Caso artritis reumatoidea
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASCÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA
DR. JOSÉ GUANOTASIG
Integrantes:
Valdiviezo PabloValencia AndreaValverde CristianVelásquez David
Venegas ErikaVillacís María JoséVillacorte RosembergVillalva Edgar
SÉPTIMO SEMESTREHCAM 2
DATOS DE FILIACIÓN
Genero: Femenino Edad: 50años Raza: mestiza Religión: Católica Estado Civil: Casada Profesión: QQDD Lugar de nacimiento: Montecristi Residencia Actual: Montecristi Grupo Sanguíneo: O+ Instrucción: secundaria incompleta Lateralidad: diestra
MOTIVO DE CONSULTADolor en las articulaciones de los dedos, manos, hombros, codos, rodillas y tobillos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Cisticercosis Cerebral hace 20 años con presencia
de crisis convulsiva, la paciente refiere haber sufrido 4 crisis convulsivas en días distintos, diagnosticada y tratada con medicamento que no recuerda.
Presbicia: diagnosticada hace un año, utiliza lentes de lectura.
Artritis Reumatoide Diagnosticada hace 5 meses. La paciente refiere haber tomado Metrotexate, Medrol, Meloxicam, Plaquinol y Ácido Fólico. Inyecciones de Diprospan cada 3 meses las mismas administradas en las muñecas (interarticular). Paciente refiere no haber terminado con el tratamiento.
Diabetes Mellitus tipo 2: Diagnosticada hace 5 meses sin tratamiento.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Padre: Diabetes Mellitus tipo 2 Madre: Hipertensión arterial
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: No refiere
HÁBITOS Alimentarios: 3 veces al día dieta hipercalórica
e hipergrasa, refiere no comer carnes Alcohol: no Tabaco: no Actividad física: ninguna Micción: 4 veces al día con nicturia de 4 veces
al día Defecación: 1 vez al día Medicamentos: Metrotexate, Medrol,
Meloxicam, Plaquinol y Ácido Fólico. Inyecciones de Diprospan
Alergias: ninguna
ANTECEDENTES GÍNECO OBSTÉTRICOS: Menarquia: 12 años con presencia de
ciclos regulares los cuales duraban 4 días Telárquia: 12 años Menopausia: 49 años Gestas: 5 Partos: 4 Abortos: 1 Hijos vivos: 4 Pap test y Mamografía: paciente refiere
habérselo realizado hace un año y medio aproximadamente y menciona que todo estuvo normal.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente ingresa al HCAM por presentar Polialtralgia con fecha real de hace 5 meses y fecha aparente de hace 1 mes, a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas, hombros, codos y por último rodillas y tobillos derecho e izquierdo; paciente refiere tener un dolor constante sin modificaciones durante el día, con una intensidad de 10/10 acompañado de rigidez, sensación de parestesia en miembros inferiores, tumefacción y limitación funcional, sin posible causa aparente. Paciente refiere disminución del dolor tras la ingesta de “Altran” el mismo que fue administrado sin prescripción médica, tomando una cápsula en la mañana y una en la noche durante 15 días hasta la pérdida del efecto de tal medicamento por lo cual solicita atención médica.
ESTADO ACTUALLa paciente refiere aumento de micciones durante la noche (Nicturia) aproximadamente 4 veces en la noche, sequedad de boca, parestesias en miembros inferiores con mayor intensidad del miembro inferior izquierdo, acompañada de limitación funcional pero no incapacitante y refiriendo un alivio del dolor. La paciente se encuentra con sentimientos de angustia, ideas negativas encontrándose en una fase de depresión (fases del duelo).
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
TA: 104/6
9 mmH
g
FC: 68 lpm
FR: 20 rpm.
Tº Bucal: 37.7º
C
Paciente consciente orientada en las tres esferas, con aspecto decaído.
Piel y faneras:elástica,
temperatura adecuada no exantemas.
Cabeza: Normocefálica,
cabello de implantación
normal.
Ojos: pupilas isocóricas
reactivas a la luz, escleras y
conjuntivas normales. Utiliza
lentes (presbicia)
Oídos: normoacusia, orejas
de implantación adecuada
Nariz: fosas nasales permeables sin desviación de
tabique
Boca: Mucosas orales semi húmedas.
Sensación de sequedad
Orofaringe: sin edema ni eritema
• No se palpan ganglios
Axilas:
• simetricas, no presentaba ninguna adenopatía en ambos senos
Mamas:
Respiratorio:• Tórax simétrico,
respiración de predominio torácico, expansibilidad conservada, frémito táctil conservado; a la percusión timpánico en ambos pulmones, frémito vocal conservado; murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.
Corazón:• Ruidos rítmicos en TTI
normal, frecuencia cardiaca 68 lat por min, ápex no visible ni palpable, no se auscultan soplos.
Digestivo:• Abdomen suave,
depresible y no doloroso a la palpación, sin presencia de esplenomegalia pero si hepatomegalia, puntos dolorosos negativos, RHA presentes
EXTREMIDADES
Hombros:
Simétricos, rango de movimiento restringido por la
presencia de dolor en la aducción del hombro
(articulaciones acromioclaviculares) , sin deformaciones, nódulos,
tumefacción ni crepitación .
Codos:
Presencia de dolor en la flexión y extensión de la articulación
Húmero- Cubital y húmero radial pero no en la pronación ni la
supinación , sin deformaciones, nódulos, tumefacción ni
crepitación .
Muñecas y
manos:Presencia de dolor,
rigidez y tumefacción en las articulaciones
metacarpo falángicas y en las articulaciones
inter falángicas proximales,
Dedos aspecto
fusiforme,
Deformidad simétrica en las articulaciones
interfalangicas proximales.
Con aumento de la temperatura local.
Debilidad en la fuerza prensora de la mano. Sin
nódulos
Rodillas:
Presencia de dolor a la
palpación y flexión y
extensión de la rodilla derecha
articulación femoro patelar.
Signos de inflamación en rodilla izquierda
(dolor en flexion y extension, calor,
rubor y tumefacción) sin deformaciones,
nódulos ni crepitación
Tobillos:
Metatarsalgia derecha e izquierda a
la palpación sin deformaciones,
nódulos, tumefacción ni crepitaciones.
Pulsos distales presentes
• Ninguna patologíaGenital:
• Paciente refiere nicturia 4 veces en la noche. Puño percusión negativo
Urinario:
• tiroides no palpable grado 0A, sin síntomas endocrino- metabólicos
Endocrino:
• Ninguna patologíaHemo-linfático:
• Glasgow 15/15Neurológico: