Caso Clínico 14 de Agosto
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8/20/2019 Caso Clínico 14 de Agosto
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CASO CL NICOTERAPÉUTICA
MEDICINA INTERNA
Yancy Yuliana Erazo DoradoÁngela Estefanía Hurtado Becerra
Jonathan Said Ramírez Gelves
ervi !atherine Rodríguez Butírica
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D
" # $ S
D E
% D E & # % ' % !
" ! % ( &
&$BRE) J*+*G
ED"D) ,- a.os
SE/$) asculino
ES#"D$ !%0%1) !asado
RE1%G%(&) !at2lico
ES!$1"R%D"D) Se3to grado
$!+4"!%(&) &o la5ora
$R%GE&) anizales 6 !aldas
4R$!EDE&!%") !R" 78 9 :8" ;< E+!"1%4#$
'E!H" DE %&GRES$) 8=>8?>;8@:
'E!H" DE E/"E& Y E1"B$R"!%(& DE 1"H%S#$R%") @@>8?>;8@:
&$BRE DE1 H$S4%#"1) SES HosAital de !aldas
%&'$R"E) 4aciente y esAosa
!$&'%"B%1%D"D) Regular
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E&'ERED"D"!#+"1P
aciente en séptima década de la vida, quienacude al servicio de urgencias refriendo cuadroclínico de 3 días de evolución consistente ensensación de mareo, astenia, adinamia,polidipsia y poliuria. Comenta que 15 díasantes del cuadro actual presento un cambio dedieta, con alto consumo de arinas ycarboidratos. !iega otro tipo de
sintomatología.
$#%0$ DE
!$&S+1#""estoy desorientado con esaa#$car%
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E/"E& 'S%!$ "1 %&GRES$
Paciente en aceptables condiciones generales de salud,consiente, alerta, sin signos aparentes de difcultad respiratoria,
ci&ras tensionales límites, taquic'rdico.
S%G&$S 0%#"1ES• 4ES$)5( )g #"11") 1,*5 m %!) ++ 'R) 1'!) 1- #emAeratura) 3*,5#") (-/-mm0g Sa$;) (1 E0"D) -
!a5ezaC oos y oídos) leucocoria bilateral
$rofarínge)mucosa oral seca
!uello) móvil, no doloroso, sin adenopatías palpables
#2ra3) simétrico sin presencia de retracciones
!oraz2n) 2uidos cardiacos, rítmicos, sincrónicos con el pulso,taquic'rdico
4ulmonar) campos pulmonares bien ventilados sin ruidossobre agregados&eurol2gico) ceguera bilateral, lasgo4 1515
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"E!EDEES 4ERS$&"1ES6D ;C diagnosticado
hace 78 a.osCcontroles cada mes con
mdico general*6HiAertensi2n arterialdiagnosticada hace @8
a.os6"maurosis 5ilateraldesde hace @= a.os*
F+%RRG%!$S)!irugía oftalmol2gica
no esAecicada ennoviem5re de @--= en
oo derecho y en
fe5rero de @--? en ooizIuierdo*
#(/%!$S)6E3fumadorC fumodurante 78 a.osC :cigarrillos> día* &ofuma hace ;: a.os*
#a5aIuismo leve6%ngesta de alcohol
ocasional
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'"%1%"RES)
• 0ermanos con iabetes 6ellitus
4S%F+%Á#R%!$S• !o refere
GE&%#$+R%&"R%$• &iega incontinencia urinaria diurna o
nocturna agudaC cr2nica u ocasional• H5ito %ntestinal* &o reere
estre.imientoC actual Aatr2n intestinaluna vez al día*
• &iega enfermedades de transmisi2n
se3ual*
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"E!EDEES'"R"!$1(G%!$S)
4revios) Gli5enclamida 5 mg 1día,7sAironolactona 1día, etformina 5-mg una cada oras , etroArolol 5- mg
cada 1+ oras, 'urosemida 1día "S"1día, !aAtoAril una cada 1+ oras,"cetaminofen 5-- g cada oras,
$meArazol +- mg día
"ctuales) 8 +/-9+-15: EnalaAril tab ; 5mg, 1 tab
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"E!EDEES
H$S4%#"1"R%$S@@>@8>;8
@<• olor en
miembroin&erior
dereco• !europatíadiabética
;=>8;8
@:
• 0ipotensión&armacológica
• 0ipoglucemia
inducida poripoglicemiantes
• 72C estadio >>>• 0iper?alemia
resuelta.
