Carta de derechos y deberes del afiliado y pacientes …...Para acceder a los medicamentos ordenados...

INTRODUCCIÓN

GLOSARIO

CONTENIDO

|. PLAN DE BENEFICIOS

¿QUÉ ES EL PLAN DE BENEFICIOS ENSALUD CON CARGO A LA UPC?

¿QUÉ ES LA UPC?

¿QUÉ SON LAS TECNOLOGÍASEN SALUD?

1. COBERTURA EN SALUD PARAAFILIADOS AL SISTEMA DE SALUD.

1.1. ACCESO A SERVICIOS DE SALUD

1.2. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y MANTE-NIMIENTO DE LA SALUD

1.3. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD

1.4. DISPOSITIVOS MEDICOS

1.5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

1.6. TRANSPORTE

1.7. EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

2. COBERTURAS PREFERENTES YDIFERENCIALES AGRUPADAS POR CICLOSVITALES PARA PERSONAS MENORES DE18 AÑOS DE EDAD.

3. COBERTURAS ESPECIALES PARACOMUNIDADES INDIGENAS

II. CONTINUIDAD DE LOS SERVICIOSDE SALUD NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

III. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA

IV. CONDICIONES DE NO COBERTURADE TECNOLOGÍAS CON CARGO A LAUNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN

V. DERECHOS DE LOS PACIENTES

VI. PERÍODOS DE CARENCIA

VII. PLAN DE COPAGOS

VIII. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

IX. RED DE URGENCIAS

X. MECANISMOS DE ACCESOA LOS SERVICIOS DE SALUD

10.1 Acceso a los servicios deI nivel de atención.10.2 Acceso a los servicios de II y III nivelde atención incluidos en el PBSUPC.

XI. CONDICIONES PARA LAVERIFICACIÓN DE DERECHOS

XII. SERVICIOS ADMINISTRATIVOSDE CONTACTO XIII. LIBRE ELECCIÓN

XIV. PARTICIPACIÓN SOCIAL

XV. SOLUCIÓN DE CONFLICTOS

XVI. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CON-TROL XVII. DEBERES DEL AFILIADO

XVIII. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARAEL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS

XIX. PORTABILIDAD NACIONAL

XX. MOVILIDAD

XXI. PRESTACIONES ECONÓMICAS

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10.1 ACCESO A LOS SERVICIOS DE I NIVEL DE ATENCIÓN

El acceso a las consultas de medicina general, odontología general, laboratorio clínico y a los programas de promoción y prevención se hace directamente en la IPS asignada, con la presenta-ción del documento de iden�dad.

Para acceder a las pruebas de radiología y ecogra�as de I nivel, sólo se requiere presentar la solici-tud médica y el documento de iden�dad directamente en la IPS asignada.

El servicio de urgencia (para todos los niveles de atención) no requiere autorización previa por la EPS-S ni cancelación de copago, debe ser prestado por cualquier IPS del país, sea pública o privada y tenga o no contrato con Mutual SER EPS-S. Sólo se requiere la presentación del documento de iden�dad.

Para acceder a los medicamentos ordenados en el I nivel, sólo se requiere presentar la fórmula médica, el documento de iden�dad directamente en la droguería o farmacia asignada.

En caso de que el afiliado cambie su residencia a otro municipio, Mutual SER EPS-S le garantiza-rá la atención en salud en el municipio de residencia actual; para esto debe notificar previa-mente el traslado, en la Oficina de Atención al Usuario de Mutual SER EPS-S donde se trasladó, en la del municipio más cercano donde la EPS tenga oficina o por medio del correo electrónico [email protected].

10.2 ACCESO A LOS SERVICIOS DE II y III NIVEL DE ATENCIÓN INCLUIDOS EN EL PBSUPC

Para acceder a la prestación de servicios elec�vos como consultas ambulatorias por especialistas, a los exámenes de laboratorio clínico, rayos x, ecogra�as y otras imágenes diagnós�cas, terapia �sica y de rehabilitación, cirugías programadas y tratamientos intra-hospitalarios programados, se requiere de la solicitud de parte del prestador, la cual puede ser entregada al afiliado o familiar, registrada por el prestador en Zona SER (Portal Web) ingresando por www.mutualser.org, o envia-da vía email o fax.

Mutual SER EPS-S realiza trámite de la solicitud y expide la autorización para entregarla directa-mente al prestador o familiar o al afiliado, si así este la requiere.

Para el suministro de medicamentos ordenados en estos niveles de atención para los servicios PBSUPC, sólo se requiere presentar la fórmula médica, el documento de iden�dad directamente en la droguería o farmacia asignada.

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INTRODUCCIÓN

Apreciado usuario, le brindamos una calurosa bienvenida y agradecemos su confianza al elegirnos como su EPS de confianza.

En Mutual SER EPS, trabajamos día a día para atenderlo a usted y a su núcleo familiar Sin tanta vuelta. Aseguramos su salud para que permanezca sano, nos esmeramos en su cuidado y recuperación brindando atención humanizada.

El obje�vo de este documento es informarle sobre los servicios a que �ene derecho de acuerdo con el plan de beneficios en salud, los programas de promoción y prevención, los canales de comunicación establecidos para la atención, la red de oficinas y de Ins�tuciones Prestadoras de Servicio adscritas a Mutual SER EPS, los medios de par�cipación ciudadana, los deberes y derechos y información de las en�dades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.

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PLATAFORMA ESTRATÉGICA

Mutual SER EPS-S, es una organización mutua-lista de derecho privado, sin ánimo de lucro, inspirada en los principios de la solidaridad, adhesión voluntaria, educación permanente, par�cipación, transparencia, integración, calidad y ayuda mutua.

La propiedad colec�va de la organización está conformada por más de 11 mil asociados, distribuidos en 30 municipios de la Costa Atlán�ca.

MISIÓN

Generamos es�los de vida saludables y ofre-cemos una atención segura, integral y perso-nalizada en salud.

VISIÓN

Ser referente en Colombia del aseguramiento en salud, acompañando a los afiliados a enfrentar los desa�os que le presenta su estado de salud.

VALORES CORPORATIVOS

SENSIBILIDAD SOCIALTRANSPARENCIATENACIDADRESPETOIGUALDAD

SENSIBILIDAD SOCIAL

Gusto para trabajar por el bien de otros, con sen�do humano y empa�a, mostrando jus�-cia y equidad frente a la solución de sus problemas, con capacidad para compar�r y buscar mejores condiciones de vida para todos, asumiendo compromisos personales en causas sociales.

TRANSPARENCIA

Cumplimos las normas establecidas por el Estado y la Organización, estando dispues-tos a su verificación en todo momento.

TENACIDAD

Abrazamos con decisión las ideas y somos contundentes en su ejecución.

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10. Las víc�mas del conflicto armado interno en los términos del ar�culo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del ar�culo 3° del Decreto-Ley número 4635 de 2011, que se encuentren regis-tradas en el Sisbén 1 y 2, en todo �po de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas de manera inme-diata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, ar�culo 52, parágrafo 2°; Decreto-ley 4635 de 2011, ar�culo 53, parágrafo 2°).

11. Las personas con cualquier �po de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcio-nal, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los ar�culos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, ar�culo 9°, numeral 9).

12. Las víc�mas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier �po de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún �po de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servi-cios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para res�tuir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, ar�culo 53ª, adicionado por el ar�culo 5° de la Ley 1639 de 2013)

LA ATENCIÓN SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA CUAL-QUIER POBLACIÓN DE CUALQUIER EDAD Y CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA, EN LOS SIGUIENTES SERVICIOS:

Servicios de promoción y prevención

Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles

Atención de Enfermedades catastróficas o de alto costo.

Control del embarazo, atención del parto y sus complicaciones.

Consulta externa médica general y especializada, consulta odontológica y paramédica.

Despacho de medicamentos cubiertos por el POS.

Exámenes de laboratorio clínico, imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante

Atención en el servicio de urgencias

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IDENTIDAD

Aseguramos tu salud para que permanezcas sano; nos esmeramos en tu cuidado y recupe-ración.

Brindamos atención humanizada, hacerlo por � es hacerlo por mí.

Logramos los mejores resultados en Salud con Eficiencia y Responsabilidad.

Poseemos una cultura que enamora en donde desarrollamos a nuestros colaboradores, valoramos sus ideas y trabajamos con senci-llez.

Somos una organización comprome�da con el desarrollo social de la región y en mejorar la calidad de vida de nuestros asociados.

NUESTRA ESTRATEGIADE SERVICIO

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¿QUÉ ES EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías descritas en el presente acto administra�vo, que se cons�tuye en un mecanismo de protec-ción al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las en�dades que hagan sus veces, garan�cen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en esta resolu-ción. Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las que �ene derecho todo afilia-do al SGSSS, financiadas con la misma fuente de conformidad con la norma�vidad vigente.

¿QUÉ ES LA UPC?La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en salud, en los regímenes contribu�vo y subsidiado.

¿QUÉ SON LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD? En�éndase por TECNOLOGÍAS EN SALUD los servicios tales como: cirugías, medicamentos, laboratorios clínicos, insumos, radiología, consultas ambulatorias, odontología, vacunas y procedimientos no quirúrgicos.

1. COBERTURA EN SALUD PARA TODOS LOS AFILIADOS MAYORES DE 18 AÑOS DE MUTUAL SER EPS-S:

¿QUÉ TECNOLOGÍAS EN SALUD CUBREN A LOS AFILIADOS DE MUTUAL SER EPS-S?Todos los afiliados �enen derecho a las siguientes tecnologías en salud: PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC PARA TODOS LOS COLOMBIANOS

CONTENIDO

I. PLAN DE BENEFICIOS EN SALUDCON CARGO A LA UPC

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Podrán ir de forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general y a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio

Para ir a los servicios especializados de salud diferente a las consultas pediatría, obstetricia o medicina familiar es indispensable la remisión. Cuando haya sido diagnos�cado y si requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA O DE MEDIANA COMPLEJIDAD AMBULATORIA:

Consultas con Especialistas

Medicamentos Esenciales descritos en el Plan de Beneficios en Salud

Laboratorios Clínicos descritos en el Plan de Beneficios en Salud

Radiología descrita en el Plan de Beneficios en Salud

1.2. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN YMANTENIMIENTO DE LA SALUD

El Plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, financia todas las atenciones de promoción y mantenimiento de la salud en cada uno de los ciclos de vida , con el fin de intervenir de manera temprana los riesgos en su salud, evitar la aparición de enfermedades y complicacio-nes que conlleven a hospitalización, por medio del fomento de es�los de vida saludables.

Mutual SER EPS´S en su intervención para lograr las ac�vidades de promoción y mantenimien-to de la salud garan�za a través de grupos de usuarios (cohortes de riesgo), programas de ges�ón del riesgo en salud, atenciones integrales, estos programas de ges�ón del riesgo en salud son:


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DE TODO CORAZÓN:Atención integral de los Usuarios conhipertensión, diabetes y protección renal.

SER MADRE HIJO:Atención integral de las usuariasembarazadas y la atención del recién nacido.

CANGURO:Atención integral del recién nacidoprematuro.

RESPIRA:Atención integral de los usuarios conenfermedad pulmonar obstruc�va (EPOC).

MUJER SANA:Atención integral de las usuarias paraprevención de cáncer de cuello uterinoy cáncer de mama.

CUIDAR SER:Atención integral de los usuarios al finalde su vida (cuidados palia�vos).

SER JOVEN: Fomento de la salud sexual y reproduc�va,atención del joven.

VIH:Atención integral de los usuarios quepadecen virus de inmunodeficiencia humana.

RENAL:Atención integral de los usuarios quepadecen insuficiencia renal.

ARTRITIS REUMATOIDE:Atención integral de los usuarios quepadecen artri�s

CANCER:Atención integral de los usuariosque padecen cáncer.TRASPLANTES:Atención integral de losusuarios que requieren trasplantes decorazón, medula espinal, riñón, hígadoy cornea.ENFERMEDADES HUÉRFANAS:Atención integral de los usuarios quepadecen enfermedades raras o huérfanas.

HEMOFILIA:Atención integral de los usuarios quepadecen hemofilia.

SALUD MENTAL:Atención integral de los usuarios quepadecen alteraciones de su salud mental.

NEURODESARROLLO:Atención integral de los usuarios que padecenalteraciones de su desarrollo cogni�vo(como parálisis cerebral , au�smo, trastornodel aprendizaje).

NUTRICIÓN:Atención integral de los usuariosque padecen alteraciones de la nutrición(obesidad, desnutrición).

EPILEPSIA:Atención integral de los usuariosque padecen convulsiones.

VICTIMAS DE VIOLENCIA:Atención integral de los usuarios que hansido vic�mas de violencia del conflictoarmado, mujeres víc�mas de violenciaintrafamiliar.

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Por su parte, los afiliados del Régimen Contribu�vo �enen los mismos derechos mencionados anteriormen-te, y adicionalmente �enen derecho a:

Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aun ante la falta de pago o cancelación extemporánea de las co�zaciones, cuando la en�dad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados.


Hace referencia al período mínimo de semanas co�zadas por el afiliado para poder acceder a algunos servi-cios de salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, no contempla estos periodos mínimos de afiliación ni preexistencias para sus afiliados.

VII. CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

Los copagos son los aportes en dinero que hacen los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como parte del valor del servicio y �enen como finalidad ayudar a financiar el Sistema de Salud. Las cuotas moderadoras es la suma que se cobra a todos los afiliados (co�zantes y a sus familiares) por servicios que éstos demanden. Su obje�vo es regular y es�mular el buen uso del servicio de salud.

Están reglamentados por el gobierno nacional a través del Acuerdo 260 de 2004 y 365 de 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Ley 1122 de 2007.En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud NO se cobran cuotas moderado-ras, sólo Copagos a los afiliados de Nivel 2 de SISBEN.

En el Régimen Contribu�vo del Sistema General de Seguridad Social en Salud se cobran cuotas moderadoras a los afiliados co�zantes y beneficiarios y sólo Copagos a los beneficiarios.

SMLMV: Salario Mínimo Legal Mensual Vigente - Decreto 2451 de 2018: $ 828.116.oo (Setecientos ochenta y un mil doscientos cuarenta y dos pesos)

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PROTECCIÓN ESPECÍFICA

DETECCIÓN TEMPRANA

Es el conjunto de ac�vidades, procedimientos e intervenciones tendientes a garan�zar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad, son estas:

Vacunación según el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

Atención preven�va en salud bucal (aplicación de flúor, sellantes, controles de placabacteriana, limpieza de dientes, muelas y encías).

Atención del parto.

Atención al recién nacido.

Atención en planificación familiar a hombres y mujeres.

Es el conjunto de ac�vidades, procedimientos e intervenciones que permiten iden�ficar en forma oportuna y efec�va la enfermedad, facilitan su rápido diagnós�co, el tratamiento en el momento indicado, reducir el �empo de la enfermedad y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte, son éstas:

Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 años).

Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años).

Detección temprana de las alteraciones del embarazo.

Detección temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 años).

Detección temprana del cáncer de cuello uterino.

Detección temprana del cáncer de seno.

Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.

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VALORACIÓN INTEGRAL

EDUCACION PARA LA SALUD

Establecer un plan de cuidado a par�r de los resultados de examen �sico del usuario (por siste-mas) y de la iden�ficación de factores psicosociales que inciden en la presencia de un riesgo en salud o se convierten en un protector de la misma.

Valorar crecimiento y desarrollo

Valorar Salud sexual y reproduc�va

Valorar salud audi�va y comunica�va

Valorar salud visual

Valoración salud nutricional

Valorar salud mental

Valorar contexto social y redes de apoyo

Valorar la dinámica familiar

Promoción y apoyo de la lactancia materna

Desarrollar en los usuarios a través de la educación en salud (charlas, talleres.), prác�cas que protejan la vida y le den autonomía para su autocuidado.

1.3. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓNDE LA SALUD

Son todas las ac�vidades que me brindan cuando estoy enfermo, hacen parte de éstas las siguientes:

TECNOLOGÍAS EN SALUD BÁSICA O DE BAJA COMPLEJIDAD

El recibo en los centros de salud o ins�tuciones prestadoras de servicios de los municipios; son las siguientes:

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Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.

Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión.

Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y costumbres, su in�midad, así como las opiniones personales que tenga, sin recibir trato discriminatorio.

Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su in�midad.

Recibir la valoración cien�fica y técnica por parte de la en�dad promotora de salud, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio.

Recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas o de alto costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que 'bajo ningún pretexto' se pueda dejar de atender a la persona, ni puedan cobrársele copagos.

Acceder a los bienes y servicios de salud con con�nuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser con�nuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente.

Toda persona �ene derecho a que las en�dades promotoras de salud o autoridades públicas no obligadas a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos:

I. Suministrar la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos.

II. Entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio.

III. Indicar específicamente cuál es la ins�tución prestadora de servicios de salud que �ene la obligación de realizar las pruebas diagnós�cas que requiere y una cita con un especialis-ta.

IV. Acompañar durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efec�vo de sus derechos.

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ATENCIÓN INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACIÓN, PARTO Y PUERPERIO

Atenciones ambulatorias y de hospitalización, por la especialidad que necesite, durante el proceso de embarazo, parto y después del parto, para evitar cualquier riesgo en la vida de la madre y/o del recién nacido, buscando su supervivencia.

ATENCION DE URGENCIAS

Atención de urgencias en los casos que ameriten atención inmediata en la IPS más cercana de aten-ción

Al ingresar al servicio de urgencias evaluarán su estado de salud y lo clasificaran con un método llamado “Triage” que dependiendo de la gravedad de los síntomas se clasifican en 5 niveles de aten-ción, lo que permite brindar atención oportuna a quien más lo necesita así:

Triage I: Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo para la vida y necesita maniobras de reanimación.

Triage II: La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.

Triage III: La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnós�cas y terapéu�cas en urgencias dado que se encuentran estables, aunque su situación puede empeorar si no se actúa.

Consulta de medicina general.

Consulta y procedimientos de odontología (limpieza, calzas, extracción de dientes y muelas).

Atención en urgencias.

Laboratorio clínico.

Radiología.

Medicamentos esenciales.

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Triage IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida.

HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS_ CIRUGÍAS

Incluyen las cirugías que les ordenen los especialistas que los a�endan y que estén descritas en el Plan de beneficios con cargo a la UPC.

DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE MAMA

Se incluye la mamogra�a y la biopsia de mama para efectos de detectar a �empo enfermedades de la mama.

ATENCIÓN PALIATIVA MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD

Tienen derecho a la cobertura de cuidados palia�vos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria, del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenera�va e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios, según criterio del médico tratante.

ATENCIÓN DOMICILIARIA

Se garan�za atención en la modalidad domiciliaria como alterna�va a la atención hospitalaria ins�-tucional en los casos que considere per�nente el profesional tratante.

Hospitalización en habitación general para adultos y niños.

Hospitalización obstétrica (embarazadas).

Hospitalización en las Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios yde quemados para adultos, niños y recién nacidos

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Acceder a las pruebas y exámenes diagnós�cos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.

A que la en�dad promotora de salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente.

