharas, tenedores o cuchillos
(5), que también se plantean en este
paciente.
Distintos autores coinciden con la
presentación clínica de escasas o
numerosas formaciones papilomatoides
sobreelevadas circunscritas bien definidas
de pocos milímetros de tamaño, tinte rosa
pálido o del color de la mucosa vecina,
superficie lisa o anfractuosa irregular con
tendencia a la agrupación. Son
asintomáticas, ocasionalmente pueden
llegar a ser muy exuberantes y
protruyentes entorpeciendo la masticación
(1, 2, 4, 5); siendo características clínicas
presentes en este paciente.
Su localización más común es la mucosa
del labio inferior, labio superior, zona
yugal y carrillos (1, 2)
, como en el caso
presentado; con menor frecuencia se
observa en el dorso y bordes laterales de la
lengua, piso de la boca, paladar y muy
raro en orofaringe.
La literatura señala que esta patología se
puede reconocer clínicamente sin
necesidad de solicitar estudios
complementarios, muchas veces costosos
y a veces no aportan datos suficientes para
confirmar el diagnóstico (1)
. Es por eso que
los criterios diagnósticos que permiten
hacer el diagnóstico de esta enfermedad se
basan en los hallazgos encontrados en el
examen clínico (2)
.
Los estudios sugieren realizar el
diagnóstico diferencial con afecciones ya
descritas anteriormente. Pero, tras el
reconocimiento clínico claro de las
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lesiones características, junto a sus
antecedentes que según la literatura son
factores coadyuvantes para dar origen a su
aparición, además de la comparación
clínica con casos similares, en este
paciente se descartó toda afección
diferencial, lo que permitió confirmar el
diagnóstico de hiperplasia epitelial focal.
Otros autores enfatizan que, aunque la
edad y la etnia del paciente pueden apoyar
la sospecha clínica de hiperplasia epitelial
focal, las características histopatológicas
de la misma pueden ser similares a las del
condiloma acuminado y el papiloma
epidermoide oral. Es por eso que la
detección del genotipo específico del virus
del papiloma humano, mediante la
reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), es un método específico y sensible
para confirmar el diagnóstico. Entonces,
es preciso conocer los subtipos
susceptibles del virus del papiloma
humano del condiloma acuminado y el
papiloma de células escamosas orales son
con mayor frecuencia: 6, 11, 16 y 18,
mientras que en la enfermedad de Heck
son los subtipos 13 y 32. Importante es
decir que, cuando surge la sospecha de
condiloma acuminado o verrugas
venéreas, especialmente en niños, el
diagnóstico preciso del genotipo debe ser
obligatorio para descartar sospechas de
abuso sexual (10, 11)
.
Al describirse como una afección de
naturaleza benigna, de regresión
espontánea y al no existir actualmente un
manejo eficaz y seguro, es indispensable
una explicación al paciente y a sus
familiares acerca del curso natural de la
enfermedad. En general, no requiere
tratamiento particular por reportes de
remisiones espontáneas de las lesiones (1, 2,
4). Lo que efectivamente sucedió en este
paciente, tuvo una remisión casi absoluta
de las lesiones al cabo de algunos meses y
sin evidencia de recidivas (Figura 3).
Como se indicó anteriormente,
actualmente no existe tratamiento eficaz y
seguro y, si los hay, son procedimientos
muy costosos y son pocos los que pueden
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acceder a los mismos. Dicho esto, lo
primordial es la prevención. Como señala
la evidencia, los anticuerpos contra el
virus del papiloma humano se pueden
detectar en la saliva y claramente sus
concentraciones aumentan después de la
vacunación contra el virus del papiloma
humano. Entonces, este conocimiento
apoyaría la opinión de que las vacunas
contra el virus del papiloma humano
también podrían ser protectoras en la
región de la cabeza y el cuello, si se
administran antes de la primera exposición
al virus del papiloma humano.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses.
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Acceso abierto Citación
Parra H. et al. Primer reporte de
Cryptoccus gattii en Ecuador Revista científica INSPILIP V. (3),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Henry Parra Vera
mail:[email protected]
Fecha de envío: 15/03/2019
Fecha de aprobación: 31/05/2019
Fecha de publicación: 31/05/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
publicar imágenes de la o las personas
que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Reporte de un caso
Primer reporte de Cryptococcus gattii en Ecuador
First report of Cryptococcus gattii in Ecuador
Parra-Vera, Henry1, Alemán-Espinoza, Washington
2, Godoy-Martínez, Patricio
3,
Silva-Rojas, Glen Andrés4, Aguilar-Buele Éricka Abigaíl
5, Farfán-Cano, Galo
Guillermo6, Buele-Chica Dayci
7.
