Carta de Deberes y Derechos 2015

8/17/2019 Carta de Deberes y Derechos 2015

1/56Carta de Derechos y Debere

CARTA DE DERECHOS Y DEBERESDE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALU

(RESOLUCIÓN 4343 DE 2012 DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAY CARTA DE DESEMPEÑO DE COOMEVA EPS S.A

USUARIOGUÍADEL

2015 - 2016


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CONTENIDOINTRODUCCIÓN ............................................................................... ........................................................................................ ................ 4I. CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES ...................................................................................... ... 5 1. INFORMACIÓN GENERAL ................................................................................ .............................................................................. 5 1.1 Glosario y siglas. .........................................................................................................................................................................................................5 1.2 Plan de Benecios (POS), exclusiones y limitaciones. .......................................................................................................................................5

1.2.1 Servicios de Salud que cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS) ..........................................................................................................6 1.2.2 Exclusiones y limitaciones del POS. .............................................................................................................................................................7 1.2.2.1 Exclusiones Generales. ........................................................................................................................................................................7

1.2.2.2 Exclusiones Especicas. ......................................................................................................................................................................7 1.3 Traslado de EPS e inexistencia de periodos mínimos de cotización ..............................................................................................................8 1.4 Servicios de demanda inducida. Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad ...............................................8

1.4.1 Actividades de Promoción y Prevención .....................................................................................................................................................8 1.4.2 Programas de Promoción y Prevención ......................................................................................................................................................8 1.5 Pagos moderadores y aportes ..............................................................................................................................................................................11 1.5.1 Pagos para el acceso a los servicios (Copagos y Cuotas Moderadoras) ..........................................................................................11 1.5.2 Servicios exentos del cobro de cuota moderadora o copago ..............................................................................................................11 1.6 Red de prestación de servicios ..............................................................................................................................................................................13 1.7 Mecanismos y acceso a los servicios del POS ...................................................................................................................................................13

1.7.1 Para urgencias, consulta prioritaria y Triage ............................................................................................................................................13 1.7.2 Para Consultas, Ayudas Diagnósticas y Entrega de Medicamentos (POS) .......................................................................................14 1.8 Solicitud para servicios y medicamentos no incluidos en al plan obligatorio de salud .............................................................................14

1.9 Transporte y estadía ................................................................................................................................................................................................15 1.10 Prestaciones económicas ....................................................................................................................................................................................15 1.10.1 Incapacidad General ...................................................................................................................................................................................15

1.10.2 Licencias de maternidad y paternidad ....................................................................................................................................................17 1.10.3 Derechos que adquiere el aliado ............................................................................................................................................................17 1.10.4 Normas generales para que el empleador adquiera el derecho al reembolso de incapacidades y licencias ..........................18 1.10.5 Trámite del pago de la prestación económica .......................................................................................................................................18

2. DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOMEVA EPS S.A ............................................................................. ................ 19

3. DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE COOMEVA EPS S.A ................................................................................ ................ 20

4. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS .............................................................................. . 214.1 Servicios administrativos de contacto .................................................................................................................................................................214.1.1 Website ....................................................................................................................................................................................................................21

4.1.2 Buzones ...........................................................................................................................................................................................................21 4.1.3 Centros de contacto ......................................................................................................................................................................................21 4.1.4 Línea telefónica nacional gratuita...............................................................................................................................................................21 4.1.5 SIP y Puntos de Atención .............................................................................................................................................................................21

4.2 Mecanismos de seguimiento y de protección ....................................................................................................................................................214.2.1 Comité Técnico Cientíco .............................................................................................................................................................................21 4.2.2 Libre elección y movilidad del usuario dentro del SGSSS .....................................................................................................................22 4.2.3 Movilidad entre Regímenes..........................................................................................................................................................................22

4.2.3.1 ¿Cómo funciona? ................................................................................................................................................................................224.2.3.2 ¿Qué benecios tiene el usuario al continuar aliado a Coomeva EPS en el Régimen Subsidiado? ................................22

4.2.4 Portabilidad .....................................................................................................................................................................................................22 4.2.4.1 Casos en que opera la Portabilidad ................................................................................................................................................23 4.2.5 Participación Social .......................................................................................................................................................................................23 4.3 Inspección, vigilancia y control ..............................................................................................................................................................................23 4.4 Mecanismos de protección ....................................................................................................................................................................................23 4.4.1 Resolución de conflictos ante la Superintendencia Nacional de Salud ..............................................................................................23 4.4.2 Derecho de petición .......................................................................................................................................................................................23 4.4.3 Derecho a la atención prioritaria .................................................................................................................................................................23

4.4.4 Cesación provisional .....................................................................................................................................................................................23 4.4.5 Otras Instituciones .........................................................................................................................................................................................24

5. DIRECTORIO ........................................................................................ ........................................................................................ 24 5.1 Salas SIP. ....................................................................................................................................................................................................................24 5.2 Directorio red de prestadores .................................................................................................................................................................................31

II. CARTA DE DESEMPEÑO .............................................................................. ....................................................................................... 48

1. INDICADORES DE CALIDAD DE COOMEVA EPS S.A........................................................................... ............................................ 48 2. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS IPS QUE HACEN PARTE DE LA RED DE PRESTADORES ........................................................... 49 3. ACREDITACIÓN .................................................................................... ........................................................................................ 50 4. CUADRO DE RANKING ....................................................................................... .......................................................................... 51 5. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS .................................................................................... .............................. 52 6. SANCIONES .......................................................................... ........................................................................................ ............... 52

ANEXO- CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS.


4/564 Carta de Derechos y Deberes

Por medio de esta guía nuestros aliadospodrán contar con la información adecuaday suciente para el ejercicio de sus derechosy conocimiento sobre los servicios de saluddel Régimen Contributivo y Subsidiado, a losque tienen derecho de acuerdo con el plande benecios, así como sobre nuestra redde prestación de servicios, los mecanismosy procedimientos para acceder a ellos y lasindicaciones acerca de las entidades queprestan ayuda para exigir el cumplimiento delos derechos.

Ley Estatutaria de Salud – Ley 1751 de 2015.

Esta Ley tiene por objeto garantizar el dere-cho fundamental a la salud, regularlo y es-tablecer sus mecanismos de protección, elcual comprende el acceso a los servicios de

salud de manera oportuna, ecaz y con cali-dad para la preservación, el mejoramiento yla promoción de la salud.

Derechos y deberes de las personas, relacio-nados con la prestación del servicio de salud.

Las personas tienen los siguientes derechosrelacionados con la prestación del serviciode salud:

a) Acceder a los servicios y tecnologías desalud, que le garanticen una atención in-tegral, oportuna y de alta calidad.

b) Recibir la atención de urgencias que

sea requerida con la oportunidad que sucondición amerite, sin que sea exigibledocumento o cancelación de pago pre-vio alguno.

c) A mantener una comunicación plena,permanente, expresa y clara con el pro-fesional de la salud tratante.

d) A obtener información clara, apropiada ysuciente por parte del profesional de lasalud tratante que le permita tomar deci-siones libres, conscientes e informadasrespecto de los procedimientos que levayan a practicar y riesgos de los mis-mos. Ninguna persona podrá ser obli-gada, contra su voluntad y a recibir un

tratamiento de salud.e) A recibir prestaciones de salud en las

condiciones y términos consagrados enla ley.

f) A recibir un trato digno, respetando suscreencias y costumbres, así como lasopiniones personales que tengan sobrelos procedimientos.

g) A que la historia clínica sea tratada demanera condencial y reservada y queúnicamente pueda ser conocida por ter-ceros, previa autorización del paciente oen los casos previstos en la ley, y a poderconsultar la totalidad de su historia clíni-

ca en forma gratuita y a obtener copia dela misma.

h) A que se le preste durante todo el pro-ceso de la enfermedad, asistencia de ca-lidad por trabajadores de la salud debi-damente capacitados y autorizados paraejercer.

i) A la provisión y acceso oportuno a lastecnologías y a los medicamentos re-queridos.

j) A recibir los servicios de salud en condi-ciones de higiene, seguridad y respeto asu intimidad.

k) A la intimidad, se garantiza la conden-cialidad de toda la información que seasuministrada en el ámbito del accesoa los servicios de salud y de las condi-ciones de salud y enfermedad de la per-sona, sin perjuicio de la posibilidad de

acceso a la misma por los familiares enlos eventos autorizados por la ley o lasautoridades en las condiciones que estadetermine.

l) A recibir información sobre los canalesformales para presentar reclamaciones,quejas, sugerencias y en general, paracomunicarse con la administración delas instituciones, así como a recibir unarespuesta por escrito.

m) A solicitar y recibir explicaciones o rendi-ción de cuentas acerca de los costos porlos tratamientos de salud recibidos.

n) A que se le respete la voluntad de acep-tación o negación de la donación de sus

órganos de conformidad con la ley.o) A no ser sometidos en ningún caso a

tratos crueles o inhumanos que afectensu dignidad, ni a ser obligados a soportarsufrimiento evitable, ni obligados a pa-decer enfermedades que pueden recibirtratamiento.

p) A que no se le trasladen las cargas admi-nistrativas y burocráticas que le corres-ponde asumir a los encargados o intervi-nientes en la prestación del servicio.

q) Agotar las posibilidades razonables detratamiento efectivo para la superaciónde su enfermedad.

