CASO CLÍNICO · ANAMNESIS – Madre M3 P1 A1, 35 años, cursa con embarazo gemelar monocorial-...
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CASO CLÍNICO
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ANAMNESIS
– Madre M3 P1 A1, 35 años, cursa con embarazo gemelar monocorial- biamniótico.
– Controlado en CAP.– Consulta a las 34 semanas de gestación por
síntomas de parto prematuro. – Se detecta óbito del segundo gemelar. – Se decide resolver por vía alta.
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ANAMNESIS– Gemelo I :– Nace sin incidentes, APGAR: 8-9.– Sexo: femenino.– PN: 1800 gr. TN: 43,5 cm. CC: 30 cm.– Se hospitaliza con los siguientes diagnósticos:
• RNPT 34 sem PEG• Gemelar I• Obs.Transfusión feto-fetal.
– Gemelo II, mortinato:• Piel esfacelada y • PN: 1800 gr.
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Gemelo I
- Evoluciona con poliglobulia (70%)se realiza sueroféresis.
- Screening infeccioso (01/03):• Leuco: 7100 → I/M: 0,1 → I/T : 0,14• Plaquetas: 93000• PCR: 43 mg/dL
- PBQ: Normal
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Gemelo II
• Mortinato de pretérmino, sexo femenino, de aproximadamente 34 semanas de gestación según medidas antropométricas y maduración pulmonar, sin malformaciones, con maceración avanzada
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¿Diagnóstico?
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EVOLUCIÓN
- HC I y II: Positivos, a Bacilo gram + en empalizada.Listeria Monocytogenes
- Se realiza PL*Citoquímico: Normal.*Cultivo LCR negativo
- Rx Tx: Normal.
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Prueba de CAMP (+) para Listeria
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EVOLUCIÓN
- Control screening infeccioso:• PCR:<5• Leucocitos 9700; I/T 0, I/M 0
– Eco cerebral: Normal.– Alta en BCG con peso 2180 gr.
• Diagnósticos de egreso: – RNPT 34 sem PEG.– Gemelo I.– Listeriosis NN.– Caso social.
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Dra. Daniela Martínez R.Becada de Pediatría
Servicio de Pediatría HSBA -Universidad de Chile
Listeriosis
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Agosto 2008
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• Al 10 de Dic 2008:– 132 aislamientos clínicos de Listeria
monocytógenes.– 102 (77%) en la RM
– 6 fallecidos (4.5%)
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• 41% Embarazadas• 16% Adultos mayores• 14% Recién nacidos• 13% Inmunosuprimidos• 6% Adulto mayor inmunosuprimido• 4% Sin condición conocida• 6% Sin factor de riesgo detectado
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56 cepas genéticamente relacionadas (cepa epidémica)
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• 71% de cepa epidémica pertenecen a SSMO:– Las Condes (13)– Vitacura (8)– Ñuñoa (4)– Lo Barnechea (3)– Providencia (2)– La Reina (1)– Peñalolen (1)
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Manejo del brote en Chile
La encuesta alimentaria permitió el análisis de 154 muestras sospechosas
2 muestras de queso Brie resultaron positivas para una cepa relacionada
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1/Dic/08
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Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
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Listeria monocytógenes
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Listeria monocytógenes
• Cocobacilo Gram (+), pequeño
• Intracelular
• Facultativo• Alta resistencia a
condiciones ambientales adversas
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• Colonias pequeñas• Blanco grisáceas
• β-hemolítico
Listeria monocytógenes
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• Fagocitada por enterocitos sin disrupción del tracto GI
• Internalina A (Unión a E-caderina)
• Internalina B (Unión a Met)• Puede invadir una
variedad de células:• Células endoteliales• Enterocitos• Fibroblastos• Monocitos
• Listerolisina O• Replicaciòn en citoplasma
y formación de “colas de actina”
Listeria monocytógenes
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Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
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Epidemiología
• Considerada una zoonosis• Consumo de alimentos animales o
vegetales contaminados• Traspaso intrauterino o canal del parto• Asociado a brotes y casos esporádicos• Serotipos 4b, 1b, 1a principales
responsables de listeriosis humana
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• Helados: 3.5%• Quesos blandos: 0.8%• Alimentos preparados con carne: 3.6%• Crustáceos: 11.6%
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• Santiago, 2000:
– Ensaladas en venta en supermercados– 709 muestras
• 26% de ensaladas congeladas• 10.5% de ensaladas frescas
MINSAL Diciembre 2008
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3.5% PCR (+) 1.15% cultivos (+)
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Epidemiología
• Dosis infectiva:
•10-100 millones de UFC en huésped sano
•0.1-10 millones de UFC en pacientes de riesgo
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Epidemiología
• Incidencia:– 0.28 casos/millón (CDC,2007)
– 12 casos/millón en mujeres embarazadas– 115 casos/millón en pacientes VIH
