1 Caracterización Neuropsicológica de niños de 7 a 10 años con trastorno por Déficit de Atención con

Hiperactividad (TDAH)

Presentado por: Martha Isabel Monroy Osorio y Adriana María Montes Palacio

Trabajo de grado presentado para optar al título de especialista en Psicología Clínica con

énfasis en niños y adolescentes. Asesor: Oscar Emilio Utria Rodríguez. Pereira septiembre

de 2015

Caracterización Neuropsicológica de niños de 7 a 10 años con Trastorno

por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

Resumen

La siguiente revisión pretende dar a conocer el TDAH (Trastorno Por Déficit de Atención

con Hiperactividad) como uno de los problemas de desarrollo social y cognitivo que aqueja

a la población, especialmente la infantil, enfatizando en los niños de 7 a 10 años. Se realiza

un recorrido histórico a lo largo de los años, abarcando la tipología, sus principales

síntomas y cómo se afectan ciertas funciones ejecutivas y cognitivas. El texto trata de

establecer los principales modos de tratamiento, los medicamentos usados para combatir

este padecimiento, al igual que algunos tratamientos alternativos, que carecen de posología.

Además expone que las personas más cercanas al pequeño son los principales encargados

de proporcionar información para brindar un diagnóstico oportuno, y evitar la omisión en

casos graves, pues un tratamiento adecuado puede permitir una relativa normalidad

cognitiva, así como un mal diagnóstico puede afectar profundamente el desarrollo del

infante.

Palabras clave: Caracterización Neuropsicológica, Niños, TDAH, Síntomas, Diagnóstico,

Tratamiento

Abstract

The following compilation seeks to highlight the ADHD (Attention Deficit Hyperactivity

Disorder) as one of the problems of social and cognitive development afflicting the

population, especially children, emphasizing on children of 7-10 years. A historical tour

along the years, covering the typology, the main symptoms and how certain executive and

cognitive functions are affected. The text seeks to establish the main treatments, the drugs

used to treat this disease, as well as some alternative treatments lacking dosage. It also

disclose that those closest to the child are the primarily responsible for providing

information that insure early diagnosis and avoid omission in severe cases, because proper

treatment can allow a relatively normal cognition and a misdiagnosis may affect the infant

development deeply.

Key words: Neuropsychological characterization, Children, ADHD, Symptoms, Diagnosis,

Intervention.

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Introducción.

El propósito de esta revisión bibliográfica, basada en artículos de los últimos 10

años, es recopilar información sobre las características neuropsicológicas del TDAH, en

niños de 7 a 10 años tratando de develar la importancia de un diagnóstico oportuno y

adecuado, para brindarle al paciente un tratamiento propicio; donde es relevante la

adherencia al proceso desde distintos actores como familia, docentes y especialistas en el

campo, que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los niños y niñas que lo padecen.

Con este propósito se revisaron 100 artículos, escogiendo entre ellos 40, que fueron los

más pertinentes para establecer los puntos anteriormente planteados.

Para ampliar el tema referente al TDAH, es indispensable tener una definición clara

del mismo; así como la manera que afecta las funciones cognitivas, el TDAH, es uno de los

trastornos más significativos de la infancia que, por sus condiciones, afecta no sólo a quien

lo padece, sino todo su entorno, familiar, escolar y social.

Este trastorno imposibilita de cierto modo el desempeño apropiado de estos niños,

quienes suelen ser rechazados, etiquetados, señalados y rotulados socialmente, situaciones

en las cuales se considera que poseer dificultades en el comportamiento debe conllevar a un

castigo, que en la mayoría de veces no es el indicado, terminando de complejizar la

situación y en muchas ocasiones fracasando en el intento de corregir la conducta ya sea

farmacológica o terapéuticamente. Por tal motivo un diagnóstico oportuno y adecuado es

relevante para realizar una intervención pertinente.

Además el TDAH cuenta con amplios estudios, desde su etiología hasta diversos

métodos de tratamiento, que van desde lo farmacológico, terapéutico, educativo y familiar;

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convirtiéndose en un modelo multimodal para aliviar los síntomas y convertir a estos niños

y niñas en sujetos con mayor funcionalidad en su diario vivir.

El interés por el TDAH ha ido aumentando por su significativa relación con el

desempeño académico en la etapa escolar (Pastor & Reuben, 2008). En la actualidad, se

dice que el TDAH predomina en la mayoría de lugares alrededor del mundo en el 5% de los

niños y aproximadamente en el 2,5% en adultos (APA, 2013). La caracterización

neuropsicológica adecuada de los niños con TDAH, permitiría la preparación de programas

de rehabilitación, conforme a las necesidades individuales de cada niño, permitiendo

direccionar la labor terapéutica a todo el dinamismo psicológico y social del niño que

presenta esta condición.

Historia del TDAH.

Del TDAH se empieza a hablar en el siglo XIX, William James en 1890 lo llama

una variante de carácter normal, de tipo explosivo, Bourneville en 1897, dice que son niños

inestables que podrían tener un leve retraso mental. Demoor en 1901 los considera infantes

de comportamiento frágil que son destacadamente inatentos; más adelante Still en 1902,

informa la existencia de hiperactividad, sin presencia de un retraso mental por su alta

actividad motora, considerándolos como poseedores de un defecto en la regulación de la

moral (Tregold 1908, citado por Ruiz & Sauceda 2012). Lafora en 1917 los describe como

hiperactivos, desatentos y agresivos Holguín (2006).

