REVISIÓN

Características de la obstrucción de vía aérea superior

E. García Pachón y J. Sanchis

Unitat de Funció Pulmonar. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona.

Introducción

La vía aérea superior comprende, desde el punto devista anatómico, las estructuras situadas desde lasfosas nasales y la cavidad oral hasta la carina traqueal.No obstante, la obstrucción localizada en la nariz o enla cavidad oral tiene unas repercusiones clínicas yfuncionales claramente diferenciadas de las que seproducen cuando la obstrucción se sitúa entre la epi-glotis y la carina traqueal. El interés del presentetrabajo se dirige a la evaluación funcional de la obs-trucción de vía aérea superior (OVAS) que se centra,convencionalmente, en la de aquellas alteraciones lo-calizadas en la laringe y la tráquea.

La OVAS puede pasar con frecuencia desapercibidapara el clínico hasta que es muy intensa e, inclusoentonces, se puede confundir con otros procesos respi-ratorios, como la limitación crónica al flujo aéreo(LCFA) o el asma bronquial''3. Sin embargo, la OVAStiene implicaciones pronosticas y terapéuticas particu-lares, que hacen necesaria su sospecha y detección.Esta sospecha está especialmente justificada cuandolos pacientes presentan características clínicas atípicaspara otras enfermedades respiratorias más frecuenteso antecedentes que pudieran conducir a desarrollarOVAS, como el tabaquismo para la neoplasia de larin-ge, o la intubación traqueal, que puede producir unalesión estenosante como secuela.

A pesar de que las manifestaciones clínicas y fun-cionales pueden ser inespecíficas, el conocimiento desus características puede ayudar a interpretar mejoralgunos datos y facilitar la detección de la OVAS.

Manifestaciones clínicas

La OVAS suele ser asintomática hasta que el diáme-tro interno de la vía aérea es inferior a 10 mm4.Cuando el diámetro es < 8 mm suele presentarsedisnea de esfuerzo, que se incrementa rápidamentecon mínimas reducciones de la luz de la vía aérea y seproduce estridor, incluso en reposo, con diámetros de< 5 mm4. La disnea y la presencia de sibilantes soninespecíficas, pero algunos datos, como su aparicióndurante el esfuerzo o con ciertas posiciones del cuer-

Arch Bronconeumol 1993; 29:80-87

po, deben hacer sospechar la posibilidad de unaOVAS.

Hallazgos físicos valiosos son el estridor inspirato-rio y la auscultación de sibilancias al situar el fonen-doscopio sobre la tráquea, que pueden hacerse eviden-tes o acentuarse con las maniobras que incrementan elflujo, como la hiperventilación o la inspiración forza-da5. La tos puede ser intensa, con dificultad paraeliminar las secreciones y con un peculiar carácter noexplosivo, al no conseguirse un cierre glótico efectivoy puede adquirir un sonido "bovino"6. La voz, depen-diendo sobre todo de las estructuras afectadas, puedeser ronca en algunos pacientes. Raras veces la OVASes causa de hipercapnia7 y de cor pulmonales y ha sidodescrita también como causa de edema pulmonar nocardiogénico9-10.

Efecto de la OVAS en la respiración en reposo

El análisis de las características de la respiración enreposo en pacientes con OVAS ha recibido escasaatención en la literatura". En un estudio de 14 pacien-tes con OVAS, éstos presentaban, con respecto a ungrupo control de sanos, un mayor impulso respirato-rio neuromuscular, medido por la presión de oclusión(PO.|). En el patrón ventilatorio no se observaron dife-rencias significativas en la ventilación minuto, el vo-lumen circulante ni la frecuencia respiratoria. Lospacientes con OVAS presentaban mayor índice tiem-po inspiratorio/tiempo total de cada ciclo (TI/T^OT)»menor flujo medio inspiratorio y menor flujo máximoinspiratorio y espiratorio. Estos pacientes adoptabanuna morfología más rectangular de la curva de flujo-tiempo de la respiración, probablemente como res-puesta adaptativa a la sobrecarga que impone laOVAS sobre el sistema respiratorio". Dicho patrónventilatorio es característico de este tipo de pacientesy difiere del que se ha observado en otras alteracionesde la función respiratoria'2.