Son deberes de las personas relacionadoscon el servicio de salud, los siguientes:

a) Propender por su auto-cuidado, el de sufamilia y el de su comunidad.

b) Atender oportunamente las recomenda-ciones formuladas en los programas depromoción y prevención.

c) Actuar de manera solidaria ante las si-tuaciones que pongan en peligro la vidao la salud de las personas.

d) Respetar al personal responsable de laprestación y administración de los ser-vicios salud.

e) Usar adecuada y racionalmente lasprestaciones ofrecidas, así como los re-cursos del sistema.

f) Cumplir las normas del sistema de salud.g) Actuar de buena fe frente al sistema de

salud.h) Suministrar de manera oportuna y su-

ciente la información que se requierapara efectos del servicio.

i) Contribuir solidariamente al nancia-miento de los gastos que demande laatención en salud y la seguridad socialen salud, de acuerdo con su capacidadde pago.

Prohibición de la negación de prestación deservicios.

Para acceder a servicios y tecnologías de

salud no se requerirá ningún tipo de autori-zación administrativa entre el prestador deservicios y la entidad que cumpla la funciónde gestión de servicios de salud cuando setrate de atención de urgencia y en aquellascircunstancias que determine el Ministeriode Salud y Protección Social.

INTRODUCCIÓN



CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOSAFILIADOS Y DE LOS PACIENTES.

• Prevencin de la enfermedad: Accionesde educación, prevención y fomento desalud desarrolladas con el propósito deminimizar los factores de riesgo de lasenfermedades.

• Triage: Es el método de selección y cla-sicación de pacientes que ingresan alservicio de urgencias, realizado por per-sonal de salud, donde se debe brindaruna valoración rápida y ordenada paraidenticar enfermedades que requieranatención médica inmediata de aquellasque puedan esperar.

• Urgencia: Es la alteración de la integri-dad física, funcional y/o psíquica porcualquier causa con diversos gradosde severidad que comprometen la vidao funcionalidad de la persona y que re-quiere de la protección inmediata deservicios de salud, a n de conservar lavida y prevenir consecuencias críticaspresentes o futuras.

SIGLAS.

SISBEN: Sistema de Selección de Benecia-rios Para Programas Sociales.DNP: Dirección Nacional de Planeación.BDUA: Base de Datos Única de Aliados.AFP: Administradora de Fondos de Pensiones.CC: Cédula de Ciudadanía.CRES: Comisión de Regulación en Salud.CTC: Comité Técnico Cientíco.

EAPB: Entidades Administradoras de Planesde Benecios.EPS: Empresa Promotora de Salud.FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía.IBC: Ingreso Base de Cotización.IPS: Institución Prestadora de Servicios deSalud.ITS: Infecciones de Transmisión Sexual.NIT: Número de Identicación Tributaria.POS: Plan Obligatorio de Salud.SGSSS: Sistema General de Seguridad Socialen Salud.SIP: Servicio Integral Personalizado.SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.

Coomeva EPS S.A. es una Entidad Promotora de Salud, EPS, que ofrece servicios de salud del Régimen Contributivo y Subsidiado. Nace el 1de agosto de 1995, como respuesta al reto planteado por la Ley 100 de 1993. Desde entonces, acorde con su vocación de servicio y su com-promiso con el Estado, la sociedad y sus accionistas, ha venido adecuando sus servicios a las necesidades de los colombianos que le confían

su bien más preciado: la salud.

Nuestra oferta de valor, es la apuesta por la excelencia en el servicio, pilar fundamental del trabajo que día a día llevamos a cabo como respon-sables de la salud de nuestros aliados y sus beneciarios.

I

1.1 GLOSARIO Y SIGLAS.

• Movilidad: Es un mecanismo que esta-blece el Gobierno Nacional, el cual per-

mite a las personas que estando en el ré-gimen contributivo con Coomeva EPS ypierden su capacidad de pago, continuarrecibiendo la prestación de servicios enla misma Coomeva EPS, si pertenecen alrégimen subsidiado nivel I y II en la me-todología III del Sisben y se encuentrenplenamente identicados en la base dedatos de la Dirección Nacional de Pla-neación (DNP).

• Portabilidad: Es la garantía de la accesi-bilidad a los servicios de salud, en cual-quier municipio del territorio nacional,para todo aliado al Sistema General de

Seguridad Social en Salud que emigredel municipio domicilio de aliación ode aquél donde habitualmente recibe losservicios de salud, en el marco de las re-glas previstas en el presente decreto.

• Consulta Prioritaria: Un servicio es-pecial que se presta en una InstituciónPrestadora de Salud, IPS, básica, a pa-cientes que presentan cuadros clínicoso condiciones que no se consideran ur-gencia.

• Demanda inducida: Proceso donde serealizan actividades encaminadas a lo-grar la participación de los usuarios enlos programas de promoción y preven-ción.

• Enfermedad de alto costo: Son aquellasque representan una alta complejidadtécnica en su manejo y tratamiento.

• Promocin de la Salud: Son todas aque-llas acciones, procedimientos e inter-venciones integrales, orientadas a quela población, como individuos y comofamilias, mejoren sus condiciones paravivir y disfrutar de una vida saludable ypara mantenerse sanos.

INFORMACIÓN GENERAL

SOAT: Seguro Obligatorio de Salud de Tránsito.TI: Tarjeta de Identidad.UBA: Unidad Básica de Atención.UPC: Unidad de Pago por Capitación.

1.2 PLAN DE BENEFICIOS(POS), EXCLUSIONES Y

LIMITACIONES.

Entre las funciones de Coomeva EPS S.A.está la de organizar la forma y los mecanis-mos a través de los cuales los aliados y susfamilias puedan acceder a los servicios desalud en todo el territorio nacional, especial-mente las contenidas en el POS.

El POS se entiende como el conjunto de tec-nologías en salud a que tiene derecho todo

aliado al Sistema General de SeguridadSocial en Salud, en caso de necesitarlo. Sucontenido y su forma de prestación está re-gulada en los manuales de procedimientos yguías de atención integral expedidos por elMinisterio de la Protección Social.

Este plan permite la protección integral delas familias a la maternidad y enfermedadgeneral, en las fases de promoción y fomen-to de la salud y la prevención, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación para todas laspatologías, según la intensidad de uso y losniveles de atención y complejidad que se de-nan.

Para el régimen subsidiado, el decreto 3047del 27 de diciembre de 2013 crea los meca-nismos que permiten a las personas del régi-men subsidiado nivel I y II en la metodologíaIII del Sisben y que tengan un puntaje inferiora 54.86 de acuerdo:

1



Área NIVEL Puntae Actual

14 ciudades1 0-47.99

2 47.99-54.86

Otrascabeceras

1 0-44.79

2 44.79-51.57

Rural1 0-32.98

2 32.98-37.80

Resolución 3778 de 30 de agosto de2011

1.2.1 SERVICIOS DE SALUDQUE CUBRE EL PLANOBLIGATORIO DESALUD (POS).

A continuación encontrará en forma agru-pada las actividades y procedimientos, in-tervenciones, insumos y medicamentos in-cluidos en el plan de benecios del RégimenContributivo:

a) Programas de Promoción y Prevenciónb) Atención de urgencias médicas y odon-tológicas.

c) Consulta médica general, especializadaen cualquiera de las áreas de la medicina:

• Alergología• Anestesiología, Cuidados Intensivos y

Reanimación• Audiología• Cardiología• Cardiología Intervencionista y Hemodi-

námica• Cardiología Pediátrica• Cirugía Cardiovascular

• Cirugía de Cabeza y Cuello• Cirugía de la Mano• Cirugía de Mama y Tumores de Tejidos

Blandos• Cirugía del Tórax• Cirugía Dermatológica• Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia

Digestiva• Cirugía General• Cirugía Oncológica• Cirugía Oral y Maxilofacial• Cirugía Ortopédica y Traumatología• Cirugía Pediátrica• Cirugía Plástica• Cirugía Vascular y Angiología

• Coloproctología• Córnea y Enfermedades Externas• Cuidado Respiratorio• Dermatología• Endocrinología• Endocrinología Pediátrica• Gastroenterología• Gastroenterología Pediátrica• Geriatría Clínica• Gerontología• Ginecología Oncológica• Ginecología y Obstetricia• Glaucomatología• Hemato Oncología

• Hematología• Hepatología• Infectología• Infectología Pediátrica• Inmunología• Medicina Alternativa (Acupuntura,• Terapia neural y de ltros)• Medicina del Trabajo• Medicina Familiar• Medicina Física y Rehabilitación

• Medicina Interna• Medicina Nuclear• Nefrología• Nefrología Pediátrica• Neonatología• Neumología• Neumología Pediátrica• Neurocirugía• Neurocirugía Pediátrica• Neurología• Neurología Pediátrica• Nutrición Clínica• Oftalmología• Oftalmología Pediátrica• Oncología Clínica

• Oncología Pediátrica• Optometría• Ortopedia Oncológica• Ortopedia Pediátrica• Ortopedia y Traumatología• Ontología• Ontología Clínica• Ontología Pediátrica• Otorrinolaringología• Otorrinolaringología Pediátrica• Patología• Patología Oncológica• Pediatría• Pediatría Perinatal y Neonatología• Perinatología• Psiquiatría• Radiología• Radioterapia• Retinología• Reumatología• Reumatología Pediátrica• Salud Ocupacional• Telemedicina• Toxicología Clínica• Urología• Urología Oncológica• Urología Pediátrica

d) Consulta odontológica general y espe-cializada.

e) Ayudas diagnósticas: Las incluidas en elPOS

• Ecografías• Endoscopias• Gammagrafías• Laboratorio Clínico• Medicina Nuclear• Patología• Radiología General y Especializada• Toma de Biopsias• Tomografía Axial Computarizada• Resonancia Magnética Nuclear

Y los demás estudios e imágenes que se in-cluyan en el POS.

f) Atención integral durante la maternidad,el parto y al recién nacido.

g) Hospitalización y cirugía en los casosque se requiera:

• Hospitalización (Niveles I, II, III, y IV) deComplejidad

• Cirugía General y Especializada:• Cabeza y Cuello• Cardiovascular• Ginecología y Obstetricia• Cirugía laparoscópica• Mama• Mano• Neurocirugía• Oftalmología• Oral, Maxilofacial y Dental• Ortopedia y Traumatología• Otorrinolaringología• Plástica• Proctología• Tórax

• Urología• Vascular Periférica

Y los demás procedimientos que se incluyanen el POS:

h) Unidad de Cuidados Intensivos e Inter-medios (UCI) Neonatal y Adultos.

l) Medicamentos esenciales incluidos enel formulario de medicamentos (POS)en su denominación genérica (incluidosen la Resolución 5521 del 2013 y Reso-lución 5926 de 2014 y en adelante lasnormas que lo modiquen).Puede consultar en la página web delPOS del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial: http://www.pos.gov.co/Paginas/Medicamentos.aspx

j) Insumos requeridos para la realizaciónde los procedimientos POS.