Al acceso a los servicios de salud que las niñas y niños requieran para conservar su vida, su digni-dad, y su integridad, así como para desarrollarse armónica e integralmente. Se en�ende por niña o niño, toda persona menor de 18 años.

Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una ins�tución prestadora de servicios de salud de la red definida por la en�dad promotora de salud. Los pagos moderadores no pueden cons�tuir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no �enen la capacidad económica de acuerdo con la estra�ficación socioe-conómica de soportar el pago del mismo.

Recibir la atención de los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, cuando emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel dónde habitualmente recibe los servicios de salud.

Mantener su afiliación a Mutual SER para que administre su aseguramiento cuando entre a traba-jar en una empresa, así como el de su núcleo familiar, y de esta forma siga recibiendo los benefi-cios del POS con eficiencia y responsabilidad

Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efec�vo para la superación de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizada para su ejercicio.

Elegir libremente la EPS, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las ins�tuciones de salud que le presten la atención requerida dentro del área donde vive y de acuer-do a las IPS disponibles de la Red de la EPS. Los cambios en la prestación de servicios de salud en otra IPS diferente a la del área donde vive no podrán disminuir la calidad o afectar la con�nuidad en la provisión del servicio y deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afec-tación de la salud. Dicho cambio no podrá eliminar alterna�vas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales.

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PRÓTESIS DENTALES TOTALES

Cubre las prótesis dentales para los afiliados que no �enen dientes en la parte superior o inferior de la boca (mucosoportadas maxilar superior, inferior o ambos).

En el Régimen Contribu�vo para los co�zantes y sus beneficiarios con un ingreso base de co�zación igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

En el Régimen Subsidiado la cobertura es para todos los afiliados.

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL:

Los pacientes con trastornos o enfermedad mental afiliados de Mutual SER EPS-S, �enen derecho a:

Atención de urgencias para pacientes con trastornos mentales.

Consulta por psiquiatría y psicología para el paciente con trastorno mental.

Sesiones de psicoterapia individual por psiquiatría y por psicología(hasta 30 sesiones durante el año calendario).

Terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología(hasta 30 sesiones durante el año calendario).

La hospitalización de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hastapor 90 días durante el año calendario).

Las afiliadas que necesiten Atención Psicológica y/o Psiquiátrica por ser víc�mas de violencia, �enen derecho a:

Consulta por psiquiatría y psicología.

Sesiones de psicoterapia individual por psiquiatría y por psicología (hasta 60 sesiones durante el año calendario).


La hospitalización de pacientes con problemas y trastornos en salud mental(hasta por 180 días durante el año calendario).

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Los afiliados de Mutual SER EPS-S �enen derecho a la consulta de o�almología y optometría:

PARA AFILIADOS A REGIMEN SUBSIDIADO

PARA AFILIADOS A REGIMEN CONTRIBUTIVO

Para los menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren UNA VEZ AL AÑO, siempre por pres-cripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. Se cubre el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.

Para los mayores de 21 años y menores de 60 años se cubren los lentes externos UNA VEZ CADA CINCO AÑOS por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente a la montura, con base en la formulación médica. El valor de la montura corre a cargo del usuario.

No se cubren filtros o colores, ni películas especiales en los lentes.

La cobertura incluye la adaptación del lente a la montura, con base en la formulación médica. El valor de la montura corre a cargo del usuario

Para los niños de 12 años o menos, se cubren los lentes externos UNA VEZ AL AÑO, por prescrip-ción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual.

Para los mayores de 12 años se cubren los lentes externos UNA VEZ CADA CINCO AÑOS por pres-cripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual.

KIT DE GLUCOMETRÍA

KIT DE OSTOMÍA

LENTES EXTERNOS

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Visitas domiciliarias por Agentes Educa�vos en Salud.

Llamadas telefónicas a los afiliados.

Perifoneo en barrios y veredas.

Programas radiales.

Entrega de folletos, volantes y afiches.

Listado o canalización de grupos de riesgo: niños, embarazadas, hipertensos, adolescentes, etc.

Concertación de brigadas de demanda inducida con IPS, Secretarías de Salud, JAC, Alianzasde Usuarios, Planes Locales de Salud, etc.

Acciones lúdicas y recrea�vas con adolescentes.

IV. CONDICIONES DE NO COBERTURA DE TECNOLOGÍASCON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN

El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC �ene exclusiones y limitaciones que en general son todas aquellas tecnologías en salud que no �enen por objeto contribuir al diagnós�co, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; además de los cosmé�cos, esté�cos o suntuosos y aquellos expresamente definidos por el gobierno nacional. Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud:

TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC.Las exclusiones generales del Plan Obligatorio de Salud son las siguientes:

1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnós�co, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.

2. Tecnologías de carácter educa�vo, instruc�vo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.

3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en ins�tuciones educa�-vas, en�dades de asistencia o protección social �po hogar geriátrico, hogar sus�tuto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.

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Mutual SER EPS´S cuenta con un proveedor de medicamentos que se encuentran en cada municipio donde cuenta con afiliados, para el suministro de medicamentos el usuario debe llevar los siguien-tes soportes:

Documento de iden�dad.

Formula o prescripción de medicamentos.

En caso de no ser el �tular de la formula acercarse con un poder firmado por el �tulary una copia de documento de iden�dad del �tular.

La entrega de estos se hace de manera directa en los puntos de atención farmacéu�ca sin requerir autorización de servicios.

Las formulas �enen una vigencia de 30 días posterior a la prescripción

AYUDAS TÉCNICAS

En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas las siguientes ayudas técnicas:

Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicosfinanciados con recursos de la UPC.

Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para amputados miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal,crecimiento del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.

Prótesis de otros �pos (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros) para losprocedimientos financiados con recursos de la UPC.

Órtesis ortopédicas (incluye corsés que no tengan finalidad esté�ca)

No se financian con recursos de la UPC sillas de ruedas, plan�llas y zapatos ortopédicos

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1.6. TRANSPORTE

TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES

Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el si�o de ocurrencia de la misma hasta una ins�tución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéu�co en unida-des móviles. Movilización de pacientes entre ins�tuciones prestadoras de servicios de salud (IPS) dentro del territorio nacional de los pacientes remi�dos.

Si se encuentra hospitalizado en una IPS y lo remiten para otra IPS �ene derecho a: Transporte en ambulancia acuá�ca, terrestre o aérea para el traslado entre ins�tuciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes. Cubre el traslado en ambulancia del paciente remi�do para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO

El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención inclui-da en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, SERÁ CUBIERTO EN LOS MUNICIPIOS QUE CUENTAN CON PRIMA ADICIONAL PARA ZONA ESPECIAL POR DISPERSIÓN GEOGRÁFICA.Los siguientes son los municipios con prima adicional:

Departamento de Bolívar: Achí, Barranco de Loba, Córdoba, Ha�llo de Loba, Montecristo, Norosí, Pinillos, Regidor, Rio Viejo, San Jacinto del Cauca y Tiquisio

Departamento de Córdoba: Ayapel y Puerto Libertador

Departamento de Sucre: Ovejas, Los Palmitos, Maguajual, Morroa, Sampués, San Benito Abad, San Juan de Betulia, San Marcos, San Onofre, San Pedro, Sincé, San�ago de Tolú, Sucre, Tolú Viejo, Colosó, Chalán, Galeras, La Unión, Corozal

Departamento de Magdalena: San Sebas�án

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REGIMEN SUBSIDIADO

El médico tratante o IPS debe diligenciar la solicitud de la tecnología en salud no incluida en el Plan de Beneficios, adjuntando los soportes necesarios. Esta solicitud debe ser radicada a la EPS para su respec�va evaluación por parte del Comité Técnico Cien�fico (CTC).

El CTC evalúa la solicitud presentada y con base en los criterios establecidos en la norma�vidad vigente (Res. 5395 de 2013), aprueba o no la tecnología en salud solicitada.

Una vez aprobada la solicitud por el CTC, el usuario puede acceder al servicio requerido en una de las ins�tuciones de la red de prestadores de la EPS, presentando la autorización.

CASOS AMBULATORIOS

CASOS HOSPITALARIOS

Cuando se requiera de manera urgente una tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud o cuando exista riesgo inminente para la vida o salud del afiliado, y la tecnología sea solicitada por el médico tratante a un paciente que se encuentre hospitalizado, la IPS debe garan�zar la tecno-logía en salud de manera inmediata sin que medie trámite ante el Comité Técnico Cien�fico. La solicitud ante el CTC será realizada por la IPS de forma posterior a la prestación del servicio.Una vez prestado el servicio la IPS deberá presentar el caso ante el Comité Técnico-Cien�fico en los cinco (5) días siguientes al suministro de la tecnología en salud, quien, mediante un análisis del caso, confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la con�nuidad en el suministro de la tecnología en salud, si es del caso.

Para los afiliados del Régimen Subsidiado en este año 2019 se llevará a cabo el cambio de las solici-tudes de tecnologías en salud No PBS pasarán de solicitud de CTC a Registro en la plataforma MIPRES.

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Para las enfermedades de alto costo los afiliados �enen derecho a:

1. Trasplante de riñón, corazón, hígado, médula ósea y córnea.2. Cirugías de corazón.3. Cirugías de Cerebro y Columna Vertebral.4. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica(diálisis, hemodiálisis), en el ámbito ambulatorio y hospitalario.5. Atención integral del gran quemado. 6. Pacientes infectados por VIH/SIDA.7. Pacientes con cáncer.8. Reemplazos ar�culares.9. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.10. Cirugías de enfermedades congénitas.11. Manejo del trauma mayor.

2. COBERTURAS PREFERENTES Y DIFERENCIALES AGRUPADASPOR CICLOS VITALES PARA PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD

En concordancia con lo exigido por la honorable corte cons�tucional: “Todos los niños, niñas y adolescentes del país de 0 a menores de 18 años de edad, sin importar al régimen al que pertenez-can, �enen derecho a recibir las tecnologías en salud incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la UPC y adicionalmente las de cobertura especial que describimos a con�nuación:

¿CUÁLES SON ESTOS SERVICIOS?

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD PARA LOS MENORES DE 18 AÑOS

Los menores de dieciocho (18) años de edad tendrán acceso a servicios de pediatría de forma direc-ta, sin previa remisión del médico general.

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ATENCIÓN DE LA MORBILIDAD NEONATAL: El recién nacido �ene derecho a la cobertura de todas las tecnologías definidas en el Plan Obligatorio de Salud, desde el momento del nacimiento y hasta el mes de nacido, con el fin de atender integralmente cualquier con�ngencia de salud.

ATENCIÓN A HIJOS DE MADRES VIH POSITIVAS: Las tecnologías descritas en el presente acto admi-nistra�vo en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnós�co, tratamiento, rehabilitación y paliación, aún si el diagnós�co de VIH/SIDA es presun�vo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía para el manejo del VIH/SIDA adoptada por el Ministerio de Salud y Protec-ción Social.

IMPLANTE COCLEAR: Para los menores hasta con tres (3) años de edad cubre la implantación o sus�tución de prótesis coclear y garan�za la rehabilitación, para niños con diagnos�co de sordera prelocutoria y postlocutoria profunda bilateral. No incluye el suministro o entrega periódica de baterías

COMPLEMENTOS NUTRICIONALES

Para los menores de edad cubre:

Fórmula láctea (leche maternizada) para niños lactantes menores de doce (12) meses, hijos de mujeres VIH posi�vas, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc (chispitas nutricionales), según guía OMS para meno-res entre (6) y vein�cuatro (24) meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

ATENCIÓN EN CÁNCER: Las EPS deberán garan�zar el acceso efec�vo, oportuno y con�nuo a tecno-logías en salud cubiertas en el POS, para atender los casos de niños con cáncer o con presunción de cáncer, en cumplimiento de lo ordenado en la Ley 1388 de 2010.

CARIOTIPO: cubre el cario�po con fragilidad cromosómica para las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años con diagnós�co de anemia aplásica congénita pediátrica.

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

Los menores de 18 años víc�mas de violencia intrafamiliar y/o con casos de abuso sexual y/o con trastornos alimentarios como anorexia o bulimia y/o con uso de sustancias psicoac�vas y/o con discapacidad, �enen cubrimiento de:

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Casa de paso

Guías bilingües

Acciones individuales de medicina tradicional

Acciones individuales de adecuación sociocultural de los servicios de salud no indígena

Acciones individuales de promoción y prevención en salud indígena

Transporte urbano

Transporte intermunicipal terrestre

Transporte intermunicipal fluvial

Las IPS que hagan parte de la red de prestadores, especialmente los prestadores primarios, deberán asegurar las atenciones de medicina tradicional, entendida esta como "los conoci-mientos, prác�cas, rituales, conceptos y procesos de salud integral que ancestralmente han realizado los pueblos indígenas como modelo de vida colec�va, enmarcado dentro de la cosmovisión de cada pueblo. Estas acciones se desarrollarán de acuerdo con las par�cularida-des de cada pueblo”

El enfoque de medicina tradicional podrá incluir entre otros elementos:

Orientación espiritual

Atención por parteras, curanderos y otros

Agentes comunitarios de salud

Acceso a plantas medicinales

Fortalecimiento de sus conocimientos de los ancestros

Promoción y fomento de prác�cas saludables en el marco de las creencias y costumbresindígenas y otras según la par�cularidad de cada pueblo indígena

Servicios de guías bilingües (traductores de las lenguas indígenas y otros grupos étnicos)

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Consulta por psiquiatría y psicología.

Sesiones de psicoterapia individual por psiquiatría y por psicología(hasta 60 sesiones durante el año calendario).


La hospitalización de pacientes con problemas y trastornos en salud mental(hasta por 180 días durante el año calendario).

ATENCIÓN A PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD CON DISCAPACIDAD: la atención a las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años de edad con discapacidad �sica, sensorial o cogni�va conlleva el derecho a las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas per�nentes realizadas por profesionales de la salud, así como todas las tecnologías en salud inclui-das en el Plan de Beneficios.

ATENCIÓN A PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS: para las perso-nas con trastornos alimentarios se cubren las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especia-lizadas per�nentes, así como todas las tecnologías en salud incluidas en el Plan de Beneficios.

ATENCIÓN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES: a las niñas embarazadas se les cubre la atención integral con las tecnologías descritas en el presente acto administra�vo, de la gestación, parto y puerperio con las atenciones en salud ambulatorias y con internación por la especialidad médica que sea necesaria.

ATENCIÓN A PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD: las personas menores de 18 años de edad con discapacidad �sica, sensorial o cogni�va, conlleva el derecho a las evaluaciones, atenciones interdisciplinarias y especializadas per�nentes realizadas por profesionales de la salud, así como todas las tecnologías en salud incluidas el Plan de Beneficios.

ATENCIÓN PALIATIVA MENORES DE 18 AÑOS: �enen derecho a la cobertura de cuidados palia�vos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria, del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenera�va e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios.

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Casa de paso

Guías bilingües

Acciones individuales de medicina tradicional

Acciones individuales de adecuación sociocultural de los servicios de salud no indígena

Acciones individuales de promoción y prevención en salud indígena

Transporte urbano

Transporte intermunicipal terrestre

Transporte intermunicipal fluvial

Las IPS que hagan parte de la red de prestadores, especialmente los prestadores primarios, deberán asegurar las atenciones de medicina tradicional, entendida esta como "los conoci-mientos, prác�cas, rituales, conceptos y procesos de salud integral que ancestralmente han realizado los pueblos indígenas como modelo de vida colec�va, enmarcado dentro de la cosmovisión de cada pueblo. Estas acciones se desarrollarán de acuerdo con las par�cularida-des de cada pueblo”

El enfoque de medicina tradicional podrá incluir entre otros elementos:

Orientación espiritual

Atención por parteras, curanderos y otros

Agentes comunitarios de salud

Acceso a plantas medicinales

Fortalecimiento de sus conocimientos de los ancestros

Promoción y fomento de prác�cas saludables en el marco de las creencias y costumbresindígenas y otras según la par�cularidad de cada pueblo indígena

Servicios de guías bilingües (traductores de las lenguas indígenas y otros grupos étnicos)

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ATENCIÓN DE LA MORBILIDAD NEONATAL: El recién nacido �ene derecho a la cobertura de todas las tecnologías definidas en el Plan Obligatorio de Salud, desde el momento del nacimiento y hasta el mes de nacido, con el fin de atender integralmente cualquier con�ngencia de salud.

ATENCIÓN A HIJOS DE MADRES VIH POSITIVAS: Las tecnologías descritas en el presente acto admi-nistra�vo en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnós�co, tratamiento, rehabilitación y paliación, aún si el diagnós�co de VIH/SIDA es presun�vo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía para el manejo del VIH/SIDA adoptada por el Ministerio de Salud y Protec-ción Social.

IMPLANTE COCLEAR: Para los menores hasta con tres (3) años de edad cubre la implantación o sus�tución de prótesis coclear y garan�za la rehabilitación, para niños con diagnos�co de sordera prelocutoria y postlocutoria profunda bilateral. No incluye el suministro o entrega periódica de baterías

COMPLEMENTOS NUTRICIONALES

Para los menores de edad cubre:

Fórmula láctea (leche maternizada) para niños lactantes menores de doce (12) meses, hijos de mujeres VIH posi�vas, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc (chispitas nutricionales), según guía OMS para meno-res entre (6) y vein�cuatro (24) meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante.

ATENCIÓN EN CÁNCER: Las EPS deberán garan�zar el acceso efec�vo, oportuno y con�nuo a tecno-logías en salud cubiertas en el POS, para atender los casos de niños con cáncer o con presunción de cáncer, en cumplimiento de lo ordenado en la Ley 1388 de 2010.

CARIOTIPO: cubre el cario�po con fragilidad cromosómica para las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años con diagnós�co de anemia aplásica congénita pediátrica.

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

Los menores de 18 años víc�mas de violencia intrafamiliar y/o con casos de abuso sexual y/o con trastornos alimentarios como anorexia o bulimia y/o con uso de sustancias psicoac�vas y/o con discapacidad, �enen cubrimiento de:

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II. CONTINUIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOSEN PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (NO PBS)

A los afiliados de Mutual SER EPS-S se les garan�za la con�nuidad de la atención en salud que requieran, previa verificación del Comité Técnico Cien�fico (CTC).

ACCESO A LOS TECNOLOGIAS EN SALUD NO INCLUIDASEN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC

REGIMEN CONTRIBUTIVO

Cuando un afiliado requiera tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (NO POS), deberá proceder de la siguiente manera:

Las solicitudes de tecnologías en salud no financiadas por la UPC para los afiliados al régimen contribu�vo deben ser registradas por el médico tratante ante el ministerio de salud a través de una herramienta llamada MIPRES.

Cuando el médico que le formule una tecnología en salud no financiada con cargo a la UPC en el ámbito ambulatorio le entregará al usuario la formula médica o plan de manejo con su respec�vo número de prescripción MIPRES.

Cuando la formula o prescripción MIPRES sea medicamentos, debe dirigirse en los siguientes 5 días, a los puntos de atención farmacéu�ca de Audifarma, con su documento de iden�dad original, en caso de ser un familiar quien va a re�rar el medicamento debe llevar un poder firmado por el �tular de la formula con copia del documento de iden�dad.