1 Doctorado en bioquímico-Farmacéutico, magíster en microbiología mención biomédica,
diploma superior en microbiología, Centro de Investigación Microbiológica (CIM).
2 Médico, especialista en enfermedades infecciosas, docente de la Universidad de
Especialidades Espíritu Santo (UEES).
3 Instituto de Microbiología Clínica, docente de la Universidad Austral de Chile.
4 Estudiante de pregrado de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
5 Estudiante de pregrado de la Universidad de Especialidades Espíritu Santo.
6 Médico, máster propio sobre infección por virus de inmunodeficiencia humana.
7 Licenciada en laboratorio clínico, Centro de Investigación Microbiológica (CIM).
Resumen
El presente es el reporte de un caso de un paciente masculino de 37 años, con
manifestaciones clínicas de aproximadamente 1 año de evolución
caracterizadas por cefalea holocraneana de gran intensidad, fotofobia,
diplopía, que se exacerban en los últimos tres meses con alucinaciones,
pérdida de audición de oído izquierdo, refirió exposición de 4 años a heces
de aves (palomas) por su trabajo en el puerto marítimo.
Acudió por consulta privada a valoración y manejo, se le efectúa el
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, por lo cual se prescribió metformina
oral, una vez iniciado el tratamiento presentó exacerbación de los síntomas
neurológicos, por lo que se indicó internación hospitalaria y se sometió a
investigación para diagnóstico de su enfermedad, con presunción de
meningitis bacteriana, se le realizó punción lumbar para estudios
microbiológicos y se inició tratamiento empírico con glucopeptido y
carbapenemico.
.
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Con el esquema antimicrobiano presentó
leve mejoría en la intensidad de sus
síntomas, en el estudio microbiológico del
líquido cefalorraquídeo se observaron
estructuras micóticas compatibles con
Cryptococcus, por lo cual se realizó una
segunda punción lumbar para conseguir
una muestra adecuada para cultivo y
estudio con biología molecular, a fin de
establecer el diagnóstico definitivo del
microorganismo.
Palabras clave: Criptococosis;
Cryptococcus gattii; Cryptococcus;
Absctract
Summary
The present is a report of a 37-year-old
male patient, who present clinical
manifestations of approximately 1 year, by
high-intensity holocranial headache,
photophobia, diplopia, which were
exacerbated in the last three months with
hallucinations, loss of Hearing from the
left ear, he reported exposure of 4 years to
feces of birds (pigeons) for his work in the
seaport.
The patient was refer to a private
consultation to assessment and
management, he was diagnosed with type
2 diabetes mellitus, for which oral
metformin was prescribed, once the
treatment had begun, exacerbation of the
neurological symptoms, so hospitalization
was indicated, and He underwent research
to diagnose his disease, with presumed
bacterial meningitis, he underwent lumbar
puncture for microbiological studies and
began empirical treatment with
glucopeptide and carbapenemic;
With the antimicrobial scheme, there was
a slight improvement in the intensity of its
symptoms. In the microbiological study of
the preliminary cerebrospinal fluid, fungal
structures compatible with Cryptococcus
were observe; a second lumbar puncture
was performed to obtain an adequate
sample for culture and study with
molecular biology, in order to establish
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the definitive diagnosis of the
microorganism.
Key words: Cryptococcosis;
Cryptococcus gattii;
Cryptococcus;
Reporte de Caso
Paciente masculino de 37 años, sin
antecedentes de comorbilidades previas,
refirió dentro de los hábitos consumo de
cocaína, marihuana, alcohol y tabaco
durante aproximadamente 20 años; en
cuanto a los antecedentes epidemiológicos
refirió contacto cercano y prolongado con
aves (específicamente las heces de
palomas) durante 4 años, cuando realizaba
trabajo de bodeguero en puerto marítimo
(empleo anterior).
