Cardiología - Eugenio Alejandro Ruesga Zamora

IMPRESIÓN INICIAL

La inspección general es un aspecto fundamental que serealiza desde el primer contacto, ya sea que el enfermollegue caminando, si está acostado y si se observa grave.

Una vez obtenida una impresión global de quién esel enfermo y qué síntomas le aquejan, se procede aexplorarlo, partiendo de la ayuda de la intuición, es decir,la información que ofrece la mente con respecto al diag-nóstico sólo con la ayuda de la recabada por el interroga-torio y la primera impresión. Hay que hacer distinguirque la intuición puede conceptuarse como la asimilaciónde un objeto por un sujeto, empleando únicamente lossentidos sin apoyarlos en un proceso mental en busca deexplicación, el cual de cualquier forma ocurre de mane-ra espontánea sin que se pueda evitar, dependiendo delacervo de conocimientos y experiencia. Este fenómenose conoce en medicina como el “ojo clínico”.

Sin embargo, no se debe dejar a los sentidos actuarpor sí solos, la mente debe llevar la batuta de la explora-ción, y por lo tanto, tener presente en todo momentoque las alteraciones del sistema cardiovascular puedenestar supeditados al funcionamiento normal o patológicode todo el organismo, y en muchas ocasiones, formanparte de enfermedades sistémicas como fiebre reumáti-ca, síndrome de Marfan, enfermedad de Erdheim (necro-sis medioquística de la aorta), enfermedad de EhlersDanlos, síndrome de Down, síndrome de Reiter, fiebrereumática, lupus eritematoso sistémico, entre otros.

Se recomienda hacer la exploración empezandopor la cabeza, siguiendo el cuello, el tórax y las extre-midades, dejando al último la exploración de los pulsos,el registro de la tensión arterial y algunos procedimien-tos especiales.

Un recurso propedéutico siempre presente es la ins-pección, pues durante toda la exploración el médicoobserva al enfermo como un todo y también como suspartes, según la región que se esté revisando (la inspec-ción por regiones comprende el análisis de forma, volu-men, estado de la superficie y movimientos).

Se deben cumplir todos los requisitos del examengeneral, excepto si el enfermo tiene un expediente pre-viamente elaborado en cuyo caso se debe enfatizar enaquellos aspectos que pretenden buscar los datos que laintuición ha sugerido. La enfermera habrá realizado lasomatometría (peso, perímetro de cintura, estatura, cál-culo de superficie corporal e índice de masa corporal) yanotado los signos vitales (frecuencia cardiaca y respira-toria, temperatura y tensión arterial). De inmediato seobservará si hay palidez o cianosis, si la persona está ner-viosa o tranquila, si su respiración es normal. La palpa-ción es útil para la identificación de las características delpulso periférico, para sentir el sitio del impulso del ápexdel corazón, para la identificación del thrill y de las venasen caso de venopunción.

No se debe confundirse palpación, cuya finalidad essentir, con la presión digital que no forma parte de losmétodos de exploración.

La percusión del área precordial tiene por objetodetectar cardiomegalia. Ha caído en desuso porquehay disponibilidad de estudios radiológicos, sólo preva-lece como auxiliar exploratorio para identificar hiper-tensión pulmonar por medio de la llamada tríada de lapulmonar: pulso pulmonar palpable, área de percusiónmayor de 2 cm en el segundo espacio intercostal iz-quierdo y refuerzo del segundo ruido, que resulta positi-va rara vez.

La auscultación del corazón es el recurso explorato-rio principal para el cardiólogo; tiene por objeto identifi-car los soplos, los ruidos anormales y el frote pericárdico.Se complementa con auscultación del ruido respiratorioen busca de estertores y síndrome de derrame pleural. Yla auscultación arterial para medición de la tensión san-guínea y de soplos anormales.

En su descripción del examen clínico del enfermocardiovascular, Ignacio Chávez dice: (citando aMontaigne) “se oye con los oídos del entendimiento y nocon los del cuerpo, por lo que se necesita conocer la fisio-logía y la patología cardiaca para interpretar lo que seescucha.” 1 Lo fundamental es conocer el ciclo cardiaco,

141

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

12Exploración física cardiovascular

Cuauhtémoc Acoltzin Vidal

Al médico cardiólogo: Carlos Gaos Schmidt.

Guía, maestro y amigo

relacionar los sonidos y silencios cardiacos con la varia-ción del pulso, con ayuda de la palpación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Ciclo cardiaco

Los soplos cardiacos pueden ser sistólicos, diastólicos ocontinuos (cuadro 12-1).

Los soplos sistólicos se dividen en: expulsivo (o deeyección) y de regurgitación (u holosistólico). Los soplosdiastólicos pueden ser: escape (o soplo aspirativo) yretumbo. Pero se pueden encontrar varios soplos en elmismo paciente; identificarlos y denominarlos como sepropone resulta fácil, lo que permite plantear el diagnós-tico diferencial de primera intención. Para este enfoquese debe recordar del ciclo cardiaco, en especial desde elpunto de vista mecánico, es decir, describir las accionesdel corazón durante cada latido.

El ciclo cardiaco se puede dividir en sístole y diásto-le. La sístole es el proceso de expulsión de la sangre haciala circulación y corresponde con el tiempo en que sesiente el aumento del pulso arterial. Al auscultar laregión precordial se escucha, en condiciones normales,como un silencio llamado silencio menor, entre el prime-ro y segundo ruido cardiaco. La diástole, en complemen-to, corresponde al proceso de llenado ventricular y sepuede identificar en el examen como el lapso en el cualse deprime el pulso, se escucha como otro silencio llama-do silencio mayor, entre el segundo y el primer ruido car-diaco.

Desde el punto de vista hemodinámico, la sístolecomienza cuando se cierran las válvulas aurículo ventri-culares porque en ese momento empieza la contracciónventricular. En su inicio, la contracción es isovolumétri-ca, es decir, aumenta la presión intracardiaca pero novaría el volumen puesto que, tanto las válvulas auriculo-ventriculares cuanto las sigmoideas, permanecen cerra-das. Cabe señalar que la presión de la sangre en la aortapermanece alta, por lo general entre 60 y 90 mm Hg, porlo que la contracción ventricular debe alcanzarla y supe-rarla para lograr la apertura de la válvula aórtica.Después de ese tiempo (66 ± 8 mseg), 2 la sangre puedeser expulsada y lo hace siguiendo un patrón de tres fasesque es siempre igual, la expulsión de la sangre es prime-ro mínima, luego máxima y por fin reducida antes delcierre de las válvulas sigmoideas, como se observa en elvideo 12-1 del DVD (muestra la sincronía del movi-miento de las válvulas mitral, aórtica, y complementa

con una gráfica de volumen y presión que permite com-prender mejor el proceso).

La diástole principia con el cierre de las válvulas sig-moideas; en ese momento el ventrículo empieza a rela-jarse en un proceso de succión que, teleológicamentehablando, sirve para el llenado ventricular. La primeraparte de la diástole es isovolumétrica y su duración es de67 ± 12 mseg;2 las miofibrillas cardiacas se relajan y suc-cionan pero el volumen no varía debido a que tanto lasválvulas sigmoideas y las auriculoventriculares permane-cen cerradas. La succión abate la presión por debajo dela presión sanguínea en las aurículas con lo que se abrenlas válvulas aurículoventriculares, efectuándose el llena-do. Éste tiene tres fases que son iguales siempre: llenadorápido, llenado lento, que ocurre cuando el ventrículoestá casi lleno, el llenado final, forzado, producido por lacontracción auricular, que se conoce como diastasis. Eneste momento se cierran las válvulas auriculoventricula-res y comienza la contracción ventricular en un nuevociclo cardiaco.

Auscultación del corazón

El primer ejercicio de auscultación cardiaca consiste enescuchar el corazón de una persona sana, al tiempo quese le palpa el pulso, hasta identificar la sístole, la diástoley distinguir con claridad los ruidos cardiacos y los silen-cios menor, y mayor. La descripción clásica de los ruidoscardiacos es la siguiente: el primer ruido corresponde agrosso modo con el cierre de las válvulas aurículo ventri-culares y es un ruido único de tono bajo. Los antiguosprofesores decían que suena: “Tumb”. (como se escuchael ruido 1 del DVD). El segundo ruido corresponde conel cierre de las válvulas sigmoideas, y por lo tanto, estáformado por dos componentes. Los antiguos profesoresdecían que se oye como: “Trap” (como se escucha en elruido 2 del DVD).

El tercero y cuarto ruido cardiacos son inconstantes.El tercero ocurre durante el llenado ventricular rápido yse puede escuchar en los niños cuya circulación sanguí-nea es acelerada (como se oyen los ruidos 3 y 4 delDVD); el cuarto en personas mayores, corresponde conla contracción auricular ante un ventrículo con paredesrelativamente rígidas.

142 • Cardiología (Capítulo 12)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

Cuadro 12-1. Clasificación general de lossoplos cardiacos

Sistólico

Diastólico

Sistolo-diastólico

Contínuo

Enfoque práctico para interpretar los soplos. Figura 12–1. Triatoma infestans, vector de la enfermedad de Chagas.

Se ha descrito un quinto ruido que siempre es pato-lógico y se debe a un cierre anticipado de la válvulamitral en condiciones de llenado ventricular muy rápidocomo la insuficiencia aórtica o mitral masivas. Se registraen el fonomecanocardiograma pero no se puede oír.2

Soplos

Al auscultar un soplo cardiaco, el mismo procedimientode auscultar y palpar el pulso simultáneamente permiti-rá ubicarlo en el ciclo cardiaco (descrito antes), y clasifi-carlo como sistólico o diastólico. La primera parte deldiagnóstico se habrá integrado. Si se escucha en el lapsocorrespondiente al silencio menor, se dirá que es unsoplo sistólico y se procederá a tratar de identificar el pri-mer ruido. Si el primer ruido se puede escuchar con cla-ridad significa que el mecanismo del soplo no lo afecta,y por lo tanto se relacionará directamente con el meca-nismo de expulsión de la sangre. En caso de no distinguirde manera clara el primer ruido, se entenderá que el tras-torno circulatorio que produce el soplo interfiere con lasístole desde su primer momento, (cuadro 12-2).