En caso de serla tecnología en salud un procedimiento, consulta o estudios de apoyo diagnós-�co, Mutual SER comunicará vía mensaje de texto, por teléfono o correo electrónico el lugar donde se le suministrará el servicio o la tecnología prescrita por el tratante, la cual será entre-gada dentro de los 5 días siguientes de su prescripción para informarle donde le suministraran la tecnología en salud

En caso de no recibir la llamada puede comunicarse a la línea permanente de atención al usua-rio 018000116882.

En los casos que se ordene un servicio o tecnología en salud complementaria, de soporte nutricional o medicamentos de la lista de Medicamentos de Usos No Incluidos en Registros Sanitarios – UNIRS, el profesional de la salud deberá consultar la per�nencia de su u�lización a la Junta de Profesionales de la IPS. Una vez la IPS cuente con el concepto de la Junta, deberá registrar la decisión en el módulo del aplica�vo MIPRES dispuesto para tal fin. La decisión de la junta, así como la información del lugar donde se le suministrará el servicio o la tecnología le será enviada vía mensaje de texto, por teléfono o correo electrónico.

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REGIMEN SUBSIDIADO

El médico tratante o IPS debe diligenciar la solicitud de la tecnología en salud no incluida en el Plan de Beneficios, adjuntando los soportes necesarios. Esta solicitud debe ser radicada a la EPS para su respec�va evaluación por parte del Comité Técnico Cien�fico (CTC).

El CTC evalúa la solicitud presentada y con base en los criterios establecidos en la norma�vidad vigente (Res. 5395 de 2013), aprueba o no la tecnología en salud solicitada.

Una vez aprobada la solicitud por el CTC, el usuario puede acceder al servicio requerido en una de las ins�tuciones de la red de prestadores de la EPS, presentando la autorización.

CASOS AMBULATORIOS

CASOS HOSPITALARIOS

Cuando se requiera de manera urgente una tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud o cuando exista riesgo inminente para la vida o salud del afiliado, y la tecnología sea solicitada por el médico tratante a un paciente que se encuentre hospitalizado, la IPS debe garan�zar la tecno-logía en salud de manera inmediata sin que medie trámite ante el Comité Técnico Cien�fico. La solicitud ante el CTC será realizada por la IPS de forma posterior a la prestación del servicio.Una vez prestado el servicio la IPS deberá presentar el caso ante el Comité Técnico-Cien�fico en los cinco (5) días siguientes al suministro de la tecnología en salud, quien, mediante un análisis del caso, confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la con�nuidad en el suministro de la tecnología en salud, si es del caso.

Para los afiliados del Régimen Subsidiado en este año 2019 se llevará a cabo el cambio de las solici-tudes de tecnologías en salud No PBS pasarán de solicitud de CTC a Registro en la plataforma MIPRES.

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1.6. TRANSPORTE

TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES

Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el si�o de ocurrencia de la misma hasta una ins�tución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéu�co en unida-des móviles. Movilización de pacientes entre ins�tuciones prestadoras de servicios de salud (IPS) dentro del territorio nacional de los pacientes remi�dos.

Si se encuentra hospitalizado en una IPS y lo remiten para otra IPS �ene derecho a: Transporte en ambulancia acuá�ca, terrestre o aérea para el traslado entre ins�tuciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes. Cubre el traslado en ambulancia del paciente remi�do para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO

El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención inclui-da en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, SERÁ CUBIERTO EN LOS MUNICIPIOS QUE CUENTAN CON PRIMA ADICIONAL PARA ZONA ESPECIAL POR DISPERSIÓN GEOGRÁFICA.Los siguientes son los municipios con prima adicional:

Departamento de Bolívar: Achí, Barranco de Loba, Córdoba, Ha�llo de Loba, Montecristo, Norosí, Pinillos, Regidor, Rio Viejo, San Jacinto del Cauca y Tiquisio

Departamento de Córdoba: Ayapel y Puerto Libertador

Departamento de Sucre: Ovejas, Los Palmitos, Maguajual, Morroa, Sampués, San Benito Abad, San Juan de Betulia, San Marcos, San Onofre, San Pedro, Sincé, San�ago de Tolú, Sucre, Tolú Viejo, Colosó, Chalán, Galeras, La Unión, Corozal

Departamento de Magdalena: San Sebas�án

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Los servicios de demanda inducida hacen referencia a la acción de organizar, incen�var y orientar a la población hacia la u�lización de los servicios de protección específica y detección temprana (pro-moción y prevención) y la adhesión a los programas de control.

Involucra el desarrollo de estrategias y ac�vidades para promover en los afiliados la u�lización de los servicios de promoción y prevención, así como facilitar el acceso a programas permanentes de atención de las enfermedades de interés en salud pública.

Las ac�vidades, procedimientos e intervenciones objeto de demanda inducida, desagregadas por periodicidad, grupos de edad y sexo, son:

Para incen�var y orientar a los afiliados al acceso de estas ac�vidades, procedimientos e interven-ciones, Mutual SER EPS-S realiza:

Vacunación según plan nacional de inmunizacionesServicios preven�vos De salud oralServicios de planificación familiar Control de crecimiento y desarrollo Atención del joven Control prenatalAtención del adulto Prueba de VIH para gestantesCitología cervicovaginalMedición agudeza visual

Mensual

Trimestral

Mensual

Mensual

TrimestralMensualTrimestralPor eventoSemestralAnual

(< 1 Año)

(> 2 Años)

(10 A 49 años)(10 A 65 años)(< 10 Años)

(10 a 29 años)(10 A 49)(> 45 Años)(10 A 49 años)(25 a 69 años)(4,11,16 Y 45 años)

Ambos

Ambos

FemeninoMasculinoAmbos

AmbosFemeninoAmbosFemeninoFemeninoAmbos

ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES

PERIODICIDAD GRUPOS DE EDAD SEXO

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Visitas domiciliarias por Agentes Educa�vos en Salud.

Llamadas telefónicas a los afiliados.

Perifoneo en barrios y veredas.

Programas radiales.

Entrega de folletos, volantes y afiches.

Listado o canalización de grupos de riesgo: niños, embarazadas, hipertensos, adolescentes, etc.

Concertación de brigadas de demanda inducida con IPS, Secretarías de Salud, JAC, Alianzasde Usuarios, Planes Locales de Salud, etc.

Acciones lúdicas y recrea�vas con adolescentes.

IV. CONDICIONES DE NO COBERTURA DE TECNOLOGÍASCON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN

El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC �ene exclusiones y limitaciones que en general son todas aquellas tecnologías en salud que no �enen por objeto contribuir al diagnós�co, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; además de los cosmé�cos, esté�cos o suntuosos y aquellos expresamente definidos por el gobierno nacional. Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud:

TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC.Las exclusiones generales del Plan Obligatorio de Salud son las siguientes:

1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnós�co, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.

2. Tecnologías de carácter educa�vo, instruc�vo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.

3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en ins�tuciones educa�-vas, en�dades de asistencia o protección social �po hogar geriátrico, hogar sus�tuto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.

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Los afiliados de Mutual SER EPS-S �enen derecho a la consulta de o�almología y optometría:

PARA AFILIADOS A REGIMEN SUBSIDIADO

PARA AFILIADOS A REGIMEN CONTRIBUTIVO

Para los menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren UNA VEZ AL AÑO, siempre por pres-cripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. Se cubre el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.

Para los mayores de 21 años y menores de 60 años se cubren los lentes externos UNA VEZ CADA CINCO AÑOS por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente a la montura, con base en la formulación médica. El valor de la montura corre a cargo del usuario.

No se cubren filtros o colores, ni películas especiales en los lentes.

La cobertura incluye la adaptación del lente a la montura, con base en la formulación médica. El valor de la montura corre a cargo del usuario

Para los niños de 12 años o menos, se cubren los lentes externos UNA VEZ AL AÑO, por prescrip-ción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual.

Para los mayores de 12 años se cubren los lentes externos UNA VEZ CADA CINCO AÑOS por pres-cripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual.

KIT DE GLUCOMETRÍA

KIT DE OSTOMÍA

LENTES EXTERNOS

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UPC: La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en salud, en los regímenes contribu�vo y subsidiado.

TECNOLOGÍAS EN SALUD: Son los servicios tales como: cirugías, medicamentos, laboratorios clínicos, insumos, radiología, consultas ambulatorias, odonto-logía, vacunas y procedimientos no quirúrgicos.

TRASLADO: Es el derecho que �enen los afiliados para cambiarse a otra En�dad Promotora de Salud, una vez se cumpla con el período mínimo de perma-nencia exigido o se configuren las causales definidas para tal fin por las disposiciones legales vigentes.

TUTELA: Mecanismo judicial creado por la Cons�tu-ción mediante el cual las personas busca lograr atención, procedimientos y medicamentos que no están cubiertos por el POS. También son interpuestas por afiliados que requieren tratamientos de alto costo, pero no reúnen las semanas mínimas de co�za-ción requeridas.

MOVILIDAD (TRASLADO ENTRE EPS): Es el derecho que �enen los afiliados para cambiarse a otra En�dad Promotora de Salud, una vez se cumpla con el perío-do mínimo de permanencia exigido o se configuren las causales definidas para tal fin por las disposiciones legales vigentes.

PLANILLA INTEGRADA DE PAGO DE APORTES (PILA): Es un formato electrónico que facilita a los aportantes realizar el pago integrado de los aportes a la Seguri-dad Social y demás parafiscales, a través de transfe-rencias electrónicas de fondos.

TELEMEDICINA: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, preven-ción, diagnós�co, tratamiento, rehabilitación y paliación, por profesionales de la salud que u�lizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso de la población a los servicios que presenten limitaciones de oferta o de acceso a los servicios en su área geográfica.

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4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.

5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atencio-nes en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el ar�culo 154 de la Ley 1450 de 2011.


Los afiliados al régimen de salud subsidiado �enen derecho a:

Recibir los servicios de salud descritos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).

Recibir la red prestadora de servicios (IPS) donde debe asis�r para recibir las atenciones en salud.

Suministro de medicamentos No PBSUPC, previa solicitud del médico tratante y aprobación por el Comité Técnico-Cien�fico de la EPSS ó MIPRES.

Atención al Usuario a través de la Línea Nacional Gratuita 018000-116882.

Elegir libremente la empresa que administrará su subsidio de salud.

Elegir libremente la IPS dentro de la Red de servicios contratada por MUTUAL SER EPSS, para la prestación de los servicios de salud.

Trasladarse de empresa después de permanecer mínimo un año de afiliado o en cualquier momento, cuando la empresa le incumpla sus obligaciones como EPSS.

Recibir información sobre la reglamentación y funcionamiento del Sistema de Salud.

Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción a las ac�vidades, procedimien-tos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios.

Acceder a las ac�vidades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad.

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Acceder a las pruebas y exámenes diagnós�cos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.

A que la en�dad promotora de salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente.

Al acceso a los servicios de salud que las niñas y niños requieran para conservar su vida, su digni-dad, y su integridad, así como para desarrollarse armónica e integralmente. Se en�ende por niña o niño, toda persona menor de 18 años.

Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una ins�tución prestadora de servicios de salud de la red definida por la en�dad promotora de salud. Los pagos moderadores no pueden cons�tuir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no �enen la capacidad económica de acuerdo con la estra�ficación socioe-conómica de soportar el pago del mismo.

Recibir la atención de los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, cuando emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel dónde habitualmente recibe los servicios de salud.

Mantener su afiliación a Mutual SER para que administre su aseguramiento cuando entre a traba-jar en una empresa, así como el de su núcleo familiar, y de esta forma siga recibiendo los benefi-cios del POS con eficiencia y responsabilidad

Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efec�vo para la superación de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizada para su ejercicio.

Elegir libremente la EPS, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las ins�tuciones de salud que le presten la atención requerida dentro del área donde vive y de acuer-do a las IPS disponibles de la Red de la EPS. Los cambios en la prestación de servicios de salud en otra IPS diferente a la del área donde vive no podrán disminuir la calidad o afectar la con�nuidad en la provisión del servicio y deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afec-tación de la salud. Dicho cambio no podrá eliminar alterna�vas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales.

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Triage IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida.

HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS_ CIRUGÍAS

Incluyen las cirugías que les ordenen los especialistas que los a�endan y que estén descritas en el Plan de beneficios con cargo a la UPC.

DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE MAMA

Se incluye la mamogra�a y la biopsia de mama para efectos de detectar a �empo enfermedades de la mama.

ATENCIÓN PALIATIVA MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD

Tienen derecho a la cobertura de cuidados palia�vos en la modalidad ambulatoria, con internación o domiciliaria, del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenera�va e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías contenidas en el Plan de Beneficios, según criterio del médico tratante.

ATENCIÓN DOMICILIARIA

Se garan�za atención en la modalidad domiciliaria como alterna�va a la atención hospitalaria ins�-tucional en los casos que considere per�nente el profesional tratante.

Hospitalización en habitación general para adultos y niños.

Hospitalización obstétrica (embarazadas).

Hospitalización en las Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios yde quemados para adultos, niños y recién nacidos

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CUIDADOS PALIATIVOS: son los cuidados per�-nentes para la atención en salud del paciente con una enfermedad terminal, crónica, degene-ra�va e irreversible donde el control del dolor y otros síntomas, requieren además del apoyo médico, social y espiritual, de apoyo psicológico y familiar durante la enfermedad y el duelo. El obje�vo de los cuidados palia�vos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La atención palia�va afirma la vida y considera el morir como un proceso normal.

COBERTURA: Es la garan�a para los habitantes del Territorio Nacional de acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Plan Obligatorio de Salud.

COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO: Organismo o junta cuya función primordial es analizar, para su autorización, las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el sumi-nistro de medicamentos que están por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS). Está conformado por un (1) representante de la EPS, un (1) representante de las Ins�tuciones Prestadoras de Salud (IPS), y un (1) representante de los usuarios.

COPAGOS: Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y �enen como finalidad ayudar a financiar el sistema.

COTIZACIÓN: Lo que todo afiliado (trabajadores dependientes, independientes y pensionados) debe aportar cada mes para recibir los benefi-cios del sistema de salud. Este monto cons�tuye el 12% del ingreso base de co�zación (salario mensual devengado).

COTIZANTE: Las personas, nacionales o extran-jeras residentes en Colombia, que por estar vinculadas a través de un contrato de trabajo, ser servidores públicos, pensionados o jubila-dos o trabajadores independientes con capaci-dad de pago, aportan parte de los ingresos para recibir los beneficios del sistema de salud.

Es la suma que se cobra a todos los afiliados (co�zantes y a sus familiares) por servicios que éstos demanden. Su obje�vo es regular y es�mular el buen uso del servicio de salud.

DISTINTIVO DE HABILITACIÓN: Símbolo dirigido a los usuarios que garan�za que el prestador está inscrito en el registro especial e prestadores de servicios de salud. Debe ser visible a los usuarios en los servicios habilitados.

DEMANDA INDUCIDA: Son las acciones de organi-zar, incen�var y orientar a la población hacia la u�lización de los servicios de protección específica y detección temprana (promoción y prevención) y la adhesión a los programas de control.

DETECCIÓN TEMPRANA: Es el conjunto de ac�vida-des, procedimientos e intervenciones que permi-ten iden�ficar en forma oportuna y efec�va la enfermedad, facilitan su rápido diagnós�co, el tratamiento en el momento indicado, reducir el �empo de la enfermedad y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.

EPS-S: Empresas Promotoras de Salud. Son las en�dades responsables de la afiliación y prestación del Plan obligatorio de salud del Régimen Subsidia-do a los beneficiarios de éste.

ESE (EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO): Es una categoría especial de en�dad pública descentraliza-da, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administra�va, cuyo objeto es la presta-ción de servicios de salud.

IPS: Son las Ins�tuciones encargadas de prestar los servicios de salud en su nivel de atención corres-pondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presen-te Ley.

57

Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.

Ser respetado en su voluntad de par�cipar o no en inves�gaciones realizadas por personal cien�-ficamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los obje�vos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso inves�ga�vo pueda impli-car.

Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.

Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permi�r que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.

Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda.

Solicitar reembolso de gastos de prestación de servicios de salud asumidos por su cuenta, en la oficina de atención al usuario más cercana, en los siguientes casos: Cuando no haya sido posible la prestación de servicios de Salud por parte de la de la Red Contratada. Cuando el servicio de salud no estuviese disponible en la Red de prestadores de la EPS.

Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedi-mientos y tratamientos que se le vayan a prac�car y el pronós�co y riesgos que dicho tratamiento conlleve.

El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para deci-dir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad.

Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condi-ciones que la ley determine.

Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respe-tando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible.

27













28

VALORACIÓN INTEGRAL

EDUCACION PARA LA SALUD

Establecer un plan de cuidado a par�r de los resultados de examen �sico del usuario (por siste-mas) y de la iden�ficación de factores psicosociales que inciden en la presencia de un riesgo en salud o se convierten en un protector de la misma.

Valorar crecimiento y desarrollo

Valorar Salud sexual y reproduc�va

Valorar salud audi�va y comunica�va

Valorar salud visual

Valoración salud nutricional

Valorar salud mental

Valorar contexto social y redes de apoyo

Valorar la dinámica familiar

Promoción y apoyo de la lactancia materna

Desarrollar en los usuarios a través de la educación en salud (charlas, talleres.), prác�cas que protejan la vida y le den autonomía para su autocuidado.

1.3. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓNDE LA SALUD

Son todas las ac�vidades que me brindan cuando estoy enfermo, hacen parte de éstas las siguientes:

TECNOLOGÍAS EN SALUD BÁSICA O DE BAJA COMPLEJIDAD

El recibo en los centros de salud o ins�tuciones prestadoras de servicios de los municipios; son las siguientes:

10

De las catorce (14) semanas de licencia remunerada, la semana anterior al probable parto será de obligatorio goce.

Para efecto de la aplicación del numeral 5 del presente ar�culo, se deberá anexar al cer�ficado de nacido vivo y la cer�ficación expedida por el médico tratante en la cual se iden�fique diferencia entre la edad gestacional y el nacimiento a término, con el fin de determinar en cuántas semanas se debe ampliar la licencia de maternidad.

DESCANSO REMUNERADO EN CASO DE ABORTO.

1. La trabajadora que en el curso del embarazo sufra un aborto o parto prematuro no viable, �ene derecho a una licencia de dos o cuatro semanas, remunerada con el salario que devenga-ba en el momento de iniciarse el descanso. Si el parto es viable, se aplica lo establecido en el ar�culo anterior.

2. Para disfrutar de la licencia de que trata este ar�culo, la trabajadora debe presentar al empleador un cer�ficado médico sobre lo siguiente:

a). La afirmación de que la trabajadora a sufrido un aborto o parto prematuro, indicando el día en que haya tenido lugar, y

b). La indicación del �empo de reposo que necesita la trabajadora.

DESCANSO REMUNERADO DURANTE LA LACTANCIA.