En 1917 y en 1918 una epidemia de encefalitis, permite evidenciar postmorten,

daños en lóbulo frontal, ganglios basales, mesencéfalo, y zonas del sistema nervioso central

(SNC), relacionadas con disfunciones en memoria, impulsividad, problemas atencionales, y

problemas comportamentales, todos atribuidos al Déficit de Atención y a Hiperactividad

(Navarro & García, 2010). En los años 60 se supone la hiperactividad como una alteración

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funcional, designándola como un síndrome hiperkinético, las características del TDAH

eran hiperactividad, dificultad en la atención y de coordinación general, impulsividad,

desajustes perceptivo-motores, fluctuación emocional, perturbaciones de la audición, del

habla, fallas de memoria y de pensamiento, signos neurológicos menores y problemas

específicos en el aprendizaje de la lectura, escritura y matemáticas (Miranda, Jarque &

Soriano 1999, citado por Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006). No se encontró el apoyo

empírico suficiente para suponer que era un síntoma médico, lo que condujo a caracterizar

la hiperactividad como un trastorno del comportamiento (Clements 1966, citado Muñoz,

Palau, Salvadó & Valls 2006). Subsiguientemente se termina denominando trastorno por

déficit de atención (Ruiz & Sauceda, 2012).

Chees & Thomas en 1963 le dan denominación de síndrome hiperactivo. La

Academia Americana de Psiquiatría, se interesa por los síntomas y la comorbilidad que

padecen estos niños y en su tercera edición lo llaman Síndrome de Déficit de Atención con

o sin Hiperactividad (Holguín, 2006). De ahí en adelante ha evolucionado continuamente

la denominación del trastorno hasta lo que se encuentra en la actualidad, que últimamente

(del 2006 en adelante) ha tenido más soportes de evidencia experimental.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-II, en 1968

introduce por primera vez el término de hiperactividad, relacionándolo con un síndrome

orgánico cerebral no psicótico, también lo asocia con un leve daño cerebral en los niños,

caracterizado por hiperactividad, facilidad de distracción e impulsividad. Indica que el niño

puede ser retraído, apático y no responsivo. Si los síntomas son graves, pero son

secundarios en comparación a otros síntomas, puede ser relacionado con un problema de

comportamiento. En el DSM-III de 1980 aparece como alteración por déficit de la atención,

utilizando esta terminología debido a que se presenta prácticamente en todos los casos la

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dificultad de atención. También dice que la hiperactividad motora disminuye en la

adolescencia en la gran mayoría de los casos, pero que la dificultad de atención persiste.

Poniéndolo bajo la clasificación de desórdenes presentados principalmente en la infancia y

adolescencia. En esta época ya se evidenciaban los subtipos del desorden, según el DSM-III

existían: “uno con prevalencia hiperactiva y el segundo sin hiperactividad, pero con la

persistencia de los demás síntomas”, p 41. Después de mucho tiempo esgrimiendo distintas

definiciones, se ha alcanzado una aproximación con los dos sistemas internacionales de

clasificación, el DSM y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE)

incluyendo los criterios diagnósticos para el trastorno por déficit de atención con

hiperactividad en el DSM V y para la CIE-10 se incluyen los criterios para el trastorno

hipercinético. Donde los dos sistemas de clasificación reúnen un listado de síntomas que se

refieren a conductas de inatención, hiperactividad e impulsividad, los cuales deben

permanecer a lo largo de un periodo de tiempo y las situaciones, manifestarse en al menos

dos contextos diferentes (Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006).

Existen diferencias entre estos dos sistemas diagnósticos, como los subtipos que

proponen, la edad de aparición de los síntomas o su comorbilidad con otros trastornos

(Mediavilla 2003, citado por Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006). En la actualidad se

maneja la noción de déficit en el control inhibitorio de la respuesta, a la inhabilidad para

detener los impulsos junto a los pensamientos que interfieren en las funciones ejecutivas,

cuya actuación permite superar las distracciones, diseñar unos objetivos y planificar la

secuencia de pasos necesarios para lograrlos.

Todos los estudios anteriormente mencionados relacionan el déficit en la inhibición

conductual, como la variación central del síndrome, con una disfunción del sistema

ejecutivo. De esta manera se deja entrever que el Trastorno por Déficit de Atención en su

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recorrido histórico, hasta la actualidad, se ha visto involucrado con las habilidades

comportamentales (Proal, González, Blancas, Chalita, & Castellanos, 2013); llevando a que

estos niños sean víctimas de señalamiento y juicios sociales, de ahí la relevancia de un

diagnóstico oportuno que dé cuenta de las verdaderas consecuencias que esto acarrea para

la vida cotidiana de los niños diagnosticados con TDAH.

Criterios diagnósticos.

Actualmente se dice que el TDAH predomina en la mayoría de lugares alrededor del

mundo en el 5% de los niños y aproximadamente en el 2,5% en adultos (APA, 2013). Sobre

el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, según el DSM-V obedece a un

patrón persistente en la inatención, y/o hiperactividad – impulsividad que obstaculiza el

funcionamiento adecuado del desarrollo (APA, 2013). Está clasificado en tres tipos:

Inatento: En donde los síntomas persisten por más de 6 meses, donde se ven

afectadas las actividades sociales y académicas. Por ejemplo: Presentan fallas al prestar

atención a los detalles, por el descuido cometen errores en las actividades que realizan,

poseen dificultades para prestar la atención en actividades recreativas o tareas, parecen no

escuchar cuando se les habla, la mayoría de veces no sigue instrucciones y no siguen las

actividades; no organizan ni actividades ni tareas, por el grado de dificultad que esto les

ocasiona. Con frecuencia se muestran poco motivados, para tareas que requieran atención

sostenida, pierden cosas necesarias para sus tareas o actividades, se distraen fácilmente por

estímulos externos, además, olvidan con facilidad sus actividades diarias (APA, 2013).