Puede consultar en la página web delPOS del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial:http://www.pos.gov.co/Conte-nidos%20del%20POS/Paginas/default.aspx

k) Atención de eventos y servicios de altocosto:

• Diálisis peritoneal y hemodiálisis paraInsuciencia Renal Crónica y Aguda.

• Radioterapia y Quimioterapia para Cáncer.• Reemplazos Articulares.• Manejo de pacientes en Unidad de Cui-

dado Intensivo.• Trasplantes (renal, de corazón, de híga-

do, de médula ósea y de córnea).• Manejo del Trauma Mayor.• Diagnóstico y manejo del paciente infec-

tado por VIH.• Manejo quirúrgico de enfermedades

congénitas.• Manejo Quirúrgico para Enfermedades

del Corazón y del Sistema Nervioso Central.• Manejo médico quirúrgico del paciente

gran quemado.



l) Pago de subsidio de incapacidades porenfermedad general.

m) Pago de subsidio de licencias por mater-nidad y paternidad.

n) Suministro de lentes externos: Niños(menores de 12 años): 1 vez cada año- adultos y jóvenes a partir de los doce(12) años, una (1) vez cada cinco (5)años.

o) Interrupción voluntaria del embarazo en

los casos previstos por la normatividadvigente.p) Pago de reembolsos según norma legal

vigente.

1.2.2 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL

POS.

1.2.2.1 EXCLUSIONESGENERALES.

1. Tecnologías en salud consideradas

como cosméticas, estéticas, suntuariaso de embellecimiento, así como laatención de sus complicaciones, salvo laatención inicial de urgencias.

2. Tecnologías en salud de carácter ex-perimental o sobre las cuales no existaevidencia cientíca de seguridad o deefectividad, que no haya sido reconoci-das por las autoridades nacionales com-petentes.

3. Tecnologías en salud que se utilicen connes educativos, instructivos o de capa-citación durante el proceso de rehabilita-ción social o laboral.

4. Tecnologías en salud que tengan alertas

de seguridad o falta de efectividad querecomienden su retiro del mercado, deacuerdo con la normatividad vigente.

5. Tecnologías de salud cuya nalidad, nosea la promoción de salud, prevención,diagnóstico, tratamiento, rehabilitación opaliación de la enfermedad.

6. Bienes y servicios que no correspondanal ámbito de salud.

1.2.2.2 EXCLUSIONES ESPECÍFICAS.

1. Cirugía estética con nes de embelleci-miento y procedimientos de cirugía plás-tica cosmética, o suntuaria.

2. Cirugías para corrección de vicios de re-fracción por razones estéticas.

3. Tratamientos nutricionales con nes es-téticos.

4. Tratamientos para la infertilidad.5. Tratamientos o curas de reposo o del

sueño.6. Medias elásticas de soporte, corsés o fa-

jas, sillas de ruedas, plantillas y zapatosortopédicos, vendajes acrílicos, lentesde contacto, lentes para anteojos con

materiales diferentes a vidrio o plástico,ltros o colores y películas especiales.

7. Dispositivos, implantes, o prótesis, nece-sarios para tecnologías en salud no cu-biertas en el POS según el presente actoadministrativo.

8. Medicamentos y dispositivos médicoscuyas indicaciones y usos respectiva-mente no se encuentren autorizados porla autoridad competente.

9. Tecnologías o tratamientos experimen-tales para cualquier tipo de enfermedad.10. Tecnologías en salud (medicamentos y

dispositivos) sobre las cuales el INVIMAcomo autoridad competente haya re-comendado su retiro del mercado o nohaya sido reconocida por las autorida-des competentes. Tecnologías en saludsobre la cual no exista evidencia cientí -ca, de seguridad o costo efectividad oque tengan alertas de seguridad o faltade efectividad que recomienden su retirodel mercado, de acuerdo con la normati-vidad vigente.

11. Tecnologías en salud cuya nalidad no

sea la promoción de la salud, prevención,diagnóstico, tratamiento, rehabilitación opaliación de la enfermedad

12. Trasplante de órganos e injertos biológi-cos diferentes a los descritos en el pre-sente acto administrativo.

13. Tratamiento con psicoanálisis.14. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia,

implantología, dispositivos protésicos encavidad oral y blanqueamiento dentalen la atención odontológica, diferentes alos descritos en el presente acto admi-nistrativo.

15. Tratamiento con nes estéticos de afec-ciones vasculares o cutáneas.

16. Tecnologías en salud para la atención depacientes con enfermedades crónicas,degenerativas, carcinomatosis, traumá-ticas o de cualquier índole en su faseterminal, o cuando para ellas no existanposibilidades de recuperación, salvo lodispuesto para la atención paliativa en elpresente acto administrativo.

17. Tecnologías de carácter educativo, ins-tructivo o de capacitación, que se llevena cabo durante el proceso de rehabilita-ción social o laboral y no correspondenal ámbito de la salud aunque sean reali-zadas por personal del área de la salud.

18. Pañales para niños y adultos.19. Toallas higiénicas.20. Artículos cosméticos.21. Suplementos o complementos vitamíni-

cos, nutricionales o nutracéuticos, salvoexcepciones expresas en la norma.

22. Líquidos para lentes de contacto.23. Tratamientos capilares.24. Champús de cualquier tipo.25. Jabones.26. Cremas hidratantes o humectantes.27. Cremas antisolares o para las manchas

en la piel.28. Medicamentos para la memoria.29. Edulcorantes o sustitutos de la sal.

30. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta enámbitos no hospitalarios, salvo lo seña-lado expresamente en el presente actoadministrativo.

31. Enjuagues bucales y cremas dentales.32. Cepillo y seda dental.33. La internación en instituciones educa-

tivas, entidades de asistencia o protec-ción social tipo hogar geriátrico, hogarsustituto, orfanato, hospicio, guardería o

granja protegida, entre otros.34. Los procedimientos conexos y las com-plicaciones que surjan de las atencionesen los eventos expresamente excluidos.

35. La atención en los servicios de interna-ción en las unidades de cuidados inten-sivos, intermedios o quemados de pa-cientes en estado terminal de cualquieretiología, según criterio del profesionalde la salud tratante.

36. La atención en los servicios de inter-nación en las unidades de cuidados in-tensivos, intermedios o quemados depacientes con diagnóstico de muertecerebral, salvo proceso en curso de do-

nación de sus órganos, que estará a car-

go de la Entidad Promotora de Salud delreceptor.

37. La atención nanciada con recursos di-ferentes a los del POS y bienes y servi-cios que no correspondan al ámbito dela salud.

38. Traslados y cambios de lugar de resi-dencia por condiciones de salud, asísean prescritas por el médico tratante.

39. Prestaciones de salud en institucionesno habilitadas para tal n dentro del sis-tema de salud.

40. Atenciones de balneoterapia.41. Atención que corresponda a un interés

particular sin indicación médica previa(chequeos ejecutivos).

42. Tratamientos realizados fuera del terri-torio colombiano.

43. Necropsias y peritajes forenses y aque-llas que no tengan una nalidad clínica.

44. Servicios funerarios, incluyendo el tras-lado de cadáver.

LIMITACIÓN DE LAINTERNACIÓN ESPECIAL:

• Pacientes en estado terminal de cual-quier etiología, según criterio del espe-cialista tratante.

• El Plan Obligatorio de Salud del RégimenContributivo no incluye la internación eninstituciones educativas, ni en entidadesde asistencia social tipo ancianato, hos-picio, orfanato, hogar sustituto, guarde-ría o granja protegida.



1.3 TRASLADO DE EPSE INEXISTENCIA DEPERIODOS MÍNIMOSDE COTIZACIÓN.

El período mínimo de cotización se denecomo el número mínimo de semanas quedebía cotizar el aliado para acceder a algu-nos servicios de alta complejidad o presta-

ciones económicas. De acuerdo con el pa-rágrafo transitorio del artículo 32 de la Ley1438 de 2011 a partir del 1 de enero de 2012no habrá periodo de carencia en el SGSSS.Además, no existen restricciones en los ser-vicios de salud cuando el aliado se trasladede otra EPS a Coomeva EPS S.A.

1.4 SERVICIOS DEDEMANDA INDUCIDA.PROGRAMAS DEPROMOCIÓN DE LASALUD Y PREVENCIÓN

DE LA ENFERMEDAD.Los(as) aliados(as) tienen derecho a losProgramas de Promoción y Prevención deacuerdo con la edad, género y etapa del ciclovital. Desde la aliación, el usuario recibe in-formación sobre sus derechos y deberes ensalud. Se informa sobre las actividades deprotección especíca, detección tempranaa las que puede acceder en su IPS primariay los programas de Promoción y Prevencióna los cuales tiene derecho sin ningún costo. Le solicitamos inscribirse, sin costo alguno,en los Programas de Promoción y Preven-

ción en su IPS elegida y llevar a las consultasel documento de identidad.