1. El empleador está en la obligación de conceder a la trabajadora dos descansos, de treinta (30) minutos cada uno, dentro de la jornada para amamantar a su hijo, sin descuento alguno en el salario por dicho concepto, durante los primeros seis (6) meses de edad.

55













29

Por su parte, los afiliados del Régimen Contribu�vo �enen los mismos derechos mencionados anteriormen-te, y adicionalmente �enen derecho a:

Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aun ante la falta de pago o cancelación extemporánea de las co�zaciones, cuando la en�dad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados.


Hace referencia al período mínimo de semanas co�zadas por el afiliado para poder acceder a algunos servi-cios de salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, no contempla estos periodos mínimos de afiliación ni preexistencias para sus afiliados.

VII. CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

Los copagos son los aportes en dinero que hacen los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como parte del valor del servicio y �enen como finalidad ayudar a financiar el Sistema de Salud. Las cuotas moderadoras es la suma que se cobra a todos los afiliados (co�zantes y a sus familiares) por servicios que éstos demanden. Su obje�vo es regular y es�mular el buen uso del servicio de salud.

Están reglamentados por el gobierno nacional a través del Acuerdo 260 de 2004 y 365 de 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Ley 1122 de 2007.En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud NO se cobran cuotas moderado-ras, sólo Copagos a los afiliados de Nivel 2 de SISBEN.

En el Régimen Contribu�vo del Sistema General de Seguridad Social en Salud se cobran cuotas moderadoras a los afiliados co�zantes y beneficiarios y sólo Copagos a los beneficiarios.

SMLMV: Salario Mínimo Legal Mensual Vigente - Decreto 2451 de 2018: $ 828.116.oo (Setecientos ochenta y un mil doscientos cuarenta y dos pesos)

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DE TODO CORAZÓN:Atención integral de los Usuarios conhipertensión, diabetes y protección renal.

SER MADRE HIJO:Atención integral de las usuariasembarazadas y la atención del recién nacido.

CANGURO:Atención integral del recién nacidoprematuro.

RESPIRA:Atención integral de los usuarios conenfermedad pulmonar obstruc�va (EPOC).

MUJER SANA:Atención integral de las usuarias paraprevención de cáncer de cuello uterinoy cáncer de mama.

CUIDAR SER:Atención integral de los usuarios al finalde su vida (cuidados palia�vos).

SER JOVEN: Fomento de la salud sexual y reproduc�va,atención del joven.

VIH:Atención integral de los usuarios quepadecen virus de inmunodeficiencia humana.

RENAL:Atención integral de los usuarios quepadecen insuficiencia renal.

ARTRITIS REUMATOIDE:Atención integral de los usuarios quepadecen artri�s

CANCER:Atención integral de los usuariosque padecen cáncer.TRASPLANTES:Atención integral de losusuarios que requieren trasplantes decorazón, medula espinal, riñón, hígadoy cornea.ENFERMEDADES HUÉRFANAS:Atención integral de los usuarios quepadecen enfermedades raras o huérfanas.

HEMOFILIA:Atención integral de los usuarios quepadecen hemofilia.

SALUD MENTAL:Atención integral de los usuarios quepadecen alteraciones de su salud mental.

NEURODESARROLLO:Atención integral de los usuarios que padecenalteraciones de su desarrollo cogni�vo(como parálisis cerebral , au�smo, trastornodel aprendizaje).

NUTRICIÓN:Atención integral de los usuariosque padecen alteraciones de la nutrición(obesidad, desnutrición).

EPILEPSIA:Atención integral de los usuariosque padecen convulsiones.

VICTIMAS DE VIOLENCIA:Atención integral de los usuarios que hansido vic�mas de violencia del conflictoarmado, mujeres víc�mas de violenciaintrafamiliar.

8

PROTECCION A LA MATERNIDAD Y PROTECCION A LOS MENORES

DESCANSO REMUNERADO EN LA ÉPOCA DEL PARTO.

1. Toda trabajadora en estado de embarazo �ene derecho a una licencia de catorce (14) sema-nas en la época de parto, remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso.

2. Si se tratara de un salario que nos sea fijo, como en el caso de trabajo a destajo ó por tarea, se toma en cuenta el salario promedio devengado por la trabajadora en el úl�mo año de servi-cio ó en todo el �empo si fuera menor.

3. Para los efectos de la licencia de que trata este ar�culo, la trabajadora debe presentar al empleador un cer�ficado médico, en el cual debe constar:

a). El estado de embarazo de la trabajadora.

b). La indicación del día probable del parto, y

c). La indicación desde el día del cual debe empezar la licencia, teniendo en cuenta que, por lo menos, ha de iniciarse dos semanas antes del parto.

4. Todas las provisiones y garan�as establecidas en el presente capítulo para la madre biológi-ca se hacen extensivas, en los mismos términos y en cuanto fuere procedente, para la madre adoptante asimilando la fecha del parto a la de la entrega oficial el menor que se adopta. La licencia se ex�ende al padre adoptante sin cónyuge o compañera permanente.

Estos beneficios no excluyen al trabajador del sector público.

5. La licencia de maternidad para madres de niños prematuros, tendrá en cuenta la diferencia entre la fecha gestacional y el nacimiento a término, las cuales serán sumadas a las 14 sema-nas que se establecen en la presente ley. Cuando se trate de madres con Parto Múl�ple, se tendrá en cuenta lo establecido en el inciso anterior sobre niños prematuros, ampliando la licencia en dos (2) semanas más.

6. En caso de fallecimiento de la madre antes de terminar la licencia por maternidad, el empleador del padre del niño le concederá una licencia de duración equivalente al �empo que falta para expirar el periodo de la licencia posterior al parto concedida a la madre.

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PARA AFILIADOS A RÉGIMEN SUBSIDIADO

NIVEL 2

CLASIFICACIÓN DEL SISBEN

10% DEL VALOR DEL SERVICIO

PORCENTAJE A COBRAR

Medio (1/2) salario mínimo legal mensual vigente

$ 414.058.Oo

VALOR MÁXIMO QUE SE PAGA POR UN MISMO

EVENTO

Un (1) salario mínimo legal mensual vigente

$ 828.116.Oo

VALOR MÁXIMO QUE SE PAGA ACUMULADO POR

AÑO

VALOR DE LOS COPAGOS REGIMEN SUBSIDIADO AÑO 2019 SEGÚN EL NIVEL DE SISBEN

*** Los afiliados con Nivel 3 de SISBEN cancelarán los copagos que le aplican al nivel 2 de SISBEN

EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIALEN SALUD NO SE COBRAN CUOTAS MODERADORAS

PARA AFILIDOS A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

VALOR DE LA CUOTA MODERADORA REGIMEN CONTRIBUTIVO AÑO 2019

A

B

C

GRUPO SEGUN INGRESOS

Personas con ingresos inferiores a 2 salarios mínimos mensuales

Personas con ingresos entre 2 y 5 salarios mínimos mensuales

Personas con ingresos mayor a 5 salarios mínimos mensuales

RANGO DE INGRESO BASE DE COTIZACIÓN EN SMLMV

$ 3.200

$ 12.700

$ 33.500

VALOR CUOTA MODERADORA 2019

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VALOR DE LOS COPAGOS REGIMEN CONTRIBUTIVO SEGÚN INGRESO BASE COTIZACIÓN AÑO 2019

A

B

C

Personas con ingresos inferiores a 2 salarios mínimos mensualesPersonas con ingresos entre 2 y 5 salarios mínimos mensualesPersonas con ingresos mayor a 5 salarios mínimos mensuales

11.5 %

17.3%

23%

$ 237.669

$ 952.333

$ 1.904.667

$ 476.167

$ 1.904.667

$ 3.809.334


RANGO DE INGRESO BASE DE COTIZACIÓN EN SMLMV (1)

PORCENTAJE MÍNIMODEL SMLMV A PAGAR

POR EVENTO (1)

VALOR MÁXIMOA PAGAR POR

EVENTO (2)

VALOR MÁXIMOA PAGAR

POR AÑO (3)

(1). Salario Mínimo Legal Mensual Vigente – Decreto 2451 de 2018(2). Evento o servicio, por ejemplo, una cirugía o una hospitalización con atención no quirúrgica (3). Año calendario, agregado de copagos del 1° de Enero al 31 de diciembre de cada anualidad

LA ATENCIÓN EN SALUD DE CUALQUIER SERVICIO, ACTIVIDAD, PROCEDIMIENTO E INTER-VENCIÓN INCLUIDO EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC), SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA LAS SIGUIENTES POBLACIONES:

1. Niños durante el primer año de vida

2. Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)

3. Poblaciones especiales que se iden�fiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN,tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobrezasimilares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:

Población infan�l abandonadaPoblación indigentePoblación en condiciones de desplazamiento forzadoPoblación indígenaPoblación desmovilizada. El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.

Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en ins�tuciones de asistencia social

Población rural migratoria y población ROM (Gitano) que sea asimilable al nivel I del SISBEN

32

¿QUÉ ES EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC?El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías descritas en el presente acto administra�vo, que se cons�tuye en un mecanismo de protec-ción al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las en�dades que hagan sus veces, garan�cen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en esta resolu-ción. Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las que �ene derecho todo afilia-do al SGSSS, financiadas con la misma fuente de conformidad con la norma�vidad vigente.

¿QUÉ ES LA UPC?La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en salud, en los regímenes contribu�vo y subsidiado.

¿QUÉ SON LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD? En�éndase por TECNOLOGÍAS EN SALUD los servicios tales como: cirugías, medicamentos, laboratorios clínicos, insumos, radiología, consultas ambulatorias, odontología, vacunas y procedimientos no quirúrgicos.

1. COBERTURA EN SALUD PARA TODOS LOS AFILIADOS MAYORES DE 18 AÑOS DE MUTUAL SER EPS-S:

¿QUÉ TECNOLOGÍAS EN SALUD CUBREN A LOS AFILIADOS DE MUTUAL SER EPS-S?Todos los afiliados �enen derecho a las siguientes tecnologías en salud: PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC PARA TODOS LOS COLOMBIANOS

CONTENIDO

I. PLAN DE BENEFICIOS EN SALUDCON CARGO A LA UPC

6

Mutual SER EPS-S le no�fica el estado de su solicitud por llamada telefónica y/o por el correo que usted haya registrado. En caso de aprobación se le informa al usuario cómo y dónde va a ser su atención en salud, además se realiza seguimiento de su portabilidad.

XX. MOVILIDAD

A par�r del 27 de junio de 2014 entra en vigencia el Decreto 3047 de 2013 que estable-ce la movilidad entre regímenes (Subsidiado – Contribu�vo) sin necesidad de cambiar-se de EPS.

Garan�zando la con�nuidad de la afiliación y la atención en salud en Mutual SER EPS-S, cuando se ingrese temporalmente a una empresa a trabajar para el desempeño de labores temporales o intermitentes.

Los afiliados a Mutual SER EPS-S podrán permanecer en ésta cuando obtengan un con-trato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente sin que ello origine la suspen-sión del servicio o la obligación de cambiar de EPS.

Si usted es afiliado a Mutual SER EPS-S y entra a trabajar en una empresa, podrá mani-festar a su empleador que mantenga su afiliación a nuestra EPS para que administre su aseguramiento al Régimen Contribu�vo, así como el de su núcleo familiar, y de esta forma siga recibiendo los beneficios del POS con eficiencia y responsabilidad.

En caso de que usted deje de laborar, Mutual SER EPS-S con�nuará administrando su salud y la de su familia en el Régimen Subsidiado como la ha venido haciendo hasta este momento, sin trámites adicionales, ni filas.

Para mayor información diríjase a nuestro si�o web: www.mutualser.org/movilidad o comuníquese a la línea permanente de atención al usuario 018000116882.

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4. Las personas con discapacidad mental que �enen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, ar�culo 12).

5. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (ar�culo 4°, parágrafo 2°), que de conformidad con lo previsto en su ar�culo 2°, corresponden a:

La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios per�nentes, el diagnós�co de cáncer en cualquiera de sus etapas, �pos o modalidades, cer�ficado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo a la norma�vidad vigente.

La población menor de 18 años con diagnós�co confirmado y cer�ficado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de falla medular, Desórdenes hemorrágicos heredita-rios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, His�ocitosis y Desórdenes His�ocitarios.

La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnós�co no se descarte.

6. Las personas mayores de edad, en relación con la prác�ca de vasectomía o ligadura de trom-pas (Ley 1412 de 2010, ar�culos 2° y 3°).

7. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades �sicas, sensoriales y cogni�vas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean cer�ficadas por el médico tratan-te, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011, ar�culo 18).

8. Los niños, niñas y adolescentes víc�mas de violencia �sica o sexual y todas las formas de maltrato, que estén cer�ficados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación �sica, mental y atención integral hasta que se cer�fique medicamente su recu-peración (Ley 1438 de 2011, ar�culo 19).

9. Todas las mujeres víc�mas de violencia �sica o sexual, que estén cer�ficados por la autori-dad competente, respecto de la prestación de servicios de salud �sica, mental, atención inte-gral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se cer�fique medicamente la recupera-ción de las víc�mas (Ley 1438 de 2011, ar�culo 54).

33

10. Las víc�mas del conflicto armado interno en los términos del ar�culo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del ar�culo 3° del Decreto-Ley número 4635 de 2011, que se encuentren regis-tradas en el Sisbén 1 y 2, en todo �po de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas de manera inme-diata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, ar�culo 52, parágrafo 2°; Decreto-ley 4635 de 2011, ar�culo 53, parágrafo 2°).

11. Las personas con cualquier �po de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcio-nal, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los ar�culos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, ar�culo 9°, numeral 9).

12. Las víc�mas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier �po de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún �po de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servi-cios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para res�tuir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, ar�culo 53ª, adicionado por el ar�culo 5° de la Ley 1639 de 2013)

LA ATENCIÓN SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA CUAL-QUIER POBLACIÓN DE CUALQUIER EDAD Y CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA, EN LOS SIGUIENTES SERVICIOS:

Servicios de promoción y prevención

Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles

Atención de Enfermedades catastróficas o de alto costo.

Control del embarazo, atención del parto y sus complicaciones.

Consulta externa médica general y especializada, consulta odontológica y paramédica.

Despacho de medicamentos cubiertos por el POS.

Exámenes de laboratorio clínico, imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante

Atención en el servicio de urgencias

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PLATAFORMA ESTRATÉGICA

Mutual SER EPS-S, es una organización mutua-lista de derecho privado, sin ánimo de lucro, inspirada en los principios de la solidaridad, adhesión voluntaria, educación permanente, par�cipación, transparencia, integración, calidad y ayuda mutua.

La propiedad colec�va de la organización está conformada por más de 11 mil asociados, distribuidos en 30 municipios de la Costa Atlán�ca.

MISIÓN

Generamos es�los de vida saludables y ofre-cemos una atención segura, integral y perso-nalizada en salud.

VISIÓN

Ser referente en Colombia del aseguramiento en salud, acompañando a los afiliados a enfrentar los desa�os que le presenta su estado de salud.

VALORES CORPORATIVOS

SENSIBILIDAD SOCIALTRANSPARENCIATENACIDADRESPETOIGUALDAD

SENSIBILIDAD SOCIAL

Gusto para trabajar por el bien de otros, con sen�do humano y empa�a, mostrando jus�-cia y equidad frente a la solución de sus problemas, con capacidad para compar�r y buscar mejores condiciones de vida para todos, asumiendo compromisos personales en causas sociales.

TRANSPARENCIA

Cumplimos las normas establecidas por el Estado y la Organización, estando dispues-tos a su verificación en todo momento.

TENACIDAD

Abrazamos con decisión las ideas y somos contundentes en su ejecución.

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PASOS QUE DEBES SEGUIR PARA REGISTRAR TU SOLICITUD DEPORTABILIDAD DESDE LA PÁGINA WEB

1. Ingresa a la página web www.mutualser.org y selecciona donde dice portabilidad:

2. Ingresa el número de documento del afiliado en el minisi�o:

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SE COBRA COPAGOS A LOS SERVICIOS, ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIÓNES INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC), QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LOS PUNTOS ANTERIORES.

Verifique que la suma de todos los copagos pagados por un mismo afiliado en el acumulado de enero a diciembre de cada año no es mayor al valor máximo establecido para el año según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le corres-ponde un copago por un valor que sumado a los anteriores no supere dicho máximo (VALOR$ MÁXIMO AÑO – COPAGOS ACUMULADOS AÑO) y si es menor al tope, pagará el valor que le corresponda.


Mutual SER EPS-S �ene afiliados en 102 municipios de los departamentos de Atlán�co, Bolívar, Cesar, Córdoba, Magdalena y Sucre. Contamos con una amplia red de prestadores de servicios de salud que cumple con los requisitos de habilitación establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, con la capacidad resolu�va para la atención de los eventos de baja, media-na y alta complejidad que puedan necesitar los usuarios. (VER PLEGABLE ADJUNTO).


X. MECANISMOS DE ACCESO A LOSSERVICIOS DE SALUD AFILIADOS EN GENERAL

Los prestadores de servicios de salud que hacen parte de la red para el acceso a los servicios de salud de atención de urgencias se detallan en el plegable adjunto. Sugerimos a los afiliados siempre tomar la primera opción en la red de primer nivel, ya que así se facilitará intervenir la urgencia y dar con�nuidad al análisis del caso y tratamiento posterior a la urgencia.

El acceso al servicio será por el primer nivel de atención o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes, el afiliado deberá ser remi�do por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para los casos de subsidio a la demanda (PBSUPC) o subsidio a la oferta (NO PBSUPC).

Los niños y niñas que requieran el servicio de pediatría, las gestantes y posparto y los pacien-tes hipertensos y diabé�cos que ameriten atención especializada pueden acceder directamen-te a estos servicios sin requerir remisión del primer nivel de atención.

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10.1 ACCESO A LOS SERVICIOS DE I NIVEL DE ATENCIÓN

El acceso a las consultas de medicina general, odontología general, laboratorio clínico y a los programas de promoción y prevención se hace directamente en la IPS asignada, con la presenta-ción del documento de iden�dad.

Para acceder a las pruebas de radiología y ecogra�as de I nivel, sólo se requiere presentar la solici-tud médica y el documento de iden�dad directamente en la IPS asignada.

El servicio de urgencia (para todos los niveles de atención) no requiere autorización previa por la EPS-S ni cancelación de copago, debe ser prestado por cualquier IPS del país, sea pública o privada y tenga o no contrato con Mutual SER EPS-S. Sólo se requiere la presentación del documento de iden�dad.

Para acceder a los medicamentos ordenados en el I nivel, sólo se requiere presentar la fórmula médica, el documento de iden�dad directamente en la droguería o farmacia asignada.

En caso de que el afiliado cambie su residencia a otro municipio, Mutual SER EPS-S le garantiza-rá la atención en salud en el municipio de residencia actual; para esto debe notificar previa-mente el traslado, en la Oficina de Atención al Usuario de Mutual SER EPS-S donde se trasladó, en la del municipio más cercano donde la EPS tenga oficina o por medio del correo electrónico [email protected].