Hiperactividad e impulsividad: Los síntomas se han mantenido por lo menos 6

meses, afectando también las actividades sociales y académicas. Algunas son:

Constantemente mueve sus extremidades y se retuerce en su asiento, se levanta en

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momentos inoportunos de la silla, corre o se trepa en momentos no adecuados, se le

dificulta jugar tranquilamente, se mueve como impulsado por un motor, habla

excesivamente, responde antes de que se termine de hacer la pregunta, no espera su turno,

constantemente interrumpe a los otros. Algunos síntomas de hiperactivo/impulsivo se

presentan antes de los 12 años (APA, 2013). Varios síntomas de los 2 tipos, se presentan en

2 o más contextos.

Claramente se evidencia dificultad en el funcionamiento social y académico, que

perturban su calidad de vida.

Combinado: Al realizar el diagnóstico se debe aclarar si el TDAH, se presenta

combinado: inatento-hiperactivo/impulsivo (APA, 2013). O si tiene alguna predominancia,

y esclarecer cual. En el predominio inatento: afecta solamente la atención, en el predominio

hiperactivo: afecta solamente la Impulsividad e hiperactividad, además se debe especificar

si la perturbación es leve, moderada o grave (APA, 2013).

Por ende los estudios de Aran & Mias (2009) que evidencian que en la

clasificación del TDAH de tipo inatento, tipo impulsivo y controles, se manifiestan con

diferencias significativas, en cuanto a las dimensiones conductuales y neuropsicológicas,

indicaría características esenciales a cada subtipo. Ofreciendo de esta manera un primer

indicio hacia la diferenciación de estos subtipos, y sugiriendo la presencia de entidades

clínicas diferenciadas desde una perspectiva neuropsicológica y su esencia neurocognitiva.

Esto reafirma la importancia de las características neuropsicológicas del trastorno, ya que al

realizar este estudio se encuentran diferencias en cuanto al funcionamiento

neuropsicológico y conductual de los niños que tienen alguno de los dos predominios del

TDAH déficit de atención / hiperactividad o impulsividad.

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En el estudio realizado por Fenollar, Navarro, González, & García (2015), se

encontró que existen diferencias significativas del grupo clínico y el control en sus

funciones cognitivas, pero el índice de competencia es prácticamente igual en ambos

grupos. Lo cual afirma que la comprensión verbal y el razonamiento perceptivo no se ven

afectados en los niños con TDAH, confirmando así estudios previos. En una profundización

de los subtipos, hecha por García, González, Rodríguez, Cueli, Álvarez, & Álvarez en

2014, se descubrió una diferencia entre el subtipo combinado en comparación al

predominio singular inatento, demostrando un mayor problema de inhibición, mientras que

el predominio inatento conlleva una falta mayor a la hora de resolver tareas de memoria de

trabajo, planificación y flexibilidad cognitiva.

Según Pascual (2006), “los principales síntomas se van desarrollando a lo largo de

la primera época de la vida e incluyen: 1) Dificultades con la atención selectiva y fácil

distracción. 2) Dificultades para el control de los impulsos. 3) Dificultades para realizar las

tareas que se le mandan. 4) Dificultades para ejecutar funciones incluyendo la planificación

y la organización de tareas. 5) Dificultades para reconocer y responder a las obligaciones

sociales. 6) Dificultades para atender las instrucciones. 7) Baja tolerancia a la frustración”

(p. 3). El déficit de atención es un diagnóstico con alta prevalencia de comorbilidad y

transposición de síntomas asociado con otras patologías más ininteligibles, que demandan

otro tipo de intervenciones.

Además, se considera que los síntomas que se van desarrollando a lo largo de las

primeras etapas de la vida en el TDAH son normales, durante la etapa de la niñez se puede

tener comorbilidad con la depresión, síndrome bipolar, dificultades en el aprendizaje,

dislexia, disgrafía, ansiedad, y/o desorden oposicionista desafiante; en la adolescencia la

comorbilidad se presenta en desorden de conducta, alcoholismo y/o abuso de sustancias

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psicoactivas; en la edad adulta la comorbilidad se puede manifestar en compañía de

personalidad antisocial, dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, trastornos del

aprendizaje, dislexia, digrafía, y/o alteraciones de la conducta (Pascual, 2006).

Pascual (2006) en sus estudios, no encontró contrastes bioquímicos, citogenéticos,

neurofisiológicos o neurobiológicos que permitan la clasificación de estos niños. Este

trastorno podría mostrar síntomas durante la primera infancia, independiente de la

prevalencia que pueda tener, ya sea inatento, hiperactivo o impulsivo; debido a que todo

niño que cumpla con los criterios anteriormente descritos podría ser diagnosticado con

TDA o TDAH. Asimismo es considerado un trastorno de origen neurobiológico que

aparece en la infancia, siendo evidenciada dicha condición por consulta primaria y a nivel

especializado.