1.4.1 ACTIVIDADES DEPROMOCIÓN YPREVENCIÓN.

Las actividades y programas de Promocióny Prevención se realizan en las IPS. La EPSgarantiza su cumplimiento e invita a los a-liados a través de llamadas telefónicas, demensajes, información ubicada en las carte-leras de las IPS e información en la páginaweb de Coomeva, los usuarios también reci-

ben información al momento de la aliacióna través de los asesores comerciales, ade-más se realizan visitas extramurales en lasempresas y en las IPS a través del equipode salud de demanda inducida y de todo elequipo de salud de las IPS de asignación.

En la IPS se encuentra la enfermera de de-manda inducida, quien es la responsable deinformar sobre los programas y motivar a losaliados para su inscripción y seguimiento ytodo el equipo de salud de las IPS les pue-de ofrecer información a los usuarios sobreprogramas y actividades de Promoción yPrevención.

Es necesario el compromiso de los aliados para lograr una participación activa en el cumpli-miento de estas actividades, con el objetivo de evitar la aparición de las enfermedades graciasa la identicación temprana de los riesgos, su control y tratamiento oportuno y el autocuidadode la salud por parte de la familia y de la comunidad.

A) ACTIVIDADES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA:

• Vacunación Plan Ampliado de Inmunización (PAI): Para eliminar, erradicar y controlar lasenfermedades inmunoprevenibles a través de la aplicación de vacunas, evitar la morta-lidad y morbilidad causadas por estas enfermedades, los padres deben llevar a los niños

menores de seis (6) años al programa de vacunación y a la aplicación de las dosis reque-ridas con sus refuerzos hasta completar el esquema de vacunación para la edad. Todo(a)niño(a) debe tener su carné de vacunación, en el cual los padres deben estar atentos aregistrar la aplicación de todas las vacunas con sus respectivas fechas, a cuidar y a man-tener en buen estado el carné de vacunación.

• Atención preventiva en salud oral: Para revisar los riesgos de caries, de enfermedad pe-riodontal y aprender cómo cuidar la salud oral y adelantar acciones preventivas debe asis-tir a su IPS de Salud Oral, con la periodicidad recomendada: hombres y mujeres de uno (1)a 19 años cada seis (6) meses y mayores de 20 años una (1) vez al año.

• Atención del parto: Toda mujer gestante debe ser valorada por el especialista antes de suparto y después de la semana 36 de gestación. Debe conocer los riesgos y ser atendidaen un nivel de complejidad de acuerdo con estos. Coomeva EPS garantiza la atención delparto a nuestras gestantes con la mejor calidad posible.

Atención del recién nacido: Todo recién nacido debe tener una cita de control a las 72 horas

en su IPS, después de que sale de la clínica de atención, para valoración de riesgos e inscrip-

ción al Programa de Salud Infantil.

Todo recién nacido debe recibir la vacunas de BCG y hepatitis B, los padres deben conocer losresultados de la prueba del TSH neonatal para la identicación de hipotiroidismos congénito,si su resultado no es normal debe recurrir a su IPS con el médico de salud infantil para denirsu tratamiento los más pronto posible, si el niño, no recibió las vacunas del recién nacido enla IPS de atención del parto debe asistir lo más pronto posible a la IPS o centro de vacunaciónpara la aplicación de las vacunas para que el niño este protegido de las enfermedades inmu-noprevenibles.

• Consulta de Atención en el Posparto: Toda mujer después de su parto debe consultaren los primeros siete (7) días, para evaluar su estado de salud, vericar la red deapoyo, realizar seguimiento a la práctica de la lactancia materna, iniciar un método deplanicación familiar si aún no lo tiene y vericar la aplicación de las vacunas, ademásdel seguimiento al resultado del TSH para la detección de hipotiroidismo congénito. Muyimportante realizar la inscripción del niño al Programa de Salud Infantil.

• Atención en planicación familiar a hombres y mujeres: Todas las mujeres en edadreproductiva tienen derecho a conocer sus derechos sexuales y reproductivos a laconsulta de primera vez, a la de control una vez al año y al reabastecimiento de acuerdo almétodo elegido, de forma libre e informada, con enfoque de género. Los hombres tienenderecho a una consulta de primera vez y a una de control una vez al año.

Tienen derecho a la información sobre prevención de infecciones de transmisión sexual y elVIH -SIDA y al tratamiento en caso de tener la enfermedad.

A) ACTIVIDADES DE DETECCIÓN TEMPRANA:

• Alteraciones del crecimiento y desarrollo en menores de diez (10) años.

Coomeva EPS cuenta con el Programa de Salud Infantil; para identicar los factores de riesgode los niños aliados, contribuir al desarrollo de las potencialidades, vigilar el crecimiento ydesarrollo de los niños, garantizar la aplicación de vacunas a todos los niños menores de cinco(5) años y prevenir las enfermedades en esta edad.

Todos los niños deben ser inscritos al Programa de Salud Infantil desde la consulta de controldel recién nacido y continuar en el programa hasta los diez (10) años.

Edad / niños (as) Número de visitas Tiempo

Menores de un (1) año Cuatro (4) Anual

De uno (1) a dos (2) años Tres (3) Anual

De dos (2) a cuatro (4) años Una (1) Semestral

de 5 a 7 años Una (1) Semestral

de 8 a 10 años Una (1) Anual



Importante reclamar el carnéde salud infantil, estudiarlo yconsultarlo con el médico de

salud infantil o la enfermera antecualquier inquietud.

• Alteraciones del desarrollo del joven dediez (10) a 29 años: Los jóvenes debenparticipar en el programa por lo menosuna (1) vez al año para la valoración desus riesgos, vigilancia del crecimiento ydesarrollo, y consejería en sexualidad sanay responsable, detección temprana deriesgo cardiovascular, valoración de saludbucal y visual, educación en salud para lapromoción de los factores protectores, es-tilos de vida saludable y atención a la en-fermedad y tratamiento en caso de que sepresente.

• Alteraciones del embarazo: Toda gestantedebe ingresar al Programa de MaternidadSegura y Saludable tan pronto tenga co-nocimiento de su embarazo. En lo posible,

debe hacerlo en los primeros tres (3) me-ses, inscribirse en el programa y continuaren controles cada mes, para estar atentaa los riegos, signos y síntomas de alarma.Realizarse los exámenes de laboratorio, lasayudas diagnósticas, seguir las recomen-daciones de los profesionales de las IPS,cómo cuidar el estado de salud y consul-tar oportunamente cuando lo requiera

- Para consultar oportunamente al pro-grama o por urgencias de acuerdo con lanecesidad. Igualmente, debe participar ac-tivamente y con compromiso en el cursoEducación Materna y Saludable que tiene

como objetivo ofrecer la mejor atención anuestras gestantes buscando los mejoresresultados en salud para ellas y los niños.

- Importante reclamar la cartilla de Ma-ternidad Segura y Saludable y consultarlocon el médico de salud infantil o la enfer-mera cualquier inquietud.

• Alteraciones del adulto mayor de 45 años: Todos(as) los(as) aliados(as) deben asis-tir a una consulta de primera vez y a unade control para la valoración de riesgos. Deacuerdo con los resultados encontrados,deben inscribirse al Programa de Promo-

ción y Prevención que corresponda.

- Después del resultado de la valoraciónmédica, se verica los riesgos y la presen-cia de enfermedad, en este caso se inscri-be en el programa, o se dan las orientacio-nes de prevención y autocuidado. Se buscael compromiso de participar activamentede cambios de estilo de vida saludable yseguir las recomendaciones del equipo desalud para el control de sus riesgos y pro-mover los factores protectores

• Cáncer de cuello uterino: Para la prevención de Cáncer de Cérvix, todas las mujeres ma-yores de 25 años o menores con vida sexual activa, deben realizarse la citología una vezal año, y de acuerdo con los resultados dar continuidad la atención hasta el diagnóstico ytratamiento, es muy importante conocer el resultado. Igualmente, todas las mujeres de -ben recibir educación sobre factores de riesgo y factores protectores, conocer siempre elresultado de la citología para hacer un tratamiento oportuno en caso que se requiera.

• Cáncer de seno: Todas las mujeres mayores de 18 años deben recibir educación sobreel autoexamen de mama, factores de riesgo y factores protectores. Las mujeres mayo-res de 50 años, deben realizarse la mamografía y dar continuidad de la atención, según

los resultados encontrados, es importante conocer siempre el resultado, no es sucientepracticarse el examen se debe vericar el resultado para prevenir el cáncer de mama yrecibir las recomendaciones del equipo de salud.

• Alteraciones de la agudeza visual: Para identicar tempranamente los factores de riesgode la Salud Visual, debe ser valorada la agudeza visual de los niños; a los cuatro (4) años,en los adolescentes de once (11) y 16 años, en personas adultas de 45 y 50 años, y paraadultos mayores después de cada cinco (5) años.

1.4.2 PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

EDAD ME PROTEGE DE DOSIS

Recién Nacido Tuberculosis B.C.G Única

Hepatitis B 1ra

2 Meses

Polio (Oral-IM) 1ra

Pentavalente : Hepatitis B, Haemophilus, influenza tipoB y Difteria - Tosferina – Tétano DPT

1ra

Rotavirus 1raNeumococo 1ra

4 meses

Polio (Oral IM) 2da


2da

Rotavirus 2da

Neumococo 2da

6 meses

Polio (Oral IM) 3ra


3ra

Influenza 1ra

7 meses Influenza 2da

12 meses

Sarampión Rubéola y Paperas (SRP) 1ra

Fiebre Amarilla 1ra

Neumococo Refuerzo

Hepatitis A Única

18 meses Difteria - Tosferina – Tétano DPT 1er Refuerzo

Polio (Oral IM) 1er Refuerzo

5 años

Polio (Oral IM) 2do Refuerzo

Difteria - Tosferina – Tétano DPT 2do Refuerzo

Sarampión Rubéola y Paperas (SRP) Refuerzo

9 años VPH (Virus del Papiloma Humano) 3 dosis: 0 y 2 meses,

y a los 5 años después de la primera dosis.