10.2 ACCESO A LOS SERVICIOS DE II y III NIVEL DE ATENCIÓN INCLUIDOS EN EL PBSUPC

Para acceder a la prestación de servicios elec�vos como consultas ambulatorias por especialistas, a los exámenes de laboratorio clínico, rayos x, ecogra�as y otras imágenes diagnós�cas, terapia �sica y de rehabilitación, cirugías programadas y tratamientos intra-hospitalarios programados, se requiere de la solicitud de parte del prestador, la cual puede ser entregada al afiliado o familiar, registrada por el prestador en Zona SER (Portal Web) ingresando por www.mutualser.org, o envia-da vía email o fax.

Mutual SER EPS-S realiza trámite de la solicitud y expide la autorización para entregarla directa-mente al prestador o familiar o al afiliado, si así este la requiere.

Para el suministro de medicamentos ordenados en estos niveles de atención para los servicios PBSUPC, sólo se requiere presentar la fórmula médica, el documento de iden�dad directamente en la droguería o farmacia asignada.

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INTRODUCCIÓN

GLOSARIO

CONTENIDO

|. PLAN DE BENEFICIOS

¿QUÉ ES EL PLAN DE BENEFICIOS ENSALUD CON CARGO A LA UPC?

¿QUÉ ES LA UPC?

¿QUÉ SON LAS TECNOLOGÍASEN SALUD?

1. COBERTURA EN SALUD PARAAFILIADOS AL SISTEMA DE SALUD.


1.2. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y MANTE-NIMIENTO DE LA SALUD

1.3. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD



1.6. TRANSPORTE


2. COBERTURAS PREFERENTES YDIFERENCIALES AGRUPADAS POR CICLOSVITALES PARA PERSONAS MENORES DE18 AÑOS DE EDAD.


II. CONTINUIDAD DE LOS SERVICIOSDE SALUD NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD


IV. CONDICIONES DE NO COBERTURADE TECNOLOGÍAS CON CARGO A LAUNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN



VII. PLAN DE COPAGOS



X. MECANISMOS DE ACCESOA LOS SERVICIOS DE SALUD

10.1 Acceso a los servicios deI nivel de atención.10.2 Acceso a los servicios de II y III nivelde atención incluidos en el PBSUPC.

XI. CONDICIONES PARA LAVERIFICACIÓN DE DERECHOS

XII. SERVICIOS ADMINISTRATIVOSDE CONTACTO XIII. LIBRE ELECCIÓN



XVI. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CON-TROL XVII. DEBERES DEL AFILIADO

XVIII. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARAEL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS


XX. MOVILIDAD


2

XVIII. INSTITUCIONES Y RECURSOSPARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS


Los afiliados �enen la posibilidad de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presenten conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, mul�afiliación, libre elección y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

También �enen la posibilidad de acudir al Defensor del Usuario, la Defensoría del Pueblo y las Veedurías.

El afiliado podrá hacer uso de los siguientes mecanismos de protección: Presentar derecho de pe�ción en los términos de la Ley 1437 de 2011, o la norma que la sus�tuya, tanto a la en�dad promotora de salud como a la ins�tución prestadora de servicios de salud y a las demás en�da-des del sector salud. Este derecho incluye el de pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos y deberá ser resuelto de manera oportuna y de fondo.

Presentar solicitud a la atención prioritaria de las pe�ciones que formule cuando se trate de evitar un perjuicio irremediable de acuerdo con lo previsto en el ar�culo 20 de la Ley 1437 de 2011 o la norma que la sus�tuya.

Solicitar cesación provisional ante la Superintendencia Nacional de Salud cuando un vigilado por acción u omisión ponga en riesgo la vida o la integridad �sica de la persona, de conformidad con el ar�culo 125 de la Ley 1438 de 2011.

Presentar recursos judiciales ante la Superintendencia Nacional de Salud en los términos de los ar�culos 41 de la Ley 1122 de 2007 y 126 de la Ley 1438 de 2011 y la prác�ca de medidas cautelares.

Es la garan�a de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema de General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud.

47

XI. CONDICIONES PARA LA VERIFICACIÓN DEDERECHOS

La organización cuenta en cada Oficina de Atención al usuario, con un sistema de información actua-lizado, en línea, que permite la verificación del estado de la afiliación de los usuarios para la compro-bación de derechos a par�r del documento de iden�dad que posea el afiliado. Esta verificación también se puede realizar durante las 24 horas del día, a través de la Línea Perma-nente de Atención al usuario, 018000 116882 o a través de la página web www.mutualser.org.Así mismo, con las IPS se acuerda contractualmente que el documento de iden�dad, siempre que lo porte el afiliado, es el único medio para verificación de derechos. De igual manera se acuerda que la verificación de derechos la pueden realizar a través de la base de datos actualizada que se envía mensualmente, a través de la línea 018000 116882 o de la página web www.mutualser.org. A los prestadores se les prohíbe expresamente que exijan a los afiliados, copia o auten�caciones de documentos para poder atenderlos.

Para el suministro de medicamentos ordenados en estos niveles de atención para los servicios NO PBSUPC sólo se requiere presentar la fórmula médica, el documento de iden�dad directamente en la droguería o farmacia asignada.

Para acceder a los servicios posterior a la atención inicial de urgencias como la hospitalización no programada (incluido el ingreso a unidad de cuidados intensivos) y cirugías, si el prestador cuenta con el servicio PBSUPC, tramita directamente la solicitud en Zona SER (Portal Web) ingresando por www.mutualser.org, para prestadores contratados, o enviada vía email ([email protected]) o fax a la línea permanente de atención de la EPS-S (018000116882), para prestadores no contratados. Si el prestador que recibió al paciente por urgencias no cuenta con el servicio, coordina la referencia del paciente a otro prestador de la EPS-S que cuenta con dicho servicio. Esta coordinación se hace a través de la línea permanente de atención al usuario 01800 116882.

Cuando el afiliado se encuentre en una región donde no opere la EPS-S, no tenga Red de servicios contratada, y requiera de un servicio de salud: 1. Si se trata de una urgencia, puede acudir a cualquiera de las IPS de la región donde lo atenderán sin exigirle autorización ni pago, solo debe presentar el documento de iden�dad.

2. Si no es una urgencia, la IPS debe solicitar la autorización del servicio a Mutual SER EPS-S, a través de la línea 018000116882 desde un teléfono fijo o al email: [email protected], o a los teléfonos de la oficina de atención al usuario del municipio de origen del afiliado.

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XII. SERVICIOS ADMINISTRATIVOSDE CONTACTO

En cada municipio donde hay afiliados, Mutual SER EPS-S ha dispuesto una oficina de Atención al Usuario, atendida por un profesional de la salud, con perfil de enfermera, que funciona los días hábi-les, mínimo 6 horas al día para el usuario.

En ellos(as) usted recibe atención personalizada sobre procesos de afiliación al régimen subsidiado, comprobación de derechos, apoyo para el acceso a los servicios PBSUPC (incluyendo programas de promoción y prevención) y No PBSUPC, información sobre coberturas del Plan de Beneficios en Salud (PBSUPC), la red prestadora de servicios, régimen de copagos, programas de administración de riesgo a los cuales se puede vincular, trámite de quejas y reclamos, uso del buzón de sugerencias, acceso a la línea 018000-116882 y página web (www.mutualser.org).

Esta información la recibe a través de charlas, videos, material impreso de información de salud, entre otras.La red de oficinas con su dirección, página web, número de teléfono, fax y dirección de correo electrónico se detalla en el adjunto.

OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

REGIONAL

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO

DEPARTAMENTO

CONCEPCIÓN

CIENAGA EL BANCO GUAMALNUEVA GRANADA PLATO SALAMINA SAN SEBASTIÁN SANTA ANA SANTA MARTAVALLEDUPARBARRANQUILLA CAMPO DE LA CRUZ CANDELARIA GALAPA JUAN DE ACOSTA MALAMBO REPELÓN SABANAGRANDESABANALARGASOLEDAD

MUNICIPIO

Concepción, carretera troncal 71 b 105

Barrio centenario, Calle 7 No. 15 - 56 Calle 5 No. 6 - 29 Carrera 5ª con calle 8ª Esquina No. 5-07Barrio centro, carrera 8 no. 6-65Barrio Alto Prado, carrera 17 entre calle 14 y 15 Calle 7 no. 6 - 05 Calle 6 nº 4 -35Carrera 6 no 4-10Barrio Los Alcazares, calle 22 No. 13 A - 88 Calle 14, no. 10 - 46Barrio La Victoria, calle 45 No. 9B - 15 Calle 9 no. 4-95Barrio Alto Paraiso, calle 14 nº16-04 Calle 12# 19-37Cra 44 # 47-54Calle 10 b 7ª-41Calle 8 no. 10-32Barrio Betania, cra 5# 9-40 Carrera 16 B no. 24 – 27 Calle 18 no. 21 -17

DIRECCIÓN

38

OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

REGIONAL

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE CÓRDOBA BOLIVAR NORTE BOLIVAR CENTRO

BOLIVAR SUR

BOGOTA

DEPARTAMENTO

CONCEPCIÓN

CIENAGA EL BANCO GUAMALNUEVA GRANADA PLATO SALAMINA SAN SEBASTIÁN SANTA ANA SANTA MARTAVALLEDUPARBARRANQUILLA CAMPO DE LA CRUZ CANDELARIA GALAPA JUAN DE ACOSTA MALAMBO REPELÓN SABANAGRANDESABANALARGASOLEDADCHALAN COLOSÓ COROZAL GALERAS LA UNIÓN LOS PALMITOS MORROAOVEJAS SAMPUES SAN JUAN DE BETULIA SAN MARCOS SAN ONOFRE SAN PEDRO SINCÉSINCELEJO TOLU TOLUVIEJO CANALETE CERETE CHINUCOTORRA LORICA CIENAGA DE OROMONTERÍAPLANETA RICAPUEBLO NUEVO PURISIMA SAN ANDRES DE SOTAVENTOSAN ANTERO SAN BERNARDO DEL VIENTOSAN PELAYOMOÑITOSTUCHINTIERRA ALTAMOMILPUERTO ESCONDIDOSAHAGUNARJONA CANAPOTEMAHATES MARIA LA BAJA RONDA REAL SAN CRISTOBAL SANTA ROSATURBANA SAN FERNANDOVILLANUEVA SAN ESTANISLAOTURBACOSOPLAVIENTOARROYO HONDO CALAMAR CÓRDOBA EL GUAMOSAN JACINTO SAN JUAN NEPOMUCENOZAMBRANO EL CARMEN DE BOLIVARACHIALTOS DEL ROSARIOBARRANCO DE LOBA CICUCO EL PEÑÓN HATILLO DE LOBAMAGANGUEMOMPOX MONTECRISTO PINILLOS RIO VIEJO TALAIGUA NUEVO TIQUISIO REGIDORNOROSISIMITIBOGOTA

MUNICIPIO


Barrio centenario, Calle 7 No. 15 - 56 Calle 5 No. 6 - 29 Carrera 5ª con calle 8ª Esquina No. 5-07Barrio centro, carrera 8 no. 6-65Barrio Alto Prado, carrera 17 entre calle 14 y 15 Calle 7 no. 6 - 05 Calle 6 nº 4 -35Carrera 6 no 4-10Barrio Los Alcazares, calle 22 No. 13 A - 88 Calle 14, no. 10 - 46Barrio La Victoria, calle 45 No. 9B - 15 Calle 9 no. 4-95Barrio Alto Paraiso, calle 14 nº16-04 Calle 12# 19-37Cra 44 # 47-54Calle 10 b 7ª-41Calle 8 no. 10-32Barrio Betania, cra 5# 9-40 Carrera 16 B no. 24 – 27 Calle 18 no. 21 -17Calle 6 carrera 4 -86Calle real al lado del centro de saludBarrio San Francisco, Carrera 28 no. 27-26. Barrio Ospina Pérez, Carrera 12 nº 9-55 Cra 12 no. 11-112Carrera 11 nº 7-157 Barrio Centro, carrera 6 no. 7 - 39. Carrera 15 n° 14 - 47 Cra 14 no. 23-05Calle 5 a no 3 a - 04 Barrio Centro, cra 26 no. 19-63.Barrio Centro,calle 22 no. 19-05 Barrio Mercadito,calle 15 no. 7-36Barrio Guinea, calle 8 no. 13 - 09 Barrio Chacurí, carrera 17 no. 15 - 80 Calle 16 nº10-22Diagonal 3 nº 3a-6Segunda calle parque principal cra 19 no 15-61Calle del Carmen, Cra 12, No. 12-12 EsquinaBarrio San Simon Cra 11 # 16 - 23Barrio Santa Lucia Calle 15 # 13 B 222 Barrio Cascajal calle 4 nº22-96 Calle 4 No. 15 - 03 Centro, calle 25 cra 3 equinaBarrio sucre calle 18 # 12-23Barrio El Prado, Calle 18B, carrera 12-42Barrio Juan de las Palmas CARRERA 8 Nº 11-15 Calle 6, No. 6-03, Calle chinúBarrio El Campano Cra 28 No 7 - 368 Barrio Guayabal carrera 7 no. 14 a 35Barrio 20 de Junio Calle 8 Nº 8-62 Carrera 4º No. 24-18Calle central – Calle 13 Cra 12-49Calle 7 # 13-51Cra 11 No. 11-01Barrio 20 de julio calle 14 no. 3-28 Calle 14, No 6-135Calle Central Colombia, carrera 39, no 47-4Barrio Canapote, Calle 60 no. 16-17 Barrio santander calle 18 nº41-10Carrera 14 no 20-54Carrera 69 n. 31-139 Oficina 701 , 707, 706 y 705 local 143Calle 18 “callejón el progreso” no. 4 - 36 Carrera 27 no. 14 a - 54Calle Real del Coco, sector la cruz, calle 16 no.16 a 105 local 1Barrio san fernando calle 15, avenida electrificadora no. 80 b - 342Barrio Pozo Hondo, Calle 11 no. 15 – 2 local 1Calle Bolívar, no 19-89, manzana 44Urbanización la Cruz cra 20 n°17-31 Barrio la Loma, calle del tanque o transversal 12 con carrera 10Calle 3 nº2-113Barrio Centro, Calle 22 no. 2 - 25 Carrera garcía toledo Barrio los Guayacanes, Carrera 7 n° 4-48 Calle las Flores, k 14 nº 23-62 barrio abajoCalle 21 cra 39 nº 29-03Barrio frontera calle 12 nº 9-07Barrio Pumarejo, Cra 17 nº 5-79 Barrio Santander, Calle 25 Cra 40 EsquinaCalle san joséBarrio las piedras Barrio Pueblo Nuevo diagonal al hospital Carrera 4 no. 8 b – 04,Carrera 13 a nº 16-48Calle 4ª no. 4-17 diagonal a la iglesiaCalle 4 cerca de la alcaldíaAvenida El Libertador Cra.16 No 10 A 51Calle 16 nº2-50 callejón de los cobosCalle 8 no. 10a-54Barrio Bocagrande, Cra 4ª no. 13-49 Calle la Candelaria calle terceraCalle 14 no. 7-78, sector la y Barrio Loma Fresca, Calle principal Avenida Rio Viejo frente a la alcaldíaBarrio CentroBarrio Pupa manzana l lote 14Hotel María Isabel, Carrera 15 no. 33-26 1º piso.

DIRECCIÓN

XVII. DEBERES DEL AFILIADO

Corresponsabilidad: El usuario es responsable de seguir las instrucciones y recomendaciones del profesio-nal tratante y demás miembros del equipo de salud, incluyendo el autocuidado de su salud, para coadyu-var en los beneficios obtenidos del Plan Obligatorio de Salud. De cualquier manera, no será condicionante del acceso posterior a los servicios la inobservancia de las recomendaciones del tratamiento prescrito.

Cumplir las normas del sistema de salud.

Cuidar su salud y la de su familia.

Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud.

Usar los servicios de salud cuando verdaderamente los necesite, así como los recursos del mismo.

Cancelar los copagos cuando corresponda, contribuyendo así al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.

Inscribir a su familia en los programas de promoción y prevención y atender oportunamente las recomen-daciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Hacer sugerencias para el mejoramiento de los servicios.

Par�cipar en las Asociaciones de Usuarios, para velar que los servicios prestados sean de calidad.

Iden�ficarse con la presentación del documento de iden�dad, al requerir un servicio de salud; recuerde que este es de uso exclusivo e intransferible.

Mantener actualizados los números de los documentos de iden�dad, así como la dirección de residencia y sus teléfonos.

Informar a Mutual SER EPS-S cuando cambie de Municipio para así poder recibir la atención de los servicios de salud.

Informar a Mutual SER EPS-S cuando nazca un niño, muera un familiar afiliado o empiece a trabajar en una empresa, y suministrar los soportes respec�vos.