8=>8?>;8
@:• 0ospitali#ación
actual• @7stoy
desorientadocon esa a#$car@
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4"R"!1&%!$S 4RE0%$S
;=>8;8@:) 0b glicosiladaA 5./
@;>@8>;8@8;8@:) +S de víasurinariasC ri.onesC veiga yAr2stata trasa5dominal)
• 7ngrosamiento intimal di&uso de los troncos arterialesprincipales en miembro in&erior dereco.
• Bisladas placas de ateroma calcifcadas en los troncosprincipales, las cuales no general estenosisemodin'micamente signifcativa.
>ncipientes cambios por ne&ropatía crónica, conservando volumenrenal y espesor cortical a correlacionar con antecedentes clínicos,
sin otras alteraciones.
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#R"#"%E$ "1%&GRES$
$5servaci2n
Dieta hiAoglucida 6 hiAosodica
!loruro de sodio 8*-K 5olsa de :88 mlC aAlicar @888 cc en 5olo %0y continuar a ?8 cc>hora
%nsulina &4H @: + a las ;;L88
%nsulina cristalina : + AreArandiales
Eno3aAarina amA / ,8 GC aAlicar @ amA S! cada día
EnalaAril : GC dar @ #"B 0$ cada @; horas
Glucometria) dl
0aloraci2n Aor medicina interna
!ontrol glucometrias Are 6 AostArandialesC a las ;; horas y a las87L88 am
"visar cam5ios
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E0$1+!%(&H$S4%#"1"R%"
>C76>B 9-- mgdl /-D1--
EF! +1./ mgdl D+*
C27BG>!>!B 1.+5 mgdl -.*D1.1
H=>= 139 m7ql 13*D199
P=GBH>= 9.1* m7ql 3.*D5.1l
GP 19,( seg D15,1
GPG +3,5 seg
>!2 1.-5
0b1Bc 13,/
Glicemia 5asal) /-( mgdl
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27CF7!G= 7EB!C=H
.3+9 9.D1-.
!7FG2=I>=H -,/ 9D/5
!7FG2=I>=H8J: *,/1 +.3D/.*
>!I=C>G=H 19,3 +1D9
>!I=C>G=H 8J: 1,1( 1D9,(
6=!=C>G=H 8J: -,9 -,1D-.
7=H>!=I>=H -,-1 1D3
EBH=I>=H -.+ -D+
EBH=I>=H 8J: -,-+ -D+
27CF7!G= 72=K=H
5.+(3 3.D5D9
076==E>!B 15,( gdl 1+D15
076BG=C2>G= 9/,9 95D
=
(,* -D(5
6C0 3-.1+ pg +/D31
PBLF7GBH 1*(.15-
CF72P=HC7G=!>C=H
+5 mgdl
Gases arteriales)AH) /,99 M4!$;)3*,( mmHgM4$;) *9,+ mmHgM
Sa$;) (1,MH!$7) +5,(M4"'%)3-5R3 #2ra3) Hinpresencia deconsolidaciones ni
derrames pleurales.
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"&Á1%S%S)PBC>7!G7 C=! 6+ 7 B2B BGB, 7!B, B PB27C72 G2BH >H6>!FC>O! 7 B =H>H
BPB27C7 7HGB= 0>P72>C6>C= 0>P72=H6=B28=H6=B2>B PBH6QG>CB 315: BH=C>B= BC7G=!76>B , H>! BC>=H>H LF7 >!>C>B2>B IB= 7CFBH E7GB. 7! 7 6=67!G= H>! I=C= >!I7CC>=H=77!G7, != H2>. 7H 7 B!=GB2 LF7 7 PBC>7!G7 G>7!77G72>=2= 7 B IF!C>O! HFB, 7 6>H6= G=6B =H67>CB67!G=H P=2 = LF7 B B0727!C>B B F!2>67! B27H>!HF>!>RBC>O! LF>RQH != H7=27 S H7 7EB P7!HB2 B!G7H 7 727H= F!7HLF76B 7 >!HF>!B EBHB >7B67!G7 7! >HP=H>G>!B. P=2 B0=2B, F2B!G7 B IBH7BFB 7HLF76B EBHB E== H>! 67GI=26>!B.