1ra

2da

3ra

A) SALUD INFANTIL

Objetivo: Promover la salud física, mental, emocional y social de los niñosde cero (0) a (nueve) 9 años de edad, detectando oportunamente las

alteraciones en su proceso de crecimiento, desarrollo y promover lainteligencia emocional.

Con la inscripción al programa usted tiene derecho a:• Vigilancia del crecimiento y desarrollo de niños entre cero (0) y

nueve (9) años de edad.• Vacunación en niños de cero (0) a nueve (9 ) años.



• Proceso de prevención y atención a lasenfermedades prevalentes de la infancia.

• Salud oral.• Agudeza visual.• Seguimiento a POS hospitalizados por

enfermedades prevalente o de vigilanciaepidemiológica, el niño tiene derecho aconsulta de seguimiento después de lahospitalización en su IPS de asignación.

• Atención a niños de alto riesgo: Si elniño nace con una enfermedad o sediagnóstica durante el transcurso de sucrecimiento tiene derecho a consultasespecializadas, ayudas diagnósticas y alos procedimientos establecidos en lasguías de atención.

• Educación para promover la salud • Lactancia materna exclusiva durante

los primeros seis meses y complemen-taria hasta los dos años.

• Estimulación temprana. • Alimentación saludable. • Pautas de crianza.

• Promoción del buen trato. • Prevención de accidentes. • Vacunación. • Promoción de estilos de vida saluda-

bles y prevención de enfermedades car-diovasculares.

• Prevención de enfermedades prevalen-tes (diarrea, neumonía, otitis media su-purativa).

• Inteligencia emocional.

A) JÓVENES SALUDABLES.

Objetivo: Promover hábitos de vida saluda-bles, identicar e intervenir los factores deriesgo físico, psicológico, emocional, social ysexual que afecten a los jóvenes en su desa-rrollo integral.

Con la inscripción al programa usted tienederecho a:

Consejería y consulta en salud sexual y re-productiva:• Promoción de los derechos sexuales y

reproductivos• Planicación familiar.• Prevención de Infecciones de Transmi-

sión Sexual (ITS) y VIH SIDA.• Prevención de cáncer de cérvix y mama.• Consulta preconcepcional.

Consulta de detección temprana de riesgosVacunación (TD y MMR):• Vacuna contra el Virus del Papiloma Hu-

mano – VPH para la prevención del cán-cer de cérvix para las mujeres de 9 a 17años.

• Salud oral.• Agudeza visual.• Cáncer de mama (educación en au-

toexamen de mama e identicación defactores de riesgo, signos y síntomas);Cáncer de Cérvix: Toma de la citología de

mujeres de 25 años a 69 años o meno-res con vida sexual activa.

• Identicación y prevención de riesgocardiovascular. Promoción de estilos devida saludable

• Hemoglobina de 10 a 13 años. Preven-ción de Anemia

Educación:• Promoción de estilos de vida y preven-

ción de enfermedades cardiovasculares,(actividad física, alimentación saludable,prevención de tabaquismo y consumode alcohol).

• Prevención de cáncer de cérvix y mama.• Proyecto de vida y manejo del tiempo libre.• Promoción del buen trato y manejo de

Conflictos.• Sexualidad Sana y Responsable• Estilos de vida saludable

Mayores informes:Línea gratuita de Profamilia

01 8000 110 900www.profamilia.org.co

C) SALUD CARDIOVASCULAR (HIPERTEN-

SIÓN, DIABETES, ENFERMEDAD RENALCRÓNICA, DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD).

Objetivo: Desarrollar acciones de deteccióntemprana, educación y promoción de com-portamientos saludables, a través de estra-tegias de corresponsabilidad que permitanincorporar en los aliados una actitud deauto-cuidado de los factores de riesgo y delas intervenciones de tratamiento y control.

Con la inscripción al programa usted tienederecho a:

Consulta de primera vez en adultos mayo-res de 45 años de edad.• Tamizaje de riesgo cardiovascular.• Inscripción y control a los programas de

hipertensión, diabetes, enfermedad renalcrónica, hiperlipidemas y obesidad.

Consejería y consulta en salud sexual y re-productiva.• Planicación familiar.• Prevención de ITS y VIH SIDA.

Salud Oral.Agudeza Visual.Detección temprana de cáncer de cérvix.

• Seguimiento.• Tratamiento cuando se requiera.

Laboratorio clínico.Medicamentos para el tratamiento de laenfermedad que se encuentren en las guíasde atención. Detección temprana de cáncer de mama.• Mamografías a mayores de 50 años.• Seguimiento y tratamiento cuando se re-

quiera.

Educación:• Promoción de estilos de vida (actividad

física, dieta saludable y desestimular elconsumo de cigarrillo y alcohol).

• Prevención de enfermedades cardiovas-culares.

• Sexualidad sana y responsable.• Prevención de ITS y VIH SIDA.• Prevención de cáncer de cérvix y mama.• Promoción del buen trato y manejo de

Conflictos.D) MATERNIDAD SEGURA Y SALUDABLE.

Objetivo: Identicar e intervenir temprana-mente entre el equipo de salud, la mujer y sufamilia, los riesgos relacionados con el em-barazo, parto y puerperio. Planicar la inter-vención y el control de los mismos, a n delograr una gestación saludable que permitaque el parto y el nacimiento ocurran en ópti-mas condiciones, sin secuelas para la madrey su hijo.

Con la inscripción al programa usted tiene

derecho a:• Consulta de primera vez y control con

aplicación del modelo biopsicosocial ylos criterios de alto riesgo para su trata-miento y control.

• Diligenciamiento de la historia clínica ma-terno perinatal con el sistema de alertas.

• Vacunación (TD y MMR).• Ayudas diagnósticas y laboratorio clínico.• Detección temprana de sílis VIH para la

prevención de la transmisión vertical.• Salud oral.• Consulta de psicología y nutrición.• Entrega de micronutrientes: Hierro calcio

y ácido fólico.• Entrega de medicamentos si, se requie-

re para el tratamiento de los riesgos o elcontrol de los mismos.

• Seguimiento a gestantes POS hospitali-zadas.

• Vigilancia de los factores de riesgo porespecialista.

• Remisión a programas de seguimientode la enfermedad a gestantes de altoriesgo, de acuerdo con criterios previa-mente establecidos.

• Atención del parto, posparto y recién nacido.• Educación de Maternidad Segura y Saludable.

Fase 1: Preparación para el embarazo (for-talecimiento de los vínculos afectivos, laautoestima y el auto cuidado como factoresprotectores).

Fase 2: Estilo de vida, cuidados durante elembarazo y estimulación fetal.

Fase 3: Preparación para el parto, posparto ycuidados del recién nacido.

Fase 4: Lactancia materna exclusiva, ali-mentación complementaria, cuidados delrecién nacido y planicación familiar.



1.5 PAGOSMODERADORES YAPORTES.

¿QUÉ DEBE PAGAR CUANDO SOLICITASERVICIOS DE SALUD?

Los aportes en dinero que deben cancelar ala EPS cuando requiera de algún servicio de

salud, dependen de:

a) El tipo de aliado (cotizante o beneciario).b) El servicio de salud requerido.c) El Ingreso Base de Cotización (IBC) del

aliado cotizante.

1.5.1. PAGOS PARAEL ACCESO ALOS SERVICIOS(COPAGOS Y CUOTASMODERADORAS).

Todos los aliados cotizantes y beneciariosal momento de utilizar los servicios de saluddeben pagar una suma de dinero estableciday actualizada cada año por el Ministerio deProtección Social, sin que las mismas cons-tituyan barreras de acceso.

Para Usuarios del Nivel I y II del Sisben quepertenecen al régimen Subsidiado no aplicanlas cuotas moderadoras.

Los servicios de salud sujetos al cobro decopagos y cuotas moderadoras son los si-guientes:

a) Cuotas Moderadoras.

Pago que hace el aliado cotizante y bene-ciario, cuando requiere los siguientes servi-cios de salud:

• Consultas (externa, paramédica, odonto-lógica, de medicina alternativa aceptaday con médico especialista).

• Fórmula de medicamentos ambulatorios.• Exámenes de laboratorio y de diagnós-

tico por imagenología ordenados en for-ma ambulatoria.

• Radiografía de tratamiento ambulatorio• Atención en el servicio de urgencias

única y exclusivamente cuando la utili-zación de estos servicios no obedezca,a juicio de un profesional de la salud au-torizado, a problemas que comprometanla vida o funcionalidad de la persona oque requieran la protección inmediatacon servicios de salud.

La nalidad de este cobro es regular la pres-tación de los servicios de salud y estimularsu buen uso.

RANGO I RANGO II RANGO III

Menos de 2SMLMV

Entre 2 y 5SMLMV

Más de 5SMLMV

11.5% 17.3% 23%

Nivel salarial:

b) Copagos.

Aporte en dinero que hacen únicamente losaliados beneciarios y que corresponde aun porcentaje del valor del servicio.