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REGIONAL DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN

OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

CONCEPCIÓN




39

OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

REGIONAL

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

DEPARTAMENTO

CONCEPCIÓN


MUNICIPIO


Barrio centenario, Calle 7 No. 15 - 56 Calle 5 No. 6 - 29 Carrera 5ª con calle 8ª Esquina No. 5-07Barrio centro, carrera 8 no. 6-65Barrio Alto Prado, carrera 17 entre calle 14 y 15 Calle 7 no. 6 - 05 Calle 6 nº 4 -35Carrera 6 no 4-10Barrio Los Alcazares, calle 22 No. 13 A - 88 Calle 14, no. 10 - 46Barrio La Victoria, calle 45 No. 9B - 15 Calle 9 no. 4-95Barrio Alto Paraiso, calle 14 nº16-04 Calle 12# 19-37Cra 44 # 47-54Calle 10 b 7ª-41Calle 8 no. 10-32Barrio Betania, cra 5# 9-40 Carrera 16 B no. 24 – 27 Calle 18 no. 21 -17Calle 6 carrera 4 -86Calle real al lado del centro de saludBarrio San Francisco, Carrera 28 no. 27-26. Barrio Ospina Pérez, Carrera 12 nº 9-55 Cra 12 no. 11-112Carrera 11 nº 7-157 Barrio Centro, carrera 6 no. 7 - 39. Carrera 15 n° 14 - 47 Cra 14 no. 23-05Calle 5 a no 3 a - 04 Barrio Centro, cra 26 no. 19-63.Barrio Centro,calle 22 no. 19-05 Barrio Mercadito,calle 15 no. 7-36Barrio Guinea, calle 8 no. 13 - 09 Barrio Chacurí, carrera 17 no. 15 - 80 Calle 16 nº10-22Diagonal 3 nº 3a-6Segunda calle parque principal cra 19 no 15-61Calle del Carmen, Cra 12, No. 12-12 EsquinaBarrio San Simon Cra 11 # 16 - 23Barrio Santa Lucia Calle 15 # 13 B 222 Barrio Cascajal calle 4 nº22-96 Calle 4 No. 15 - 03 Centro, calle 25 cra 3 equinaBarrio sucre calle 18 # 12-23Barrio El Prado, Calle 18B, carrera 12-42Barrio Juan de las Palmas CARRERA 8 Nº 11-15 Calle 6, No. 6-03, Calle chinúBarrio El Campano Cra 28 No 7 - 368 Barrio Guayabal carrera 7 no. 14 a 35Barrio 20 de Junio Calle 8 Nº 8-62 Carrera 4º No. 24-18Calle central – Calle 13 Cra 12-49Calle 7 # 13-51Cra 11 No. 11-01Barrio 20 de julio calle 14 no. 3-28 Calle 14, No 6-135Calle Central Colombia, carrera 39, no 47-4Barrio Canapote, Calle 60 no. 16-17 Barrio santander calle 18 nº41-10Carrera 14 no 20-54Carrera 69 n. 31-139 Oficina 701 , 707, 706 y 705 local 143Calle 18 “callejón el progreso” no. 4 - 36 Carrera 27 no. 14 a - 54Calle Real del Coco, sector la cruz, calle 16 no.16 a 105 local 1Barrio san fernando calle 15, avenida electrificadora no. 80 b - 342Barrio Pozo Hondo, Calle 11 no. 15 – 2 local 1Calle Bolívar, no 19-89, manzana 44Urbanización la Cruz cra 20 n°17-31 Barrio la Loma, calle del tanque o transversal 12 con carrera 10Calle 3 nº2-113Barrio Centro, Calle 22 no. 2 - 25 Carrera garcía toledo Barrio los Guayacanes, Carrera 7 n° 4-48 Calle las Flores, k 14 nº 23-62 barrio abajoCalle 21 cra 39 nº 29-03Barrio frontera calle 12 nº 9-07Barrio Pumarejo, Cra 17 nº 5-79 Barrio Santander, Calle 25 Cra 40 EsquinaCalle san joséBarrio las piedras Barrio Pueblo Nuevo diagonal al hospital Carrera 4 no. 8 b – 04,Carrera 13 a nº 16-48Calle 4ª no. 4-17 Diagonal a la iglesiaCalle 4 cerca de la alcaldíaAvenida El Libertador Cra.16 No 10 A 51Calle 16 nº2-50 callejón de los cobosCalle 8 no. 10a-54Barrio Bocagrande, Cra 4ª no. 13-49 Calle la Candelaria calle terceraCalle 14 no. 7-78, sector la y Barrio Loma Fresca, Calle principal Avenida Rio Viejo frente a la alcaldíaBarrio CentroBarrio Pupa manzana l lote 14Hotel María Isabel, Carrera 15 no. 33-26 1º Piso.

DIRECCIÓN

OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

CONCEPCIÓN





OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

CONCEPCIÓN



Barrio centenario, Calle 7 No. 15 - 56 Calle 5 No. 6 - 29 Carrera 5ª con calle 8ª Esquina No. 5-07Barrio centro, carrera 8 no. 6-65Barrio Alto Prado, carrera 17 entre calle 14 y 15 Calle 7 no. 6 - 05 Calle 6 nº 4 -35Carrera 6 no 4-10Barrio Los Alcazares, calle 22 No. 13 A - 88 Calle 14, no. 10 - 46Barrio La Victoria, calle 45 No. 9B - 15 Calle 9 no. 4-95Barrio Alto Paraiso, calle 14 nº16-04 Calle 12# 19-37Cra 44 # 47-54Calle 10 b 7ª-41Calle 8 no. 10-32Barrio Betania, cra 5# 9-40 Carrera 16 B no. 24 – 27 Calle 18 no. 21 -17Calle 6 carrera 4 -86Calle real al lado del centro de saludBarrio San Francisco, Carrera 28 no. 27-26. Barrio Ospina Pérez, Carrera 12 nº 9-55 Cra 12 no. 11-112Carrera 11 nº 7-157 Barrio Centro, carrera 6 no. 7 - 39. Carrera 15 n° 14 - 47 Cra 14 no. 23-05Calle 5 a no 3 a - 04 Barrio Centro, cra 26 no. 19-63.Barrio Centro,calle 22 no. 19-05 Barrio Mercadito,calle 15 no. 7-36Barrio Guinea, calle 8 no. 13 - 09 Barrio Chacurí, carrera 17 no. 15 - 80 Calle 16 nº10-22Diagonal 3 nº 3a-6Segunda calle parque principal cra 19 no 15-61Calle del Carmen, Cra 12, No. 12-12 EsquinaBarrio San Simon Cra 11 # 16 - 23Barrio Santa Lucia Calle 15 # 13 B 222 Barrio Cascajal calle 4 nº22-96 Calle 4 No. 15 - 03 Centro, calle 25 cra 3 equinaBarrio sucre calle 18 # 12-23Barrio El Prado, Calle 18B, carrera 12-42Barrio Juan de las Palmas CARRERA 8 Nº 11-15 Calle 6, No. 6-03, Calle chinúBarrio El Campano Cra 28 No 7 - 368 Barrio Guayabal carrera 7 no. 14 a 35Barrio 20 de Junio Calle 8 Nº 8-62 Carrera 4º No. 24-18Calle central – Calle 13 Cra 12-49Calle 7 # 13-51Cra 11 No. 11-01Barrio 20 de julio calle 14 no. 3-28 Calle 14, No 6-135Calle Central Colombia, carrera 39, no 47-4Barrio Canapote, Calle 60 no. 16-17 Barrio santander calle 18 nº41-10Carrera 14 no 20-54Carrera 69 n. 31-139 Oficina 701 , 707, 706 y 705 local 143Calle 18 “callejón el progreso” no. 4 - 36 Carrera 27 no. 14 a - 54Calle Real del Coco, sector la cruz, calle 16 no.16 a 105 local 1Barrio san fernando calle 15, avenida electrificadora no. 80 b - 342Barrio Pozo Hondo, Calle 11 no. 15 – 2 local 1Calle Bolívar, no 19-89, manzana 44Urbanización la Cruz cra 20 n°17-31 Barrio la Loma, calle del tanque o transversal 12 con carrera 10Calle 3 nº2-113Barrio Centro, Calle 22 no. 2 - 25 Carrera garcía toledo Barrio los Guayacanes, Carrera 7 n° 4-48 Calle las Flores, k 14 nº 23-62 barrio abajoCalle 21 cra 39 nº 29-03Barrio frontera calle 12 nº 9-07Barrio Pumarejo, Cra 17 nº 5-79 Barrio Santander, Calle 25 Cra 40 EsquinaCalle san joséBarrio las piedras Barrio Pueblo Nuevo diagonal al hospital Carrera 4 no. 8 b – 04,Carrera 13 a nº 16-48Calle 4ª no. 4-17 Diagonal a la iglesiaCalle 4 cerca de la alcaldíaAvenida El Libertador Cra.16 No 10 A 51Calle 16 nº2-50 callejón de los cobosCalle 8 no. 10a-54Barrio Bocagrande, Cra 4ª no. 13-49 Calle la Candelaria calle terceraCalle 14 no. 7-78, sector la y Barrio Loma Fresca, Calle principal Avenida Rio Viejo frente a la alcaldíaBarrio CentroBarrio Pupa manzana l lote 14Hotel María Isabel, Carrera 15 no. 33-26 1º Piso.

LÍNEA PERMANENTE DE ATENCIÓN AL USUARIO

Esta línea funciona las 24 horas del día, los 7 días de la semana y es completamente GRATIS. Usted puede marcar desde cualquier teléfono fijo.

A través de la línea usted puede:

• Consultar el estado de los afiliados en la base de datos.

• Recibir información sobre los servicios de salud y coberturas del Plan de Beneficios en salud con Cargo a la UPC.

• Solicitar información sobre cambios en las normas que regulan el Régimen Subsi-diado en Salud.

• Solicitar información sobre la localización y teléfonos de las oficinas de atención al usuario de Mutual SER EPS-S en todo el país.

• Solicitar información sobre la red prestadora de servicios de salud (localización, teléfonos y servicios que brinda).

• Interponer una queja o reclamo.

• Realizar sugerencias para mejorar el servicio.

• Recibir información sobre deberes y derechos de los afiliados.

• No�ficar el ingreso de afiliados a los servicios de urgencias y hospitalización.

• Solicitar trámite de autorización de servicios.

• Actualizar información personal, de dirección y teléfonos.

40


XVI. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO

En cada Departamento y Distrito está organizado y en funcionamiento un Comité Técnico Cien�fico (CTC), órgano asesor de la EPS-S para analizar si se aprueba o NO las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, del suministro de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (PBSUPC).

Este comité está conformado por un (1) representante de MUTUAL SER EPS-S, un (1) repre-sentante de las Ins�tuciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de la Alianza de Usuarios.

MIPRES

Ante cualquier irregularidad o conflicto que se presente sobre la cobertura del plan de bene-ficios, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, los procesos de selec-ción, mul�afiliación y libre elección y movilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, usted �ene la posibilidad de acudir a los diferentes entes como son: Personería, En�-dad Territorial de su municipio o Superintendencia Nacional de Salud para que estas adelan-ten las acciones de vigilancia y control correspondientes.

a) Las En�dades de inspección, vigilancia y control ante las cuales usted puede denunciar cualquier irregularidad detectada, tanto en la EPS-S como en la red de prestadores, son:

43

XIII. LIBRE ELECCIÓN

Al acudir a las oficinas de Atención al Usuario de Mutual SER EPS-S a solicitar la autorización para el servicio requerido, el funcionario le proporciona al afiliado la red de prestadores de servicios de salud contratada, para que éste decida según sus necesidades, cercanía, como-didad o condiciones, cuál de ellas elige, siendo la que finalmente se asigna al beneficiario.

Traslado de EPS-S. Un afiliado al Régimen Subsidiado que haya permanecido como mínimo durante un año calendario en la EPS-S, podrá manifestar libremente su voluntad de trasla-do a otra EPS-S durante los meses de enero y febrero antes de iniciar el período de contra-tación, diligenciando el Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado definido por el Ministerio de la Protección Social.

Traslado por incumplimiento de las obligaciones de las En�dades Promotoras del Régimen Subsidiado. Cuando se presente incumplimiento de las obligaciones de las EPS-S para con el afiliado, éste podrá manifestar en cualquier momento su intención de traslado ante la En�dad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado, quien adelantará la inves�gación correspondiente en un �empo no mayor a sesenta (60) días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento por parte de la EPS-S. En caso de comprobarse el incumplimiento, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar, la En�dad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado no�ficará esta decisión al afiliado, a la EPS-S a la cual pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud para las acciones de vigilancia y control a que haya lugar.

En circunstancias especiales como revocatoria de la autorización o habilitación para operar en el régimen subsidiado, liquidación de la EPS-S, terminación unilateral de los contratos de aseguramiento, entre otras, y cuando se trate de afiliados de las comunida-des indígenas, las En�dades Territoriales solicitarán a la autoridad tradicional que selec-cione la EPS-S a la cual se trasladarán de manera colec�va.

Cuando el afiliado cambie su residencia a otro municipio, �ene el DERECHO DE TRASLA-DARSE LIBREMENTE DE EPS Y RECIBIR LA ATENCIÓN EN SALUD QUE REQUIERA, para lo cual debe:

41

I. Informar a la EPS a la que está afiliado, el cambio de municipio.

II. Solicitar nueva encuesta de SISBÉN en el municipio donde resida actualmente.

III. Si el traslado se da a un municipio donde Mutual SER no se encuentra autorizada en la región, el afiliado deberá presentarse ante la nueva EPS-S de su elección y solicitar su afilia-ción por traslado de municipio de domicilio.Mientras se legaliza el traslado de EPS, Mutual SER le garan�zará la atención en salud en la red prestadora del municipio donde resida actualmente.


En Mutual SER EPS-S los afiliados y asociados hacen parte de las siguientes organizaciones de carácter ciudadano y comunitario a las que pueden acudir para exigir el cum¬plimiento de sus derechos, así como, los mecanismos de par�cipación en las mismas:

GRUPOS COMUNITARIOS DE SALUD

La base estructural de la organización social la cons�tuyen los Grupos Comunitarios de Salud; cada uno lo conforman entre 15 y 25 afiliados. Estos grupos favorecen la comunica-ción permanente entre los usuarios y la organización y además velan por la calidad del servi-cio y la defensa del usuario.El Grupo comunitario en salud con el Gestor comunitario a la cabeza del mismo, es la expre-sión auten�ca de la par�cipación ac�va de la comunidad en el control de la calidad de los servicios y en la educación para alcanzar es�los de vida saludable; cada año se elige demo-crá�camente de su seno al Gestor Comunitario en Salud quien lo lidera y representa.

ALIANZAS DE USUARIOS

En la actualidad hay 82 Alianzas de Usuarios conformadas por 1335 miembros en igual número de municipios donde Mutual SER EPS-S �ene presencia; ellas se u�lizan para canali-zar las propuestas de mejoramiento de la atención en salud de los usuarios, tanto en la red de prestadores de servicios de salud como en la propia.

A través de las Alianzas de Usuarios, los afiliados eligen a sus representantes para que actúen a nombre de ellos en las diferentes instancias de par�cipación, tales como: Comité Técnico Cien�fico, Comité de É�ca Hospitalaria, Veedurías Ciudadanas, etc.

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XIII. LIBRE ELECCIÓN

Al acudir a las oficinas de Atención al Usuario de Mutual SER EPS-S a solicitar la autorización para el servicio requerido, el funcionario le proporciona al afiliado la red de prestadores de servicios de salud contratada, para que éste decida según sus necesidades, cercanía, como-didad o condiciones, cuál de ellas elige, siendo la que finalmente se asigna al beneficiario.

Traslado de EPS-S. Un afiliado al Régimen Subsidiado que haya permanecido como mínimo durante un año calendario en la EPS-S, podrá manifestar libremente su voluntad de trasla-do a otra EPS-S durante los meses de enero y febrero antes de iniciar el período de contra-tación, diligenciando el Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado definido por el Ministerio de la Protección Social.

Traslado por incumplimiento de las obligaciones de las En�dades Promotoras del Régimen Subsidiado. Cuando se presente incumplimiento de las obligaciones de las EPS-S para con el afiliado, éste podrá manifestar en cualquier momento su intención de traslado ante la En�dad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado, quien adelantará la inves�gación correspondiente en un �empo no mayor a sesenta (60) días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento por parte de la EPS-S. En caso de comprobarse el incumplimiento, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar, la En�dad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado no�ficará esta decisión al afiliado, a la EPS-S a la cual pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud para las acciones de vigilancia y control a que haya lugar.

En circunstancias especiales como revocatoria de la autorización o habilitación para operar en el régimen subsidiado, liquidación de la EPS-S, terminación unilateral de los contratos de aseguramiento, entre otras, y cuando se trate de afiliados de las comunida-des indígenas, las En�dades Territoriales solicitarán a la autoridad tradicional que selec-cione la EPS-S a la cual se trasladarán de manera colec�va.

Cuando el afiliado cambie su residencia a otro municipio, �ene el DERECHO DE TRASLA-DARSE LIBREMENTE DE EPS Y RECIBIR LA ATENCIÓN EN SALUD QUE REQUIERA, para lo cual debe:

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XVI. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO

En cada Departamento y Distrito está organizado y en funcionamiento un Comité Técnico Cien�fico (CTC), órgano asesor de la EPS-S para analizar si se aprueba o NO las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, del suministro de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (PBSUPC).

Este comité está conformado por un (1) representante de MUTUAL SER EPS-S, un (1) repre-sentante de las Ins�tuciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de la Alianza de Usuarios.

MIPRES

Ante cualquier irregularidad o conflicto que se presente sobre la cobertura del plan de bene-ficios, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, los procesos de selec-ción, mul�afiliación y libre elección y movilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, usted �ene la posibilidad de acudir a los diferentes entes como son: Personería, En�-dad Territorial de su municipio o Superintendencia Nacional de Salud para que estas adelan-ten las acciones de vigilancia y control correspondientes.

a) Las En�dades de inspección, vigilancia y control ante las cuales usted puede denunciar cualquier irregularidad detectada, tanto en la EPS-S como en la red de prestadores, son:

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OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

REGIONAL

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

DEPARTAMENTO

CONCEPCIÓN


MUNICIPIO



DIRECCIÓN

BOGOTÁ

BARRANQUILLA - ATLÁNTICO

CARTAGENA - BOLÍVAR

SANTA MARTA - MAGDALENA

SINCELEJO - SUCRE

MONTERÍA - CÓRDOBA

DISTRITO/MUNICIPIO

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPUBLICAFISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓNPROCURADURIA GENERAL DE LA REPUBLICADEFENSORIA DEL PUEBLOCONTRALORÍA GENERAL DE LA REPUBLICA -GERENCIA DEPARTAMENTAL ATLANTICOCONTRALORIA DEPARTAMENTAL DEL ATLANTICOCONTRALORIA DISTRITAL DE BARRANQUILLAALCALDÍA DE BARRANQUILLAGOBERNACIÓN DEL ATLANTICO PROCURADURIA PROVINCIALPROCURADURIA REGIONAL PERSONERÍA DISTRITALDEFENSORIA DEL PUEBLO - REGIONAL ATLANTICOFISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN - SECCIONAL BARRANQUILLACONTRALORÍA GENERAL DE LA REPUBLICA - GERENCIA DEPARTAMENTAL BOLÍVARCONTRALORÍA DEPARTAMENTAL DE BOLÍVARCONTRALORÍA DISTRITAL DE CARTAGENAGOBERNACIÓN DE BOLÍVARALCALDIA DISTRITAL DE CARTAGENA - DADIS

PROCURADURIA PROVINCIALPROCURADURIA REGIONAL PERSONERÍA DISTRITALDEFENSORIA DEL PUEBLO - REGIONAL BOLÍVARFISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN - SECCIONAL CARTAGENAGOBERNACIÓN DEL MAGDALENA - SEC. SALUDALCALDIA DISTRITAL DE SANTA MARTA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA - GERENCIA DEPARTAMENTAL DEL MAGDALENACONTRALORÍA DEPARTAMENTAL DEL MAGDALENACONTRALORIA DISTRITAL DE SANTA MARTA

PROCURADURÍA PROVINCIALPROCURADURÍA REGIONALPERSONERÍA DISTRITALDEFENSORIA DEL PUEBLO - REGIONAL MAGDALENAFISCALIA GENERAL DE LA NACIÓN - SECCIONAL SANTA MARTAGOBERNACIÓN DE SUCRE - Secretaria de SaludALCALDÍA DE SINCELEJOCONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA - GERENCIA DEPARTAMENTAL SUCRECONTRALORIA DEPARTAMENTAL DE SUCRECONTRALORIA MUNICIPAL DE SINCELEJOPROCURADURIA PROVINCIALPROCURADURIA REGIONAL PERSONERÍA MUNICIPALDEFENSORIA DEL PUEBLO - REGIONAL SUCREFISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN - SECCIONAL SINCELEJOGOBERNACIÓN DE CORDOBAALCALDÍA DE MONTERIACONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA - GERENCIA DEPARTAMENTAL CÓRDOBACONTRALORIA DEPARTAMENTAL DE CÓRDOBACONTRALORIA MUNICIPAL DE MONTERÍAPROCURADURIA PROVINCIALPROCURADURIA REGIONAL PERSONERÍA MUNICIPALDEFENSORIA DEL PUEBLO - REGIONAL CÓRDOBAFISCALIA GENERAL DE LA NACIÓN - SECCIONAL MONTERÍA