Soplos sistólicosSoplo de expulsión: Un soplo sistólico que permite iden-tificar con facilidad el primer ruido cardiaco se denominade expulsión, pues corresponde con el comportamientode la sangre durante el periodo expulsivo (como se escu-cha el ruido 5 en el DVD). Por lo tanto, sugiere dificultadel proceso de expulsión de la sangre desde los ventrículos,por estrechez, real o relativa, de las vías de salida, y trae ala mente tres posibilidades de diagnóstico: estenosis aórti-ca, estenosis pulmonar o comunicación interauricular. Laexplicación es fácil porque los tres alteran la expulsión dela sangre, las dos primeras por estrechez del tracto de sali-da y la tercera por aumento del volumen circulante, pro-ducto del cortocircuito a través del tabique interauricular.Para diferenciar el diagnóstico hay que ubicar el contextoy buscar signos clínicos adicionales.

La comunicación interauricular ocurre en niños opersonas muy jóvenes, es rara en adultos y más en ancia-nos;3,4,5,6 aunque pueden estar asintomáticos, tambiénpueden referir disnea; son personas de baja estatura ydelgadas (se dice que tienen habitus gracilis), e historiade bronquitis frecuente. El soplo se localiza en el foco

pulmonar, es decir, en el segundo espacio intercostalizquierdo, pegado al esternón; y se acompaña de desdo-blamiento amplio y constante del segundo ruido cardia-co (ver capítulo de cardiopatías congénitas).

El estenosis aórtica puede ser valvular, supravalvularo subvalvular. En el primer caso podría tratarse de unrecién nacido, un joven o una persona mayor7,8 con his-toria de síncope, angina o insuficiencia cardiaca; el soplosuele ser intenso y precedido de chasquido protosistóli-co (como se oye el ruido 5 del DVD); el segundo ruidoparece único porque el componente aórtico disminuyede intensidad; se irradia hacia las carótidas y al ápex y seacompaña de thrill que puede sentirse en el cuello, en elfoco aórtico y en el ápex cardiaco: se dice que cuantomás estrecha sea la válvula, más intenso será el soplo. Elpulso carotideo se altera, pues aparece una onda anácro-ta, es decir en la etapa creciente, y en ocasiones se esta-blece una meseta, por lo que en el pasado se decía que sise dibujara semejaría la cresta de un gallo (figura 12-2).

En la estenosis subaórtica, la intensidad del soplo ysu localización e irradiación son semejantes pero no haychasquido de apertura y el pulso puede ser normal, muyamplio o tener una onda dícrota, es decir, un segundolevantamiento que sigue al punto de expulsión máxima(figura 12-2).

La estenosis pulmonar siempre es congénita y puedesituarse también en nivel valvular, supravalvular en eltronco o cualquiera de las ramas de la arteria pulmonar,o ser subvalvular. En tal caso puede ser causada por undiafragma o hipertrofia infundibular, pero esta forma seacompaña de comunicación interventricular subaórticaque permite que la aórtica cabalgue sobre el septuminterventricular, y teniendo que vencer resistencias sisté-micas, el ventrículo derecho se hipertrofia; Esto es lo quese conoce como la tetralogía de Fallot.

Soplo de regurgitación: si ante un soplo sistólico nose identifica el primer ruido se denomina holosistólico,

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

Exploración física cardiovascular • 143

Estenosiaórtica

Pulso “central”

MesocardioI I ICh SS

Figura 12–2. Fonomecanocardiograma que muestra el pulso arterialde una estenosis aórtica significativa. Se aprecia una onda anacrota(cresta de gallo); así mismo, observamos las características del so-plo expulsivo.

Cuadro 12-2. Clasificación práctica de los soplos sistólicos

Ubicación TIpo Origen

Estenosis aórticaDe expulsión Estenosis pulmonar

C. interauricular

Sistólico Insuficiencia mitralDe regurgitación Insuficiencia tricúspide

C. interventricular

Telesistólico Prolapso mitral

Abordaje diagnóstico por auscultación del corazón. C = comunicación, se refie-re a defecto septal.

pansistólico o de regurgitación. Se debe entender que elmecanismo que lo produce interfiere con el cierre de lasválvulas auriculoventriculares y que el trastorno hemodi-námico se inicia justo en el momento en que empieza lacontracción ventricular. Por lo tanto, el origen del soploes insuficiencia mitral o tricúspidea, o comunicación in-terventricular (como se oye el ruido 6 en el DVD).

La comunicación interventricular es una de las car-diopatías congénitas más frecuentes, por lo cual, el soplose presenta desde la etapa de recién nacido, es mesocár-dico y se irradia por el pecho en forma de abanico. Elpequeño es enfermizo, con historia de bronquitis y deneumonía; tiene habitus gracilis, pudiera tener insuficien-cia cardiaca e hipertensión arterial pulmonar por lo quese puede encontrar tercer ruido y el segundo es muyintenso. Excepto una variedad denominada enfermedadde Roger, que es una comunicación interventricularpequeña, situada en la parte membranosa y que no tienerepercusión hemodinámica, por lo general el enfermorequiere tratamiento intervensionista pues tiene granrepercusión y se complica (ver capítulo de cardiopatíascongénitas).

El infarto agudo del miocardio puede complicarsecon ruptura septal, se agrava, presenta intenso soplo dereciente aparición y muere pronto. Debe tenerse encuenta pues requiere tratamiento pronto y efectivo. Lainsuficiencia mitral suele ser manifestación de cardiopa-tía reumática, por prolapso valvular, por dilatación ven-tricular o por ruptura del aparato valvular. En el primer,caso el enfermo será varón y joven. En el segundo, mujery también joven, y el soplo puede no ser holosistólicosino telesistólico. En el tercero, es una persona adulta congran deterioro hemodinámico, frecuentemente con insu-ficiencia cardiaca. El último, es un paciente grave quienha tenido endocarditis infecciosa o infarto agudo delmiocardio. La insuficiencia tricuspidea ocurre en toxicó-manos que se inyectan la droga por vía intravenosa, sinninguna precaución de higiene. Tienen fiebre de más deuna semana de evolución, el soplo es de reciente apari-ción y pueden tener embolias, enfermedad de complejosinmunes y hemocultivos positivos. También puede ser detipo funcional ante hipertensión arterial pulmonar seve-ra, por lo tanto, es más frecuente en mujeres jóvenes porhipertensión arterial pulmonar primaria, mujeres mayo-res con varices de piernas e historia de reposo prolongadoquienes ha tenido embolia pulmonar múltiple recurren-tes o en ancianos fumadores (ver el capítulo de Enfer-medad valvular).

Soplo telesistólico: este tipo de soplo es difícil dereconocer porque suele ser breve y poco intenso. No obs-tante, resulta importante identificarlo porque la frecuen-cia con que se diagnostica el prolapso de la válvula mitrales cada vez mayor y porque éste representa riesgo deendocarditis infecciosa, fibrilación auricular o embolias(ver capítulo correspondiente). El médico debe poneratención cuando explora mujeres y recordar que sueleprecederse de chasquido mesosistólico que es más fácilde identificar. Ante la duda se recomienda escuchar elárea precordial estando la paciente sentada y con el tóraxflexionado al frente, lo más que sea posible.

Soplos diastólicosLos soplos diastólicos son de dos tipos, el escape y elretumbo (cuadro 12-3).

Escape: el escape es un soplo diastólico que empie-za exactamente con el segundo ruido, por lo tanto, mani-fiesta insuficiencia aórtica o insuficiencia pulmonar. Esde tono tan alto que con facilidad no es escuchado.Decían los médicos antiguos que es como si se aspira airepor los labios entrecerrados y sugerían compararlo con elsonido de un mínimo chorrito de agua que escurre poruna llave que permanece apenas abierta (como se oye enel ruido 7 del DVD).

La insuficiencia aórtica produce un escape que seescucha a lo largo del borde izquierdo del esternón ypuede irradiarse hasta el foco mitral. El enfermo sueleser varón, no muy joven por cierto, y tiene lo que sellama el régimen periférico de presión diferencialamplia, que altera las características de los pulsos en lasarterias, las venas retinianas 9 y capilar en todo el cuerpo.Consta de pulso saltón (de Corrigan) en carótidas,(ondas anácrota y dícrota) maniobra de Lian positiva(estando el enfermo en decúbito dorsal, se le toma lamuñeca rodeándola con la mano, suavemente, comoquien ayuda a caminar a un niño; se levanta hasta colo-car el miembro torácico en posición vertical. En esemomento se percibe el pulso de la muñeca del enfermoen la palma de la mano del explorador), pulso capilarostensible en el dedo (o de Quinke), en el lóbulo de laoreja o en la úvula (signo de Muller), y algunos signosdescritos y denominados con epónimos como el cabeceorítmico de Musset; presión arterial aumentada por enci-ma de 60 mm Hg comparada con la humeral; soplosfemorales (como los llamados escopetazo de Duchozal yel pistoletazo de Traube) que apoyan el diagnóstico dife-rencial.

Por lo general, la insuficiencia pulmonar es secunda-ria a hipertensión pulmonar de cualquier origen, produ-ce un escape funcional, sin daño valvular, menos intensoque el aórtico, audible en una pequeña zona cercana alfoco pulmonar, el cual se conoce como soplo de GrahamSteell.