Para el régimen subsidiado solo aplica a losusuarios de Nivel II del Sisben, los cualestendrán un copago que corresponde máxi-mo al 10% sobre el valor del servicio con lossiguientes topes: Para una misma enfermedad o evento, nopuede ser superior a medio salario mínimomensual legal vigente. Si el usuario es aten-dido por distintas enfermedades o eventos enel año, la suma de los copagos no puede sersuperior a un salario mínimo legal vigente.

Deberán aplicarse copagos a todos los servi-cios contenidos en el plan obligatorio de sa-lud, con excepción de:

Servicios de Promoción y Prevención.• Programas de control en atención ma-

terno infantil.• Programas de control en atención de las

enfermedades transmisibles.• Enfermedades catastrócas o de alto

costo.• La atención inicial de urgencias.• Los servicios sujetos a cobro de cuota

moderadora

El objetivo de este cobro es ayudar a nanciarel sistema de salud.

NIVEL SALARIAL O IBC

Rango I Rango II Rango III

Menos de 2SMLMV

Entre 2 y 5SMLMV

Más de 5SMLMV

11.5% 17.3% 23%

Las cuotas moderadoras y los copagos seaplicarán teniendo en cuenta el IBC del a-liado cotizante. Si existe más de un cotizante

por núcleo familiar se considerará como basepara el cálculo de las cuotas moderadoras ycopagos, el menor ingreso declarado.

Estos valores son actualizados anualmente,por lo tanto las tablas con las cifras a cance-lar de acuerdo al rango salarial son informa-das en la hoja anexa a esta carta.

1.5.2 SERVICIOSEXENTOS DELCOBRO DE CUOTAMODERADORA OCOPAGO.

SE EXCEPTÚAN DEL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS LOS SIGUIENTES GRUPOS POBLACIONALES:

• Las personas con discapacidad mentalque tienen derecho a los servicios de sa-lud de manera gratuita, a menos que supatrimonio directo o derivado de la pres-tación alimentaria, le permita asumir ta-les gastos.

• La población menor de 18 años a quiense le haya conrmado, a través de losestudios pertinentes, el diagnóstico decáncer en cualquiera de sus etapas, ti-pos o modalidades, certicado por elOnco-Hematólogo Pediátrico. Comotambién los menores con Aplasias Me-

dulares y Síndromes de Falla Medular,Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios,Enfermedades Hematológicas Congéni-tas, Histiocitosis y Desórdenes Histioci-tarios. Así mismo menores que se tengasospecha de cáncer o de las enfermeda-des anteriormente señaladas y requieranexámenes y procedimientos especiali-zados, hasta tanto el diagnóstico no sedescarte.

• Las personas mayores de edad, en rela-ción con la práctica de la vasectomía oligadura de trompas.

• Los niños, niñas y adolescentes de SIS-BÉN 1 y 2, con discapacidades físicas,sensoriales y cognitivas, enfermedadescatastrócas, ruinosas que se sean cer-ticadas por el médico tratante, respec-to a los servicios y medicamentos de laparte especial y diferenciada del Plan deBenecios.

• Los niños, niñas y adolescentes vícti-ma de violencia física o sexual y todaslas formas de maltrato, que estén cer-ticados por la autoridad competente,respecto de los servicios paras u rehabi-litación física, mental y atención integral

hasta que se certique médicamente surecuperación.

• Todas las mujeres víctimas de violenciafísica o sexual, que estén certicadas porla autoridad competente, respecto de laprestación de los servicios de salud físi-ca, mental y atención integral, sin impor-tar su régimen de aliación, hasta que secertique médicamente la recuperaciónde las víctimas.



• Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimientorequerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011.iv

• Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras,afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-Ley 4635 de 2011, que se encuentren registradas en elSISBÉN 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran.

• Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño odestrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios,tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la sionomía y funcionalidad de las zonas

afectadas.APORTES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS).

El valor total de aportes al Régimen Contributivo de Salud es del 12,5% del Ingreso Base de Cotización –IBC, del trabajador; que se divide en un8,5% que deberá ser aportado por el empleador y un 4% adicional que está a cargo del trabajador

El artículo 31 de la Ley 1607 de diciembre de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828 de 2014 solo exoneran de este 8,5% a los empleadores quesean entes jurídicos sujetos al CREE y también a los empleadores personas naturales con 2 o más trabajadores, pero siempre y cuando el valorque cancelen cada mes a cada trabajador (incluyendo parte salarial y parte no salarial) no exceda el equivalente a 10 S.M.M.L.V. Cuando el totaldevengado en el mes exceda ese monto, entonces se deberán aportar el 8,5% pero solo sobre la parte salarial.

TIPO DE TRABAjADOR VALOR DE LA COTIzACIóN A qUIéN CORRESPONDE EL PAGO

Trabajador dependiente 12.5% del salario mensual 4% le corresponde al empleado.8,5% a cargo del

empleador. (Art.10 Ley 1122 de enero de 2007)

Trabajador independiente

12.5% de su ingreso mensualSe aplicará el sistema de presunción de ingresoscon base en la información sobre las actividades

económicas, la región de operación, la estabilidad yestacionalidad del ingreso.

Al cotizante trabajador independiente(Ley 1122 de 2007)

Trabajador independienteagremiado o asociado

12.5% A la Agremiación o Asociación

Pensionado 12% de su ingreso mensual A la AFP (Ley 1250/08)

Contratista independiente (Máximo) 40% del valor mensualizado del contrato

El contratista podrá autorizar a la entidadcontratante el descuento y pago de la cotización,

de lo contrario el responsable del pago es elmismo contratista.

CASOS ESPECIALES

Asalariado integral El IBC es el 70% del salario

Madres comunitarias4% mensual de la bonicación del Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). (Art. 2°Ley 1023/06 - Aclaración Art.11 Res.1747/08)

Madre comunitaria a través de la agremiación.

Para los concejales

En aquellos eventos que no exista la oferta dela póliza de seguro de salud o su valor supere el

costo de la aliación de los concejales al RégimenContributivo en salud,

Los municipios y distritos podrán optar poraliarlos en calidad de independientes, aportando

el valor total de la cotización.(Art. 5° Decreto 3171/04).

Aliado que residetemporalmente en el exterior

1,5% de solidaridad El aliado cotizante

C l fli cib sli s más mls, s IBC csá l smi ichs slis, si xc 25 SMMLV.



¿QUIÉNES SON LOS APORTANTES AL SGSSS?

Los aportantes al SGSSS son las personas naturales o jurídicas con trabajadores dependien-tes, las AFP responsables del pago de los aportes correspondientes al Sistema, rentistas, tra-bajadores independientes y demás personas que se encuentren aliados al SGSSS.

¿CÓMO SE HACEN LOS APORTES AL RÉGIMENCONTRIBUTIVO?

Los aportantes al SGSSS deberán realizar sus aportes por medio de la Planilla Integral de

Liquidación de Aportes PILA. Esta herramienta electrónica le permitirá liquidar los aportesobligados a cancelar, de acuerdo con su condición laboral.

El valor del aporte se determina según la información que al aportante registre en la PILA,porque en ésta debe señalar el IBC mensual y el tipo de aportante. Por ejemplo: pensionado,dependiente, independiente, trabajador doméstico, madre comunitaria, docente y entre otros.

Los aliados al POS pagan sus aportes de acuerdo con su IBC. En ningún caso el IBC puedeser inferior a 1 SMLMV ni superior a 25 SMLMV.

FECHAS LÍMITE PARA EL PAGO DE APORTES.

Las fechas para el pago de las cotizaciones están denidas en el Decreto 1670 de 2007 y de-penden de los dos últimos dígitos del Número de Identicación Tributaria (NIT) del aportanteo de la cédula de ciudadanía en el caso del trabajador independiente.

APORTANTES

De 200 ó más cotizantes De menos de 200 cotizantes Trabajadores Independientes

Dos últimosdígitos

documento

Día hábil devencimiento


documento



documento


00 al 10 1 00 al 08 1 00 al 07 1

11 al 23 2 09 al 16 2 08 al 14 2

24 al 36 3 17 al 24 3 15 al 21 3

37 al 49 4 25 al 32 4 22 al 28 4

50 al 62 5 33 al 40 5 29 al 35 5

63 al 75 6 41 al 48 6 36 al 42 6

76 al 88 7 49 al 56 7 43 al 49 7

89 al 99 8 57 al 64 8 50 al 56 8

65 al 72 9 57 al 63 9

73 al 79 10 64 al 69 10

80 al 86 11 70 al 75 11

87 al 93 12 76 al 81 12

94 al 99 13 82 al 87 13

88 al 93 14

94 al 99 15

1.6 RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

La Red de Prestación de Servicios está conformada por los listados de la ubicación y cobertu-ra de los prestadores de servicio de Coomeva EPS a nivel nacional. El directorio de prestado-res es publicado y actualizado cada tres meses en la página web de Coomeva EPS,

Ver en SeCCIón de dIreCtorIo CapítuLo 5.

IPS DE ATENCIóNBÁSICA O DE

PRIMER NIVEL DECOMPLEjIDAD

IPS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL

O DE MEDIANACOMPLEjIDAD

Institución elegidapor el usuario para

ser atendido en

consulta médica yodontológica.

Clínicas y hospita-les donde el usuariopodrá ser remitido

por el médicotratante en caso deser necesario.

1.7 MECANISMOS YACCESO A LOSSERVICIOS DEL POS.

Para acceder a los servicios del POS, en laIPS que usted eligió contará con médicos yodontólogos acreditados, quienes valorarásu cuadro clínico, emitirán un diagnóstico ybrindarán el tratamiento que corresponda; y

de acuerdo con la complejidad del procedi-miento serán ellos quienes realicen las remi-siones pertinentes al profesional dela saludespecializado.

Las IPS están divididas por niveles de com-plejidad, de la siguiente manera:

MODELO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DECOOMEVA EPS. DEPENDENCIAS,PROCEDIMIENTOS Y TÉRMINOS.