Ventilación voluntaria máxima y ejercicio

La ventilación voluntaria máxima (MVV) y el ejer-cicio son dos situaciones en las que se desarrollangrandes flujos y, por lo tanto, aumenta extraordinaria-mente la turbulencia en la zona donde se localiza laobstrucción.

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Un hallazgo funcional característico de la OVAS esla reducción desproporcionada de la MVV en relacióna la esperable según el FEV, del paciente4'13. Esto seproduce tanto por el aumento de la resistencia espira-toria debida a la mayor turbulencia durante la hiper-ventilación, como por la reducción de los flujos inspi-ratorios en la OVAS, de los que, como es lógico,también depende la MVV.

La respuesta al ejercicio en pacientes con OVAS hasido poco analizada. Al-Bazzaz et al4 estudiaron sietepacientes con OVAS y cinco voluntarios sanos conOVAS simulada. Un resultado importante de su estu-dio fue la detección de un descenso de la Pa0¡ y unligero ascenso de la PaCO¡ durante el esfuerzo, tantoen los pacientes como en los voluntarios sanos conOVAS simulada. El grado de hipoxemia se correlacio-naba, en los enfermos, con el grado de obstrucciónobservada en la broncoscopia o la cirugía. La hipoxe-mia no se presentó posteriormente en los tres pacien-tes a quienes se intervino corrigiendo la OVAS. Seobservaron, durante el ejercicio, menor volumen minu-to y frecuencia respiratoria y mayor volumen circulante.

El mecanismo de la hipoxemia se atribuye a lahipoventilación alveolar relativa, en función del au-mento de los requerimientos de oxígeno que se produ-ce durante el ejercicio. En el ejercicio, el consumo deoxígeno no fue diferente entre los individuos conobstrucción y sin ella, pero la ventilación alveolar,cuando se simuló la OVAS, fue sólo del 54 % del valorde los controles4. Estos resultados han sido confirma-dos por Rodríguez Becerra et al14 que simularonOVAS en ocho individuos sanos.

La hipoxemia durante el ejercicio ha sido propuestacomo prueba para detectar OVAS en pacientes condisnea de causa desconocida4-14. No obstante, a efec-tos prácticos su utilidad es escasa y es presumible unabaja sensibilidad y especificidad.

Volúmenes pulmonares y resistencia de las vías aéreas

Los estudios sobre los volúmenes pulmonares está-ticos en la OVAS son escasos, comprenden un númeroreducido de pacientes y sus resultados son contradic-torios. Buhain et al15 describieron un aumento de lacapacidad residual funcional (FRC) y de la capacidadpulmonar total (TLC) en perros con obstrucción arti-ficial durante dos semanas. Estos resultados se contra-dicen con los de Montemayor y Castillo, que no obser-varon un aumento de FRC al simular OVAS en ungrupo de individuos sanos16. Existen obvias diferen-cias en estos estudios que hacen difícil su compara-ción, pero podría especularse con la posibilidad deque fuera necesario un período largo de tiempo parallegar a producirse un aumento de los volúmenes pul-monares. En algunos pacientes con OVAS se ha des-crito un aumento de la FRC y del volumen residual(RV) de significado no aclarado 16 • 1 7 ' 1 8 y con desigualcomportamiento tras la resección quirúrgica de la obs-trucción4- 14. No puede descartarse que este aumentoen los volúmenes pulmonares se deba, al menos enparte, a una limitación crónica al flujo aéreo concomi-

tante, pero es atractiva la hipótesis de que se produzcaun fenómeno de hiperinflación dinámica19.

Simonson y Maimberg20 describieron que los pa-cientes con estenosis traqueal con marcada reduccióndel FEV i tenían una curva de eliminación de nitróge-no normal, lo que permitiría diferenciarlos de otrostipos de obstrucción. Estos datos fueron posterior-mente confirmados por Sackner21.

En los pacientes con OVAS se produce un aumentonotable de la resistencia de las vías aéreas (Raw)4'18'22'23

pese a que la medición no requiere flujos muy altos.Al aumentar el flujo, el incremento de la Raw es muyllamativa4'24. Esta Raw elevada no responde al bron-codilatador21, lo que podría ayudar a diferenciar aestos pacientes de otros con obstrucción difusa e hiper-respuesta bronquial. La resistencia se incrementa deforma importante cuando la apertura laríngea es de0,5 cm2 o menor, mientras que aperturas de 0,67 cm2

o mayores no se asocian con aumento de resisten-cias en reposo25. No obstante, la Raw no parece serun parámetro útil para discriminar la OVAS deotros procesos obstructivos de las vías aéreas, porexistir superposición de sus valores en numerososcasos23-26'27.

