TUMORES PRIMARIOS

LINFOMAS Y OTRAS NEOPLASIAS

DE ORIGEN HEMATOPOYÉTICO

METASTASIS CEREBRALES

CARCINOMATOSIS LEPTOMENINGEA INFILTRACION MENINGOENCEFALICA

Dr. HUGO HEINICKE

Eberth (1870), Bermann (1912), Moore (1960)

El LCR facilita la diseminación por exfoliación.la proliferación origina el crecimiento laminar multifocal o difuso

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

3-8 % DE LOS PACIENTES CON CÁNCER

18 % EN AUTOPSIAS

70-90 % EN ESTADIOS AVANZADOS DEL CANCER

CLM ES INFRECUENTE EN NIÑOS SALVO EN TUMORES PRIMARIOS DEL SNC, 1-2 %

Meduloblastoma, Pineoblastoma, Germinomas, Ependimoma,

Sarcomas cerebrales.

CLM EN ADULTOS, Glioblastoma Multiforme.

La CLM o IME se presenta por la diseminación leptomeningea multifocal o difusa desde Tumores Sólidos o Hematopoyéticos

MECANISMOS

HEMATOGENA, PLEXOS VENOSOS Y VIA ARTERIAL

EXTENSIÓN DIRECTA, CONTIGÜIDAD TUMORAL

MIGRACIÓN CENTRÍPETA DE TUMORES SISTÉMICOS

POR ESPACIOS PERINEURALES Y PERIVASCULARES

IATROGENICA POR CIRUGIA DE METASTASIS

El LCR facilita la diseminación por exfoliación.la proliferación origina el crecimiento laminar multifocal o difuso

AREAS PREFERENCIALES

CISTERNAS BASALES DE LA FOSA POSTERIOR

CISURA DE SILVIO

REGIÓN HIPOTALÁMICA

SUPERFICIE PERIMEDULAR

COLA DE CABALLO

FISIOPATOGENIA

APORTE SANGUINEO

VASCULARIDAD MENINGEA

ALTA CONCENTRACION O2 y GLUCOSA

IMPLANTE y DESARROLLO TUMORALsin la necesaria angiogénesis

La CLM o IME se presenta por la diseminación leptomeningea multifocal o difusa desde Tumores Sólidos o Hematopoyéticos

Espacio Subdural (artefacto)

Espacio Subaracnoideo (LCR)

Parenquima cerebral

Piamadre

Duramadre

Vena

Aracnoides

CLM EN TUMORES SOLIDOS PRIMARIOS EN NIÑOS

Sarcoma Fusiforme Maligno de cerebelo recurrente

CLM EN TUMORES SOLIDOS

CANCER DE MAMA 2- 5 %

ADENOCA. DE PULMÓN 9-25 %

MELANOMA 23 %

ADENOCARCINOMA DEL TRACTO DIGESTIVO 13 %

Estómago, Colon, Recto

Próstata, Riñón, Carcinomas epidermales, Endometrio,

Cuello uterino, Tumores a células germinales, Sarcomas.

RMN[c] Asociado a Metástasis parenquimales : 24 -74%

0

Ca. mama

Ca. pulmón

POTENCIALMENTE CUALQUIER NEOPLASIA

> 50% Dx CLM

1 sem.

