Caso 1. Demencia vascular

Antecedentes personales

Varón de 76 años de edad, fumador de 30 cigarrillos al día y en tratamiento con enalapril por hipertensión arterial, con cumplimiento irregular del mismo.

Historia actual

Se remite a consulta por dificultades para la marcha de 5 meses de evolución, que le han ocasionado diversas caídas.

Unos 3 meses antes de hacerse manifiestos estos cambios tuvo un cuadro de debilidad en brazo y pierna derechos que se resolvió parcialmente en unas semanas. Le prescribieron tratamiento con aspirina, pero lo suspendió por molestias gástricas. Posteriormente, estuvo varios días con dificultades para la articulación de las palabras y reapareció la torpeza en la mano derecha.

En los 2 últimos meses presenta episodios de incontinencia esfinteriana. Ha tenido dificultades deglutorias fundamentalmente con líquidos, que le han producido accesos de tos.

Los familiares advierten además pérdida de interés en sus actividades previas, habiendo abandonado la mayor parte de sus aficiones (pesca, reuniones con amigos, lectura de la prensa…). Se muestra lento en todo lo que hace, olvidadizo y triste. En ocasiones su familia lo encuentra como "ausente", poco comunicativo. Les llama la atención que hay ocasiones en las que se muestra demasiado "sensible", con llanto fácil, a veces inmotivado. Por el contrario, a veces ríe sin causa aparente y como "de forma automática", alternando esas fluctuaciones de ánimo de forma aparentemente caprichosa.

Han empezado a supervisarlo porque comete fallos en las tareas que competen a su cuidado personal (aseo, vestido) y en el manejo de ciertos electrodomésticos. Varias veces lo han tenido que ayudar a volver a casa.

La familia comenta que sus síntomas parecen empeorar por temporadas, siguiendo después periodos de aparente mejoría o al menos estabilización, lo que no parece guardar relación con los tratamientos antidepresivos que le han prescrito, aunque argumentan que los ha realizado de manera intermitente.

Examen neurológico y general

Paciente alerta, con escaso lenguaje espontáneo, mal articulado. Desorientado parcialmente en tiempo. No hay signos meníngeos1 . Pupilas iguales y reactivas a la luz y acomodación. Oculomotricidad conservada, con ligera limitación en mirada vertical hacia arriba. Borramiento del surco nasogeniano2 derecho. El resto de los pares craneales son normales, salvo por un reflejo nauseoso exaltado. El fondo de ojo no muestra papiledema3, pero hay signos de cruce arteriovenoso. Hemiparesia4 derecha con hiperreflexia generalizada y aumento de tono fundamentalmente en extremidades inferiores. No se constata déficit sensitivo. Ligera dismetría derecha en prueba índice-nariz. Ausencia de temblor u otros movimientos involuntarios. Bipedestación estable. Marcha a pequeños pasos, con discreto aumento de base de sustentación. Miniexamen Cognoscitivo de Lobo: 17 puntos.

Auscultación carotidea simétrica, sin soplos. Tensión arterial: 170/100 mm de Hg. Temperatura 36,5 ºC. Auscultación cardiorespiratoria: Tonos cardiacos rítmicos (72 latidos por minuto), sin soplos ni extratonos (Normal). Ventilan ambos campos pulmonares, sin ruidos sobreañadidos (Normal).

Exámenes complementarios

Hemograma: Normalidad de las tres series. Estudio básico de coagulación normal. Función tiroidea normal. Serología luética negativa. Vitamina B12 dentro de valores normales. Radiografía de tórax sin alteraciones. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 complejos por minuto, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda.

RMN (Resonancia Magnética Nuclear) encefálica: Lesiones hiperintensas en secuencias T2 (Time 2), de naturaleza isquémica , en relación con infartos lacunares de distribución en

1 Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos

inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea, etc.) o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo. 2 Surcos que nacen en las narinas y descienden oblicuamente hacia las comisuras de los labios

3 El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensión

intracraneal. 4 Disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del

cuerpo.

ganglios basales con carácter bilateral, asociados a extensos cambios de hiperintensidad T2 (Time 2) de distribución periventricular que se extienden a sustancia blanca profunda.

Eco-doppler de troncos supraaórticos: ateromatosis sin estenosis significativa.

Juicio diagnóstico

Este paciente presenta un cuadro de deterioro de funciones superiores de inicio aparentemente insidioso y curso escalonado, con empeoramientos de perfil ictal seguidos de estabilizaciones transitorias de los síntomas.

Predominan los rasgos denominados subcorticales: pérdida de memoria con falta de iniciativa, enlentecimiento psicomotor, apatía, abulia y dificultades en tareas ejecutivas, asociados a marcados cambios afectivos (depresión, labilidad emocional).

Son prominentes los trastornos motores asociados, con afectación esfinteriana y rasgos pseudobulbares5 (disfagia, risa y llanto inmotivados). El examen aporta signos de afectación neurológica focal y datos del denominado "parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo", que clásicamente se ha identificado como "parkinsonismo arteriosclerótico".

Son evidentes los factores de riesgo subyacentes a su enfermedad cerebrovascular (hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia), que en el estudio de neuroimagen se presenta como un estado lacunar (afectación de pequeño vaso) y degeneración isquémica de la sustancia blanca.

Con los datos clínicos se sustenta el diagnóstico de demencia y enfermedad cerebrovascular, estableciéndose un vínculo temporal y causal entre ambas. Estamos pues en condiciones de establecer un diagnóstico de demencia vascular.

Tratamiento

Se regularizó su tratamiento antihipertensivo, asociándose tratamiento hipolipemiante con estatinas y antiagregante con clopidogrel. En la actualidad sigue programa de psicoestimulación en un taller de una asociación de enfermos con demencia.

Diseñe un Plan de Rehabilitación/estimulación cognitiva, estableciendo:

5 Generalmente producidos por daño de las fibras motoras que circulan a partir de la corteza cerebral a la

tallo cerebral inferior.

- Prioridades de la rehabilitación (qué funciones rehabilitar y en qué orden de prioridad).

- Establezca los objetivos de la rehabilitación.

- Tipo de rehabilitación.