%ER!$&S+1#" ED%!%&"
%ER&"
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Peso actual: 60 kg
Talla: 1.65
• Sentado: 160/85
• Acostado:160/85
• Pie: 160/90
TA
Temperatura: 36.2°C
Frecuencia respiratoria: 18
Frecuencia cariaca ! pulso: "0
E/"E& 'S%!$
-
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O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
P>7 Pilifcación disminuida, piel &ría
en miembros in&eriores
B!7T=H Pelo grueso, seco, canas, sinonicogri&osis
27G>!B !o es posible la evaluación por
opacidad cornealC=!KF!G>nyección conUuntival con
conUuntiva tarsal iperemica
PFP>BH !o es posible la evaluación poropacidad corneal
C2>HGB>!= =pacidad del cristalino en oUoi#quierdo
CQ6B2B B!G72>=2 eucoma sobre elevado quecomprime el campo visula
G=!= =CFB2 0ipotonia
-
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O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
BE>=H Hin alteraciones
7!FB Hin alteraciones
7!CVBH 2esorción alveolar in&erior
IB2>!7 !o evaluable
7!GBF2B 7déntula Gotal
=V=H =toscopia bilateral con
tapón de cerumen en conductoauditivo i#quierdo - y en eldereco 1--
!B2>R Hin alteraciones
CF7= Hin ingurgitación yugular. Cuellomóvil, sin dolor ni adenopatías
G>2=>7H !o palpable
GO2BTA >!HP7CC>O! 7!72B Hin lesiones ni de&ormidades,patrón respiratorio
toracoabdominal, no se aprecianlatidos. isminución de
elasticidad y e;pansibilidad en&orma generali#ada
-
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O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
GO2BTA C=2BRO! 2uidos cardíacos ritmicos, sincrónicos
con el pulso, sin soplos, 21 normal y2+ aumentado en &oco mitral .
GO2BTA PF6O! 6urmullo vesicular presente, nosibilancias ni estertores.
BE=67!A >!HP7CC>O! 7!72B
BE=67!A PBPBC>O! Elando, depresible, no doloroso, sinmasas ni megalias.
BE=67!A BFHCFGBC>O! Peristaltismo presente
7!>G=F2>!B2>= !o evaluable
=C=6=G=2 Hin alteraciones
H>!=H B2G>CFB27H Busentes
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#$TA%& %# C&'C(#'C(A
Blerta
PB2 C2B!7B 7HC2>PC>O!
> !ormal
>> !o evaluable
>>>, >< y !ormales
< !ormal
> !ormal
>> !ormal
>T y T !ormal
T> !ormalT>> !ormal
P)*$&$
WWW
WWW
WWWWWW
WWW
WWW
WWWWWW
WWW
WWW
WWW
WWW
WWW
WWW
-
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H%S#$R%" DE !"%D"S Gomando una duca
+
-
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H%S#$R%" '+&!%$&"1
PuntaUeA 1--
Euen nivel
de
-
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ES!"1" DE 1"N#$&$D%'%!"D") "B! %&S#R+E#"1
( - 3 +
-
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!$+&%!"!%(&
ES#"D$ DE 1$S 4%ES
Iisurasinterdigitales
-
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ES!"1" DE YES"0"GE
!=26B
PuntaUeA 9
%&%E"1 #ES# DE
-
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%&%E"1 #ES# DE'$%S#E%&
-
1
1
3
3
/
!ormal, sin
deterioro
1
1
1
1
1 1
11
1
5
3
1
1
-
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ES!"1"S DE #%&E##%
!=26B
B!=26B
PuntaUeA 1
PuntaUeA /
-
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#R"S#$R&$S DE 1""1%E"!%$&
-
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ES!"1" DE BR"DE&) R%ESG$ DE+1!ER"S 4$R 4RES%(&
PuntaUeA +3
Hin riesgo paraulceras por
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E0$1+!%$&ES8?>agosto>;8@:
• HFEK7G>!=HGB7HAGBA11-/-,GB6A3,33,ICA*
*,GXA3*, I2A1*,H=+A(3,7
-
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E0$1+!%$&ES@8>agosto>;8@:
• HFEK7G>
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E0$1+!%$&ES@8>agosto>;8@:
Paciente con iperglicemias importantes
durante la noce +/+ D++1mgdl. 0oy &ueretirado maneUo con insulinoterapia, serevisa istoria clínica del pacienteencontrando emoglobina glicosilada de
13./* lo cual abla de muy pésimocontrol ambulatorio, se indica inicio deesquema rabbit para corrección deiperglicemias.