La agenesia de válvula pulmonar produce escape,pero siempre asociado con soplo expulsivo. Se ha descri-to un pequeño escape audible también en el segundo otercer espacio intercostal izquierdo y línea paraesternalllamado soplo de Dock, que es producido por estenosisde la arteria coronaria descendente anterior.10

Retumbo: el retumbo en cambio aparece tardíamen-te, sólo hasta que abre la válvula mitral, por lo tanto, per-


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

Cuadro 12-3. Enfoque práctico para interpretaciónde los soplos

Clasificación general de los soplos cardiacos

Sistólico

Diastólico

Sístolo-diastólico

Contínuo

mite escuchar bien el segundo ruido cardiaco y despuésde una fracción de tiempo silencioso (0.03 a 0.13 seg),un chasquido que le precede, correspondiendo con laapertura de la válvula mitral enferma. Se trata de unsoplo de tono bajo que recuerda el ruido que se escuchaal golpear un tambor o la rodar unas piedras. Se puederemedar al apretar la mordida, siempre y cuando se colo-que el estetoscopio justo encima del músculo masetero.El retumbo es casi patognomónico de la estenosis de laválvula mitral aunque, estrictamente hablando, una este-nosis triscuspídea también puede producirlo; no obstan-te, ésta es una valvulopatía que no se encuentra en lapráctica clínica, por lo que el dato del retumbo conducefácilmente al diagnóstico de una enfermedad que ame-naza a mujeres jóvenes que con frecuencia no presentansíntomas y acuden a consulta debido a problemas sen-cillos, o bien, para solicitar examen prenupcial: la este-nosis mitral pura. El retumbo debe ser un hallazgo deexploración física rutinaria, pues su identificación pre-vendrá complicaciones peligrosas en la edad fértil de lamujer, como la embolia y la insuficiencia cardiaca. Cuan-do el área valvular es pequeña y la enferma se mantieneen ritmo sinusal, el retumbo cambia porque aumenta detono en el momento de la contracción auricular adqui-riendo la característica llamada refuerzo presistólico.Cuando los procedimientos de exploración eran el únicoapoyo del diagnóstico de las enfermedades del corazónse recurría a describir, con una palabra inventada ex pro-feso, el sonido de la estenosis mitral. Así se volvió clási-ca la onomatopeya de Duroziez: “rrrfftata” que simulabael retumbo (rrr) el refuerzo presistólico (fft) y el primerruido intenso (tata), como se escucha el ruido 8 delDVD.

El soplo de Carey-Coombs es un retumbo que sepresenta en la fiebre reumática activa. Se produce unaestenosis mitral relativa por inflamación valvular y dila-tación ventricular. No tiene chasquido de apertura, sinoinsuficiencia cardiaca con tercer ruido y taquicardia queadquieren cadencia de galope. El soplo de Austin Flint esun retumbo funcional que se presenta cuando hay insu-ficiencia aórtica abundante, porque el chorro de sangreque regresa, cierra parcialmente la válvula mitral a mitadde la diástole. No ocurre chasquido de apertura, pero sipuede haber tercer ruido cardiaco por llenado ventricu-lar rápido.

En lugar del chasquido de apertura mitral puedeaparecer un ruido peculiar llamado “plop” cuando hayobstrucción del orificio mitral por mixoma auricularizquierdo.10 Otro tipo de retumbo es el llamado soplo deRytand, que se presenta cuando hay bloqueo auriculo-ventricular completo.10

En general no se cita la ubicación del soplo, pero sísu irradiación. Los focos clásicos de auscultación son elaórtico. situado en el segundo espacio intercostal dere-cho en el punto de unión con el esternón, el accesorioaórtico situado en el tercer espacio intercostal izquier-do; el pulmonar, situado en segundo espacio intercostalderecho; el mitral, en el cuarto espacio intercostalizquierdo en su cruce con la línea medio axilar; y eltricuspídeo, ubicado sobre el apéndice xifoides. Esta

ubicación resulta poco útil, de modo que citarla al des-cribir la exploración física tiene poco interés. Se ha sim-plificado, imaginando el corazón como una pirámidetriangular de base superior y posterior y punta inferiore izquierda, hablando de los focos de la base cuando serefiere al aórtico, al pulmonar y al accesorio aórtico, asícomo a los focos de la punta cuando se referiere almitral y al tricuspídeo. No obstante, al describir el soplopor el nombre asignado antes, dará clara idea de su ori-gen y orientará el diagnóstico.

También se recurre a algunas maniobras para facili-tar la auscultación: si el soplo se intensifica al fin de lainspiración (maniobra de Rivero Carballo)11 procede decavidades derechas; si lo hace al fin de la espiración pro-cede de las izquierdas. La auscultación en decúbito late-ral izquierdo (llamado de Pachón) facilita la auscultacióndel retumbo mitral. Y en posición de genuflexión maho-metana, el telesistólico del prolapso mitral. Todo estotiene interés casi histórico pues la ayuda del ecocardio-grama resuelve con facilidad las dificultades para situarla lesión y para cuantificar su repercusión.

Los soplos descritos pueden combinarse, debido aque los enfermos pueden tener múltiples lesiones valvu-lares; de esta manera es posible encontrar en un mismopaciente, los soplos sistólicos de expulsión y de regurgi-tación. Por lo general el expulsivo es más intenso, de tonobajo y por lo tanto se escucha mejor; para diferenciarloshay que buscar el sonido de irradiación, por ejemplo, delsoplo expulsivo hacia el cuello y el de regurgitaciónhacia la axila.

Puede ocurrir que la paciente con retumbo, por este-nosis mitral, tenga un escape de insuficiencia de la válvulapulmonar por hipertensión pulmonar y un soplo sistólicode regurgitación, por insuficiencia tricuspídea funcional,secundaria a dilatación del ventrículo derecho.

La insuficiencia valvular aórtica suele acompañarsede un retumbo por apertura inadecuada de la mitral, elllamado soplo de Austin Flint.

Soplos continuos y sistolodiastólicos: el más impor-tante es el soplo continuo que se escucha en caso de fís-tula arteriovenosa. La principal, el conducto arterial per-sistente (como se escucha en el ruido 9 del DVD). Elsoplo se escucha completamente fuera de los clásicosfocos de auscultación y se oye durante toda la sístole y ladiástole, teniendo exacerbación en la primera, pero sininterrupción con los ruidos cardiacos. Por lo general, seencuentran asociados con régimen periférico de pulsoamplio.

Puede haber fístulas arteriovenosas en cualquierparte del cuerpo. Deben recordarse las producidas inten-cionalmente para facilitar el proceso de hemodiálisis. Sufuncionamiento es constante; todas producen un régi-men hemodinámico denominado hipercinético, endonde la velocidad circulatoria de la sangre aumenta, ycon ella, el gasto cardiaco. Por lo tanto, los pacientes tie-nen taquicardia, presión diferencial aumentada, hiperter-mia cutánea y cardiomegalia. En el sitio de la fístulapuede haber una masa palpable y pulsátil, con soplo con-tinuo. Algunos pacientes tienen bradicardia refleja, loque se conoce como el signo de Nicoladoni-Branham.©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito


Los soplos sístolodiastólicos más frecuentes son losdebidos a la doble lesión aórtica (como se escucha en elruido 10 del DVD) y a la doble lesión mitral.

La agenesia de válvula pulmonar que a veces acom-paña a la tetralogía de Fallot puede mostrar un soplosístolodiastólico peculiar que recuerda el sonido deserruchar, el cual se debe a un soplo expulsivo pulmo-nar y un escape intenso. Semejante al soplo sístolo dias-tólico se escucha también ante ventana aorto pulmonaro aneurisma de seno de Valsalva roto.

Existe una forma de soplo continuo que se escuchaen la base del cuello y desaparece al estirar éste, se tratade un soplo venoso sin importancia clínica (como seescucha en el ruido 11 del DVD).

Sonidos peculiares

Auscultación de prótesis valvularesPrótesis valvulares cardiacas: Aunque hay varios tiposde prótesis cardiacas sólo las mecánicas,sean de jaula ypelota o de disco, tienen características peculiares a laauscultación, porque presentan tres ruidos con timbremetálico: un primero al abrir y dos seguidos la cerrar.Estos ruidos son tan intensos que, por lo general, el pri-mero se escucha a distancia, sin necesidad de estetosco-pio, por lo que se suele recomendar al enfermo que sideja de oírlo acuda de inmediato a consulta pues podríaseñalar que se ha ocluido.

Las prótesis válvulares cardiacas en posición aórticaproducen un soplo expulsivo, pues el área de aperturasiempre es menor que lo normal. Las prótesis valvularescardiacas en posición auriculoventricular (mitral o tri-cuspidea) no producen soplo, por lo cual, encontrarlosugiere disfunción valvular. Si el soplo es de regurgita-ción, se pensará que la válvula se ha desprendido; si pro-duce retumbo se sospecha que se está tapando; si produ-ce ambos se entenderá que el obturador está fijo.

FroteEl frote pericárdico es un sonido descrito como rasposo,áspero, rudo; comparable con el ruido que hace el cueronuevo.2 En términos especifícos, se compone de tres ele-mentos: uno sistólico y dos diastólicos, pero estos resul-tan indistinguibles con el estetoscopio por lo que sepuede describir como un sonido de vaivén. Los clínicosantiguos los compararon con el sonido de serruchar(como se escucha en el ruido 12 del DVD).

El frote también resulta peculiar e inolvidable, perocon dos inconvenientes: es inconstante, se escucha y dejade oírse de manera intermitente, muchas veces de formaespontánea, otras en relación con la posición del enfermoo simplemente al apretar el estetoscopio y aumenta alinspirar.

El frote pericárdico es cambiante: puede oírse sólopor momentos, en sístole, al fin de la diástole, simular unsoplo sistólico de tono muy alto, tanto que recuerda algrito de una gaviota. Por eso se le dice “piante”, como un“grito de gaviota”; o bien, se le puede escuchar como ungolpeteo a la membrana del estetoscopio, se le conocecomo Knock del pericardio.

El frote pericárdico debe distinguirse del pleurope-ricárdico que se modifica con los movimientos respira-torios porque su origen es esencialmente pleural. Delsoplo sistólico de regurgitación mitral por ruptura demúsculo papilar que también tiene carácter “piante”.Del doble soplo aórtico por doble lesión valvular, venta-na aortopulmonar o ruptura de aneurisma de seno deValsalva. El hipertiroidismo ha sido llamado “gran simu-lador”. Desde el punto de vista de la auscultación delcorazón produce taquicardia y un sonido parecido alque ocurriría al rascar la membrana del estetoscopio,por lo que se denomina rasquido pericárdico (o soplorasposo) de Means-Lerman, que también se oye en elCor Pulmonale Agudo.

Anormalidades de los ruidos cardiacos

El primer ruido cardiaco está compuesto por el cierrede las válvulas mitral y tricúspide, pero no es comúnque se distingan separadas. Cambia cuando hay bloqueode rama: se oye doble, se dice que se desdobló (como seescucha en el ruido 13 del DVD); puede confundirse conel cuarto ruido cardiaco, que se produce por disminuciónde la distensibilidad ventricular, y por lo tanto, se acom-paña de amplia onda venosa “A”. El cuarto ruido precedeal primero y es de baja frecuencia, se escucha mejor conla campana del estetoscopio y en decúbito lateralizquierdo, aumenta al suspirar y se provoca al empuñarlas manos.