El TDAH muestra comorbilidad con diferentes trastornos psiquiátricos, lo que

impide una definición fenotípica clara, además cuando está relacionado con cambios de

humor de origen psiquiátrico, el TDAH se consideraría por algunos autores como un

trastorno de temperamento representado por dificultad en el control de los impulsos y baja

capacidad de concentración (Milicic & Gorostegui, 2006).

En el origen de esta patología se involucran fuertemente las causas biológicas;

demostrando que en algunas familias se encuentra un patrón mendeliano, y se han

detectado irregularidades cerebrales en estudios de resonancia, así mismo se encuentran en

investigaciones neurofisiológicas discrepancias sustanciales en sujetos con TDAH y el

grupo control (Arcos & Acosta, 2006). Se establece que el trastorno por déficit de atención

posee un componente neuropsiquiátrico, y dada la vulnerabilidad que presentan los infantes

en ciertas habilidades cognitivas y funcionales, que se acompañan de un daño neurológico

que los afectará crónicamente, estos individuos requerirán de un acompañamiento y

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diversas intervenciones desde la farmacéutica hasta en el ámbito educativo, emocional y

familiar a lo largo de toda su vida.

Martínez & Mesa (2009), en una investigación realizada en la ciudad de Pereira

encontraron que existe una prevalencia del 20% en el déficit de atención en niños varones y

para el femenino del 14%, cifras que se encuentran acordes con estudios realizados en la

misma región. Y que hablan del compromiso de la comunidad científica colombiana frente

al estudio internacional de trastornos de índole psicológicos y psiquiátricos.

Etiología del TDAH.

El TDAH presenta diferentes avances, en cuanto al compromiso neurológico, a

través de estudios con neuroimágenes, este campo se ha visto en auge en los últimos años.

Los estudios metaanalíticos con resonancia magnética funcional y morfometría basada en

vóxeles han hecho posible examinar los cambios estructurales y funcionales del cerebro con

pacientes que presentan este padecimiento (Proal et al. 2013). Estos diferentes estudios

radiológicos y de RMF permiten percibir la presencia de irregularidades que se dan en

diferentes áreas del cerebro, que afectan al infante en la adquisición de aprendizajes,

componentes sociales y educacionales.

Según Barragán (2012), existe una debilidad genética y neurobiológica en quienes

sufren de TDAH, la dificultad principal se localiza en los sitios del cerebro que impiden las

respuestas. Esto lleva a la hiperactividad, la inatención y la impulsividad características del

trastorno. Las causas genéticas han sido considerablemente investigadas a través de

estudios familiares, de gemelos, de adopción, de ligamiento y de genes candidatos; la

herencia de este trastorno puede revelar de 75 a 80 % de los casos, y los neurotransmisores

más afectados genéticamente de forma importante son los dopaminérgicos y los de la

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norepinefrina, aunque no son los únicos. Asimismo a causa de la herencia, se origina una

variación estructural en el cerebro de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo

frontal. Se concibe entonces en el TDAH una fuerte presencia de origen biológico, con

alteraciones en algunas sustancias, que tienen que ver con el efecto activador y el efecto

inhibidor que influyen en el sistema nervioso que afecta el lóbulo frontal de los pacientes

que son afectados por el trastorno.

En la revisión que realiza Martínez (2006), sobre la psicopatología del trastorno por

déficit de atención, se encuentran avances importantes, en cuanto a la etiología, aceptando

la multicausalidad del trastorno que contiene un componente genético: factores perinatales;

unas insuficiencias a nivel neurobiológico en la corteza prefrontal, específicamente en las

ondas alfa, theta y delta; a nivel bioquímico en la dopamina y norepinefrina; además de

carencias a nivel motivacional, en la conducta regida por reglamentos.

Según Hart, Et al (2014), en una investigación basada en tareas que muestran una

precisión de clasificación del 77%, que utiliza técnicas de aprendizaje automático

multivariado para predecir el diagnóstico de TDAH con base en datos de imágenes de

resonancia magnética funcional, la generalización de los resultados de las técnicas de

aprendizaje no dictaminan un patrón estandarizado, ya que su clasificación está pensada

como un sustituto de la evaluación clínica y el diagnóstico; esta puede llegar a ser útil,

automatizada, y una herramienta de diagnóstico complementaria confiable, que podría

reducir la variabilidad en la práctica y, en última instancia, puede ayudar a mejorar la

precisión de diagnóstico mediante la clasificación de biomarcadores de los casos de

diagnóstico incierto. En el estudio se da importancia a los marcadores neurobiológicos que

corresponden a la etiología del trastorno; donde se evidencia una alta probabilidad, al

utilizar los instrumentos, para detectar las zonas afectadas en el cerebro, donde la

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producción de sustancias para inhibición y activación no se encuentran dentro del

funcionamiento normal.

Botero (2006), argumenta que: “es evidente que para poder intervenir es preciso

detectar la sintomatología y por eso cobra gran importancia la detección de las carencias y

factores de riesgos, que afectan el desarrollo normal de forma significativa en periodos

críticos del desarrollo temprano” (p. 105). Para facilitar una guía en cuanto a los riesgos de

que un niño pueda adquirir TDAH, la siguiente tabla (Ver Tabla No. 1) muestra la

población infantil susceptible de atención:

Tabla 1. Población infantil susceptible de atención.