La medida directa de la resistencia de la vía aéreasuperior ha mostrado valores superiores para la inspi-ración que para la espiración24. Aun así, no existecoincidencia en las diferentes series clínicas del ma-yor incremento de la Raw inspiratoria sobre la espira-toria en estos pacientes.

Espirometría y bucle de flujo-volumen máximos

Entre las características funcionales de la OVAS, lasque han recibido mayor atención son las de la espiro-metría y el bucle de flujo-volumen máximos (BFVM),por la sencillez de su realización y, sobre todo, poraportar datos peculiares y distintivos de la OVAS.

La OVAS se caracteriza por la reducción marcadade los flujos inspiratorios y por mostrar el ápice deflujo (PEFR) desproporcionadamente bajo en relaciónal FEV,28.

Las diferencias en las características funcionales delos pacientes con OVAS y con obstrucción difusa delas vías aéreas se explican por los factores que influ-yen en el flujo máximo a diferentes volúmenes pulmo-nares. En la espiración forzada, el flujo máximo paraexpeler el 25 % de la FVC (es decir, a volúmenespulmonares próximos a TLC) es dependiente del es-fuerzo y está determinado por la presión alveolar(resultado de la presión de retracción elástica y lapresión pleural) y por la resistencia del sistema respi-ratorio. Así, una obstrucción localizada en las víasaéreas superiores reduce los flujos máximos espirato-rios a volúmenes pulmonares altos. En el 75 % restan-te de la FVC, el flujo depende de la presión de retrac-ción elástica29. Estas características tienen implicacio-nes en los resultados de la espirometría y del bucle deflujo-volumen máximo en pacientes con OVAS5; deeste modo, los parámetros que evalúan lo que ocurreen los últimos dos tercios de la FVC pueden no ser

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sensibles para detectar la OVAS. Así sucede con elFEV) que, en circunstancias experimentales de simu-lación de OVAS, se mantiene sobre el 90 % de suvalor teórico hasta que se usan orificios de 6 mm dediámetro30'31.

Un fenómeno de compresión dinámica durante lainspiración podría explicar la disminución del flujoinspiratorio en los pacientes con OVAS. En efecto, enla OVAS se produce un mayor gradiente de presión através de la obstrucción. Por lo tanto, en la maniobrainspiratoria la presión en el segmento entre la esteno-sis y la entrada al tórax es más negativa que en lossanos, con mayor compresión dinámica en esta locali-zación. Este aspecto fue estudiado por Gibson et al32

en tres pacientes con OVAS y en tres individuos sanoscon obstrucción simulada. Dichos autores concluye-ron que la vía aérea extratorácica del adulto está bienprotegida contra la compresión dinámica si no coexis-ten alteraciones estructurales, por lo que no es éste elprincipal fenómeno limitador del flujo.

La morfología del trazado de volumen-tiempo deuna espirometría simple puede sugerir en algunos ca-sos la presencia de OVAS, por una porción rectilíneadurante el registro, que traduce el flujo constante2'30.Más información aporta la morfología del BFVM, alpermitir observar las características limitaciones delflujo28'30 que dan lugar a un trazado en meseta, porflujo constante, que puede tener lugar en la curvainspiratoria, espiratoria o ambas.

Clasificación funcional de las OVAS

A partir de las características del bucle, Miller yHyatt28'30 propusieron una clasificación de las OVASen fijas y variables, y éstas, a su vez, en intratorácicasy extratorácicas. Las características del patrón de li-mitación del flujo que, observamos en el BFVM, seinfluyen no sólo por la naturaleza de la lesión (rígida omóvil) sino también por la posición de la lesión y porla compresión dinámica de la tráquea adyacente33.