Acudió por cuadro clínico de
aproximadamente 1 año de evolución
caracterizado por cefalea holocraneana de
inicio súbito de gran intensidad,
incapacitante para realizar actividades
diarias que desencadena en abandono de la
actividad laboral que actualmente ejecuta
(guardia de seguridad), se acompaña
posteriormente de fotofobia, diplopía y se
exacerba los últimos tres meses con
alucinaciones, pérdida de audición de oído
izquierdo, por cual acude a valoración con
neurología, efectuándose tomografía y
exámenes de laboratorio, sin evidenciar
lesiones aparentes o sugestivas de
enfermedad, fue transferido a medicina
general para valoración metabólica con
base en resultados de laboratorio de
elevación de perfil lipídico y criterios
diagnósticos de diabetes mellitus tipo 2,
donde inició tratamiento con
antidiabéticos orales (metformina), sin
embargo, aumenta la intensidad de la
cefalea sumándose alteración de la
personalidad, vómitos y nistagmo
horizontal en ojo izquierdo acompañado
de diplopía, visión borrosa, alteración del
equilibrio y vómito en una ocasión, tras lo
cual acude a nueva valoración
neurológica, y se le efectúa resonancia
magnética nuclear (RMN) de cerebro, se
observa hidrocefalia, por lo que ingresa a
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hospital de tercer nivel del Ministerio de
Salud Pública y posteriormente referido a
una institución privada de Guayaquil en
octubre de 2018, en donde al segundo día
de hospitalización el neurocirujano coloca
válvula de derivación ventrículo peritoneal
(DVP), sin complicaciones, recibiendo
terapia antimicrobiana con meropenem y
vancomicina cursando con buena
evolución clínica. Al 8° día del
posquirúrgico presenta alza térmica en
varias ocasiones acompañado de deterioro
del sensorio, por lo cual requirió
intubación e internación a cuidados
intensivos.
Resultados
Se procedió a estudiar muestra de LCR de
aspecto turbio, glucorraquia 18mg/dl,
proteína 80mg/dl, no se observan
bacterias, pero sí levaduras capsuladas
compatibles con Cryptococcus (figura 1)
al examen microscópico directo realizado
con técnica de tinción por tinta china, por
lo cual se inició tratamiento con
fluconazol. Dentro de las pruebas
complementarias se solicitó serología para
VIH, hepatitis B y C, resultando
negativas; IgA, IgG e IgM normales;
muestras de esputo seriadas para Bacilo
Ácido-Alcohol Resistentes (BAAR) con
resultados negativo, cultivo de bacterias y
micobacterias sin crecimiento, recuento de
CD4 de 1380 células/mm3, radiografía de
tórax sin alteraciones.
Figura 1. Levadura redonda
encapsulada compatible con
Criptococcus; Fuente: Cultivo de
muestra de LCR, estudio efectuado en
el Centro de Investigación
Microbiológica (CIM).
En la segunda punción lumbar ante
persistencia de síntomas, se solicitó el
cultivo de LCR, el cual presentó una
colonia con aspecto cremoso-brillante de
color beige en el agar Sabouraud, se
realizó prueba de ureasa positivo, la
levadura fue identificada como
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Cryptococcus gattii utilizando la técnica
de laboratorio de espectrometría de masas
(MALDI-TOF); se realizó cultivo en
medio CGB, el cual fue positivo
evidenciando el color azul cobalto
característico. La confirmación del
diagnóstico fue realizado por la
amplificación de las regiones IGS1e GS2,
“Aislado 1112001 mostró 100 % de
identidad con Cryptococcus gatti,
mediante la secuenciación de la región
intergénica (IGS) del gen 28S RNA
ribosomal”, estableciéndose la detección
de Cryptococcus gattii.
>Cryptococcus gattii 28S ribosomal RNA gene and intergenic spacer (IGS)
GAACGGGGTGCTGTAAGTGGTAGAGTAGCCTTGTTGCTACGATCCACTGAGGCT
AAGCCCTTGTTCTATAGATTTGTCTCTAATATGTTAGGTCTCGGGGGGCTTCCTCT
AGAGACTTGGATGTAAGAGGCTTTGCTTTTTTTTATGACGATGACTTGTCAAAGT
GTGGATGACTCCAGGAGAGAGGTCGGGCTGGTAATTAGTAATATCAGTCAGTCA
TTTCAGCTGGCGCCATCGATACTTTATAAGTCAAACTTAACCATTTCACTGTGTA
GTAAGTAGTAGGCTCTGAATTACTAGAGACACTTGCCAGGTTATCGCAAGTTGG
CAGGCAGGCAGGACACACATACTATTGATTTCACGGTCATGGGGGACTTGGCTG
CTGGTGCTTGAGTTGCATAATAGAGAAGTATATGCATGTCGCGGGGGGGGGGAC
TTGGCTAAGATGCGTTATGCGGCAAGCAAGGTAAGTAGTATTTGTATTAAAGTA
TTTAGTTACTTTTCCAGTCATGGGGGACTTTGATAGTGGTTGTGAGCCGGAATGA
AAAATGGGTAAATGTGGTATGGATGGTGAGAGGGGGAGCTGCCAAGCGTATGC
AGTGGGTGTGCTTATAGCATAGTCAAGAGGGGATGGGCAATTAAATTTTGGAAA
GTTGTTTGACCCGACCTGACGGTGACTCTAATAGGCTGGTCAAGCAAACGTTTA
AGTTGAGTCAAGCTCGGTCAAGCAAAGTCTAGAAAAGATTAATGATCGCTAAGA
ATTACTCCGGTCGCGGGGGGCTTGCAACTTGTCTGGCCCACTG
Tabla 1. Secuencia de aminoácidos de C. gattii identificado en LCR del paciente;
Fuente: Centro de Investigación Microbiológica (CIM).