NIÑOS CON FACTORES DE RIESGO NIÑOS CON

PATOLOGÍAS INSTAURADAS

Prematuros (menores de 37 semanas) Alteraciones metabólicas,

congénitas adquiridas

Niños de bajo peso al nacer Cromosomopatías y síndromes

Dificultades perinatales (sufrimiento fetal, anoxia) Problemas o alteraciones motoras

Apgar 0-3 después del primer minuto y menor de 6

luego de 5 minutos

Trastornos generalizados del

desarrollo

Infecciones TDAH

Convulsiones Alteraciones del Lenguaje

Nota: tomado de Botero (2006).

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Se evidencia en un estudio por PNE (Exposición prenatal a la nicotina en ratas) que

la hiperactividad inducida se transmite de una generación a la siguiente, esta transmisión se

produce a través de la madre y sugiere que la transferencia transgeneracional puede ser un

mecanismo que contribuye a los aparentes aumentos en el tiempo del diagnóstico del

TDAH (Zhu, Lee, Spencer, Biederman, & Bhide, 2014). En este punto la genética se

convierte en un factor influyente que forma parte importante de lo transgeneracional, pero

que no puede apartarse de la exposición ambiental. Los factores neuroambientales y

neuropsicológicos de la familia podrían ser predictores o desencadenantes del TDAH.

Proal et al. (2013), confirmaron los resultados de los estudios que Nakao realizó en

2011, que demostraron que fisiológicamente hay una reducción en el volumen cerebral de

sujetos con TDAH en comparación con sujetos sanos. Esta disminución incluye al putamen

y globo pálido en una zona de los ganglios basales, incremento en el precúneo y el cíngulo

posterior izquierdo. Este tipo de estudios demuestra que se presentan cambios a nivel

estructural, los más visibles de volumen, que afectan sustancialmente la manera de

responder de dichas estructuras.

Estos resultados anexados al estudio de Dickstein en el 2013, donde se encuentra

una hipoactivación de las áreas anteriormente mencionadas, y al mismo tiempo en la

corteza prefrontal dorsolateral, inferior y orbitofrontal, corteza motora suplementaria,

regiones parietales y el tálamo corroboran las deficiencias funcionales evidenciadas que

presentan los pacientes con este trastorno. Así mismo fue posible hallar disminución frente

a las respuestas motoras, percepción de intervalos de tiempo y de interferencia asociadas a

las estructuras anteriormente nombradas (Proal et al., 2013). Esto confirma que sumada a la

hipoactivación de las anteriores zonas, existe una hiperactivación en regiones como el

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cerebelo y el cúneo y por ende se ve afectada la capacidad atencional de los sujetos, así

como algunas funciones ejecutivas.

Funciones cognitivas y ejecutivas en el TDAH.

Las funciones cognitivas, son procesos mentales que permiten llevar a término

cualquier tarea, haciendo posible que el individuo realice activamente procesos de

percepción, selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la

información lo que le permite desplegarse en su entorno (Neuronup, 2015). Según

Balbuena, Et al. (2014), son funciones ejecutivas: la memoria de trabajo, el discurso interno

de la mente, la habilidad para autorregular las emociones, la motivación y la habilidad para

solucionar problemas.

Una de las principales funciones cognitivas, la atención, reside en la colocación de

valores de aceleración sobre representaciones y acciones; asimismo, facilita la apropiada

distribución del comportamiento a las exigencias de tarea (Moscoso, Restrepo, Orrego, &

Vidarte, 2010). El ejecutivo central regulado principalmente por la corteza prefrontal, es la

zona predominante en el proceso atencional; los niños con TDAH presentan deficiencias

dopaminergicas y serotoninergicas que se implican directamente con la corteza prefrontal

(Martín, González, Izquierdo, Hernández, Alonso, Quintero, & Rubio, 2008).

Las habilidades visoespaciales son las capacidades para representar, analizar y

manipular un objeto mentalmente, relación espacial y visualización espacial (Neuronup,

2015). Proal et al. (2013) mencionan que la menor activación en la corteza premotora, el

surco intraparietal, en zonas poscentrales y precentrales, propia de los individuos con

TDAH, afecta el circuito dorsal atencional; encargado de reorientar la información de

atención visual que se le presta a un estímulo novedoso y la subsiguiente atención espacial

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para enfocar este estímulo; lo que genera ese aspecto de déficit atencional propio de

quienes lo padecen. En la aplicación de un tratamiento alternativo realizado por Solovieva,

Mata, & Quintanar (2014), los niños con TDAH muestran un desorden visual, manipulando

los juguetes sin someterlos a la clasificación, y dejando de lado las instrucciones dadas,

también pueden carecer de iniciativa para incluir a otros participantes en el juego.

El Lenguaje es la pericia para elaborar, comunicar y entender ideas mediante

sonidos, símbolos y/o sistema de gestos como: Expresión, comprensión, vocabulario,

denominación, fluidez, discriminación, repetición, escritura y lectura; son cogniciones

sociales, un acumulado de procesos cognitivos y emocionales mediante los cuales

desciframos, analizamos, recordamos y utilizamos la información sobre el mundo social

(Neuronup, 2015). Los pequeños con TDAH demuestran un sobreesfuerzo a la hora de

descifrar el lenguaje escrito, especialmente en los primeros años del desarrollo educativo,

(García, Rodríguez, González, Álvarez, Cueli, & González, 2013) lo que los puede llevar a

un atraso académico en comparación con los demás compañeros.