O VAS fija

En la obstrucción fija de la vía aérea superior, eldiámetro no cambia con los esfuerzos inspiratorio yespiratorio. La resistencia al flujo aéreo, que está in-crementada por la obstrucción, permanece constantedurante ambas fases del ciclo respiratorio. Como con-secuencia, se produce una línea horizontal (meseta enespejo, fig. 1) en las curvas de flujo-volumen, que es elreflejo del flujo constante. La relación de flujos espira-torio e inspiratorio al 50 % de la FVC (FEF5o/FIF5o) esaproximadamente 1. Miller y Hyatt28 utilizaron unarelación de 0,9 ± 0,1 para caracterizar la estenosisfija, cuando las mesetas de ápice de flujo inspiratorioy espiratorio estaban descendidas en igual proporción,aunque otros autores han utilizado este término deforma más vaga. Las lesiones que causan OVAS fijason, con mayor frecuencia, anulares, como la esteno-sis traqueal postintubación o algunas neoplasias endo-traqueales.

Bucle de flujo/volumen

1/s

12

10

6

4

2

0 -\

-2

-4

-

-8

-10

-12

*

r^+ -^ . . . . .

J

81"^^-—^^^/- . . . .

Fig. I. Bucle de flujo-vniumen máximos en la OVAS fija.

OVAS variable

El término variable significa que la obstrucción si-gue la dinámica de flujo y presión durante el ciclorespiratorio, modificándose su diámetro en la inspira-ción o la espiración. La lesión puede ser variable porsu propia naturaleza o por el comportamiento delresto de la pared de la vía aérea, Según las manifesta-ciones en el BFVM se clasifican en OVAS variableextratorácica e intratorácica.

OVAS variable extratorácica: La vía extratorácica seha definido como la que se encuentra a más de 2 cmpor encima del manubrio esternal33. Durante la inspi-ración, la presión en el interior de la vía aérea esnegativa, comparada con la presión atmosférica que larodea. Cuando hay una lesión obstructiva, se produceun descenso del diámetro en la inspiración que dalugar a un flujo en meseta (fig. 2), mientras que en laespiración la presión de la vía aérea extratorácica esmayor que la atmosférica y no se produce limitacióndel flujo. El índice FEF5o/FIF5o está aumentado y elFEV, es mayor que el volumen inspiratorio forzadoen el primer segundo, FIV). Algunos ejemplos quepueden dar esta morfología en el BFVM son la paráli-sis o la discinesia de las cuerdas vocales (unilateral obilateral) y la obstrucción funcional.

OVAS variable intratorácica: Durante la espiraciónforzada, la presión pleural que rodea la tráquea intra-torácica es mayor que la presión del interior de la víaaérea y, por lo tanto, se produce un flujo en mesetadurante la espiración, sin afectar a la inspiración,cuando la presión pleural es inferior a la de la víaaérea, de modo que una obstrucción variable intrato-

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Espiración Inspiración "

-.\\LPtr<Patm \ \\ Ptr>Patm

Fig. 2. OVAS variable extratorácica. La obstrucción aumenta durante lainspiración. Ptr: presión traqueal. Patm: presión atmosférica. Ejemplo debucle de flujo-volumen máximos (modificado de Kryger et al5).

Espiración Inspiración

< Ppl J | Ptr > Ppl '

Fig. 3. OVAS variable intratorácica. La obstrucción aumenta durantela espiración. Ptr: presión traqueal. Ppl: presión pleural. Ejemplo debucle de flujo-volumen máximos (modificado de Kryger et al5).

rácica no limita el flujo inspiratorio (fig. 3). Los tumo-res localizados son la principal causa de este tipo deOVAS, pero se ha descrito también en traqueomalaciay policondritis.

Detección funcional de la OVAS

A partir de las características funcionales descritas,especialmente de las que se observan en la espirome-tría y en el BFVM, se han propuesto diversos índicespara detectar la OVAS.

La observación de valores muy disminuidos de losíndices inspiratorios sugiere la presencia de OVAS.Así, se ha propuesto la medición del FIV,, el ápice deflujo inspiratorio (PIFR) y el FIF^33'35. También se haapuntado la utilidad de diversos índices (relación deparámetros de la espirometría y el BFVM) para ladiscriminación de la OVAS de otros procesos. ElFIFjo inferior al FEF^o24-30'36'37 es el índice de uso másgeneralizado, además de haber sido propuesto paraclasificar la OVAS en fija y variable28 30. También sehan utilizado otro gran número de índices, como larelación entre FEV| y PEFR38, entre PEFR y FEFso22,entre FEV| y volumen espiratorio forzado en los pri-meros 0,5 segundos (FEVo,)35, entre PEFR y PIFR yentre FEV| y FIV|'\ entre MVV y FEV,13-39 y entreFIF¡,_7., y FEF^,39. Mellisant et al27 propusieron la

relación FEF5o/Gaw para discriminar la OVAS deotros procesos obstructivos (asma y enfisema).