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Se determinó el perfil de susceptibilidad
utilizando la técnica Sensititre Yeast One,
presentando sensibilidad a anfotericina B,
fluconazol y voriconazol; por lo cual se
inició tratamiento con anfotericina B
deoxicolato 1 mg/kg/día endovenosa, más
fluconazol.
Discusión
La criptococosis es una infección fúngica
sistémica, cuyo foco inicial es el
parénquima pulmonar, que tiende a ser
transitoria, leve y no reconocida; las
formas cutáneas, óseas o viscerales
pueden presentarse como consecuencia de
la diseminación del microorganismo por
vía hemática; sin embargo, la forma
meníngea es la que más comúnmente se
observa de las formas diseminadas; el
agente etiológico más común que afecta a
los humanos es el Cryptococcus
neoformans (vars. neoformans y grubii),
aunque se han reportado casos de
Cryptococcus gattii (especialmente en
inmunocompetentes), estos agentes
micóticos de tipo levaduriformes, que
usualmente se asocian a plantas
hospederas, y cuya dispersión se da con la
floración de las mismas, en forma de
basidiosporas, que se convierten en
levaduras, llegando a los mamíferos y
aves, quienes pueden transmitir los
criptococos a través de su intestino y
eliminar levaduras capsuladas en heces,
son de amplia distribución geográfica
siendo considerados cosmopolitas; la
frecuencia de aparición de la enfermedad
es esporádica, manifestándose como
meningoencefalitis y/o neumonía 1-4
.
Cryptococcus gattii es un patógeno
fúngico, se clasifica acorde a 4 genotipos
(VGI, VGII, VGIII, and VGIV), es
endémico en los trópicos y subtrópicos; en
muestras clínicas se visualiza como
levaduras simples con células redondas o
cilíndricas envueltas en una cápsula de
polisacárido gruesa, con reportes
esporádicos en la región de las Américas;
la infección es normalmente adquirida por
inhalación desde el medio ambiente,
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aunque la inoculación directa en la piel
también se ha informado, las razones por
las que los criptococomas son más
comunes con C. gattii son desconocidas,
hay datos crecientes de que la respuesta
inmune a la infección entre huéspedes
inmunocompetentes juega un papel
importante2-7
.
Históricamente, los ensayos fenotípicos y
bioquímicos se usan con frecuencia en los
países en desarrollo para la identificación
de especies, sin embargo, estos análisis
requieren mucho tiempo y son propensos a
errores; el uso limitado de la
secuenciación MALDI-TOF MS y Sanger
en los países en desarrollo se debe a los
altos costos; Arastehfar y cols.
desarrollaron un panel de ensayos de PCR,
el ensayo de PCR multiplex de YEAST
PANEL, que identifica las especies de
levadura más importantes clínicamente,
que incluyen Cryptococcus spp 8.
El período de incubación de la infección
por C. gattii en humanos es incierta, en un
estudio de 2006, en siete viajeros a la isla
de Vancouver, se determinó un tiempo
medio de seis a siete meses (rango de 2 a
11 meses), al igual que con C.
neoformans, los pacientes infectados por
el VIH con infección por C. gattii
presentan en su mayoría
meningoencefalitis, se han reportado
dentro de las características sistémicas
síntomas como fiebre, escalofríos y
pérdida de peso, siendo la fiebre la más
frecuente; además de la afección del
sistema nervioso central, los ojos y los
pulmones, C. gattii también puede afectar
la piel, los tejidos blandos, huesos, las
articulaciones, la médula ósea, la laringe y
los ganglios linfáticos (la forma
intraabdominal es rara), la forma cutánea
puede ocurrir junto con la pulmonar y la
infección del SNC o como enfermedad
cutánea primaria; en contraste con C.
neoformans, los pacientes con C. gattii
son más propensos a presentar
criptococomas en el cerebro y los
pulmones y con frecuencia son VIH
negativos 3, 5
.