Giraldo & Chaves (2014) menciona que “Aunque los reportes de investigación han

encontrado alteraciones en otras dimensiones del lenguaje, los niños con TDAH

manifiestan como algo constante dificultad en el uso social del mismo, que se manifiesta en

constantes fallas en la conversación” p, 42). Esto acarrea problemas de adaptación en los

infantes que presentan este déficit y principalmente en el lenguaje pragmático, perdiendo

oportunidades de interacción con los que le rodean; en algunos casos los problemas van

más allá de la memoria de trabajo y se centran en la falta de organización de la información

en forma de lenguaje coherente. Las dificultades pragmáticas en niños con TDAH parecen

estar presentes en todos los casos estudiados y afecta profundamente la fluidez, la

gesticulación y la iniciativa para participar en la conversación, el nivel interactivo de la

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comunicación; a nivel enunciativo, se refiere a la afectación de la escogencia de palabras

adecuadas para generar un mensaje, la intencionalidad, autocorrección, pausas, modismos,

entre otros; y a los usos de tiempos, organización de las frases, coherencia y pertinencia

tema correspondiente al nivel textual (Gallardo, 2009).

En una investigación efectuada en México, donde se realiza una medición global

del coeficiente intelectual y algunas funciones ejecutivas, se encontró que la mayoría de los

niños evaluados con diagnóstico de TDAH, podrían tener una deficiencia en el coeficiente

intelectual, afectando en mayor medida las funciones ejecutivas; es conveniente, según el

estudio, ser cuidadosos al momento de emitir este tipo de resultados, para no incurrir en un

mal diagnóstico (Zambrano, Martínez, Rió, Martínez, & Poblano, 2010).

Las funciones cognitivas (FE) en niños con TDAH se ven afectadas sobre todo en

aquellas que son de suma importancia para el desenvolvimiento e interacción con otros

infantes y mayores que no padecen de la patología, esto se ve reflejado en su rendimiento

escolar, en su nivel de aprendizaje cognitivo y social, así como en el seguimiento de tareas.

Para Verdejo & Bechara (2010) “las funciones ejecutivas se nutren tanto de recursos

atencionales como de recursos mnésicos, pero su función es la de proporcionar un espacio

operativo y un contexto de integración de estos procesos con el objeto de optimizar la

ejecución en función del contexto actual (externo, interoceptivo y metacognitivo) y de la

previsión de nuestros objetivos futuros” (p. 228). Se podría decir que las FEs tienen que ver

con los procesos autorregulatorios de la atención, la cual permite mejorar los recursos de

memoria en una proyección hacia la planificación de acciones futuras.

Barkley (2006), afirma que en los últimos años se ha realizado un avance

significativo en el entendimiento de las funciones de la corteza prefrontal, donde se regulan

las actividades mentales que proporcionan el autocontrol a las llamadas FE. De este modo,

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se infiere que las FE tienen gran influencia en los procesos mentales de los individuos,

develando de este modo que la presencia del TDAH, perturba la manera como se pueden

realizar ciertas actividades en su desarrollo normal.

La Memoria es la capacidad para codificar, almacenar y recuperar de manera

efectiva la información aprendida. Las memorias de las que se tiene conocimiento hasta

este momento son: la memoria episódica, la semántica, la procedimental y de trabajo; esta

última es la que más se ve afectada por este trastorno (Neuronup, 2015). Para Barkley

(2006), la memoria de trabajo es la capacidad de conservar una representación mental para

guiar el comportamiento. Es acordarse para poder hacer. Lo anterior refiere a la capacidad

de comportarse a partir de los sucesos que el individuo experimentó, experimentará e

imagina que podría experimentar. La sucesión de eventos que el sujeto realiza depende

íntegramente de lo que recuerde dentro de los primeros 7 (siete) segundos y todos los

elementos que pueda mantener en ese lapso de tiempo que le permitan responder o

adaptarse a la situación actual.

En estudios realizados por Skogan, Et al (2015), se encontró que los primeros

síntomas de TDAH, son reportados por los padres, principalmente por dificultades en la

inhibición y la memoria de trabajo, lo que sugiere que las carencias de estos dos dominios

son las primeras características de la manifestación del trastorno por déficit de atención, o

los primeros síntomas visibles del TDAH.

El estudio poblacional realizado por García et al. (2014), prueba que los pacientes

con TDAH tienen poca capacidad para mantener información específica en la memoria de

trabajo mientras llevan a cabo tareas de múltiples pasos, cálculos mentales, o completar

instrucciones complejas. Así mismo, son poco asertivos a la hora de anticipar eventos

futuros, generar contramedidas, imaginar o plantearse una meta; todo esto debido a que no

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son estratégicamente eficaces y la gran mayoría son incapaces de ordenar la información

adecuadamente.

Una de las discusiones más activas referente a este tema, es la disminución de la

actividad en el circuito de las FE; encargado de guiar las acciones de los individuos hacia

metas y objetivos, además de permitir la flexibilidad frente al procesamiento de

información que permite cambiar de una tarea a otra e integrar la información del exterior

con la que se encuentra en el interior. Esto se debe a que la mayoría de los investigadores se

centra en el estudio de zonas estructurales asociadas con tareas atencionales, inhibición de

respuesta y memoria de trabajo, por lo que faltan más estudios pertinentes a otro tipo de

funciones tanto afectivas como cognitivas (Proal et al. 2013).