El chasquido protosistólico, de apertura, aórtico esfácilmente audible, porque aparece de manera tardía,después del periodo isovolumétrico sistólico prolongadoen la valvulopatía aórtica (como se escucha en el ruido14 del DVD) o por dilatación de la aorta ascendente.Cuando se origina en el lado derecho, también resultafácil si la causa es hipertensión pulmonar, pero difícil sies por estenosis valvular pulmonar, pues se encima al pri-mer ruido. Además, no varían con los movimientos derespiración. El chasquido producido por prolapso de laválvula mitral también puede ser confundido con elcuarto, con el desdoblamiento del primero y con el chas-quido de apertura de la aórtica, pero ocurre a mitad o alfinal de la sístole y pudiéndose acompañar de soplo tele-sistólico.12 El clic de la válvula mitral es más frecuente enmujeres jóvenes, se produce con el otrostatismo, se escu-cha mejor si el paciente se arrodilla y agacha al frente enposición “mahometana”, se anticipa en la fase de presiónde la maniobra de Valsalva y se retrasa en la fase denomi-nada de pospresión.2 (como se escucha en el ruido 15 delDVD).

El segundo ruido está formado esencialmente por elcierre la válvula aórtica y el de la válvula pulmonar, losque no son simultáneos ni se escuchan juntos; por el con-trario, se separan al inhalar y acercan al exhalar; se diceque se desdobla de manera inconstante. En condicionesanormales puede parecer que se ha desdoblado de mane-ra amplia y constante, y sigue a un soplo de expulsión; esel caso de la comunicación interauricular (como se escu-cha en el ruido 16 del DVD). En la hipertensión arterialel componente correspondiente, aórtico o pulmonar,


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

aumenta de intensidad, se dice que se refuerza. Hay ano-malías congénitas en donde sólo hay una válvula sigmoi-dea, como la atresia pulmonar y el tronco arterial, endonde el segundo ruido es único.12

Cuando el ventrículo está dilatado y la velocidad dela sangre es acelerada, el llenado ventricular rápido pro-duce un ruido adicional que, por el orden de aparición esel tercer ruido, y es frecuente de encontrar en la insufi-ciencia cardiaca, en la insuficiencia valvular o en lacomunicación interventricular, en las que hay sobrecargade volumen ventricular (como se escucha en el ruido 17del CD). Aparece a 0.15 seg del segundo, lo que permi-te distinguirlo del chasquido de apertura de la válvulamitral; es tardío, corto, de tono alto y timbre seco,aumenta en la espiración y se oye mejor en decúbitolateral izquierdo; en cambio, disminuye a la inspiración ycon maniobra de Valsalva.

El cuarto ruido aparece casi exclusivamente en con-diciones anormales, cuando la elasticidad ventricular hadisminuido y el corazón se presenta rígido, la contracciónauricular aumenta produciendo un ruido adicional(como se escucha en el ruido 4 del DVD).

Se dice que el tercero y el cuarto ruidos cardiacosadoptan cadencia de galope (pues recuerdan el sonidoque hacen los caballos al correr) cuando se escuchan encondiciones de taquicardia y se ha distinguido el galopeventricular producido por un tercer ruido, el galope auri-cular producido por un cuarto ruido y el galope de sumacuando se juntan. Esta clasificación carece de importan-cia clínica, pero si se debe recordar la fisiopatogenia puesla cadencia de galope sugiere insuficiencia cardiaca y esseñal de alarma.

En la enfermedad de Ebstein, que consiste en unimplante intraventricular derecho de la válvula tricuspi-dea, se suelen escuchar los cuatro ruidos, se habla de un“ritmo de cuatro tiempos”, y resulta muy sugestivo deldiagnóstico, en especial si hay historia de taquicardiaparoxística o es un menor con cianosis (como se escuchaen el ruido 18 del DVD). Hay ruidos extraños que seescuchan en el tórax y pueden desconcertar al médico,razón por la cual se mencionarán a continuación.

• El bloqueo auriculoventricular completo produce unruido especial conocido como “latido de eco”, quepuede ser producido por la contracción auricular fuerade sincronía con el trabajo ventricular. Se ha descritoque la mitad de los enfermos con marcapaso cardiacoartificial presentan un ruido chasqueante.

• Las deformidades del esternón, como pectum excava-tum y tórax en quilla, producen sonidos chasqueantesque dan la sensación de crujir. El neumotórax y elenfisema mediastinal producen un “tintineo” audibleen la zona del ápex.

• El hidroneumopericardio puede dar un ruido de cha-poteo.

• Las contracciones del diafragma pueden causar la sen-sación de palpitaciones, dolor en pecho, hombro yabdomen, así como producir un ruido rítmico de “tic-tac” desacompasado con el corazón.24

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA POR

REGIONES

Inspección de la cara

La inspección utiliza el sentido de la vista, consiste encontemplar una región en busca cambios en la forma, elvolumen, el estado de la superficie y los movimientos.

Existen cambios faciales que permiten sospecharenfermedades: se ha descrito la facies tricuspidea de unenfermo con insuficiencia hepática por congestión cróni-ca del hígado. Se identifica por adelgazamiento de lasmejillas, atrofia de los músculos masticadores, lo cualproduce prominencia de los arcos cigomáticos y unacoloración que combina palidez, cianosis e ictericia,dando la impresión de que el enfermo es gris (figura 12-3). En cambio, la facies del enfermo con insuficienciarespiratoria crónica lo muestran pletórico por ingurgita-ción venosa yugular y cianótico de labios, y conjuntivas(figura 12-4). Las personas con lupus eritematoso sisté-mico suelen tener manchas color vino en las mejillas. Enel caso de la amiloidosis, la piel parece edematosa, páli-da y transparente.

De manera intencional se busca si hay cianosis opalidez en los labios, en la mucosa bucal y en las conjun-tivas. En niños con riesgo de fiebre reumática, se explorala faringe para observar el estado de las amígdalas en bús-queda de hipertrofia, inflamación o absceso. En la insufi-ciencia aórtica se puede apreciar signo de Muller, que esel pulso capilar en la úvula.13 El examen del lóbulo de laoreja por transiluminación (es decir colocando una luzbrillante como la de una lámpara de bolsillo detrás de él)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o


Figura 12–3. Facies tricuspídea en un paciente con cardiopatía reu-mática inactiva, con lesión en válvula mitral y tricúspide.

permite identificar el pulso capilar. Se conoce comopulso de Quinke y manifiesta insuficiencia valvular aór-tica.14 Asimismo, hay un pliegue horizontal sugestivo deaterosclerosis coronaria, es muy sensible, pero poco espe-cífico como se observa en la figura 12-5. En las orejaspueden observarse depósitos grasos, de color amarillento,causados por hiperlipidemia; o pequeños nódulos decolor blanquesino denominados tofos, por hiperuricemia.

Al explorar los ojos se busca palidez, ictericia o cia-nosis, puesto que pueden relacionarse con anormalidadescardiovasculares: la palidez produce síntomas sugestivosde insuficiencia cardiaca y régimen hemodinámicohipercinético. La ictericia se observa en pacientes quetienen congestión hepática por insuficiencia cardiaca oinsuficiencia tricuspidea. La cianosis es característica detodo un género de cardiopatías congénitas. La inspecciónse puede auxiliar con aparatos, se dice que es una inspec-ción armada. Tal es el caso de la fundoscopia, que es elexamen del fondo de ojo con ayuda del oftalmoscopio. Elexamen de fondo de ojo resulta especialmente útil paraidentificar cambios arteriolares y retinianos producidospor hipertensión arterial. Desde 1928 se han clasificadopara dar idea del daño estructural y funcional (cuadro12-4).15,16

En 1950, el oftalmólogo mexicano Puig Solarespropuso una clasificación que consiste en: angiopatía, reti-nopatía y neuroretinopatía. La angiopatía es la primeraaccesible al examen y tiene tres estadios: angiotonía, quees la modificación en la relación entre la vena y la arteria(la primera es tres o cuatro veces más ancha), inducidaporque las arterias se estrechan al aumentar de su tono(imagen 12-2 del DVD); angioespasmo es la interrupciónde la continuidad de las arteriolas por estrechamiento seg-mentario; angioesclerosis es la tortuosidad de los vasos, elaumento en el brillo y la aparición de “signos de cruce”,que se ve como si se formara un puente sobre la vena


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

Figura 12–4. Facies de un paciente portador de lupus eritematososistémico. (Cortesía del Dr. Atalo Alanís).

Figura 12–5. Se aprecia el pliegue horizontal del lóbulo de la orejasugestivo de aterosclerosis. (Cortesía del Dr. E. Ruesga).

Cuadro 12-4. Clasificación práctica de lossoplos sistólicos

estenosis aórticade expulsión estenosis pulmonar

C. interauricularSístole

Insuficiencia mitralde regurgitación Insuficiencia

tricuspideaC. interventricular.

Telesistólico Prolapso mitral

Ubicación Tipo Origen

Abordaje diagnóstico por auscultación del corazón. C = es comunica-ción, y se refiere a defecto septal.

borrándola en su porción distal al cruce; señala antigüedadde la enfermedad. La retinopatía son hemorragias y exu-dados de la retina; pueden ser hemorragias en forma deflama y exudados con aspecto de algodón; lo que indicagravedad (como se observa en la imagen 12-3 del DVD).La neuroretinopatía es edema papilar, con borramientodel borde, que señala hipertensión intracraneana17,18

(como se observa en la imagen 12-4 del DVD).El examen del fondo del ojo es importante, pero ha

caído en desuso porque no resulta fácil de realizar, puesrequiere experiencia y condiciones peculiares comooscuridad del cuarto o dilatación pupilar. Además la evo-lución del conocimiento ha permitido que el riesgo aso-ciado con esta enfermedad sea sancionado por recursoscomo el electrocardiograma, el ecocardiograma y la bús-queda de proteinuria. Hay que realizarlo en la medida delo posible o enviar al paciente al servicio de oftalmologíapara complementar su estudio.