IME EN TUMORES HEMATOPOYETICOS

LEUCEMIAS EN GENERAL 11-70% LINFOMAS NO HODGKIN 5-29%

LLA

CUADRO CLINICO Y

FORMAS DE PRESENTACION

CEFALEA 50%

NAUSEAS 40 -70% CONSIDERAR CLM

VOMITOS > 60%

PACIENTE C0N CANCER

QUE SIN CAUSA DEMOSTRABLE

PREDOMINAN SIGNOS

SOBRE SINTOMAS CLÍNICOS

Compromiso de nervios craneales

compromiso medular

y de raíces espinales

Síntomas y signos de HTE e Hidrocéfalo agudo

Síntomas y signos dependientes de: Hematomas y Trombosis de senos durales

39 - 71 % COMPROMISO DE NERVIOS CRANEALES

DIPLOPIA 20%

DISFONÍA

DISFAGIA

TINITUS

NISTAGMUS

NEURALGIA TRIGEMINAL

HIPOACUSIA

PARÁLISIS FACIAL

ALTERACION VISUAL

COMPROMISO DIFUSO DE LOS NERVIOS CRANEALES Y LAS RAICES NERVIOSAS DE TODO EL NEUROEJE : 94 %

ES MUY FRECUENTE LA

AFECTACIÓN MÚLTIPLE

COMPROMISO DIFUSO DE LOS NERVIOS CRANEALES Y LAS RAICES NERVIOSAS DE TODO EL NEUROEJE : 94 %

> 60 % COMPROMISO DE NERVIOS RAQUIDEOS

Radiculopatías, parálisis, dorsalgia, lumbalgia

RIGIDEZ DE NUCA 15 %

AFECTACIÓN MEDULARMIELOPATIA, COMPRESIÓN MEDULAR

SINDROME DE COLA DE CABALLO

Ca. Mama

CLMEspinal

SINTOMAS Porcentaje

Cerebral 50 %

. Cefalea 32 - 75

Alt. conducta 33 - 63

Confusión 15 - 25

Alt. marcha 27 - 36

Nauseas 22 - 34

Alt. conciencia 4 - 9

Disfasia y mareos 4

Pares Craneales 36 – 61%

Diplopia 20 - 41

Hipoacúsia 3 - 12

Alt. visual 8 - 9

Tinnitus 3 - 6

Acúfenos 3 - 7

Disfagia 2 - 14

Vértigo 2

N. raquideos y médula 62 %

. Debilidad 73

Parestesias 42

Dolor cervical, LS 31 - 34

Dolor radicular 26 - 37

Disfunción vesical 16 - 19

SIGNOS Porcentaje

Cerebral 46 %

Alt. mental 45 - 65

Convulsiones 11 - 14

Transt. sensitivos 11 - 25

Papiledema 11 - 21

Diabetes insípida 4

Hemiparesia 2 - 3

Rigidéz de Nuca 9 – 24

Pares Craneales 39 – 71%

Oculomotores 30 - 45

Paresia facial 27 - 41

Neuropatia VIII 7 - 13

Neuropatia optica 8 - 13

Neuropatia del V 8 - 27

Neuropatia del XII 8 - 14

Compromiso IX, X 5 - 17

Ceguera 5 - 10

N. raquideos y médula 82 %

Asimetría refleja 86

Motoneurona baja 46

Motoneurona sup 14

Alt. sensitiva 32

Alt. tono rectal 10 - 14

Cáncer de mama

Linfoma difúso de células grandesAdenocarcinoma, células en anillo de sello

Retinoblastoma

DIAGNOSTICO CLINICO: CANCER AVANZADO, COMPROMISO NEUROLOGICO MULTIFOCALCRITERIO PRACTICO: TRASTORNO CENTRAL + TRASTORNO PERIFERICO EN PAC. CON CA.

LCR anormal 95% pleocitosis, hiper proteinorraquia, glucosa bajaENZIMAS, O MARCADORES TUMORALES Y ANTICUERPOS MONOCLONALES

CITOLOGIA (+) 1 muestra 49-60%, 3 a intervalos 85 %, Citometría específicidad 95%

CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran

relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%

Linfoma

Sarcoma Ewing

PNET

CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran

relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%

Sarcoma Ewing

PNET

CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran

relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%

La captación del contraste yuxtadural puede preceder 6 meses a la citología positiva

Linfoma

ALGUNAS CONSIDERACIONES ESPECIALES

EN ENFERMEDAD AVANZADA CON ALTA SOSPECHA CLINICA, SI EL ESTUDIO

REPETIDO DE LCR ES NEGATIVO INTENTAR PUNCION CISTERNAL.