ENTIDAD

Carrera 13 No. 32-76 piso 1Sede Administra�va Avenida Ciudad de Cali N.º 51-66, piso 6 y 7 Edificio World Business Center, Bogotá D.C. // Carrera 13 N° 28-08, locales 21 y 22, Bogota D.C. Cra. 69 No 44-35Diagonal 22B No. 52-01 (Ciudad Salitre)Carrera 5 # 15-80 Cra. 9 No 16- 21Calle 70 52-29 piso 2BarranquillaCalle 40 Carreras 45 y 46 Piso 7 -8

Calle 38 No. 45 - 16 Pisos 5-6-8Calle 34 No. 43 – 31calle 40 No 45-46Carrera 44 No. 38 - 11Calle 40 No. 44 - 39Calle 38 No. 45 - 01 Piso 2 CentroCalle 68B No.50-119

Piso 3, Cl. 53b #46-50,

Centro, Edificio CONCASA, pisos 18 y 19

Centro, Calle Gastelbondo, No 2-67Barrio Pie de la Popa calle 30 No. 19A-09 CASA MORAIMATurbaco, Kilometro 3, Sector El Cor�jo, Edificio CADGetsemaní, Calle Larga, Casa Fa�ma, carrera 10b, No 25-10

Centro, Edificio Banco Agrario, CALLE 33 No. 8 - 20Centro, Calle de la Chicheria, Cra. 5 #38-68Centro, Calle del Candilejo, No. 33-35Calle Santa Clara No.24-28 Barrio de Manga

Crespo Calle 66 No. 4-86Cl. 23 #23A-02 Calle 14 No. 2-49Cra. 15 No. 22-49 Barrio Los Alcáceres

Calle 15 No. 3-25

Carrera 1 No. 17-05

Calle 15 No. 3 - 25Calle 15 No. 3 - 25Calle 14 No. 2 – 49Calle 14 No.15-107

Carrera 8, No 26B-104

Calle 25 No. 25B - 35 Av. Las PeñitasCra 18 No. 23 - 20Cra. 20 25-72 Centrocarrera 20 No 20-47Cl. 23 #19-47Calle 22 No. 16 - 20Calle 22 No. 16 - 20Carrer 17 No 22-42Carrera 20 No.25-53

Carrera 18 No 23 - 26

Palacio de Naín - Calle 27 No. 3-28Calle 27 # 3-16, Edificio Antonio de la Torre y MirandaCalle 27 8-47

Calle 25 # 8 - 54 Calle 29 No. 2-43Calle 25 No. 24 - 19Carrera 5 No. 24 - 19Calle 31 No. 6-09,Calle 22 No.8B-20

Cra. 3 No. 10 - 54

DIRECCIÓN

330500001 8000 513 700 483 7000 - 4817000

518 7000570 20 00 - 414 90 005878750 - 018000940808314 73 0036113900

3791418

3700195 - 3519310 - 35111153399000330700018000973032018000973032 - 3408485 - 3517799409343-35199273560320 3606357-3600005

3714900

6641182-6641205

6644368641 11306517444 6501096 651715165171516642227-66422316604003

6563685-6623880431954242096004213951- 4212382 - 4210299

4234149 - 4235272

4331070

4329300432930043827774216947

4209603

279947028116662822293

27420402714131281006628100662752097282 27432806635

7848940 792 41 4224203

78201737920211587875058787507824835 - 78248357822357

7864376

www.minsalud.gov.co

www.supersalud.gov.co

www.contraloria.gov.cowww.fiscalia.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.defensoria.gov.co

www.contraloria.gov.cowww.contraloriadelatlan�co.gov.co

www.cdb.gov.cowww.barranquilla.gov.cowww.atlan�co.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.procuraduria.gov.co-www.defensoria.gov.co

www.fiscalia.gov.co

www.contraloria.gov.co

www.contraloria.gov.cowww.contraloriadecartagena.gov.cowww.bolivar.gov.cowww.cartagena.gov.co - www.dadiscartagena.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.personeriacartagena.gov.cowww.defensoria.gov.co

www.fiscalia.gov.cowww.magdalena.gov.cowww.santamarta.gov.cowww.contraloria.gov.co

www.contraloria.gov.co

www.contraloriadistrital-santamarta-magdalena.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.magdalena.gov.cowww.defensoria.gov.co

www.fiscalia.gov.co

www.saludsucre.gov.cowww.alcaldiadesincelejo.gov.cowww.contraloria.gov.co

www.contraloriasucre.gov.cowww.contraloriasincelejo.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.procuraduria.gov.co

www.defensoria.gov.cowww.fiscalia.gov.co

www.cordoba.gov.cowww.salud.moteria.gov.cowww.contraloria.gov.co

www.contraloriadecordoba.gov.cowww.contraloriamonteria.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.procuraduria.gov.cowww.personeriamonteria.gov.cowww.defensoria.gov.co

www.fiscalia.gov.co

TELÉFONO PÁGINA WEB

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OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

CONCEPCIÓN




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XVII. DEBERES DEL AFILIADO

Corresponsabilidad: El usuario es responsable de seguir las instrucciones y recomendaciones del profesio-nal tratante y demás miembros del equipo de salud, incluyendo el autocuidado de su salud, para coadyu-var en los beneficios obtenidos del Plan Obligatorio de Salud. De cualquier manera, no será condicionante del acceso posterior a los servicios la inobservancia de las recomendaciones del tratamiento prescrito.

Cumplir las normas del sistema de salud.

Cuidar su salud y la de su familia.

Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud.

Usar los servicios de salud cuando verdaderamente los necesite, así como los recursos del mismo.

Cancelar los copagos cuando corresponda, contribuyendo así al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.

Inscribir a su familia en los programas de promoción y prevención y atender oportunamente las recomen-daciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Hacer sugerencias para el mejoramiento de los servicios.

Par�cipar en las Asociaciones de Usuarios, para velar que los servicios prestados sean de calidad.

Iden�ficarse con la presentación del documento de iden�dad, al requerir un servicio de salud; recuerde que este es de uso exclusivo e intransferible.

Mantener actualizados los números de los documentos de iden�dad, así como la dirección de residencia y sus teléfonos.

Informar a Mutual SER EPS-S cuando cambie de Municipio para así poder recibir la atención de los servicios de salud.

Informar a Mutual SER EPS-S cuando nazca un niño, muera un familiar afiliado o empiece a trabajar en una empresa, y suministrar los soportes respec�vos.

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OFICINA PRINCIPAL

MAGDALENA

ATLÁNTICO

SUCRE

CÓRDOBA

BOLÍVAR

BOGOTA

BOLÍVAR

MAGDALENA

ATLÁNTICO


BOLIVAR SUR

BOGOTA

CONCEPCIÓN




Cumplir las citas que le coloquen, así como las prescripciones (indicaciones) que le haga el personal de salud de la IPS respec�va.

Cumplir con los horarios de atención de la ins�tución que le presta los servicios.

Asis�r y par�cipar en las ac�vidades programadas por la empresa.

Denunciar las irregularidades que detecte en la prestación de los servicios de salud, en el proceso de afilia-ción, en la libre elección, entre otros.

Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.

Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud.

Actuar de buena fe frente al sistema de salud.

Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos de recibir el servicio.

Informar sobre las novedades en la conformación de su núcleo familiar, para lo cual se debe regir por la siguiente definición:

1. El cónyuge o compañera(o) permanente cuya unión sea superior a dos años.

2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges ó compañera(o) permanente.

3. Los hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con incapaci-dad permanente cer�ficada en los términos de la Ley 100 de 1993.

4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por las menos 20 horas semanales y dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar, tal como lo establece el Decre-to 1889 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sus�tuyan.

5. Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de menores de 18 años o de menores de 25 años estudiantes con una intensidad de por las menos 20 horas semanales y que dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar.

6. Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha SISBEN, a cargo de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia.Se en�ende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia

“El suministro de información fraudulenta por parte de los afiliados, puede representarsu desafiliación del Régimen Subsidiado de Salud”.

46

XI. CONDICIONES PARA LA VERIFICACIÓN DEDERECHOS

La organización cuenta en cada Oficina de Atención al usuario, con un sistema de información actua-lizado, en línea, que permite la verificación del estado de la afiliación de los usuarios para la compro-bación de derechos a par�r del documento de iden�dad que posea el afiliado. Esta verificación también se puede realizar durante las 24 horas del día, a través de la Línea Perma-nente de Atención al usuario, 018000 116882 o a través de la página web www.mutualser.org.Así mismo, con las IPS se acuerda contractualmente que el documento de iden�dad, siempre que lo porte el afiliado, es el único medio para verificación de derechos. De igual manera se acuerda que la verificación de derechos la pueden realizar a través de la base de datos actualizada que se envía mensualmente, a través de la línea 018000 116882 o de la página web www.mutualser.org. A los prestadores se les prohíbe expresamente que exijan a los afiliados, copia o auten�caciones de documentos para poder atenderlos.

Para el suministro de medicamentos ordenados en estos niveles de atención para los servicios NO PBSUPC sólo se requiere presentar la fórmula médica, el documento de iden�dad directamente en la droguería o farmacia asignada.

Para acceder a los servicios posterior a la atención inicial de urgencias como la hospitalización no programada (incluido el ingreso a unidad de cuidados intensivos) y cirugías, si el prestador cuenta con el servicio PBSUPC, tramita directamente la solicitud en Zona SER (Portal Web) ingresando por www.mutualser.org, para prestadores contratados, o enviada vía email ([email protected]) o fax a la línea permanente de atención de la EPS-S (018000116882), para prestadores no contratados. Si el prestador que recibió al paciente por urgencias no cuenta con el servicio, coordina la referencia del paciente a otro prestador de la EPS-S que cuenta con dicho servicio. Esta coordinación se hace a través de la línea permanente de atención al usuario 01800 116882.

Cuando el afiliado se encuentre en una región donde no opere la EPS-S, no tenga Red de servicios contratada, y requiera de un servicio de salud: 1. Si se trata de una urgencia, puede acudir a cualquiera de las IPS de la región donde lo atenderán sin exigirle autorización ni pago, solo debe presentar el documento de iden�dad.

2. Si no es una urgencia, la IPS debe solicitar la autorización del servicio a Mutual SER EPS-S, a través de la línea 018000116882 desde un teléfono fijo o al email: [email protected], o a los teléfonos de la oficina de atención al usuario del municipio de origen del afiliado.

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XVIII. INSTITUCIONES Y RECURSOSPARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS


Los afiliados �enen la posibilidad de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presenten conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, mul�afiliación, libre elección y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

También �enen la posibilidad de acudir al Defensor del Usuario, la Defensoría del Pueblo y las Veedurías.

El afiliado podrá hacer uso de los siguientes mecanismos de protección: Presentar derecho de pe�ción en los términos de la Ley 1437 de 2011, o la norma que la sus�tuya, tanto a la en�dad promotora de salud como a la ins�tución prestadora de servicios de salud y a las demás en�da-des del sector salud. Este derecho incluye el de pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos y deberá ser resuelto de manera oportuna y de fondo.

Presentar solicitud a la atención prioritaria de las pe�ciones que formule cuando se trate de evitar un perjuicio irremediable de acuerdo con lo previsto en el ar�culo 20 de la Ley 1437 de 2011 o la norma que la sus�tuya.

Solicitar cesación provisional ante la Superintendencia Nacional de Salud cuando un vigilado por acción u omisión ponga en riesgo la vida o la integridad �sica de la persona, de conformidad con el ar�culo 125 de la Ley 1438 de 2011.

Presentar recursos judiciales ante la Superintendencia Nacional de Salud en los términos de los ar�culos 41 de la Ley 1122 de 2007 y 126 de la Ley 1438 de 2011 y la prác�ca de medidas cautelares.

Es la garan�a de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema de General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud.

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USTED TENDRÁ DERECHO A SOLICITAR LA PORTABILIDAD EN CUALQUIERADE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:

EMIGRACIÓN OCASIONALEs cuando el afiliado se traslada de su domicilio de afiliación a otro municipio en un término inferior a un mes. Aquí tendrá derecho a las atenciones de Urgencias y servicios posteriores derivadas de esta.

EMIGRACIÓN TEMPORALEs cuando el afiliado se traslada de su domicilio de afiliación a otro municipio en un término mayor a un mes y menor a 12 meses. Se prestarán los servicios de Primer nivel y todos los contemplados dentro del POS.

EMIGRACIÓN PERMANENTEEs cuando el afiliado se traslade de su domicilio de afiliación a otro municipio en un término mayor a un año. En este caso deberá solicitar un traslado de EPS o si persisten las condiciones de temporalidad solicitar una prórroga.

USTED PODRÁ HACER USO DE ESTE DERECHO A TRAVÉS DE:

PARA SOLICITAR SU PORTABILIDAD DEBE TENER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

1. MINI SITIO WEB: Página Web www.mutualser.org

2. LÍNEA PERMANENTE DE ATENCIÓN AL USUARIO 018000-116882.

3. INFORMANDO AL CORREO: [email protected]

4. EN NUESTRA OFICINAS DE ATENCIÓN AL USUARIO EN CUALQUIER MUNICIPIO.

5. ENVIANDO SOLICITUD POR ESCRITO A NUESTRAS OFICINAS EN LOS MUNICIPIOS.

1. Tipo y Número de Iden�ficación

2. Fecha de Solicitud

3. Municipio donde se trasladó temporalmente

4. Dirección de residencia donde se trasladó temporalmente

5. Número telefónico de contacto

6. Correo electrónico (opcional)

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SE COBRA COPAGOS A LOS SERVICIOS, ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIÓNES INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC), QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LOS PUNTOS ANTERIORES.

Verifique que la suma de todos los copagos pagados por un mismo afiliado en el acumulado de enero a diciembre de cada año no es mayor al valor máximo establecido para el año según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le corres-ponde un copago por un valor que sumado a los anteriores no supere dicho máximo (VALOR$ MÁXIMO AÑO – COPAGOS ACUMULADOS AÑO) y si es menor al tope, pagará el valor que le corresponda.


Mutual SER EPS-S �ene afiliados en 102 municipios de los departamentos de Atlán�co, Bolívar, Cesar, Córdoba, Magdalena y Sucre. Contamos con una amplia red de prestadores de servicios de salud que cumple con los requisitos de habilitación establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, con la capacidad resolu�va para la atención de los eventos de baja, media-na y alta complejidad que puedan necesitar los usuarios. (VER PLEGABLE ADJUNTO).


X. MECANISMOS DE ACCESO A LOSSERVICIOS DE SALUD AFILIADOS EN GENERAL

Los prestadores de servicios de salud que hacen parte de la red para el acceso a los servicios de salud de atención de urgencias se detallan en el plegable adjunto. Sugerimos a los afiliados siempre tomar la primera opción en la red de primer nivel, ya que así se facilitará intervenir la urgencia y dar con�nuidad al análisis del caso y tratamiento posterior a la urgencia.

El acceso al servicio será por el primer nivel de atención o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes, el afiliado deberá ser remi�do por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para los casos de subsidio a la demanda (PBSUPC) o subsidio a la oferta (NO PBSUPC).

Los niños y niñas que requieran el servicio de pediatría, las gestantes y posparto y los pacien-tes hipertensos y diabé�cos que ameriten atención especializada pueden acceder directamen-te a estos servicios sin requerir remisión del primer nivel de atención.

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PASOS QUE DEBES SEGUIR PARA REGISTRAR TU SOLICITUD DEPORTABILIDAD DESDE LA PÁGINA WEB

1. Ingresa a la página web www.mutualser.org y selecciona donde dice portabilidad:

2. Ingresa el número de documento del afiliado en el minisi�o:

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3. Diligencia el formulario de solicitud de portabilidad:

4.Posteriormente puede ingresar para hacer seguimiento al trámite de la solicitud de porta-bilidad, por el enlace “Lista Solicitudes” poniendo el número de la solicitud o su número de documento de iden�dad:

50










Mutual SER EPS-S le no�fica el estado de su solicitud por llamada telefónica y/o por el correo que usted haya registrado. En caso de aprobación se le informa al usuario cómo y dónde va a ser su atención en salud, además se realiza seguimiento de su portabilidad.

XX. MOVILIDAD

A par�r del 27 de junio de 2014 entra en vigencia el Decreto 3047 de 2013 que estable-ce la movilidad entre regímenes (Subsidiado – Contribu�vo) sin necesidad de cambiar-se de EPS.

Garan�zando la con�nuidad de la afiliación y la atención en salud en Mutual SER EPS-S, cuando se ingrese temporalmente a una empresa a trabajar para el desempeño de labores temporales o intermitentes.

Los afiliados a Mutual SER EPS-S podrán permanecer en ésta cuando obtengan un con-trato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente sin que ello origine la suspen-sión del servicio o la obligación de cambiar de EPS.

Si usted es afiliado a Mutual SER EPS-S y entra a trabajar en una empresa, podrá mani-festar a su empleador que mantenga su afiliación a nuestra EPS para que administre su aseguramiento al Régimen Contribu�vo, así como el de su núcleo familiar, y de esta forma siga recibiendo los beneficios del POS con eficiencia y responsabilidad.

En caso de que usted deje de laborar, Mutual SER EPS-S con�nuará administrando su salud y la de su familia en el Régimen Subsidiado como la ha venido haciendo hasta este momento, sin trámites adicionales, ni filas.

Para mayor información diríjase a nuestro si�o web: www.mutualser.org/movilidad o comuníquese a la línea permanente de atención al usuario 018000116882.

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Tal como lo contempla el Código Sustan�vo del Trabajo, los afiliados del Régimen Contribu�vo �enen derecho a prestaciones económicas en los siguientes casos:

AUXILIO MONETARIO POR ENFERMEDAD NO PROFESIONAL

VALOR DE AUXILIO: En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad NO profesional, el trabajador �ene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así:

• las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y • la mitad del salario por el �empo restante.

SALARIO VARIABLE: En caso del que el trabajador no devengue salario fijo, para pagar el auxi-lio por enfermedad a que se refiere este Capítulo se �ene como base el promedio de lo deven-gado en el año de servicio anterior a la fecha en cual empezó la incapacidad, o en todo el �empo de servicios si no alcanzare a un (1) año.

EXCEPCIONES: Las normas de este Capítulo no se aplican:

a). A la industria puramente familiar.

b). A los trabajadores accidentales o transitorios.

c). A los artesanos que, trabajando personalmente en su establecimiento, no ocupen más de cinco (5) trabajadores permanentes extraños a su familia.

d). A los criados domés�cos, los cuales �enen derecho a la asistencia médica y farmacéu�ca corriente en caso de cualquier enfermedad y al pago íntegro de su salario en caso de incapaci-dad para desempeñar sus labores a consecuencia de enfermedad, todo hasta por un (1) mes.