La fundoscopia puede mostrar pulso venoso amplioen enfermos con insuficiencia aórtica valvular.9 La endo-carditis infecciosa produce una especie de hemorragiaretiniana conocida como manchas de Roth (imagen 75-3 del DVD); son petequias en la retina, rodeadas de unhalo rojo brillante, con el centro amarillento. Tambiénpuede producir exudados blancos, como de algodón, queopacifican el vítreo.

Inspección del cuello

La inspección por regiones encuentra su mayor impor-tancia en la observación del cuello.

Hay deformidad por prominencia de vasos cervica-les: la ingurgitación de venas yugulares se observa cuan-do el enfermo se encuentra recostado, con la cabeceraelevada en un ángulo de 45º y se clasifica de manera sub-jetiva dividiendo en cuatro grados la altura de la venallena, teniendo como extremo inferior un plano horizon-tal que pasa a nivel de la clavícula, y como superior laapófisis mastoides; la ingurgitación de la yugular internada la impresión de que el cuello fuera ancho. Es notoriala protrusión que hace la arteria carótida cuando seencuentra ensachada, elongada y tortuosa. Los cardiópa-tas con frecuencia tienen pulso venoso amplio o pulsoarterial saltón.

En el primer caso se acostumbra tratar de distinguirdos ondas de pulso, la “a” y la “v”,19 lo cual no es fácil,requiere experiencia; es más accesible cuando son muyamplias. La figura 12-6 muestra cómo es el pulso venoso.

La onda “a” corresponde con el llenado de la aurículaderecha durante su contracción; y la “v” con la sístole ven-tricular. Ambas aumentan su amplitud, en cada latido,cuando el enfermo tiene insuficiencia cardiaca y perma-nece en ritmo sinusal. En la insuficiencia de la válvulatricuspide la onda “v” resulta muy notable, en coinciden-cia con la auscultación del soplo sistólico en el mesocar-dio. Ante fibrilación auricular, como se pierde la contrac-ción auricular, desaparece la onda “a”, sólo se aprecia laonda “v” prominente; en el flútter auricular, la onda “a”parece multiplicarse. El pulso venoso resulta especial-mente notorio en el caso de bloqueo auriculoventricular

completo, ya que, en el momento en que coinciden lacontracción auricular y la sístole ventricular, aparece unaa pulsación venosa muy notable conocida como “ondacañón”, (observe el video 12-2 en el DVD) que se apre-cia ocasionalmente, pero si hay ritmo nodal, la onda“cañón” es rítmica.19 Cuando existe insuficiencia severase aprecia una onda “v” gigante, como se observa en elvideo 12-3 del DVD.

Recuérdese que para el correcto estudio vascular delcuello, las arterias se palpan y las venas se ven.

El pulso arterial saltón puede parecer “reptante” enel caso de la arterioesclerosis, y solo será muy amplio, enla insuficiencia valvular aórtica, cuando puede acompa-ñarse de oscilación rítmica y sincrónica de la cabeza enel signo conocido con el epónimo de signo de Musset.14

Hay que observar con cuidado en busca de bocio onódulo tiroideo, aunque la palpación completará elexamen.

Inspección del tórax

Se han asociado deformidades torácicas, como la excava-ción xifoidea y el tórax en quilla, con el prolapso de vál-vula mitral, por lo cual, al examinar la cara anterior deltórax se observará si hay deformidad del esternón.También resulta importante observar la localización eintensidad del impulso del ápex, que informa de cardio-megalia. Se ha descrito el choque “en cúpula” (de Bard),también llamado “en masa”, en el cual se aprecia promi-nencia de espacios intercostales durante el latido cardiaco;con los recursos desplegados para el diagnóstico precoz yel tratamiento oportuno de las cardiopatías, esta circuns-tancia que señala gran cardiomegalia, resulta un datoexcepcional.20

Inspección del abdomen

El aumento de volumen del abdomen, que se conocecomo abdomen globoso, pudiera sugerir hepatomegalia,esplenomegalia o ascitis. La palpación completará laexploración.©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito


30

20

10

0

mm Hg

a

c

x

v

y

Figura 12-6. Ondas del pulso venoso.

Aunque es propio de la cirrosis hepática, los enfer-mos con importante congestión hepática por insuficien-cia cardiaca pueden mostrar red venosa superficial ytelangiectasias (pequeñas zonas de dilatación venosa queparecen telarañas rojas).

Inspección de extremidades

La inspección de las extremidades también es muyimportante porque porporcioa información de varices,edema, palidez producida por isquemia, eritema causadopor fiebre reumática o por flebitis; cianosis o gangrena delos dedos o de los ortejos; manchas, úlceras o escaras dér-micas por insuficiencia venosa.

Las várices son casi exclusivas de extremidades infe-riores; se dividen en típicas o atípicas. Las primerassiguen el trayecto de la vena safena, provocando defor-midad de la pared de la vena, pudiéndose complicar portrombosis, inflamación o úlcera (como se observa en laimagen 12-5 del DVD. Las varices atípicas están fueradel trayecto de la safena, adoptan forma de racimo, seacompañan de aumento de la circunferencia de la piernay de la temperatura local, son debidas a fístulas arterio-venosas o aneurisma circinado; por lo general no se com-plican.

El edema puede ser simétrico y conservar el colornormal de la piel cuando se debe a alteraciones sistémi-cas como la insuficiencia cardiaca, el síndrome nefrótico,la hipoalbuminemia (como se observa en la imagen 12-6 del CD); y también puede ser unilateral o asimétricopor defecto circulatorio venoso o linfático, o bien, tenereritema por enfermedades inflamatorias como la flebitis,la celulitis o la erisipela.

Las manchas de la piel pueden ser amarillas comolos xantomas (imagen 12-7 del DVD), relacionados contrastornos del metabolismo de los lípidos. Pueden sereruptivos: múltiples, pequeños,y con borde rojo; tubero-sos, que son nódulos irregulares, semifijos, localizados encodos y rodillas; tendinosos, localizados en el talón o enlas manos y que se identifican mejor combinando inspec-ción y palpación. Aparecen manchas color ocre (imagen12-8 del DVD) que se localizan principalmente en lostobillos y manifiestan insuficiencia circulatoria venosacrónica. Las llamadas manchas de Janeway se localizanen las palmas de las manos y las plantas de los pies; sonpequeñas, menores de 5 mm, rojizas, planas, con bordeirregular, no duelen y desaparece a la compresión.Hemorragias en astilla, llamadas así porque parecenpequeñas astillas bajo las uñas. Los nódulos de Osler apa-recen en el pulpejo de los dedos, son rojos con el centroblanco y duelen. Son signos de endocarditis infecciosa,fáciles de detectar. Es de especial interés la dilatación delos extremos de los dedos, llamados hipocráticos, que seencuentra en la endocarditis bacteriana, o puede acom-pañarse de cianosis en el caso de cardiopatías congénitas(como se observa en la imagen 12-9 del DVD).

El eritema marginado son manchas rojas, con unhalo blanco que las rodea, es raro; manifiesta fiebre reu-mática.

El régimen periférico de insuficiencia aórtica inclu-ye el llamado signo de Quincke, que consiste en la obser-vación del pulso capilar en las uñas de los dedos o en ellóbulo de la oreja, que puede apreciarse directamente opor transiluminación (se pone una lamparita de luz bri-llante pero no caliente, en la yema del dedo o atrás dellóbulo); una maniobra para facilitar este dato consiste encomprimir ligeramente el borde de la uña y observar suporción de “media luna” en donde cambia de color.14

Palpación del cuello

La palpación por regiones tiene principal utilidad en laexploración cervical en donde se examinan las arteriascarótidas para identificar su dureza, tortuosidad, caracte-rísticas del pulso y thrill (expresión palpatoria de las vibra-ciones de una turbulencia sanguínea). La dureza normalde la arteria carótida es semejante a la del ala de la nariz,cuando la dureza es mayor debe interpretarse como pato-lógica. No es fácil definir por palpación la forma ni el volu-men de la arteria, salvo cuando está muy deformada, loque sucede a la elongación del vaso y resulta anormal. Eldato de aumento de la dureza arterial y tortuosidad sonmanifestación de patología, en especial sugieren la exis-tencia de arterioesclerosis. Es de mayor importancia iden-tificar las características del pulso carotideo, que puedeencontrase: saltón, es decir de gran amplitud cuando elrégimen hemodinámico es hipercinético (con aumento dela velocidad circulatoria de la sangre con taquicardia,aumento del gasto cardiaco y disminución de las resisten-cias vasculares periféricas). Se denomina pulso deCorrigan a la sensación de golpeteo que produce palpar lascarótidas saltonas, aunque el término fue acuñado en refe-rencia a la arteria radial (ver más adelante).14

Cuando el paciente padece insuficiencia de la válvu-la aórtica, el pulso carotideo muestra una doble elevaciónpor aparición de la onda dícrota (elevación posterior alpunto máximo del pulso). En la estenosis de la válvulaaórtica la etapa ascendente del pulso disminuye deamplitud, de velocidad y lo que se exacerba por la pre-sencia de una onda anácrota (elevación precedente alpunto máximo del pulso), se vuelve pequeño y lento(parvus et tardus), lo que se describió en el pasado comoen forma de “cresta de gallo”, por la imagen registrada enel fonomecanocardiograma. La estenosis subaórtica porhipertrofia del septum interventricular (hipertrofia suba-órtica, hipertrófica dinámica o cardiomiopatía hipertró-fica obstructiva), altera doblemente el pulso carotideo,que resulta amplio, puede ser saltón, presentando ondasanácrotas y dícrotas, lo que se ha denominado “pulso bis-ferians”. 21 La identificación de thrill unilateral manifies-ta oclusión carotidea; si es bilateral puede ser producidopor estenosis de la válvula aórtica; en tal caso se acompa-ñará de alteración del pulso en forma de “cresta de gallo”.

Palpación del tórax

Ya se ha mencionado que en la triada de la pulmonar deChávez, se palpa con facilidad el pulso de la arteria pul-monar en el segundo espacio intercostal izquierdo.