Tratamiento.

García et al. (2014) realizaron un estudio utilizando los instrumentos EDAH: Escala

que evalúa los síntomas principales del TDAH en niños entre 6 y 12 años y permite

establecer límites, así como la diferenciación de los subtipos antes mencionados. Además

utilizan la escala de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) que se basa

en información proporcionada por los familiares del infante y es aplicada de los cinco a los

dieciocho años. Estas escalas permiten establecer los patrones, las conductas y los límites

del TDAH en comparación con otros trastornos de conducta, lo que hace posible un

tratamiento adecuado a temprana edad.

Los medicamentos que tratan el TDAH, se basan en mejorar los impulsos nerviosos

mediados por dopamina y noradrenalina y tratan de mejorar la función alterada (Ya sea por

hiper o hipo-activación) (Roncero & Casas, 2006). Aquí una lista de cada uno y los efectos

que tiene.

19

Metilfenidato: se encuentra en el mercado en presentación de liberación inmediata y

retardada. Inhibe la recaptación de dopamina. En algunos casos provoca dolor abdominal,

insomnio, ansiedad, irritabilidad, empeora los tics, ligero aumento de la tensión arterial.

Dura entre 3 y 4 horas lo que requiere que se den hasta 4 dosis al día, pero no genera

dependencia (Roncero & Casas, 2006).

Oros: La mejora es inmediata después de administrado el medicamento. Incrementa

la atención y disminuye la impulsividad casi de manera inmediata, aumenta el rendimiento

académico. Presenta variabilidad entre individuos, la discontinuidad del medicamento

genera una decaída en los avances, por lo tanto debe ser administrado de manera crónica.

Dura de 10 a 12 horas (Rubio, Et al. 2008)

Parches cutáneos de MTF: Liberación prolongada. Inhibe la receptación de

dopamina. No es susceptible al abuso. Dura de 5 a 8 horas (Díez, Figueroa, & Soutullo,

2006).

Ritalin: De absorción lenta. Retraso en el inicio del efecto. No es posible dividir la

pastilla, debe ser tragada entera. Dura de 1 a 8 horas (Díez et al. 2006).

Atomoxetina: Fármaco no estimulante, inhibidor del transportador presináptico de

noradrenalina. No es adictivo. Puede provocar dolor abdominal, cefalea y falta de apetito,

empeora los tics, ansiedad. 1,2 mg por kg al día (Díez et al. 2006).

Bupropion: antidepresivo con efecto agonista dopaminérgico y noradrenérgico.

Puede producir estreñimiento, disminución del apetito, insomnio y riesgo de convulsiones.

Se debe administrar dos o tres veces al día y el efecto tarda de 6 u 8 semanas (Díez et al.

2006).

Los antidepresivos tricíclicos: desipramina, imipramina y nortriptilina. Inhibe la

receptación de noradrenalina. Producen menos efectos secundarios, pero aumenta los

20

síndromes serotoninérgicos. 2-5 mg por kg al día, aumento periódico de la posología cada 2

o tres semanas (Díez et al. 2006).

Algunos padres rechazan el tratamiento tradicional con fármacos, típico de algunos

profesionales, por sus efectos secundarios; así que abogan por tratamientos alternativos. Es

necesario mencionar que debido a la dificultad de obtención de algunos medicamentos y

mantener a lo largo de la vida la posología del paciente, los tratamientos opcionales son a

veces la única alternativa de muchos padres para el tratamiento de sus pequeños (Kapalka,

2007). Rubio et al. (2008) plantea que las dificultades leves pueden ser superadas si se

añade un valor motivacional a los estímulos que el menor debe atender, también alude que

se pueden obtener buenos resultados si se remueven los principales distractores del

ambiente.

Un tratamiento tradicional no farmacológico, es el psicológico cognitivo-

conductual, trata de disminuir los síntomas y su impacto emocional en los infantes. Propone

técnicas de modificación de conducta a partir de la demora forzada, el moldeamiento y la

auto instrucción. (Solovieva et al. 2014) también trabajan con programas de corrección

neuropsicológicos, a partir de modelos etiológicos de TDAH que se basan en la

rehabilitación y entrenamiento de las funciones cognitivas con programas personalizados a

partir de las falencias más marcadas del paciente.

Otro programa de corrección neuropsicológico realizado por Quintanar & Solovieva

(2006) que buscaba reforzar los mecanismos débiles, en el cual se implementó una base

orientadora de la acción débil, concluye que a partir de juegos, clasificación, análisis y

planos perceptivos, los infantes con TDAH mostraron una mejoría significativa frente a sus

análisis iniciales. Todo esto fue posible sin recurrir al tratamiento farmacológico o

conductual, que son los tratamientos precursores frente a este trastorno. Este tratamiento se

21

aplicó durante 4 meses, 4 veces por semana a un grupo de niños con TDAH que no estaban

expuestos al medicamento general.

La intervención oportuna de un equipo interdisciplinario ayudaría a evitar

dificultades futuras del TDAH, impidiendo que se vuelva crónico y afecte el desarrollo del

niño. Una vez diagnosticado el paciente, es indispensable que se dé un seguimiento a lo

largo del tiempo de forma oportuna y acuciosa, con diferentes profesionales (Milicic &

Gorosegui, 2006). Kapalka (2007) indica que las terapias alternativas son necesarias, así

como la combinación de los medicamentos y la terapia clínica, pues los estudios

demuestran la mayor probabilidad de éxito en los pacientes. García, Santed, Cerdán, &

Alda (2007) también aluden al tratamiento multimodal, que también incluye educación

familiar, psicoterapia de parejas y/o adaptación al ambiente escolar.