– 4.3-15.5 casos/millón en usuarios de Infliximab
• En población de riesgo, mortalidad 20-30% a pesar de tratamiento
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Grupos de Riesgo
•Embarazadas:•20 veces mayor riesgo de listeriosis•1/3 de listeriosis son embarazadas
•Recién nacidos:•Mayor riesgo de efectos serios•Mortalidad 30%
•Adultos mayores (>60 años):•50% de los casos ocurren en este grupo
•Inmunocomprometidos:•Cáncer, diabetes, insuficiencia renal•VIH: 300 veces más riesgo•Terapia inmunosupresora•Transplantados que reciben tratamiento inmunosupresor
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Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
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Gastroenteritis febril
• Típicamente en pacientes adultos sin factores de riesgo → alta carga bacteriana
• Incubación 6-48h:• Diarrea• Fiebre• Dolor abdominal - Vómitos• Calofríos• Cefalea• Mialgias - Artralgias
• Autolimitada; 24h fiebre, 2-5 días diarrea• La mayoría se recupera sin tratamiento
antibiótico
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Enfermedad invasora
• Perinatal
• No perinatal
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Embarazadas
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Embarazadas
• Complicaciones:
• Aborto espontáneo• Mortinatos• Parto prematuro• Infección neonatal
20%, infección temprana durante el embarazo
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Listeriosis neonatal
• 2/3 de los RN vivos desarrollan la enfermedad:
• Infección transplacentaria• Canal del parto
• Infección severa con altas tasas de mortalidad (20-30%)
• 13% de secuelas neurológicas a largo plazo
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• Infección temprana:• Sepsis – Neumonia - Meningitis• Clínica:
– Líquido meconial (en RNPT)– Distress respiratorio – Fiebre– Letargia– Ictericia– Exantema fugaz
• Granulomatosis infantiséptica:– Hallazgo patognomónico– Microabscesos diseminados y granulomas en hígado, bazo y
pulmón
Listeriosis neonatal
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• Infección tardía:– Recién nacidos de término de un embarazo
no complicado– Fuente de contagio no clara:
• Pasaje por canal del parto • Ambiente
– Meningitis– Mejor pronóstico que la infección temprana
Listeriosis neonatal
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Listeriosis no perinatal
• Bacteremia con o sin foco evidente• Infección SNC:
• Meningitis• Meningoencefalitis• Romboencefalitis• Abscesos cerebrales
• Otros:• Endocarditis• Afección cutánea
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Listeriosis no perinatal
• Meningitis:• > 50 años• Fiebre, alteración del sensorio y cefalea• Signos meníngeos 26-54%, signos neurológicos focales,
convulsiones.• LCR:
– Pleocitosis predominio PMN, proteínas elevadas, glucorraquia variable
– Tinción de Gram es (+) en <1/3, cultivos 75-80%
• Absceso cerebral:• Inmunocomprometidos o comorbilidad• Fiebre, cefalea y déficit neurológico focal
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Listeriosis no perinatal
• Romboencefalitis:• 10% de las infecciones del SNC• Enfermedad bifásica:
– Prodromo 4-5 días: Fiebre, cefalea, náuseas y vómitos– Disfunción cerebelar y de tronco progresiva:
» Parálisis de PC asimétrico: 5,6,7,9,10» Ataxia, dismetría» Hemiparesia
• LCR:– Pleocitosis con predominio MNC, glucosa y proteínas
variables– Cultivos positivos en 40%, Gram rara vez es (+)
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Romboencefalitis por Listeria
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Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
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Diagnóstico de Listeriosis
• Aislamiento del microorganismo desde algún sitio estéril :
• Sangre• LCR• Líquido amniótico• Tejidos materno/fetales
• No se recomienda cultivo de secreción vaginal ni coprocultivo de rutina:
• Portación transitoria• La evidencia actual sugiere que no existe relación entre
portación vaginal y complicaciones del embarazo y RN
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• Pruebas convencionales:• Tinción de Gram• Catalasa (+), Oxidasa (-)• Hidrólisis de esculina (+)• Motilidad (+) a 25ºC en medio semisólido• Prueba CAMP (+)
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Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
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Tratamiento
• Antibiótico ideal:• Entrar a la célula huésped• Unirse a PBP3 de Listeria• Permanecer activo en ambiente intracelular desfavorable• Atravesar la placenta en concentración adecuada
• Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina en altas dosis• Estudios in vitro sugieren sinergismo con
Gentamicina (no ha sido replicado en modelos animales)
• Trimetropin/sulfametoxazol en alérgicos• Clásicamente resistente a cefalosporinas
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Tratamiento
• Embarazada con fiebre y signos de sepsis, “flu-like” o gastroenteritis:
• Hemocultivos• Terapia empírica con ampicilina (6g/día ev x 7-14
días) o eritromicina como segunda línea
• RN de madre con sospecha de listeriosis:• Hemocultivos• Ampicilina + Gentamicina en sepsis
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