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o


La presión digital en el hueco supraclavicular puedeproducir dolor cuando se oprime la costilla cervical anor-malmente colocada, que causa el síndrome del EscalenoAnterior. Es importante distinguir el sitio del latido delápex del corazón y relacionarla con el pulso arterial: el lati-do del ápex se siente con exactitud al final de la diástole,correspondiendo con el llenado final del corazón durante ladiastásis. Si coincide con la elevación sistólica del pulsoarterial significa que se ha retrazado y manifiesta creci-miento ventricular, y deterioro de la función del corazón,se denomina “sostenido”, el cual corresponde con el choqueen cúpula de Bard; se encuentra cuando hay bloqueo com-pleto de rama izquierda del haz de His.20 Con la base de lamano se oprimen la porción inferior del esternón y el apén-dice xifoides, para sentir el latido esternal inferior, movi-miento que opone el ven-trículo derecho cuando estáhipertrofiado y que permite abordaje al diagnóstico de car-diopatía hipertensiva pulmonar.

Palpación del abdomen

La palpación del abdomen busca, desde el punto de vistacardiovascular, el latido de la aorta en la región mesogás-trica; su presencia es anormal, aunque en algunas perso-nas muy delgadas pudiera palparse sin que manifiestepatología. Es importante la palpación del hígado queocurre en la insuficiencia cardiaca y en la insuficienciatricuspidea, se acostumbra identificar su borde inferior yexpresar su tamaño midiendo la distancia entre él y elborde de las costillas por medio de centímetros a nivel delas líneas paraesternal derecha, medio clavicular derechay axilar anterior derecha, lo que permite llevar un segui-

miento exacto de la evolución del enfermo durante eltratamiento. Cuando hay duda de la existencia de ingur-gitación yugular, se oprime el hígado y se observa el lle-nado de la vena yugular. Se informa que hay reflujohepatoyugular positivo. La endocarditis infecciosa puedeproducir esplenomegalia; para palparla hay que hacerque el enfermo flexione sus rodillas estando en decúbitodorsal y se pueden inclinar un poco hacia la izquierdapara reducir el tono de los músculos abdominales; sebusca el borde esplénico colocando la palma de la manoinmediatamente por abajo del borde costal izquierdo yse le pide que suspire lentamente en el momento en quese mueve la mano buscando el bazo. La esplenomegaliaproducida por enfermedades como la leucemia o la púr-pura suele ser mucho mayor, de tal modo que se palpafácilmente.

Palpación de las extremidades

En las extremidades hay que palpar arterias, venas yedema.

Palpación de las arteriasIdentificar cada pulso: humeral, radial y cubital en losmiembros torácicos; femoral, poplíteo, pedio y tibial poste-rior en los inferiores. La identificación de los pulsos es sen-cilla, se hace con las yemas de los dedos índice y medio. Lapalpación de los pulsos de la muñeca difiere un poco: sehace de manera simultánea, empleando para ello los dedosde ambas manos del médico (figura 12-7); la palpación delpulso popliteo, que se hace en la parte posterior de la rodi-lla, la cual se podrá en extensión. Se unen los dedos de

Figura 12–7. Manera de palpar los pulsos radial y cubital en cualquier mano.

ambas manos en esa región y se aprieta oponiendo confuerza a los pulgares que se colocan al frente de la rodilla.

El pulso pedio se palpa simplemente en el dorso elpie. Los pulsos tibiales, posterior de ambos pies, se pal-pan simultáneamente; el médico se coloca a los pies delenfermo, quien está recostado en un diván, envolviendoel tobillo con la mano se busca el pulso atrás del maleo-lo interno (figura12-8).

Corrigan describió una variedad de pulso radial a laque llamó colapsante, porque golpea el dedo que palpay luego desaparece, por extensión se llama así al latidocarotideo amplio que se observa en enfermos con insufi-ciencia valvular aórtica.

La disminución o ausencia de pulso arterial sugiereenfermedad oclusiva vascular (coartación de aorta, ate-rosclerosis o vasculitis) y obliga a corroborarlo medianteel cálculo de índice tobillo/brazo (ver auscultación deextremidades) o con Doppler.

Palpación de las venasLas venas de las extremidades por lo general son visibles,aunque, cuando el enfermo tiene panículo adiposo abun-dante no se ven. Palparlas es difícil, se requiere que esténingurgitadas, por lo cual es conveniente efectuar unaligadura en la parte proximal del miembro que se va aexaminar. El motivo principal, si no único, de este tipo deexploración es la venopunción para tomar muestras desangre, sondeo o para aplicación de soluciones parentera-les o fármacos endovenosos. Las principales venas que sebuscan son las del dorso de la mano y las de la muñeca,entre las que destaca la vena radial superficial que pasa

por el borde radial del antebrazo, llega al epicóndilo ycontinua con la vena cefálica. La vena mediana en la caraanterior del antebrazo que, al llegar al codo se divide dos:una externa llamada mediana cefálica, y otra interna, lla-mada mediana basílica. La vena cefálica resulta de launión con la radial superficial con la mediana cefálica,sigue el borde externo del bíceps y el intersticio delto-pectoral. La vena basílica, que resulta de la unión de lacubital superficial y la mediana basílica, se encuentra enel brazo, por el borde interno del bíceps.22 Las venas delas extremidades inferiores nunca se puncionan porquerepresenta riesgo de tromboflebitis, pero en caso de parocirculatorio, cuando se requiere disponer lo antes posiblede una vía venosa para aplicación pronta de líquido y demedicamentos, se permite disecar la vena safena en lacara antero interna del tobillo.23

Palpación del edemaEdema de tobillos: Se dice signo de “godete” a la huellaque deja la yema del dedo pulgar al oprimir la piel delpie, el tobillo o la pierna de una persona con edema, por-que recuerda el sitio correspondiente en donde un pintorde caballete mezcla la pintura en la “paleta”. Se identifi-ca qué tan cerca de la rodilla llega el edema y se clasifi-ca subjetivamente en cruces, de una a cuatro (+, ++,+++, ++++) para dar idea de magnitud.

Percusión

En la exploración física cardiovascular la percusión tieneun papel poco importante. En el tórax se utiliza para


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

Figura 12–8. Palpación simultánea de los pulsos tibiales posteriores de ambos pies. Nótese que el enfermo tiene hipocratismo digital por cia-nosis crónica.

delimitar el área precordial y definir, de primera inten-ción, si hay cardiomegalia. Se utiliza también para definirsi la arteria pulmonar está dilatada. En la cara posterior ylateral del tórax como complemento del síndrome dederrame pleural, en caso de insuficiencia cardiaca, comoademás la percusión abdominal complementa a la palpa-ción en busca de hepatomegalia y ascitis.

La percusión del área cardiaca se realiza siguiendolos espacios intercostales desde la porción exterior haciael esternón, con atención al cambio a partir del tonoclaro a mate. Para buscar derrame pleural y hepatomega-lia se percute siguiendo líneas verticales imaginarias dis-puestas de manera caprichosa, estando atentos al cambiode tono claro a mate. Se acostumbra describir el tamañoaproximado del hígado con la medición del espacio entresu borde y el borde costal en la línea paraestenal, medioclavicular y axilar derechas. Se puede hacer una variedadde percusión efectuada con el dedo índice extendido ocon la palma de la mano sobre la región en que se espe-ra ver o palpar una vena que se quiere puncionar.

Auscultación del cuello

El soplo carotídeo siempre es sistólico e intenso; se escu-cha mejor con la campana del estetoscopio porque tienetono bajo. Un soplo continuo puede manifestar fístulaarteriovenosa o ser un soplo venoso (ver la descripciónde soplos continuos en este capítulo).

Auscultación de pulmón

Los estertores crepitantes, o de despegamiento, manifies-tan hipertensión venocapilar pulmonar; según su locali-zación expresan la magnitud del problema: si sólo estánen las bases pulmonares la insuficiencia cardiaca conges-tiva venosa pulmonar es leve, se les llama “en marea cre-ciente” cuando son abundantes, bilaterales y alcanzan laparte alta del tórax; manifiestan gravedad (ver capítulode insuficiencia cardiaca). En cambio, el sonido sibilantesugiere un origen broncoespástico de la disnea.

El ruido respiratorio que se oye en condiciones nor-males corresponde con el “murmullo vesicular” que essuave, de tono bajo y ocurre durante la inspiración ydos tercios de la espiración, dejando un momento desilencio para reiniciar el ciclo. Escuchar soplo laríngeo(variedad “soplo tubario”, el cual es un sonido silbante,de tono alto que se oye durante la inspiración y espira-ción) sugiere una condensación pulmonar en el bordedel pulmón que limita a un derrame pleural. Debenbuscarse los síntomas del síndrome de derrame pleural(disminución de la movilidad torácica y de la sonoridadpulmonar, aumento en la transmisión de las vibracio-nes vocales, identificación de la línea parabólica deDamoiseau.

Auscultación de abdomen

El principal interés de la auscultación del abdomen es laidentificación del soplo sistólico en el mesogástrio queproduce la estenosis de las arterias renales, la que produ-

ce hipertensión arterial secundaria. También se puedeencontrar soplo mesogástrico por aneurisma de la aorta,pero esto es infrecuente. Un soplo continuo abdominalmanifiesta fístula arteriovenosa.

Auscultación de extremidades

La maniobra importante es el registro de la tensión arte-rial que se describirá más adelante como parte de lamedición. Se puede adelantar que la presión arterial es10 o 20 mm Hg más alta en las extremidades inferioresque en las superiores, pero en la insuficiencia valvularaórtica esta diferencia se hace mayor, hasta 60 o 100 mmHg, lo que se conoce como signo de Hill.14

En la misma enfermedad se puede escuchar soplo enfemoral si aparece al comprimir la región con el estetos-copio se trata del signo de Duroziez,24 si es intenso ysincrónico con cada pulso, como un golpe, se llama “pis-toletazo de Traube”.