De entre este gran número de propuestas, Rotmanet al35 seleccionaron cuatro índices y establecieron losvalores para discriminar los pacientes con OVAS delos sanos y los pacientes con limitación crónica alflujo aéreo (LCFA). Los que mostraron mejores resul-tados fueron el FEFso/FIFso y el FEV[/PEFR, aunquetambién fueron útiles en su estudio, el FIFso y elFEV/FEVn 5. En el mismo sentido, también es impor-tante la aportación de Owens y Murphy39 que estudia-ron, además del FIF25_75/FEF¡5.75, la relación MVV/FEV) en diversos grupos y señalaron un valor igual oinferior a 25 para distinguir la OVAS de otros proce-sos. Los autores ya señalaron que podría presentarfalsos positivos en algunos enfermos neuromuscula-res. En la tabla I resumimos los principales índicespropuestos para detectar OVAS, con sus valores decorte13'34'35'39. No obstante, el valor idóneo para dis-criminar los pacientes con OVAS de sanos ha sidodebatido por otros autores, que consideran que losvalores generalmente propuestos pueden ser observa-dos en algunos individuos sanos40.

Por otro lado, estos índices, aunque detecten laOVAS, no se han mostrado adecuados para cuantifi-car el grado de la obstrucción36'41. Además de la detec-ción, el BFVM ha sido propuesto como método parala valoración y seguimiento de la evolución del trata-miento de la OVAS42.

Nuevos métodos de evaluación de la OVAS

En los últimos años se han descrito diversos méto-dos no invasivos para la detección y evaluación de laOVAS. Estos métodos están poco extendidos y suposible utilidad clínica está, todavía, por establecer.

La técnica de oscilación forzada determina la impe-dancia respiratoria con sus dos componentes: la resis-tencia respiratoria total, suma de las resistencias delas vías aéreas, del tejido pulmonar y de la paredtorácica, y la reactancia respiratoria total, función delas propiedades elásticas e inerciales del sistema respi-ratorio. Esta técnica se ha empleado especialmente enel análisis de la obstrucción difusa de las vías aéreas yen estudios de provocación bronquial43, pero tambiénse ha sugerido su utilidad en la detección de OVAS enniños44. No obstante, las propiedades mecánicas de lavía aérea superior interfieren la interpretación de losresultados de la técnica de oscilación forzada45.

La técnica de reflexión acústica se basa en el análi-sis de las ondas de sonido reflejadas desde las víasaéreas. La medida de las amplitudes de las reflexionesy su tiempo de llegada hasta un micrófono, permiteconstruir un trazado de las regiones anatómicas de lavía aérea superior. Esta técnica se ha utilizado, sobretodo, para conocer las propiedades de las estructurasanatómicas de las vías aéreas superiores46'47. El únicoestudio clínico de esta técnica en la OVAS se realizóen un grupo de seis pacientes con estenosis traqueal yla reflexión acústica fue más sensible para detectarOVAS que el bucle de flujo-volumen máximos48.

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OVAS en pacientes con LCFA

Muchos pacientes con LCFA pueden desarrollarOVAS. Así sucede, por ejemplo, con la posibilidad depresentar neoplasia de laringe, que comparte un mis-mo factor de riesgo con la LCFA, el tabaquismo.Además, los pacientes con LCFA pueden requerir laintubación por una reagudización grave de su enfer-medad y, como secuela de la intubación, tienen elriesgo de desarrollar una estenosis traqueal.