PUEDE REALIZARSE BIOPSIA MENINGEA SI EXISTE SOSPECHA CLINICA CON RMN

SUGERENTE DE MENINGITIS CRONICA Y LCR REPETIDO ( - )

TRATAMIENTO ESTANDAR EN CLM

RADIOTERAPIA CRANEO AXIAL, DOSIS ENTRE 2,400 a 3000 cGy

QT. IT., CON MTx. SE CONSIGUE 50% DE MEJORIA SINTOMATICA

ARA-C Y THIO TEPA, CASOS REFRACTARIOS A MTx

EN COMPROMISO DIFUSO O LCR CON BLOQUEO

UN TERCIO REVIERTE, POSIBILITANDO LA QT IT

TRATAMIENTO IME - LEUCEMIAS

LUEGO DE REMISION, RT HOLO CRANEAL EN LLA DE ALTO RIESGO

DISMINUYE IME 50% a 5%

RT + QT IT o MTx. SISTEMICO EN ALTAS DOSIS

OCACIONA DEFECTO COGNITIVO

TRATAMIENTO IME - LINFOMAS

RT + MTx 4s. o HASTA NEGATIVIZAR LCR

LUEGO ALTERNADO CON ARA-C 1a.

Blasto

¿UN RESERVORIO ES MEJOR QUE PL REPETIDAS?

◦ Punción en el reservorio es simple

◦ QT ingresa directamente a LCR

◦ Terapia ventricular y cisternal directa

◦ Flujo normal, distribución rápida

◦ PL repetidas son arduas y dolorosas

◦ 19-15% de PL no deposita el íntegro de la terapia

COMPLICACIONES PROPIAS DE LA CLM O LA IMEAusencia de hidrocéfalo inicial: compromiso de flujo 70%, bloqueo 30%

Progresión de la enfermedad: HidrocéfaIo hipertensivoDisfunción cortical: Convulsiones. Isquemias, Infartos, Hemorragias

POR LA RADIOTERAPIA Morbilidad e Inmunosupresión. Leuco encefalopatía necrotizante

Mielopatía transversa o crónica progresiva. Lesión de plexos nerviosos

POR LA QUIMIOTERAPIAQT. IT. Meningitis química / aséptica 10-43%, sistémico: Mucositis / mielosupresión

Raro: Mielitis transversa. Más severo: leuco encefalopatía

POR EL TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICODVP, 5-17% de Infecciones, Obstrucción o Migración parenquimal

Resección de las metástasis. Evacuación de hematomas

ALGORITMO DE LAS METASTASIS LEPTOMENINGEAS

EVALUACION - FACTORES PRONOSTICOS

Propagación y actividad del Cáncer primario

Histopatología del Cáncer primario

Karnofsky, estado Neurológico,

Asociación con Metástasis parenquimales SNC

DECISIONES TERAPEUTICAS

CUIDADOS DE SOPORTEManejo de las convulsiones

RT local, CorticoidesAnalgésicos, Psicoterapia

DVP por hidrocefalia

Tratamiento Oncológico

Evaluar flujo LCR

Quimioterapia EVo Cuidadosde Soporte

Bloqueo sigue presente

RT localen el bloqueo

Alivio del bloqueo

Quimioterapia ITQuimioterapia EV

RT áreas sintomáticas

Presente Ausente

Treatment of Central Nervous System metastases: parenchimal, epidural, and leptomeningeal: Sophie Taillibert,. Current Opinion in Oncology: 2006

CONCLUSION - OBJETIVOS

PROLONGAR LA SOBREVIDACON MEJORIA CLINICA (50%)

ESTABILIZACION TRANSITORIA

1/3

30 %70 %

Sobrevida desde Dx sin tratamiento: 6-8 sCon RT y QT IT respuesta: 2 s. sobrevida mejora hasta 5.8 m

Reduciendo la sintomatología sin mejorar el deficit neurológico

FACTORES PREDICTIVOS NEGATIVOS K<70, Bloqueo en circulación de LCR, enfermedad importante SNC

Coexistencia CLM – Encefalopatía o Metástasis parenquimalesQuimio – Radio resistencia. Toxicidad por tratamiento

Rápida progresión de enfermedad de fondo *

¿ALGUNA ESPERANZA?7 m en Ca de mama, 80% mejora o se estabiliza, 15% sobrevive 1año

4 m en Ca de pulmón de células pequeñas, 40% mejora o se estabiliza 3.6 m Melanoma, solo el 20% mejora o se estabiliza

Los que NO responden a la RT+ QT no sobreviven más de UN MES