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El tratamiento de la infección por C. gattii
se basa principalmente en la opinión de
expertos, no hay datos de ensayos
aleatorios con respecto al tratamiento de la
infección por C. gattii, y las estrategias de
manejo óptimas aún no están definidas; la
diferenciación de especies es actualmente
relevante para conocer mejor su relación
con las particularidades geográficas,
clínicas de preferencia y resultados del
hospedador 4, 6
.
En el estudio de Damasceno-Escoura y
cols (2019) se identificaron 11 C. gattii en
pacientes de área no endémica de Brasil
para este microorganismo, 4 infectados
por VIH, 1 trasplantado de riñón, 1
paciente con descenso de linfocitos T
CD4+ de causa desconocida, 1 con
enfermedad hepática crónica y 4
inmunocompetentes; Marr y cols. (2019)
describieron un 88,2 % de cultivos de
líquido cefalorraquídeo positivos para
antígenos de criptococo, en una muestra
de 54 pacientes, mientras que solo 5
pacientes de 28 contaron con rescate de C.
gattii en muestras de lavado
bronquioalveolar 6, 7, 9
.
Para todos los pacientes con infección por
C. gattii del sistema nervioso central
(SNC), se recomienda la terapia de
inducción con una formulación de
anfotericina B más flucitosina; a menudo
se usa desoxicolato de anfotericina B (0,7
a 1,0 mg/kg por vía intravenosa [IV] una
vez al día), pero si hay nefrotoxicidad, las
formulaciones de anfotericina B basadas
en lípidos como la anfotericina B
liposomal (3 a 4 mg/kg por vía
intravenosa diaria) o el complejo lipídico
de la anfotericina B (5 mg/kg por vía
intravenosa diaria) parecen ser igualmente
efectivos 4.
El régimen de consolidación de elección
para prevenir la recaída es fluconazol en
lugar de otro azol, se debe administrar a
una dosis de 400 mg por vía oral
diariamente durante ocho semanas,
seguido de una dosis de mantenimiento de
200 mg por vía oral diariamente durante
aproximadamente 12 meses para erradicar
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la infección, la duración total de la terapia
antifúngica dependerá de la respuesta
clínica y la negativización micológica;
muchos profesionales extienden la
duración de la terapia de mantenimiento
más allá de 12 meses para la cura (media
de la terapia antifúngica de 18 meses,
rango de 8 a 60 meses) 4.
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Acceso abierto Citación
Espinoza C. et al. Reducción de
inequidades en el sistema
sanitario Revista científica
INSPILIP V. (3), Número 1,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Cristóbal Ignacio Espinoza
mail:[email protected]
Fecha de envío: 26/03/2019
Fecha de aprobación: 31/05/2019
Fecha de publicación: 31/05/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
publicar imágenes de la o las personas
que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo de Opinión
Reducción de inequidades en el sistema sanitario
Reduction of inequities in the health system
Cristóbal Ignacio Espinoza Díaz
Alicia de los Ángeles Morocho Zambrano
Viviana Elizabeth Díaz
La OMS define el sistema sanitario como un conjunto complejo de
elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en hogares, lugares
de trabajo, lugares públicos y las comunidades, así como en el medio
ambiente físico, psicosocial y en el sector de la salud (1)
. La función principal
de un sistema sanitario es asegurar a la población el derecho a la salud, por
lo que es fundamental instaurar condiciones que aseguren el acceso a los
sistemas sanitarios a todas las personas sin discriminación. Es importante
analizar los determinantes sociales de la salud como: clase, género, edad,
etnia, que repercuten en las desigualdades en la salud (2)
. La investigación de
las causas de las enfermedades nos permite observar las injusticias sociales
(8). Existen varios tipos de desigualdades: las aceptables, que provienen de la
libre elección de los individuos; las injustas y evitables, que resultan de la
distribución desigual de los recursos y condiciones de vida; y las inevitables,
las cuales son consecuencia de la distribución desigual de ciertos factores,
como los genéticos/biológicos. Estas desigualdades no tienen por qué causar
ningún perjuicio ni discriminación, simplemente existen y habrá que tratarlas
(3). Los individuos no partimos de condiciones iguales y en el transcurso de
la vida nos exponemos a diversos factores que nos colocan en distintos
escenarios.
