CARTA CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo____________________________________________________________, en pleno uso de mis facultades

mentales y en mi calidad de paciente, o representante legal de este:

DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

En base a mi derecho inalienable de elegir a mi médico, acepto al

P.L.T.O.__________________________________________________ como TERAPEUTA PARA LA

APLICACION DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN, quién está avalado por el Centro de

Rehabilitación y Educación Especial y debidamente autorizado para ejercer el programa.

Se me ha informado que esta institución cuenta con equipo altamente calificado para mi

rehabilitación.

Entiendo también que todo acto médico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi

estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de

enfermedades, tratamientos actuales y previos, al programa que deberé tomar y al que he decidido

someterme.

Estoy consiente de que puedo requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi estancia

en este Centro con la participación de otros servicios o unidades médicas, con el incremento

consecuente de los costos.

El Terapeuta ha respondido mis dudas y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo lo que

realizaremos durante este programa y ACEPTO someterme a la valoración y al tratamiento que crea

conveniente.

En mi presencia han sido llenados o cancelados todos los espacios en blanco que se presentan en

este documento.

Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a

cabo el procedimiento planeado.

En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o

representado, pueda ser valorado y sometido al programa de rehabilitación autorizo al terapeuta para

que de acuerdo a su criterio, cambie el procedimiento intentando con ello resolver cualquier situación

que se presente durante el acto de mi rehabilitación o de acuerdo a mis condiciones físicas y / o

emocionales además me comprometo a terminar satisfactoriamente la aplicación del programa.

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Nombre y firma del terapeuta Nombre y firma del representan del legal