52

PARA AFILIADOS A RÉGIMEN SUBSIDIADO

NIVEL 2

CLASIFICACIÓN DEL SISBEN

10% DEL VALOR DEL SERVICIO

PORCENTAJE A COBRAR

Medio (1/2) salario mínimo legal mensual vigente

$ 414.058.Oo

VALOR MÁXIMO QUE SE PAGA POR UN MISMO

EVENTO

Un (1) salario mínimo legal mensual vigente

$ 828.116.Oo

VALOR MÁXIMO QUE SE PAGA ACUMULADO POR

AÑO

VALOR DE LOS COPAGOS REGIMEN SUBSIDIADO AÑO 2019 SEGÚN EL NIVEL DE SISBEN

*** Los afiliados con Nivel 3 de SISBEN cancelarán los copagos que le aplican al nivel 2 de SISBEN

EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIALEN SALUD NO SE COBRAN CUOTAS MODERADORAS

PARA AFILIDOS A RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

VALOR DE LA CUOTA MODERADORA REGIMEN CONTRIBUTIVO AÑO 2019

A

B

C


Personas con ingresos inferiores a 2 salarios mínimos mensuales

Personas con ingresos entre 2 y 5 salarios mínimos mensuales

Personas con ingresos mayor a 5 salarios mínimos mensuales

RANGO DE INGRESO BASE DE COTIZACIÓN EN SMLMV

$ 3.200

$ 12.700

$ 33.500

VALOR CUOTA MODERADORA 2019

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PROTECCION A LA MATERNIDAD Y PROTECCION A LOS MENORES

DESCANSO REMUNERADO EN LA ÉPOCA DEL PARTO.

1. Toda trabajadora en estado de embarazo �ene derecho a una licencia de catorce (14) sema-nas en la época de parto, remunerada con el salario que devengue al entrar a disfrutar del descanso.

2. Si se tratara de un salario que nos sea fijo, como en el caso de trabajo a destajo ó por tarea, se toma en cuenta el salario promedio devengado por la trabajadora en el úl�mo año de servi-cio ó en todo el �empo si fuera menor.

3. Para los efectos de la licencia de que trata este ar�culo, la trabajadora debe presentar al empleador un cer�ficado médico, en el cual debe constar:

a). El estado de embarazo de la trabajadora.

b). La indicación del día probable del parto, y

c). La indicación desde el día del cual debe empezar la licencia, teniendo en cuenta que, por lo menos, ha de iniciarse dos semanas antes del parto.

4. Todas las provisiones y garan�as establecidas en el presente capítulo para la madre biológi-ca se hacen extensivas, en los mismos términos y en cuanto fuere procedente, para la madre adoptante asimilando la fecha del parto a la de la entrega oficial el menor que se adopta. La licencia se ex�ende al padre adoptante sin cónyuge o compañera permanente.

Estos beneficios no excluyen al trabajador del sector público.

5. La licencia de maternidad para madres de niños prematuros, tendrá en cuenta la diferencia entre la fecha gestacional y el nacimiento a término, las cuales serán sumadas a las 14 sema-nas que se establecen en la presente ley. Cuando se trate de madres con Parto Múl�ple, se tendrá en cuenta lo establecido en el inciso anterior sobre niños prematuros, ampliando la licencia en dos (2) semanas más.

6. En caso de fallecimiento de la madre antes de terminar la licencia por maternidad, el empleador del padre del niño le concederá una licencia de duración equivalente al �empo que falta para expirar el periodo de la licencia posterior al parto concedida a la madre.

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7. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto tomará las 14 semanas de licencia a que �ene derecho, de la siguiente manera:

a). Licencia de maternidad preparto. Esta será de dos (2) semanas con anterioridad a la fecha probable del parto debidamente acreditada. Si por alguna razón médica la futura madre no puede optar por estas dos (2) semanas previas, podrá disfrutar las catorce (14) semanas en el posparto inmediato.

Así mismo, la futura madre podrá trasladar una de las dos (2) semanas de licencia previa para disfrutarla con posterioridad al parto, en este caso gozaría de trece (13) semanas posparto y una semana preparto.

b). Licencia de maternidad posparto. Esta licencia tendrá una duración de 12 semanas conta-das desde la fecha del parto, o de trece semanas por decisión de la madre de acuerdo a lo previsto en el literal anterior.

La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto tomará las 14 semanas de licencia a que �ene derecho de acuerdo a la ley. El esposo o compañero perma-nente tendrá derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad.

Esta licencia remunerada es incompa�ble con la licencia de calamidad domés�ca y en caso de haberse solicitado esta úl�ma por el nacimiento del hijo, estos días serán descontados de la licencia remunerada de paternidad.

La licencia remunerada de paternidad opera por los hijos nacidos del cónyuge o de la compa-ñera.

El único soporte válido para el otorgamiento de licencia remunerada de paternidad es el Regis-tro Civil de Nacimiento, el cual deberá presentarse a la EPS a más tardar dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor.

La licencia remunerada de paternidad será a cargo de la EPS, para lo cual se requerirá que el padre haya estado co�zando efec�vamente durante las semanas previas al reconocimiento de la licencia remunerada de paternidad.

Se autorizará al Gobierno Nacional para que en el caso de los niños prematuros y adop�vos se aplique lo establecido en el presente parágrafo.

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Recibir por escrito por parte del prestador de servicios de salud (IPS), las razones por las cuales el servicio no será prestado, cuando se presente dicha situación.

Acceder a los servicios de salud sin que la en�dad promotora de salud pueda imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administra�vas propias de la en�dad. Toda perso-na �ene derecho a que su en�dad promotora de salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante �ene la carga de iniciar dicho trámite.

Para la verificación de derechos en el acceso a la atención en salud se solicitará únicamente el documento de iden�dad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. No podrá exigirse al afiliado copias, fotocopias o auten�caciones de ningún documento.

Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad.

Par�cipar en las organizaciones de asociaciones de usuarios, veedurías, Consejo Territorial y Nacional de Seguridad Social.

Para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las ins�tuciones, así como a recibir una respuesta oportuna y resolución de quejas, reclamos o sugerencias a través de los diferentes mecanismos Mutual SER EPS-S pone a su disposición los siguientes canales formales:

I. Ante cualquier trabajador de nuestra en�dad, bien sea en las oficinas de Mutual SER EPS-S o en la Red de Servicios de salud contratada.

II. A través de los Buzones de Quejas y Sugerencias que encontrará en todas las oficinas de nuestra organización.

III. También puede usar con este propósito, la línea gratuita 018000116882, marcando desde cualquier teléfono fijo.

IV. A través de los miembros de las Alianzas de usuarios.

V. A través de la página www.mutualser.org.

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De las catorce (14) semanas de licencia remunerada, la semana anterior al probable parto será de obligatorio goce.

Para efecto de la aplicación del numeral 5 del presente ar�culo, se deberá anexar al cer�ficado de nacido vivo y la cer�ficación expedida por el médico tratante en la cual se iden�fique diferencia entre la edad gestacional y el nacimiento a término, con el fin de determinar en cuántas semanas se debe ampliar la licencia de maternidad.

DESCANSO REMUNERADO EN CASO DE ABORTO.

1. La trabajadora que en el curso del embarazo sufra un aborto o parto prematuro no viable, �ene derecho a una licencia de dos o cuatro semanas, remunerada con el salario que devenga-ba en el momento de iniciarse el descanso. Si el parto es viable, se aplica lo establecido en el ar�culo anterior.

2. Para disfrutar de la licencia de que trata este ar�culo, la trabajadora debe presentar al empleador un cer�ficado médico sobre lo siguiente:

a). La afirmación de que la trabajadora a sufrido un aborto o parto prematuro, indicando el día en que haya tenido lugar, y

b). La indicación del �empo de reposo que necesita la trabajadora.

DESCANSO REMUNERADO DURANTE LA LACTANCIA.

1. El empleador está en la obligación de conceder a la trabajadora dos descansos, de treinta (30) minutos cada uno, dentro de la jornada para amamantar a su hijo, sin descuento alguno en el salario por dicho concepto, durante los primeros seis (6) meses de edad.

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ACTIVIDAD DE SALUD: conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedi-miento o servicio de salud, en las cuales se u�lizan recursos �sicos, humanos o tecnológicos.

APARATO ORTOPÉDICO: es un disposi�vo médico de ayuda técnica como prótesis u órtesis para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o �sica del sistema u órgano afectado.Atención ambulatoria: modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospita-lizar al paciente.

ATENCIÓN CON INTERNACIÓN: modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas con�núas en una ins�tución prestadora de servicios de salud.

ATENCIÓN DOMICILIARIA: modalidad de presta-ción de servicios de salud extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la par�cipación de la familia.

ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD: Son todas las ac�vidades que me brindan cuando estoy enfermo.

ALTO COSTO: Son los tratamientos y servicios de salud que reciben las personas que padecen enfer-medades ruinosas o catastróficas, como sida y sus complicaciones, diálisis por insuficiencia renal y trasplantes de riñón, corazón, médula ósea o córnea.

ASOCIACIONES DE USUARIOS: Es una agrupación de afiliados del régimen contribu�vo y subsidiado, del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que �enen derecho a u�lizar unos servicios de salud, de acuerdo con su sistema de afiliación, que velarán por la calidad del servicio y la defensa del usuario.

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: Todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia consistentes en las ac�vidades, procedi-mientos e intervenciones necesarios para la estabili-zación de sus signos vitales; la realización de un diagnós�co de impresión y la definición del des�no inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la en�dad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios é�cos y las normas que determinan las acciones y el compor-tamiento del personal de salud.

ATENCIÓN DOMICILIARIA: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la par�cipación de la familia.

AUTOCUIDADO: Observancia par�cular y determina-da que una persona hace para sí misma de un conjun-to de principios, recomendaciones y precauciones, des�nadas a conservar la salud

BENEFICIARIOS: Personas que pertenecen al grupo familiar del afilado al sistema. Reciben beneficios en salud luego de ser inscritos por el co�zante.

CONSULTA MÉDICA: es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud.

CONSULTA ODONTOLÓGICA: valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacio-nadas con la salud oral.

GLOSARIO

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Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.

Ser respetado en su voluntad de par�cipar o no en inves�gaciones realizadas por personal cien�-ficamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los obje�vos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso inves�ga�vo pueda impli-car.

Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.

Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permi�r que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.

Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda.

Solicitar reembolso de gastos de prestación de servicios de salud asumidos por su cuenta, en la oficina de atención al usuario más cercana, en los siguientes casos: Cuando no haya sido posible la prestación de servicios de Salud por parte de la de la Red Contratada. Cuando el servicio de salud no estuviese disponible en la Red de prestadores de la EPS.

Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedi-mientos y tratamientos que se le vayan a prac�car y el pronós�co y riesgos que dicho tratamiento conlleve.

El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para deci-dir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad.

Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condi-ciones que la ley determine.

Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respe-tando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible.

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CUIDADOS PALIATIVOS: son los cuidados per�-nentes para la atención en salud del paciente con una enfermedad terminal, crónica, degene-ra�va e irreversible donde el control del dolor y otros síntomas, requieren además del apoyo médico, social y espiritual, de apoyo psicológico y familiar durante la enfermedad y el duelo. El obje�vo de los cuidados palia�vos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La atención palia�va afirma la vida y considera el morir como un proceso normal.

COBERTURA: Es la garan�a para los habitantes del Territorio Nacional de acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Plan Obligatorio de Salud.

COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO: Organismo o junta cuya función primordial es analizar, para su autorización, las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el sumi-nistro de medicamentos que están por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS). Está conformado por un (1) representante de la EPS, un (1) representante de las Ins�tuciones Prestadoras de Salud (IPS), y un (1) representante de los usuarios.

COPAGOS: Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y �enen como finalidad ayudar a financiar el sistema.

COTIZACIÓN: Lo que todo afiliado (trabajadores dependientes, independientes y pensionados) debe aportar cada mes para recibir los benefi-cios del sistema de salud. Este monto cons�tuye el 12% del ingreso base de co�zación (salario mensual devengado).

COTIZANTE: Las personas, nacionales o extran-jeras residentes en Colombia, que por estar vinculadas a través de un contrato de trabajo, ser servidores públicos, pensionados o jubila-dos o trabajadores independientes con capaci-dad de pago, aportan parte de los ingresos para recibir los beneficios del sistema de salud.

Es la suma que se cobra a todos los afiliados (co�zantes y a sus familiares) por servicios que éstos demanden. Su obje�vo es regular y es�mular el buen uso del servicio de salud.

DISTINTIVO DE HABILITACIÓN: Símbolo dirigido a los usuarios que garan�za que el prestador está inscrito en el registro especial e prestadores de servicios de salud. Debe ser visible a los usuarios en los servicios habilitados.

DEMANDA INDUCIDA: Son las acciones de organi-zar, incen�var y orientar a la población hacia la u�lización de los servicios de protección específica y detección temprana (promoción y prevención) y la adhesión a los programas de control.

DETECCIÓN TEMPRANA: Es el conjunto de ac�vida-des, procedimientos e intervenciones que permi-ten iden�ficar en forma oportuna y efec�va la enfermedad, facilitan su rápido diagnós�co, el tratamiento en el momento indicado, reducir el �empo de la enfermedad y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.

EPS-S: Empresas Promotoras de Salud. Son las en�dades responsables de la afiliación y prestación del Plan obligatorio de salud del Régimen Subsidia-do a los beneficiarios de éste.

ESE (EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO): Es una categoría especial de en�dad pública descentraliza-da, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administra�va, cuyo objeto es la presta-ción de servicios de salud.

IPS: Son las Ins�tuciones encargadas de prestar los servicios de salud en su nivel de atención corres-pondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presen-te Ley.

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PORTABILIDAD NACIONAL: Es la garan�a de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema de General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud.

PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC: El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías descritas en el presente acto administra�vo, que se cons�tuye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las en�dades que hagan sus veces, garan�cen el acceso a los servicios y tecnologías en las condicio-nes previstas en esta resolución. Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las que �ene derecho todo afiliado al SGSSS, financiadas con la misma fuente de conformidad con la norma�vidad vigente

PRESTACIONES ECONÓMICAS: Reconocimiento y pago de las prestaciones económicas que se le da un trabajador que sufra un accidente de trabajo o enfermedad profesional, las cuales son: Subsidio por Incapacidad Temporal; Indemnización por Incapacidad Permanente Parcial; Pensión de Invali-dez; Pensión de sobrevivientes y Auxilio Funerario.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Ac�vidades dirigidas a los individuos y/o a las familias, cuya finalidad es actuar sobre factores de riesgo (basu-ras, aguas negras, etc.) o condiciones específicas presentes en los individuos, en el ámbito familiar, la comunidad o el medio ambiente que generan la aparición de enfermedades.

PROMOCIÓN DE LA SALUD: Ac�vidades de carác-ter educa�vo e informa�vo (talleres, charlas a través de videos, radio, prensa y televisión) de forma individual, familiar o en grupo, tendientes a crear o reforzar conductas y es�los de vida saluda-bles, a modificar o suprimir aquellas que no lo sean, informar sobre los derechos, riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, promover y es�mular la par�cipación social en el manejo y solución de los problemas de salud.

PROTECCIÓN ESPECÍFICA: Es el conjunto de ac�vida-des, procedimientos e intervenciones tendientes a garan�zar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.

REGIMEN CONTRIBUTIVO: Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una co�zación, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

REGIMEN SUBSIDIADO: Es un conjunto de normas y procedimientos que rigen la vinculación de la pobla-ción pobre y vulnerable al Sistema General de Seguri-dad Social en Salud, con recursos de la Nación y En�dades Territoriales.

REMISIÓN: Envío de usuarios o elementos de ayuda diagnós�ca por parte de las IPS a otras IPS para atención o complementación diagnós�ca, que de acuerdo con el grado de complejidad, den respuesta a las necesidades de salud.

SERVICIO DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUA-RIO (SIAU): Permite al usuario externo contar con un mecanismo de comunicación directo con los diferen-tes niveles de nuestra EPS, los cuales expresan sus necesidades y expecta�vas para la prestación de los servicios

Es un conjunto armónico de en�dades públicas y privadas, normas y procedimientos, que procuran la prestación del servicio y fijan condiciones de acceso en todos los niveles de atención, bajo el fundamento de garan�zar la atención integral a toda población.

• Subcuenta de compensación.• Subcuenta de ECAT.• Subcuenta de promoción de la salud

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4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.

5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atencio-nes en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el ar�culo 154 de la Ley 1450 de 2011.


Los afiliados al régimen de salud subsidiado �enen derecho a:

Recibir los servicios de salud descritos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).

Recibir la red prestadora de servicios (IPS) donde debe asis�r para recibir las atenciones en salud.

Suministro de medicamentos No PBSUPC, previa solicitud del médico tratante y aprobación por el Comité Técnico-Cien�fico de la EPSS ó MIPRES.

Atención al Usuario a través de la Línea Nacional Gratuita 018000-116882.

Elegir libremente la empresa que administrará su subsidio de salud.

Elegir libremente la IPS dentro de la Red de servicios contratada por MUTUAL SER EPSS, para la prestación de los servicios de salud.

Trasladarse de empresa después de permanecer mínimo un año de afiliado o en cualquier momento, cuando la empresa le incumpla sus obligaciones como EPSS.

Recibir información sobre la reglamentación y funcionamiento del Sistema de Salud.

Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción a las ac�vidades, procedimien-tos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios.

Acceder a las ac�vidades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad.

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UPC: La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en salud, en los regímenes contribu�vo y subsidiado.

TECNOLOGÍAS EN SALUD: Son los servicios tales como: cirugías, medicamentos, laboratorios clínicos, insumos, radiología, consultas ambulatorias, odonto-logía, vacunas y procedimientos no quirúrgicos.

TRASLADO: Es el derecho que �enen los afiliados para cambiarse a otra En�dad Promotora de Salud, una vez se cumpla con el período mínimo de perma-nencia exigido o se configuren las causales definidas para tal fin por las disposiciones legales vigentes.

TUTELA: Mecanismo judicial creado por la Cons�tu-ción mediante el cual las personas busca lograr atención, procedimientos y medicamentos que no están cubiertos por el POS. También son interpuestas por afiliados que requieren tratamientos de alto costo, pero no reúnen las semanas mínimas de co�za-ción requeridas.

MOVILIDAD (TRASLADO ENTRE EPS): Es el derecho que �enen los afiliados para cambiarse a otra En�dad Promotora de Salud, una vez se cumpla con el perío-do mínimo de permanencia exigido o se configuren las causales definidas para tal fin por las disposiciones legales vigentes.

PLANILLA INTEGRADA DE PAGO DE APORTES (PILA): Es un formato electrónico que facilita a los aportantes realizar el pago integrado de los aportes a la Seguri-dad Social y demás parafiscales, a través de transfe-rencias electrónicas de fondos.

TELEMEDICINA: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, preven-ción, diagnós�co, tratamiento, rehabilitación y paliación, por profesionales de la salud que u�lizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso de la población a los servicios que presenten limitaciones de oferta o de acceso a los servicios en su área geográfica.

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Línea permanente de tención al usuario 01 8000 11 6882

Carta de derechos y deberes del afiliado y pacientes …...Para acceder a los medicamentos ordenados...

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