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La globalización no brinda prosperidad a
todos los grupos de la sociedad y las
inequidades afectan a todos los países (4)
.
Existe un gradiente social de salud,
mientras más baja es la clase social peor
es su salud. En la mayoría de los casos los
grupos más desiguales son también los
más desorganizados y menos tomados en
cuenta por sistemas de salud deteriorados.
Las considerables desigualdades entre las
personas no se deben a características
biológicas, sino a determinantes sociales y
económicas. Es inaceptable intentar culpar
a los individuos y hacerlos responsables
directos de sus problemas. La inversión en
armamento y operaciones militares supera
a la inversión en salud (13)
. La justicia
social promueve el respeto igualitario de
los derechos y las obligaciones de cada ser
humano en la sociedad fundamentándose
en varias políticas. Pero no es viable
generar unas imposiciones alejadas de la
empatía social ni generar conflictos
sociales. No se cumplen los objetivos de la
justicia social cuando individuos se
exponen por su situación económica a
condiciones que provocan el desarrollo
precoz de patologías y peor aún si se
desencadenan epidemias mortales (9)
.
La empatía para sentir cada muerte
evitable, de los 17 millones que ocurren
cada año, como si se tratara de la de
nuestra madre, esposa o hijo nos
apresuraría a una transformación profunda
basada en la justicia social y no nos
conformaríamos con intervenciones
mitigadoras (10)
. A pesar de que en 2015 se
precisaron a nivel mundial unas 303.000
muertes de mujeres durante el embarazo,
parto y puerperio, la mayoría evitables y
en países pobres (6)
, no se han tomado las
medidas necesarias para reducir esta cifra
y en 2018 todavía el 99 % de la
mortalidad materna correspondía a países
en vías de desarrollo que se encuentran en
entornos frágiles y en crisis humanitaria.
Más de la mitad de estas muertes
pertenecen al África subsahariana y
aproximadamente un tercio a Asia
Meridional (7)
.
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Al mejorar la salud de grupos vulnerables
como resultado obtendremos el bienestar
de la población entera (11)
. Es esencial el
compromiso político y la participación
activa de la sociedad en la priorización de
los problemas de salud, su diagnóstico,
diseño de programas, implementación y
evaluación (12)
. La solidaridad con los
grupos vulnerables no afectará ni
enfermará a otros grupos sociales, el
beneficio para clase social alta, como para
la clase baja sería vivir en una sociedad
humanista y solidaria con acceso sanitario
suficiente para asegurar la equidad en
salud.
Ha sobresalido la experiencia de Suecia al
ser pluralista, dignificar al individuo,
integrar y comprometer a cada persona
con el bienestar de la sociedad, sumando
también la sensación de pertenencia. Se
realiza la priorización dirigida por
expertos, su efectividad se mide por la
mejora de la salud y calidad de vida. Al
invertir más recursos en un sector se
invierte menos recursos en otro, lo
esencial es tener una conciencia común de
solidaridad y justicia. Nuestra población
envejece, lo que implica la necesidad de
mayores cuidados. Si bien los adultos
mayores necesitan más consultas, no hay
que generalizar, porque ni todos los
órganos ni todos los individuos envejecen
al mismo ritmo, hay que sobreponer la
fragilidad a la discapacidad, ya que la
fragilidad es siempre inestable mientras
que la discapacidad es estable (14)
.
En una sociedad pluralista y dinámica
sometida a diversos cambios, es necesaria
la evaluación continua de los sistemas de
salud. La colaboración incondicional de
cada individuo a intereses y causas ajenas
nos llevará a conseguir un fin común. El
empoderamiento social es primordial para
la toma de decisiones (5)
. Se tiene que
delinear e implementar políticas públicas
para paliar los efectos de la desigualdad e
inequidad en el acceso a los servicios de
salud (16)
. Resulta engañoso contraponer
innovación y accesibilidad, la igualdad en
el acceso a la innovación tecnológica en
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salud demanda la financiación pública de
los servicios sanitarios para que los
ingresos de los individuos no constituyan
una barrera (17)
. Es ineludible educar en
bioética a la comunidad en general y
reorientar los objetivos del sistema
sanitario.
La justicia debe sobreponerse a la
autonomía para beneficiar a grupos
sociales aislados de los sistemas
sanitarios. No queremos una sociedad con
enfermedades que se perpetúan en el
tiempo. Necesitamos comprometernos
para que nuestra protección sea un sistema
que no excluya a los individuos de un
tratamiento oportuno por su situación
económica.
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