Por el contrario, un gradiente mayor de 10 mm Hg afavor de la presión arterial sistólica en miembros inferio-res sugiere un proceso obstructivo de aorta torácica,como en la coartación aórtica, o de aorta abominal o sis-tema iliofemoral como en la aterosclerosis. Se ha pro-puesto calcular el índice tobillo/brazo, que consiste endividir la presión arterial sistólica medida en el tobilloentre la medida en el brazo y clasificarla como oclusiónvascular leve si resulta entre 1.0 y 0.70; moderada entre0.70 y 0.40; severa si es menor de 0.40.25

MANIOBRAS ESPECIALES

Hay algunas maniobras que son complementarias peroque el médico no debe olvidar, puesto que dan acceso aldiagnóstico:

El síndrome del Escaleno anterior (de la escotaduratorácica u opérculo torácico), produce dolor en tórax ymiembro torácico, por lo tanto, forma parte del diagnós-tico diferencial del dolor de la cardiopatía isquémica.Pudiera ser inadvertido si no se realizan maniobras deprovocación. Se pide al enfermo que levante su cara cuan-to pueda y la gire en sentido opuesto a la localización deldolor (como si mirara la parte superior de la esquina de lasala de exploración); acto seguido se identifica el pulsode la muñeca del miembro afectado, se sostiene el codoy se levanta hasta que el brazo quede horizontal, enabducción y con flexión del codo a 90 grados. Si desapa-rece la pulsación se confirma del diagnóstico.

La maniobra de Adson resulta semejante, consisteidentificar la reducción del pulso radial durante un sus-piro que hace el enfermo mientras tiene el cuello enhiperextensión, con la cabeza volteada hacia el lado afec-tado por el dolor. Rotar los hombros hacia atrás (comoposición exagerada de “firmes”), o elevar el miembrotorácico a 180º, provoca soplo subclavio y abolición delpulso del brazo.26

Para el diagnóstico diferencial del síncope tambiénse debe recurrir a maniobras especiales:©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito


• Elevar los miembros torácicos hacia el frente hasta180º provoca el desmayo del síndrome de robo desubclavia, en el cual la elongación de la arterial verte-bral produce isquemia cerebral transitoria. Respiraruna vez por segundo durante un minuto provocará elsíndrome de hiperventilación pulmonar de origenconversivo, como se comenta en el capítulo 44.

• El masaje del cuello puede provocar hipotensión odetención del corazón por más de tres segundos y afir-mar el diagnóstico de síncope de seno carotídeo; sepalpan con cuidado cada arteria carótida del enfermo,para identificar su dureza, tortuosidad y si tienenthrill; en seguida se auscultan en busca de soplo. Si laarteria no está dura y no tiene thrill ni soplo, se presio-na con firmeza durante cinco segundos en su porciónsuperior, mientras se observa y registra el ritmo cardia-co en un monitor electrocardiográfico con capacidadde inscripción, y al final se mide la presión arterial.Debe estimularse primero la arterial que irriga alhemisferio cerebral no dominante y después, si la pri-mera prueba resulta negativa, se estimula la otra.

• Recostar al enfermo en una mesa inclinada a 60º,durante 15 o 30 min, con vigilancia constante delritmo cardiaco en un monitor electrocardiográfico yregistro periódico de la tensión arterial puede provo-car hipotensión arterial, bradicardia o detención delcorazón a enfermos con síncope vasovagal.5

MEDICIÓN

El proceso de conocimiento cumple tres etapas, las cua-les ocurren en el proceso de semiología de los síntomas ylos signos de las enfermedades: descripción, diferencia-ción y sistematización mediante cuantificación. Las dosprimeras son subjetivas, la tercera requiere del conteo, lamedición y la abstracción. Por consiguiente, el médicoactual no debe conformarse con describir y diferenciarlos datos, también debe cuantificarlos.

Cuantificar significa apoyar las afirmaciones endatos objetivos, también llamados duros, que disminuyenla posibilidad de error, por lo cual deben ser preferidos.El mejor ejemplo de la conveniencia de medir y expre-sar el hallazgo en datos duros, es el avance que la medi-cina ha obtenido en el conocimiento y control de lahipertensión arterial que no hubiera sido posible sin laayuda del esfigmomanómetro. Es, por lo tanto, indiscuti-ble que el médico debe medir los datos tanto como seaposible.

Los instrumentos de medición han sido empleadospor el médico desde 1614, cuando Santorio Santorio uti-lizó la báscula para demostrar una “transpiración imper-ceptible”. 27 En 1911, Fischer propuso a la MedicalDirectors Association , enla que todos los médicos inclu-yeran el esfigmomanómetro para el examen médico.28 Eltermómetro forma parte indiscutible del maletín de losmédicos.

Con el objetivo unificar los criterios y procedimien-tos para tratamiento y control de la hipertensión arterial,la Secretaría de Salud publicó en 1999 la Norma Oficial

Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control dela Hipertensión Arterial,29 aplicable al Sistema Nacionalde Salud y a la práctica médica privada. Ahí se describeel procedimiento básico para la toma de presión arterial,el cual dice:

1. Aspectos generales: la medición se efectuará despuésde por lo menos 5 min de reposo. El paciente deberáabstenerse de fumar, tomar café, productos cafeinados(sic) y refrescos de cola por lo menos 30 min antes dela medición. No deberá tener necesidad de orinar odefecar. Estará tranquilo y en un ambiente apropiado.

2. Posición del paciente: deberá estar sentado, con buensoporte para la espalda, en brazo descubierto y flexio-nado a la altura del corazón. En la revisión clínica másdetallada y en la primera evaluación del paciente, lapresión arterial debe ser medida en ambos brazos yocasionalmente en el muslo. La toma debe hacersecon el paciente sentado, en posición supina o de pie,con la intención de identificar cambios posturales sig-nificativos.

3. Equipo: de preferencia se usará el esfigmomanómetromercurial o un esfigmomanómetro aneroide reciente-mente calibrado. El ancho del brazalete debe cubrir40% de la circunferencia del brazo y una longitud quepermita abarcar por lo menos 80% de la circunferen-cia del brazo. Para la mayor parte de los adultos, elancho del brazalete debe ser entre 13 a 15 cm y ellargo de 24 cm.

4. Técnica: el observador se sitúa de modo que su vistaquede al nivel del menisco de la columna de mercurio.Deberá asegurarse que el menisco coincida con el cerode la escala antes de empezar a inflar. Se colocará elbrazalete, situando el manguito sobre la arteria hume-ral, colocando el borde inferior 2 cm por encima delpliegue del codo. Mientras se palpa la arteria humeral,se infla rápidamente el manguito hasta que el pulsodesaparece, con el fin de determinar por palpación elnivel de presión sistólica. Se desinflará nuevamente elmanguito y se colocará la cápsula del estetoscopiosobre la arteria humeral. Se inflará rápidamente elmanguito hasta 30 o 40 mm Hg por arriba del nivelpalpatorio de la presión sistólica y se desinflará a unavelocidad de alrededor 2 mm Hg/seg. La aparición delprimer ruido de Korotkoff (cuadro 12-7) marca elnivel de la presión sistólica y el quinto la presión dias-tólica. Los valores se expresarán en números pares. Silas dos lecturas (sic) difieren por más de cinco milíme-tros de mercurio se realizarán otras dos mediciones yse obtendrá un promedio.

El 3er Consenso Nacional de Hipertensión Arterial,30

publicado el año 2005, valida el procedimiento descritoy propone que no se consuman productos con cafeínauna hora antes de la toma de tensión arterial, señalacomo ejemplos de a café, té o refrescos de cola, ni fumaro hacer ejercicio intenso en la hora antes de la medición.Detalla que el reposo del sujeto, previo al examen, debeser de preferencia sentado, por lo menos 5 min antes, sinque tenga deseos de orinar o defecar. El ambiente que


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

rodee al paciente debe ser relajado y tranquilo.Puntualiza que en la primera evaluación, la presión arte-rial debe medirse en ambos brazos y ocasionalmente enel muslo. La toma (sic) debe hacerse con el paciente sen-tado, acostado y de pie, con intensión de descubrir cam-bios posturales significativos. Informa que los aparatosautomáticos electrónicos no son confiables y no los reco-mienda. Agrega que el brazalete para niños debe tenerlongitud suficiente para rodear el 100% del brazo. Paraescogerlo se mida la circunferencia a la mitad del brazocon una cinta: para lactantes, preescolares y escolares haybrazaletes de 3 x 5, 5 x 8 y 8 x 13 cm, respectivamente,y para individuos corpulentos de 17 x 32 cm.

La segunda versión del Consenso, difundida en2001,31 indicó que el brazalete no debe quedar muyceñido y debe permitir la introducción de un dedo pordebajo de él; la cápsula del estetoscopio se coloca fuera.

Agrega que: la medición debe repetirse a los 30 seg.Recomienda anotar los valores. Usar el cuarto ruido (sic)de la escala de Korotkoff para la presión diastólica deniños e individuos con estados hipercinéticos (sic).32 Yque en niños pequeños (sic) el uso de aparatos Dopplerpuede facilitar la toma de presión.

Somatometría

Además de la tensión arterial se deben cuantificar la fre-cuencia de pulsaciones, respiraciones, la temperaturacorporal, el perímetro de cintura, la estatura y el peso. LaNorma Oficial Mexicana para el manejo integral de laobesidad,33 señala el índice de masa corporal como cri-terio de diagnóstico, que se calcula dividiendo el pesoentre la talla (sic) elevada al cuadrado y declara que sedetermina obesidad cuando es mayor de 27 (y en pobla-ción de talla baja, mayor de 25). Recién se ha informadola capacidad predictiva del índice cintura/estatura cuan-do es mayor de 0.65.34

EXPLORACIÓN ARMADA

Existe la costumbre de usar instrumentos de explora-ción que son extensión de nuestros sentidos; se podríaafirmar que todos los médicos cuentan con el otosco-pio, el oftalmoscopio y el estetoscopio como recursosde uso habitual.

