CASO ATÍPICO DE IAM

LUIS FERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DAVID RODRIGO CARBONERO, PEDRO PEREZ GARCÍA, YOLANDA VITORIA VALLEJO

LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFÍASERVICIO CARDIOLOGÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES

ANTECEDENTES PERSONALES

• Varón de 29 años• Fumador de 10 cigarrillos/día.• Consumidor esporádico de cocaína• Enfermedad de Behcet conocida desde 2007 controlado en

CCEE de M. Interna del Hospital de Cruces.• Aftosis oral y genital de repetición, pustulosis cutánea. No datos de

uveítis. Estudio de trombofilia negativo• En 2007 hallazgo de masa a nivel de VD que fue intervenida en el

Hospital de Basurto con exéresis completa y con hallazgo en la AP de trombo mural.

• En los controles sucesivos con ETT y RMN se evidencia la ausencia de trombo con datos a nivel del ápex de VD de fibrosis en relación a cambios postquirúrgicos. FEVI 46%

• Varios ingresos por cuadros de fiebre sin foco etiquetados de miocarditis

• Tratamiento con prednisona, azatioprina, colchicina y sintrom• Mal cumplimiento terapeútico

ENFERMEDAD ACTUAL

• Acude por cuadro de > 20 horas de evolución de dolor precordial irradiado a brazo izquierdo intermitente asociado a cortejo vegetativo.

• Exploración física: anodina• En la urgencia se sacan MDM objetivándose

elevación de CPK hasta 1065 (MB 12%) y Tnt 1300.

• En el ECG se observa q inferior con mínima supradesnivelación del ST

• Se decide el ingreso en cardiología con la sospecha de miopericarditis

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG: Q inferior con evolución a isquemia subepicárdica inferior. BRDHH

• Rx Tórax: sin hallazgos reseñables• Ecocardiograma:

– VI de tamaño normal con disfunción sistólica ligera a expensas de acinesia inferior extensa e infero-septal basal.

– Masa en AD –VD de densidad homogénea y bordes bien delimitados de 4x4 localizada en la unión AV que desplaza la valva anterior tricuspídea sin provocar estenosis valvular

– Resto sin hallazgos significativos

RMN CARDIACA

• Lesión endocavitaria de 5,5x 4 cm apoyada sobre válvula AV y pared libre hiperintensa en T1 sin realce significativo tras administración de gadolinio intravenoso en relación a posible trombo

• Disfunción sistólica moderada de VI (FEVI 43%) en relación a acinesia inferior e inferoseptal y movimiento septal paradójico

• Realce tardío > 50% en territorio de la CD

RMN CARDIACA

CATETERISMO• Coronariografía izquierda:

– DA ocluída crónica proximal con circulación homo y heterolateral grado III/III

– Cx normal y codominante

CATETERISMO• Coronariografía derecha:

– CD con aneurisma medial de gran tamaño (37x25 mm) sin aparente trombo en su interior que genera una estenosis subtotal de la arteria sin poder visualizarse el lecho distal

TAC CORONARIO

• Imagen compatible con pseudoaneurisma de 6 x 5,5 x 4,5 cm con gran trombo mural que deja una luz 22 mm, distal se observa la CD ocluída con recanalización distal através de ramas de la arteria diafragmática izquierda.

• DA ocluida a nivel proximal con recanalización a nivel medial a través de ramas de la Cx y CD (arteria del nodo sinusal)

JUICIO DIAGNÓSTICO

• IAM INFERIOR EVOLUCIONADO• EAC DE 2 VASOS:

– DA ocluída proximal crónica– Pseudoaneurisma a nivel de CD proximal con

oclusión completa de CD

• ENFERMEDAD DE BEHCET• RESECCIÓN DE TROMBO SOBRE VD

ANTÍGUO• TABAQUISMO Y CONSUMO DE COCAÍNA

ENFERMEDAD DE BEHCET

• Enfermedad autoinmune que se caracteriza por aftas orales recurrentes asociado a varias manifestaciones sistémicas como aftas genitales, afectación ocular, lesiones cutáneas, afectación gastrointestinal, neurológica, vascular o artrítis

• La mayoría de las manifestaciones están en relación con vasculitis (pequeño mediano y gran vaso tanto arterial como venoso)

ENFERMEDAD DE BEHCET

• EPIDEMIOLOGÍA:– Más común en el este de Asia y paises

mediterráneos– Prevalencia similar en hombres y mujeres– Suele afectar a adultos 20-40 años– Las manifestaciones son más severas cuanto

más joven es el paciente, suele ser más severas en hombres

ENFERMEDAD DE BEHCET• MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

– Aftas orales recurrentes (90%): suelen ser múltiples y muy dolorosas. Cuanto más evolucionada está la enfermedad menos aparecen

– Aftas urogenitales (75%): suelen aparecer en el escroto o en la vulva– Lesiones cutáneas (75%): múltiples tipos– Lesiones oculares (25-75%): uveitis (bilateral), hipopion (uveitis con material purulento en la

cámara anterior), uveitis posterior, vasculitis retiniana– Afectación neurológica: lesiones focales parenquimatosas por trombosis vascular (arterial o

venosa), meningitis aséptica, encefalitis, vasculitis. Puede degenerar en demencia precoz.– Lesiones vasculares: lo más frecuente es la afectación de pequeño vaso, aunque también

se puede afectar los medianos o grandes vasos. Suele deberse a lesiones vasculíticas, la arteriesclerosis no está acelerada. La afectación venosa es más frecuente que la arterial. Es tipica la afectación de la arteria pulmonar (aneurismas)

– Artrítis: no erosiva y asimétrica– Enfermedad renal: es menos frecuente que en otras vasculitis. – Afectación cardiaca: lo más frecuente es la pericarditis o la miocarditis. Otras

manifestaciones pueden ser la arteritis coronaria (aneurismas, IAM), alteraciones del sistema de conducción, arritmias ventriculares, endocarditis, fibrosis endomiocárdica.

– Úlceras gastrointestinales– Afectación pulmonar: derrame pleural, arteritis pulmonar, estenosis bronquial, abscesos

EPOC

ENFERMEDAD DE BEHCET

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:– se basan en la presencia de aftas orales de

repetición (3 veces al año) más 2 de los siguientes:

• Aftas genitales recurrentes• Lesiones oculares• Lesiones cutáneas• Prueba de patergia positiva

ACTITUD TERAPÉUTICA

• Se presenta el caso en sesión medico-quirúrgica y se decide intervención quirúrgica con reparación del psudoaneurisma y doble pontaje aorto-coronario con vena safena a CD (a pesar de evidencia de ausencia de viabilidad por RMN) y AMI-DA con buen resultado.

• En la evolución paciente asintomático.