Coomeva EPS S.A. presta sus servicios desalud a través de IPS de atención básicasen donde se busca ofrecer servicios de ex-celencia a través de profesionales altamentecalicados para satisfacer las necesidadesde nuestros aliados identicando y gestio-nando oportunamente los riesgos en Salud.

1.7.1. PARA URGENCIAS,CONSULTAPRIORITARIA YTRIAGE.

a) Atención de urgencia.

Una urgencia es la alteración de laintegridad física, funcional y/o psíquicapor cualquier causa con diversos gradosde severidad que comprometen la vida ofuncionalidad de la persona y que requierede la protección inmediata de servicios desalud, a n de conservar la vida y prevenirconsecuencias críticas presentes o futuras.En caso de presentarse una urgenciamédica u odontológica, cualquier IPS delterritorio nacional debe atenderle inclusosi el prestador no hace parte de la red deCoomeva EPS S.A.

b) Consulta prioritaria.

Este es un servicio especial que se presta enlas UBA o IPS básicas, a pacientes que pre-sentan cuadros clínicos o condiciones que



no se consideran urgencia porque no está enpeligro la vida o funcionalidad de la persona,pero tampoco pueden esperar por una con-sulta médica programada.

c) Triage.

Es un método de la medicina de emergenciasy desastres, en el cual un profesional de lasalud determina la selección y clasicación

de los pacientes que se encuentran en emer-gencia médica, basándose en las prioridadesde atención, privilegiando la posibilidad desupervivencia de acuerdo con las necesida-des terapéuticas y los recursos disponibles.Trata, por tanto, de evitar que se retrase laatención del paciente que empeoraría supronóstico por la demora en su atención. Elpropósito es priorizar el compromiso vital delos pacientes y las posibles complicaciones.

El paciente que entra por urgencias ingresaprimero a esta clasicación que ubica a lapersona en el lugar de atención que le co-rresponde, direccionándola según criterios

de gravedad o riesgo de salud y no en el or-

den de llegada.

En caso de que el paciente no presente unaurgencia vital, el profesional de la salud en-cargado le informará que no se trata de unaurgencia y le indicará el procedimiento a se-guir para solicitar una Consulta Prioritaria oConsulta Médica Programada, según sea elcaso.

1.7.2 PARA CONSULTAS,AYUDASDIAGNÓSTICAS

Y ENTREGA DEMEDICAMENTOS(POS).

a) Consulta médica general y odontológica.

Esta es la puerta de entrada a los diferentesniveles de atención, la cual se asignará máxi-mo a los tres (3) días hábiles siguientes dela solicitud con el médico disponible. Pararecibir el servicio:

• Solicite la cita por teléfono opersonalmente en su IPS elegida (puedehacerlo también por medio del centrode contacto telefónico para las UBA quecuentan con este servicio).

• Preséntese 15 minutos antes de la horaasignada con su documento de identi-dad.

• Realice el pago de la Cuota Moderadoracorrespondiente.

b) Consulta médica especializada.

Si el médico general le remitió a consulta con

un especialista, solicite la autorización en losmódulos de atención de su IPS. Una vez au-torizada su remisión, recibirá el documentoen un plazo máximo de cinco (5) días hábi-les. Para recibir el servicio, presente:

• Documento de identidad.• Solicitud médica (remisión).• Autorización (la cual podrá solicitar vía

correo electrónico).

c) Laboratorio y ayudas diagnósticas.

Si el médico general, el odontólogo o el espe-cialista, le ordena un examen de laboratorioo ayudas diagnósticas, acérquese al módulode atención de su IPS para que le entreguen,inmediatamente, la respectiva orden autori-zada. Si el ordenamiento debe ser autorizadopor otras instancias, la autorización podrásolicitarse en su IPS de asignación, o porcorreo electrónico, o dirigiéndose a una SalaSIP. Una vez revisada la solicitud por parte deauditoría médica, le será informada la res-puesta en máximo cinco (5) días hábiles.

d) Entrega de medicamentos.

El POS establece la entrega de medicamen-tos esenciales que deben ser formuladospor el médico con el nombre genérico, o seaaquel que utiliza la denominación común in-ternacional y no por su nombre comercial. .Una vez formulado por su médico tratante, elmedicamento POS le será entregado inme-diatamente en las farmacias dispuestas paratal n. Si el medicamento formulado requiereuna autorización por parte de auditoria, estaserá entregada en máximo 5 días hábiles.

reCuerde:Para los casos de incumplimiento de citasodontológicas o cualquier otro tipo de citasdiferentes a la consulta del médico general

o especialista deberá cancelar la multacorrespondiente.

(Circular Externa 03 de 2011).

En caso de inasistencia a citas médicas decarácter general o especializado deberá ha-cer parte de las sanciones de tipo pedagógi-co que ha denido nuestra entidad.

Cuando un usuario no asiste a una consultaprogramada le está quitando la oportuni-dad a otra persona de ser atendida oportu-

namente. Por ello, cuando solicite sus citasmédicas tenga en cuenta las siguientes re-comendaciones:

• Programar la cita en un lugar visible,cerca de su casa o su sitio de trabajo.

• En caso de no poder asistir, reprogrameo cancele su cita con mínimo cinco (3)horas de anticipación.

• Llegue con tiempo suciente, de acuerdoa la cita que programe.

• Comparta esta información con su grupofamiliar.

Todos los aliados al sistema de salud, tie-nen derechos y deberes que cumplir. En loreferente a las citas médicas uno de ellos es:“Asistir puntualmente a las citas programa-das y en caso de no poder asistir, reasignar-las o cancelarlas oportunamente.”

De esta forma, facilitamos que otro usua-rio pueda tomar oportunamente la cita queusted ha cancelado. Siendo conscientes de

las consecuencias que un incumplimientogenera para otros usuarios, nuestra EPS hadiseñado correctivos pedagógicos que seimplementarán para aquellos usuarios quepresenten incumplimiento en las citas mé-dicas.

El POS cubre el suministro de lentes parala corrección de defectos de refracción quedisminuyan la capacidad visual. Su periodi-cidad será para menores de 12 años una vezpor año y para mayores de 12 años una vezcada cinco años.

Coomeva EPS S.A. le brindará el servicio de-

terminado por la Ley, aclarando que dentrodel servicio amparado por el POS no se in-cluyen monturas, ni suministros especialespara los lentes como ltros antirreflejos, decorrección solar, etc.

Para acceder al servicio deberá entregar lasolicitud emitida por el optómetra, en losmódulos de atención de su IPS o en las salasSIP.

PARA HOSPITALIZACIÓN O CIRUGÍA.

Si el médico tratante considera que debe rea-lizarle una cirugía programada, le entregará

una solicitud de servicio, con la cual debeacercarse al módulo de atención de su IPS osalas SIP para obtener la autorización. Pre-sente su documento de identicación y anexelos soportes clínicos correspondientes.

En cinco (5) días hábiles se le informará si lasolicitud fue autorizada. Una vez obtenida laautorización, podrá coordinar con la clínica uhospital todo lo pertinente para la realizacióndel procedimiento.

1.8 SOLICITUD PARASERVICIOS Y

MEDICAMENTOS NOINCLUIDOS EN ALPLAN OBLIGATORIODE SALUD.

Si su médico tratante - quien es el profesio-nal especializado competente para determi-nar lo que necesita para promover, protegero recuperar su salud– ordena un medica-mento, insumo o procedimiento no incluidoen el POS, éste deberá diligenciar el formato“Solicitud de Servicios No POS”, solicitud que



será analizada por el CTC de nuestra EPSpara su consideración y auditoria.

El CTC es un equipo de trabajo integrado porel prestador, asegurador y representante delos usuarios, en el cual se realiza el estudiode su solicitud de servicios de salud. Seráeste ente el indicado para denir la aproba-ción y desaprobación del servicio de saludque usted requiera, con base en los criterios

técnico-cientícos de los miembros del co-mité y de acuerdo con las características clí -nicas justicadas por el médico tratante. Siel CTC lo considera necesario, el caso podráser objeto de revisión con el médico solici-tante u otros médicos, acorde a las necesi-dades.

En aquellos casos en los que la solicitud deservicios y medicamentos NO POS sea orde-nada por un médico tratante que no perte-nezca a la red de Coomeva EPS S.A., el usua-rio podrá solicitar el estudio del caso ante elCTC, cerciorándose de llenar todos los re-quisitos denidos para estos casos y con la

probabilidad de evaluación adicional por unmédico adscrito en la misma especialidad.

Toda información, recepción o entrega deresultados relacionados con el CTC se rea-lizará a través de las salas SIP, en donde serealizará el trámite correspondiente y se darárespuesta en un término de un día hábil des-pués de que el CTC adopte la decisión se leinformará el resultado de la misma.

La atención de los eventos accidente de tra-bajo o enfermedad profesional, están concalicación de origen accidente de trabajo oenfermedad laboral, para ello se debe repor-tar al médico, teniendo en cuenta, el indiciode profesionalidad del evento de salud, quese soporta sobre la versión del usuario, luegose consigna en historia clínica y se remitea dependencia Técnica de Medicina Laboralpara calicación.

1.9 TRANSPORTE YESTADÍA.

En concordancia con la Resolución 5521 del2013, los gastos de desplazamiento gene-rados en las remisiones serán de respon-sabilidad del paciente, salvo en los casosde remisión inter-institucional en urgencia

debidamente certicados o en los pacienteshospitalizados que requieran atención com-plementaria.

Se exceptúan de lo anterior las zonas dondese paga una Unidad de Pago por Capitación(UPC) especial (comprenden los 363 muni-cipios que vienen en la resolución 5925 de2014.) en las cuales, nuestra EPS cubrirá elservicio de transporte del paciente ambu-latorio que de acuerdo con la cobertura es-tablecida requiera un servicio de cualquiercomplejidad no disponible en su municipiode residencia.

La solicitud para la autorización de los ser-vicios referidos en este numeral la deberárealizar el usuario a través de la sala SIP máscercana. Allí nuestro auditor médico evaluarála petición y ofrecerá la respuesta oportuna-mente de conformidad con las normatividadvigente.

También será bajo cobertura del POS, eltransporte del aliado cuando este deba

desplazarse de su municipio de residenciapara recibir atención por medicina Gene-ral, Odontología General, Medicina Familiar,Pediatra, obstetra por no disponer de redcontratada por la EPS a pesar de disponer elrecurso en el Municipio.

1.10 PRESTACIONESECONÓMICAS.

El aliado cotizante, dependiente o indepen-diente, tendrá derecho a ausentarse o reducirsu jornada de trabajo durante un tiempo de-terminado, en cumplimiento de una indica-

ción médica u odontológica profesional, cer-ticada por el médico u odontólogo adscritoa la EPS, al trabajador dependiente el em-pleador le debe pagar subsidio económico,con la periodicidad de la nómina, no dependedel reconocimiento por parte de la EPS.; paraello el trabajador debe llevar al empleador elcerticado médico de incapacidad temporal(Código sustantivo trabajo, articulo 227, Cir-cular 011 de 1999 superintendencia nacionalde salud, Decreto 019 de 2012 articulo 121).

Es importante utilizar el término aportante enlugar de empleador e identicar también altrabajador dependiente, se debe diferenciar

que es el aportante quien realiza la gestiónde cobro, en el caso del cotizante dependien-te, es él quien lleva su certicado médico a suaportante empleador, para que este pague elsubsidio de incapacidad temporal con la pe-riodicidad de la nómina y posterior realizar lagestión del reconocimiento ante la EPS paraque se le reembolse cuando se cumplen lascondiciones de ley.

Para que la EPS rembolse, al aportante debedarse previo cumplimiento con el pago opor-tuno, semanas completas e ininterrumpidasde cotización al SGSSS y requisitos especí-cos que exige la normatividad legal vigente al

empleador o trabajador independiente, ten-drán derecho a solicitar el rembolso del sub-sidio por incapacidad temporal enfermedadgeneral o licencias de maternidad.

Es importante diferenciar cuando un médicoes adscrito a la red de la EPS o no:

• Se da la denición de transcripción decerticado, en los casos en que la inca-pacidad o licencia es expedida por pro-fesional no adscrito a la red de la EPS,siempre será necesario adjuntar copiade la historia clínica del acto donde se

generó el certicado médico de incapa-cidad o licencia. Serán sometidas a au-ditoria médica por tratarse de medios noadscritos a la EPS.

• Se da denición de radicación de certi-cado, para los casos expedidos por mé-dico adscrito a la red de la EPS, podrá sernecesario que el trabajador facilite copiade la historia clínica, cuando este profe-

sional, no es de IPS propia de la EPS yno está en línea, lo cual será solicitadooportunamente por la EPS.

Para los aliados al régimen Subsidiado ni-vel I y II en la metodología III del Sisben NoAplica.

1.10.1 INCAPACIDADGENERAL.

Cuando el trabajador cotizante está inhabili-tado en su capacidad física o mental para eldesempeño de la actividad laboral que nor-malmente realiza, el médico u odontólogo

emitirá un certicado de incapacidad tem-poral y determinará el origen de la misma.Requisitos especícos para obtener derechoa la incapacidad:

a) Enfermedad general:Denición: Estado de inhabilidad física omental de una persona que le impide desem-peñar en forma temporal o permanente suprofesión u ocio habitual. Estado patológicoque sobrevenga como consecuencia de unaenfermedad, o de un accidente, no originadopor causa o con ocasión de la clase trabajoque desempeña el aliado, ni del medio enque se ha visto obligado a trabajar y que no

haya sido denida, clasicada o calicadacomo de origen profesional.

Tiempo de descanso: Denido por el médicotratante u odontólogo, con pertinencia segúnel diagnóstico, estado clínico y ocupación.Semanas de cotización requeridas: Cotizaral SGSSS como mínimo cuatro semanasininterrumpidas y completas, en calidad decotizante.

Trámite para el reconocimiento: El cotizan-te debe asistir a una consulta de urgenciaso prioritaria, o solicitar una consulta externaen la UBA o IPS asignada, donde el profesio-

nal de la salud determinará el tratamiento aseguir y evaluará si la enfermedad le incapa-cita para el desarrollo normal de sus labores.Según el cuadro clínico se denirá en días lacorrespondiente incapacidad.

El médico debe generar el certicado deincapacidad por el módulo de historia clínica,cuando el paciente está en una IPS Sinergia(UBA, UPREC), para que quede radicada ydespués de reclamar en la barra su original,ni la empresa, ni en trabajador deba haceracción posterior de radicación.



Quién reconoce el subsidio económico y enqué proporción: Los primeros dos (2) díasserán reconocidos por el empleador. A partirdel tercer día y hasta el día 180, el reconoci-miento económico estará a cargo de la EPS,en las siguientes proporciones: - A partir deldía 34 y hasta los 90 días las 2/3 partes delIBC. - A partir del día 91 y hasta el día 180,paga el empleador a su trabajador depen-diente y este solicita rembolso a EPS; en

aportante independiente la EPS paga direc-tamente. El 50% del IBC, a partir del día 181y hasta el día 540 la Administradora de Fon-dos de Pensión (AFP) y la AFP reembolsa ala empresa cuando este sigue pagando des-pués del día 180 al trabajador, previa autori-zación de este. En el trabajador dependientecuando no autoriza reembolso a la empresao en el trabajador dependiente la AFP podrápagar al trabajador.

Documentos a presentar en la Sala SIP parareconocimiento: El aportante jurídico o natu-ral presentará, certicado médico con la soli-citud de la incapacidad, cuando el médico es

adscrito a la red de Coomeva EPS. Cuando laincapacidad es otorgada por un médico noadscrito a la Red de Coomeva EPS, se debepresentar, certicado médico, solicitud dela incapacidad y copia de la historia clínicade la consulta donde se denan los criteriosmédicos que determinen la pérdida temporalde la capacidad laboral.

b) Accidente de trabajo:

Denición: Todo evento repentino que seocasione trabajando (bajo órdenes o auto-ridad de un empleador), dentro o fuera dellugar u horario de trabajo y que produzcauna lesión orgánica, perturbación funcional,invalidez o muerte.

Tiempo de descanso: Denido por el médicotratante u odontólogo.

Trámite para el reconocimiento: Reporte asu empleador en forma inmediata y solici-te el diligenciamiento del Formato Único deReporte de Accidente de Trabajo (FURPAT).Si requiere atención médica usted puede seratendido en la red de la Administradora deRiesgos Profesionales (ARP) a la cual estáinscrito su empleador.

Solicite información al encargado de saludocupacional de la empresa o llame a las lí -neas de atención 24 horas que la ARL tienedispuestas para ello. También puede dirigir-se a su IPS asignada por Coomeva EPS. Encaso de que su vida esté en peligro debidoa la gravedad del accidente, acuda directa-mente al centro de atención de salud máscercano. De ser posible lleve su documentode identidad acompañado del reporte patro-nal de presunto accidente de trabajo, si ésteno fue diligenciado o entregado por el em-pleador, deberá dar su versión de los hechosal médico tratante, el cual consignará el re-

lato en la historia clínica como soporte paracalicar el evento como accidente de trabajo. Lo atenderá no siendo condición para laatención la presentación del reporte patronalde presunto accidente de trabajo.

Quién reconoce el subsidio económico y enqué proporción: El reconocimiento del sub-sidio en este caso está a cargo de la ARL enla cual se encuentra aliado el empleador o

el trabajador independiente, quien asume elvalor económico al 100%. Tenga en cuenta,que si no se reporta el accidente de trabajo, la incapacidad será reconocida a partirdel tercer día como enfermedad común y notendrá derecho al reconocimiento del 100%de su incapacidad, por parte de su ARL. Elprimer día a cargo del empleador del día 2 al540 a cargo de la ARL.

Documentos a presentar en la Sala SIP:Aportante jurídico o natural presentará, certi-cado médico, reporte patronal de presuntoaccidente de trabajo, el cual debe ser diligen-ciado por el empleador. En su defecto, de-

berá diligenciar el formato de Coomeva EPSversión libre del evento (solicitar al auxiliar,en los módulos de atención) o un documen-to de calicación de origen emitido por: EPS,AFP, ARL o junta de calicación de invalidez.

c. Enfermedad profesional:

Denición: Todo estado patológico que so-brevenga como consecuencia de la clase detrabajo que desempeña el trabajador o delmedio en que se ha visto obligado a trabajar, bien sea por agentes físicos, químicos obiológicos.

Tiempo de descanso: Denido por el médicotratante u odontólogo.

Trámite para el reconocimiento: Si ustedsospecha que está enfermo debido a unfactor de riesgo de la empresa, infórmelo asu médico, relate la exposición al factor deriesgo, describiendo en forma cronológicaen qué cargo, de qué manera y por cuántotiempo se expuso, y/o solicite se le remita aMedicina Laboral de la EPS.

Quién reconoce el subsidio económico y enqué proporción: El subsidio económico porincapacidad temporal es nanciado por laARP quien asume el valor económico por el100%. El cargo del subsidio económico a quetiene derecho el trabajador por Accidente deTrabajo o Enfermedad Profesional (ATEP

Carta de Deberes y Derechos 2015

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