El ecocardiograma también es una extensión de lospropios sentidos, y en años recientes, se ha incluído comoun procedimiento de exploración habitual, casi de ruti-na. Aunque ahora enfrenta aun las dificultades de costosy logística (pues los equipos son sofisticados, enormes ymuy caros), ya están disponibles equipos portátiles, queacompañarán al cardiólogo clínico en su consultorio y allado de la cama durante el paso de visita, para realizarexámenes parciales, especialmente en el modo M, queayuda a identificar aspectos funcionales como el régimenhemodinámico, que se pueden medir y comparar día condía en el seguimiento de los enfermos graves. Todos losequipos cuentan con software adecuado para ayudar almédico en la realización de cálculos hemodinámicos, por

lo tanto, al hacer el estudio en modo M resulta con lamedición de los diámetros diastólico final y sistólico delventrículo izquierdo para el equipo indique el volumenpor latido calculado con el método de Teichholz, comose menciona en el capítulo 18. Si se cuenta con registrosimultaneo de electrocardiograma, el equipo medirá lafrecuencia cardiaca e informará el gasto cardiaco porminuto (volumen latido por frecuencia cardiaca porminuto); puesto que las resistencias de cualquier siste-ma, resultan de la división de la presión entre el volu-men, el médico puede conocerlas calculando la presiónarterial media por medio de la fórmula: [(sistólica – dias-tólica) / 3 ]+ diastólica. El resultado, son unidades deresistencia pero se multiplican por 80 (que es constante)para expresarlas en dinas por segundo y por centímetroa la menos cinco, como se manejan en la práctica clínica(cifras normales: 1170 ± 270).35,36

Por supuesto que se pueden hacer estudios comple-tos con ecocardiograma bidimensional que permite iden-tificar las estructuras del corazón y los grandes vasos;cuantificar la magnitud de paredes y cavidades; así comosancionar aspectos funcionales enfocados al diagnósticode valvulopatías, cardiomiopatías, daño isquémico tisular(transitorio o establecido), y en especial, el abordajeoportuno de la insuficiencia cardiaca.

Su complemento, el Doppler es extensión naturaldel oído, pero los modernos equipos que lo grafican ypresentan en color lo han puesto al alcance de la vista, ynaturalmente, de la mente. Estando a la mano el recurso,el médico cardiólogo cumplirá, desde la primera consul-ta, el compromiso de diagnosticar el estado del corazónen aspectos morfológicos y funcionales como: disfunciónsistólica (fracción de eyección) o diastólica (análisis delespectro Doppler intraventricular), régimen hemodiná-mico (gasto cardiaco y resistencias vasculares), remode-lación ventricular (índice de tensión sobre la pared), áreay gradiente transvalvular, simetría del movimiento ven-tricular (en reposo o en respuesta a maniobras de provo-cación), (capítulo 14).

Se puede afirmar que todos los cardiólogos y losservicios de urgencias de los hospitales cuentan conequipos de electrocardiografía, los que se han vueltoindispensables en el arsenal dedicado al diagnóstico delas enfermedades del corazón y las arterias; en especialla cardiopatía isquémica y los trastornos del ritmo, asícomo de la conducción eléctrica en el corazón para loscuales se hecha mano de monitores electrocardiográfi-cos de cabecera. Por supuesto que el electrocardiogra-ma informa acerca de la probabilidad de crecimientocardiaco (de aurículas o de ventrículos) y de trastornosde repolarización ventricular de tipo no isquémico. Porello, el electrocardiograma resulta imprescindible (vercapítulo 10).

Hoy en día, ya son parte del examen rutinario la oxi-metría digital y las pruebas de detección de diabetes,colesterol, triglicéridos, urea, tiempo de protrombina omicroalbuminuria que se realizan en minutos, con proce-dimientos de química seca que utiliza tiras reactivas.Existen oxímetros portátiles de tamaño muy reducido ymedición exacta, que funcionan con baterías comunes, y©

Edi

toria

l El m

anua

l mod

erno

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito


1. Ignacio Chávez: Artículos Médicos. 1ª Ed. México, El ColegioNacional, 1997:981-1001.

2. Fishleder B: Las fases del ciclo cardiaco:cronocardiometría.En: Fishleder B. Fonomecanocardiografía clínica, 2ª ed.:México. La Prensa Médica Mexicana, 1978:167-212.

3. Pérez Treviño C: Cardiopatías Congénitas, Compendio. 1ªEd. 1973:3-8.

4. Acoltzin C: Prevalencia de cardiopatías congénitas en lapoblación derechohabiente del IMSS en la DelegaciónRegional Colima. Rev Mex Cardiol 1995;8(3):79-82.

5. Perloff J K: Postpediatric congenital heart disease: Naturalsurvival patterns. En: Roberts WC: Congenital HeartDisease in Adults. U.S.A., F.A. Davis Company. 1980:27.

6. Moodie DS: Cardiopatías congénitas en el adulto. Conti R.Lewis R. Adult Clinical Cardiology Selt Assessement.American College of Cardiology 2000;6:1-2.

7. Rackley ChE, Edwards JE, Wallace RB, Katz NM:Enfermedad valvular aórtica. Hurst JW (eds.) En: El cora-zón. México. Nueva Editorial Interamericana S. A. de C. V.1988;I:807-34.

8. Boudoulas H: Valvulopatías. Conti R, Lewis R. In: AdultClinical Cardiology Selt Assessement. American College ofCardiology 2000;7:2.

9. Wood P: Diseases of the Heart and Circulation. 3ª ed.Philadelphia. JB. Lippincott Company 1968:600-690.

10. Chaterjee K: Physical examination. en Topol EJ.: Textbookof Cardiovascular Medicine 2ª ed. Philadelphia. LippincottWilliams & Wilkins 2002 p273-318.

11. Rivero Carballo J M, Chávez I: Una nueva maniobra paradiferenciar los soplos aórticos de los pulmonares. Arch LatAMER de Cardiol y Hemat 1935;V:115-120.

12. Leatham A: Auscultation of the Herat and phonocardio-graphy. 5ª ed. London. J & A Churchil 1970.

13. Braunwald E: Tratado de Cardiología 3ª ed.: NuevaEditorial Interamericana S. A. De C. V. 1990:1153-1163.

14. Sokolow M, McIlroy MB: Cardiología Clínica. 3a ed.México. El Manual Moderno, S.A. De C.V. 1988:379-409.

15. Keith N, Wagener H: The syndrome of malignant hyperten-sion. Arch Intern Med 1928;41:141-188.

16. Hernández Hernández H, Cobo Abreu C, MeaneyMendiolea E y col: Estudio del hipertenso. Modificaciones en elestilo de vida. Impacto de las recomendaciones. Calidad de vidadel hipertenso con y sin tratamiento, En I Consenso Nacionalde Hipertensión Arterial. Rev Mex Cardiol 1995;6:S15-S21.

17. Puig Solares M: Clasificación de las retinopatías hipertensi-vas. An Soc Med Mex Oftalm. 1950;24:191.

18. Escudero de la Peña J, Méndez Hernández L: HipertensiónArterial Esencial. México. Ed de Autor.1982.

19. Fishleder B: Pulsos yugulares, pulso hepático. En Fishleder B.Fonomecanocardiografía clínica 2ª ed.: México. La PrensaMédica Mexicana 1978 p:149-166.

20. Fishleder B: Movimientos precordiales. En Fishleder B.Fonomecanocardiografía clínica 2ª ed.: México. La PrensaMédica Mexicana 1978 p:64-120.

21. O`Rourke RA: Exploración física de las arterias y venas. EnHurst JW. El Corazón. 6ª ed Nueva Editorial Interameri-cana S. A. De C. V.

22. Testut L, Latarget A: Compendio de anatomía descriptiva.21ª ed. Madrid, Salvat Editores S. A.301-327.

23. Safar P, Bircher NG: Reanimación Cardiopulmonar y cere-bral 3ª ed. México McGraw-Hill – Interamericana deEspaña 1990 p:137-189.

24. Friedberg Ch K: Enfermedades del Corazón 2ª ed. Editorialinteramericana S. A. 1958 p696-707.

25. Shinozaki t, Hasegawa T, Yano E: Ankle-arm index as anindicator of atherosclerosis: its application as a screeningmetod. J Clin Epidemiol 1998;1(12):1263-1239.

26. Hurst WJ, King III SB, Friesniger GC et al.: Cardiopatíacoronaria aterosclerosa: diagnóstico, pronóstico, tratamiento.En Hurst J W.: El Corazón. México. Nueva EditorialInteramericana S. A. de C. V. 1988;I: p 977-1120.

27. Crónica de la Medicina. Plaza & Janes Editores S. A.1994:168.

28. Postel-Vinay NU: Siglo de Hipertensión Arterial 1896-1996.México, Intersistemas S.A. de C. V. 2008:44.

29. Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento yControl de la Hipertensión Arterial. Subsecretaría de pre-vención y control de enfermedades. Coordinación deVigilancia Epidemiológica. Apéndice normativo B. Enerode 1999.

30. Hernández HH, Meaney ME, Skromne KD: Estudio delhipertenso. Historia clínica. Exámenes de laboratorio ygabinete. Tercer Consenso Nacional de HipertensiónArterial. Rev Mex Cardiol 2005;16(1):15-18.

31. Hernández HH, Meaney ME, Skromne KD: Estudio delhipertenso. Historia clínica. Exámenes de laboratorio ygabinete. Segundo Consenso Nacional de HipertensiónArterial. Rev Mex Cardiol 2001;12(1):19-24.

32. Martínez AA, Roma MJ: Hipertensión arterial. Guía prácti-ca. Barcelona, PEV-IATROS Ediciones LTDA.

33. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998. Para el manejo integral de la obesidad.

34. Gelber RP, Gaziano JM, Orav ED et al.: Measures of obe-sity and cardiovascular risk among men and women. J AmColl Cardiol 2008;52:605-615.

35. Acoltzin-Vidal C: Comportamiento hemodinámico de car-diópatas según su clase funcional. Estudiado con ecocar-diograma. Rev Mex Cardiol 2007;18(1):5-8.

36. Grossman W, McLaurin LP: Clinical Measurement ofvascular resistance and assessment of vasodilatador drugs.Grossman W (ed.) Cardiac catheterization and angio-graphy, 2a. ed. USA. Lea & Febiger. 1974:116-123.

resultan de gran utilidad en personas con disnea o ciano-sis. Las pruebas de detección con tira reactiva requierende una pequeña muestra de sangre tomada de la yemadel dedo, y tardan entre 1 a 3 min en contestar el resul-tado de glucosa, colesterol, triglicéridos, lipoproteína de

alta densidad, transaminasa glutámica oxalacética, creati-na fosfoquinasa y troponina T. Hay tiras reactivas paraexamen químico de orina que informan: pH, densidad,glucosa, acetona, proteínas, hemoglobina, nitritos y uro-bilina en lapsos entre 30 y 60 seg.


© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o

REFERENCIAS

Cardiología - Eugenio Alejandro Ruesga Zamora

Health & Medicine

Transcript of Cardiología - Eugenio Alejandro Ruesga Zamora