En los pacientes con LCFA, la presencia de OVASpuede ser especialmente grave, al aumentar la altera-ción ventilatoria, con un incremento de la disnea quepuede atribuirse erróneamente a la evolución naturalde su enfermedad de base. La detección de OVAS enestos pacientes puede resultar más difícil. Gamsu etal33, en una serie de 21 pacientes con estenosis tra-queal, observaron que cuatro de ellos no tenían unBFVM característico y los cuatro eran pacientes conuna LCFA simultánea de grado intenso. Robertson etal31 simularon OVAS en individuos sanos y en pacien-tes con LCFA y constataron que los índices que anali-zaban (PEFR, FEVi, FEF;,o y F^o) se reducían me-nos en los pacientes con LCFA que en los sanos.Rodríguez et al49, simulando igualmente OVAS conresistencias externas, describieron que en los pacien-tes con LCFA la sensibilidad de los índices de detec-ción de OVAS era menor que en los sanos.

También una obstrucción difusa de vías aéreas infe-riores puede pasar desapercibida en presencia de obs-trucción alta. Esto puede ocurrir en la OVAS fija muyintensa, en la que el BFVM puede presentar una líneade flujo aplanada para todos los volúmenes pulmona-res y no mostrar las características del bucle en laLCFA50.

Utilidad del bucle con helio-oxígeno

Durante la espiración forzada, el flujo es turbulentoen la tráquea y los grandes bronquios y laminar en laspequeñas vías aéreas periféricas. La resistencia al flujoturbulento disminuye con el descenso de la densidaddel gas, debido a que se pierde menos energía enacelerar el gas de baja densidad para formar remoli-nos, mientras que la resistencia al flujo laminar esindependiente de la densidad. Estas características sehan aplicado para mejorar la ventilación en pacientescon OVAS muy intensa, haciéndoles respirar unamezcla de oxígeno y helio, un gas de menos densidadque el aire y que, por tanto, produce menor caída depresión para un mismo nivel de flujo51 52.

En una espiración forzada, si el "segmento limitan-te de flujo" se localiza en las vías aéreas mayores,donde el flujo es turbulento, para una misma resisten-cia el flujo máximo se incrementará con un gas debaja densidad. Por este motivo, aunque inicialmenteel análisis de la curva de flujo-volumen con helio-oxígeno se empleó como una prueba de alteración delas vías aéreas periféricas53, Lavelle et al23 lo utiliza-ron para detectar OVAS. Estos autores estudian ungrupo de sanos y de pacientes con LCFA con resisten-

cias externas que simulaban la obstrucción alta y des-criben un incremento de los flujos espiratorios cuandose simula OVAS intensa (de 6 mm) y estos resultadospermiten identificar esta OVAS incluso en pacientescon LCFA23. Estudios posteriores no han coincididocon estos resultados y no dan valor a esta prueba paradetectar OVAS16. Estas discrepancias, junto con lacomplejidad metodológica y su excesiva variabili-dad54-56 han hecho que las curvas con helio-oxígeno,aunque teóricamente atractivas, no constituyan en laactualidad un método útil, en la práctica, para ladetección de OVAS.

Conclusiones

Los síntomas de la obstrucción de la vía aérea supe-rior aparecen en fases avanzadas y son inespecíficos,por lo que su sospecha clínica puede ser difícil.

Los pacientes con OVAS muestran una Raw eleva-da y presentan hipoxemia durante el ejercicio. Pero,funcionalmente, las principales características de laOVAS son la reducción marcada de los flujos inspira-torios, y el PEFR y la MVV desproporcionadamentebajos en relación al FE Vi. A partir de estas caracterís-ticas se han propuesto diversos índices para la detec-ción funcional de la OVAS que, junto con la morfolo-gía del bucle de flujo-volumen máximo, pueden hacersospechar su presencia. Los índices principales se re-cogen en la tabla I y de ellos, los más consolidados porel uso son: FIF5o ^ 100 1/min, FEF^/FIFso ^ 1,FEV/PERF ^ 10 ml/l/min, FEV|/FEVo,s > 1,5 yMVV/FEV) < 25. Por último cabe señalar que en lospacientes con LCFA simultánea, la detección de laOVAS está dificultada por la presencia de la obstruc-ción difusa de la vía aérea.

TABLA IPrincipales índices propuestos para la detección de OVAS

índice

FIFsoFEFso/FIF,,,FEV]/PEFRFEVi/FEVo.sMVV/FEV,FEVi/FIV,PEFR/PIFRPIFRF1F25.75/FEF25.7,

Valor de corte

^ 100> |

S 10s 1,5^ 25> 1> 1< 3< 1

Unidades

l /min

ml/l/min

1/s

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