Caso Clínico

Dr. Manuel Alberto Valencia C.Asesora: Dra. Sujey Cuéllar.

I. Datos de Identificación• Nombre: M. A. F. R.• Edad: 41 años• Sexo: M• Lugar de nacimiento: San Salvador• Estado civil: Soltero• Escolaridad: 5to Grado• Profesión u oficio: desempleado• Lugar de procedencia: Apopa, San Salvador• Fecha de Historia: 25 de febrero 2013• Fuente de información : Paciente, madre del paciente.• Validez: poco confiables.

II. Consulta por:

¨Se pone agresivo¨

III. Presente Enfermedad• Paciente con historia de +/- 15 días de

iniciar cambios conductuales consistentes en acciones autolesivas sin provocarse daño, irritabilidad, destrucción de bienes, “se golpea el solo la cabeza y le pega a las cosas de la casa también, pasa solo enojado”, lenguaje coprolalico, agresivo y amenazante…

… contra su madre “decía que me iba a atacar con un cuchillo y me quería golpear”, además acusa conducta alucinatoria con soliloquios, risas inmotivadas, “hablaba solo y de vez en cuando se reía”, descuido del aseo personal; este día sintomatología se exacerba…

… destruye vidrios y objetos de la casa, golpea a su madre, por lo que esta huye de la casa y con ayuda de agentes de la PNC logran sujetarlo y traen a consultar a este centro. Niega consumo de sustancias, no es primera vez del cuadro.

IV. Episodios Previos• Hace 15 años inicio con cambios

conductuales, aislamiento, lenguaje pobre, apatía hacia el medio, descuido higiénico y dejo de trabajar, en este tiempo desapareció de su hogar y no fue localizado hasta 5 años después en otro municipio donde según habitantes locales se mantenía en la calle, aislado, con conducta alucinatoria ocasional, autolesionándose…

• … y acumulando objetos inservibles permanecía solo deambulando por las calles y evitaba el contacto con la gente, es llevado de nuevo con su madre donde los últimos 10 años ha permanecido en su hogar, aislado, con descuido del aseo personal, soliloquios, alucinaciones visuales “dice que mira cosas en la pared, animales”, conducta desorganizada, indiferente al medio; episodios de agresividad aunque no al grado de violencia contra su madre, atiende ordenes sencillas únicamente.

V. Trastornos Somáticos.

• No antecedentes médicos• Posee intervenciones quirúrgicas

menores por quemaduras y heridas provocadas durante el conflicto armado en el cual participo.• Se desconoce historia de TCE severos• No alergias conocidas.

VI. Estrés Psicosocial.

• Ninguno

VII. Nivel de Adaptación en el último año.

• Relaciones sociales: permanece aislado en el hogar, únicamente atiende a su madre.

• Empleo del tiempo libre: solo permanece acostado o sentado en un colchón.

• Laboral: no trabaja

VIII. Historia Personal.

• Periodo prenatal: embarazo no planeado, producto de una relación de 4 años de su madre con su padre, buena salud materna no infecciones perinatales.

• Nacimiento y periodo neonatal: Parto intradomiciliar, de termino, 1° de 7 hijos, lloro y respiro al nacer, no complicaciones durante el primer mes de vida.

• Infancia: vivió con padres y hermanos no hay retrasos en el desarrollo, camino y hablo a edad adecuada, buenas relaciones.

• Niñez: asistió a la escuela desde la edad de 6 años, estudio hasta 5° grado sin reprobar ningún año, buenas relaciones con compañeros, respetuoso, obediente, gustaba de jugar con sus amigos y vecinos.

• Abandono la escuela para ayudar en el hogar por lo que inicia trabajos como agricultor y oficios varios, madre lo describe como trabajador, responsable, sin vicios.

• A los 17 años es obligado a participar del conflicto armado dentro de la guerrilla, permaneció durante 5 años dentro de este grupo, se desconocen datos exactos.

• Posterior a su participación en el conflicto armado, regresa a su hogar donde continua trabajando, no presento cambios conductuales u otras alteraciones. En este periodo madre refiere consumo de alcohol e inhalantes con patrón desconocido. “solo lo hacia a veces y cuando no trabajaba”.

• A los 23 años se acompaña con su pareja sentimental, con quien procrea un hijo y permanece con ella durante 3 años.

IX. Historia Familiar.• Padre falleció hace 12 años, “del corazón”.• Posee 6 hermanos los cuales aún viven y

ayudan eventualmente a su madre.• Tía materna padece “enfermedad mental”,

según madre del paciente es similar a la de él ya que solo pasa en la casa “loquita”.

• Madre con aparente déficit cognitivo.• Su compañera de vida y su hijo se fueron de la

localidad al poco tiempo de desaparecido el paciente y se desconoce paradero de ambos.

X. Personalidad Previa o Premórbida• Trabajador, buenas relaciones sociales aunque

pocas, respetuoso, casi no expresaba sus emociones generalmente se callaba las cosas, gustaba mas de actividades en solitario y nunca perteneció a grupos sociales.

• Área de emociones de emergencia: • Alegría: risa.• Tristeza: aislamiento.• Enojo: violencia e ira.

XI. Examen Físico• Normocráneo, ojos PIRL, FN permeables, CAE (-),

boca lengua y mucosas húmedas, cuello simétrico y móvil, en región facial y cuello con áreas de seborrea y descamación, tórax simétrico buena expansión costal costillas visibles, pulmones limpios y ventilados CVRR no soplos no frotes, abdomen plano blando y depresible peristaltismo presente y normal, no sensibilidad dolorosa, no masas, extremidades simétricas y móviles, hipotroficas, neurológico FMS conservadas, REM 2/4, fuerza 5/5, marcha adecuada.

• Examen Mental• Aspecto: paciente masculino en la 5 década de

la vida cuya edad cronológica coincide con edad aparente, vistiendo ropa de hospital limpia, en decúbito dorsal, higiene deficiente, nutrición deficiente, biotipo leptosomico, cabello corto entrecano, vello facial moderado, se observan cicatrices en miembro superior derecho.

• Conación: abúlico.• Relación con el entrevistador: huye de la

mirada del entrevistador, no colabora.

• Afecto: Cuantitativamente: hipotimico. Cualitativamente: aplanamiento afectivo.

• Psicomotricidad: Cuantitativamente: normoquinetico. Cualitativamente: negativismo.

• Pensamiento:Forma: ilógico¨…. No no soy…. No se…. asaber¨ (Principio de identidad/no contradicción.)

• Curso: Velocidad: bradipsíquico, normolalico Secuencia: coherente.

• ContenidoPobreza ideativa, “no yo….. Yo aquí estoy… nose… no

no quiero… aja…”

• Sensopercepción: conducta alucinatoria (observa fijamente espacios vacíos y hay musitaciones breves aunque sin resonancia afectiva).

• Sensorio: consciente, orientado en persona, hipoprosexia activa, abstracción alterada, calculo alterado, memoria inmediata, reciente y remota: alterada, vocabulario pobre, conocimientos generales no evaluables por falta de colaboración del paciente. Inteligencia global deficiente.

• Juicio de realidad interna: desviado.• Juicio de realidad externa: desviado.• Juicio prospectivo: desviado.