Discusión

En la mayoría de textos encontrados, los investigadores están de acuerdo en que hay

una alteración más o menos profunda en las funciones cognitivas y ejecutivas de los

infantes como lo ha propuesto Barkley en sus investigaciones; aun así se encontraron textos

que no logran determinar o ver diferencias significativas entre los sujetos de control y

aquellos que padecen el TDAH. Entre estos se nombrara el artículo de Martín, Hernández,

González et al. 2008 en donde los resultados preliminares para memoria verbal, y su

respectiva curva de aprendizaje, no develan resultados esclarecedores. Aunque en las

pruebas de memoria de trabajo, visual y procedimental, los resultados son similares a los

del resto de investigaciones.

Otro trabajo con resultados contradictorios es el realizado por Yáñez, Romero,

Rivera, Prieto, Bernal, Marosi, Guerrero, Rodríguez, & Silva (2012) quienes no

22

encontraron insuficiencias con la memoria de trabajo, la FE, que la literatura afirma es la

más afectada por el TDAH. Agregan que se presentan cambios en la memoria visual como

en otros estudios. Pero arguyen que estos resultados pueden deberse a que los problemas en

FE se deban a deficiencias en razonamiento, flexibilidad cognitiva y comorbilidad.

Artigas (2009) agrega a estas discusiones que la probabilidad de encontrar un caso

de TDAH puro, es decir, sin comorbilidades es una excepción, y que los resultados en casos

puros podrían estar desconectados del núcleo disfuncional inherente al TDAH. A pesar de

esto, la mayoría de estudios e investigadores están de acuerdo con los resultados de

Barkley, y sus trabajos lo priman como el mayor experto en el TDAH, y este trabajo le da

aval y prioridad a sus conclusiones.

Conclusiones.

A partir de la recopilación bibliográfica, no es posible atribuir el TDAH a un solo

factor, ya sea neurológico, genético o ambiental; es posible que la afectación sea propiciada

por elementos genéticos, como sugieren algunos estudios (Zhu et al. 2014), pero no es

posible descartar los otros factores.

Para facilitar el diagnóstico oportuno y correcto, los padres y docentes, pueden

fijarse en la dificultad para mantener una tarea continua, subordinarse solo a instrucciones

en tareas creativas, languidez a la hora de jugar con otros, problemas de sueño y dar

respuestas antes de tiempo (Skogan et al. 2015). Cabe aclarar que aunque se presenten estos

síntomas no hay garantía de que el menor sufre de TDAH y debe ser remitido a un

profesional que evaluará su condición. Al ser los padres la primera fuente de información

acerca de las particularidades del menor que sufre el trastorno, y confirmado por los

docentes del mismo, es posible que el especialista de un diagnostico apresurado, focalizado

23

en padecimientos de índole parecida y los menores no reciban la atención especializada

necesaria específica para el TDAH (Holguin, 2006). Por lo cual es muy importante no

apresurar la posología y enfocar los esfuerzos terapéuticos en la dificultad particular de

cada caso.

Aunque se está estudiando detalladamente el TDAH en la actualidad, la

comorbilidad propia de este trastorno hace muy complicada la detección temprana, ya que

se atribuye a síndromes, trastornos u fenómenos comportamentales propios de las edades

entre 7 y 10 años a los que hizo referencia esta recopilación (Holguín, 2006; Pascual, 2006;

Milicic & Gorostegui, 2006). Así mismo, las baterías y test que se utilizan necesitan una

renovación, pues en esta recopilación los más utilizados, el BRIEF y la evaluación del

trastorno para el déficit de atención e hiperactividad (EDAH) (García et al. 2014), fueron

creados para este propósito hace más de 15 años. Se enaltecen los trabajos para suplir esta

falta, como el realizado por Sotomonte, Jiménez y Cárdenas, quienes en 2010 ingeniaron

una prueba psicométrica para hallar síntomas del TDAH en niños entre 7 y 10 años, de la

ciudad de Tunja, su diseño tecnológico psicométrico, confiable por medio de coeficiente

Alfa de Cronbach y válido por prueba de esfericidad de Barlett y medida muestral de

Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), ratifica el compromiso académico con el estudio en Colombia

de este tipo de padecimientos (Sotomonte, Jiménez, & Cárdenas, 2010).

Se debe abogar por los tratamientos alternativos, junto a la posología que pueda

requerir el paciente; pues se ha demostrado en varios estudios que este tipo de tratamientos

dan mejores resultados en el control de este trastorno. Así mismo, es imperativo presentar

como alternativa a la posología, los tratamientos no tradicionales, que también presentan

resultados positivos frente a las dificultades mostradas por el paciente (Kapalka, 2007.

Rubio et al. 2008. Solovieva et al. 2014). También se propone ahondar en la posología para

24

el tratamiento del TDAH, ya que el Metilfenidato y el OROS (Díez et al. 2006. Rubio et al.

2008. Roncero & Casas, 2006), los fármacos de mayor venta para tratar los efectos del

TDAH, no solo llevan un largo periodo en el mercado, sino que tienen efectos secundarios

poco alentadores, así como contraindicaciones en caso de utilizar algún otro medicamento

para tratar comorbilidades.

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