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'echa Hora Resultado
-/-+-15
+- 3(( mgdl
-/-+-15
-3 1*- mgdl
-/-+-15
/ 1+ (/ mgdl
--+-15
1- 11( mgdl
--+-15
11 1+ 1+3 mgdl
--+-15
1/ 1+ +9( mgdl
--+-
15
+- 159 mgdl
-(-+-15
3W-- *5 mgdl
-(-+-15
/W-- / mgdl
-(-+- 1- 1/1 mgdl
'echa Hora Resulta
dos1--+-15
-3W-- ++1mgdl
1--+-15
/ 1+ 11(mgdl
1--+-15 1-W-- +39mgdl
1--+-15
11W3- +*5mgdl
1--+-1
5
19W-- mgdl
1--+-15
1/W-- 1+5mgdl
1--+-15
++W-- 1(1mgdl
1--+-15 -*W-- ++-mgdl
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Peso actual: 60 kg
Talla: 1.65
• Sentado: 160/85
• Acostado:160/85
• Pie: 160/90
TA
Temperatura: 36.2°C
Frecuencia respiratoria: 18
Frecuencia cariaca ! pulso: "0
E/"E& 'íS%!$
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O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
P>7 Pilifcación disminuida, piel &ría
en miembros in&eriores
B!7T=H Pelo grueso, seco, canas, sinonicogri&osis
27G>!B !o es posible la evaluación por
opacidad cornealC=!KF!G>nyección conUuntival conconUuntiva tarsal iperémica
PFP>BH !o es posible la evaluación poropacidad corneal
C2>HGB>!= =pacidad del cristalino en oUoi#quierdo
CQ6B2B B!G72>=2 eucoma sobre elevado quecomprime el campo visual
G=!= =CFB2 0ipotonia en ambos globooculares
O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
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O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
BE>=H Hin alteraciones
7!FB Hin alteraciones
7!CVBH 2esorción alveolar in&erior
IB2>!7 !o evaluable
7!GBF2B 7déntulo Gotal
=V=H =toscopia bilateral con tapón de cerumen en conducto
auditivo i#quierdo - y en eldereco 1--
!B2>R Hin alteraciones
CF7= Hin ingurgitación yugular. Cuellomóvil, sin dolor ni adenopatías
G>2=>7H !o palpable GO2BTA >!HP7CC>O! 7!72B Hin lesiones ni de&ormidades,
patrón respiratoriotoracoabdominal, no se aprecian
latidos. isminución deelasticidad y e;pansibilidad en
&orma generali#ada
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O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!
#(R"/) C=2BRO! 2uidos cardíacos rítmicos, sincrónicoscon el pulso, sin soplos, 21 normal y
2+ aumentado en &oco mitral . GO2BTA PF6O! 6urmullo vesicular presente, no
sibilancias ni estertores.
BE=67!A >!HP7CC>O! 7!72B Elando, depresible, no doloroso, sinmasas ni megalias. Peristaltismo
presente
7!>G=F2>!B2>= !o evaluable
=C=6=G=2 Hin alteraciones
H>!=H B2G>CFB27H Busentes
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#$TA%& %# C&'C(#'C(A
Blerta
PB2 C2B!7B 7HC2>PC>O!
> Hin alteraciones
>> !o evaluable
>>>, >< y Hin alteraciones< Hin alteraciones
> Hin alteraciones
>> Hin alteraciones
>T y T Hin alteraciones
T> Hin alteraciones
T>> Hin alteraciones
P)*$&$
WWW
WWW
WWWWWW
WWW
WWW
WWWWWW
WWW
WWW
WWW
WWW
WWW
WWW
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E&'$F+E
ED%!%&"
-
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H%4ERG1!E%"
4$1%+R%"C4$1%D%4S%"
"S#E&%"C"D%&"%"
D ;
?= "O$SPEstoy
desorientado conesa
azQcar
-
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S&DR$E4$1%+R%"64$1%D%4S%"
'"11$ E&
"BS$R!%(+B+1"R DE"G+"
D'%!%#
"DH
D%"BE#ES%&S4%D"!ER"1
%&SE&S%B%1%D"D #+B+1"R
" "DH
D%"BE#ES%&S4%D"
&E'R$G&%!"
4$R D%+RES%S
$S(#%!"
&E'R$4"#"
4ERDED$R" DE S"1
D%"BE#ESE11%#+S
E/!ES%0"
%&GES#" DE"G+"
4$1%D%4S%"
4R%"R%"
-
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4$1%D%4S%" 4R%"R%"4$#$"&" deseo&recuente de bebergrandes cantidades
de líquido, asociado auna actitudplacentera.
D%4S$"&" necesidad brusca,
inmotivada eimperiosa de beber
grandes cantidadesde líquido, y quesobreviene en crisis
• 4atología asociada a trastornosAsiIuitricos*
• Diagn2stico de descarte*• ala resAuesta a la Arue5a de
restricci2n hídrica*
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D%"BE#ES %&S4%D"!ondici2n Iue resulta de la Aroducci2n insuciente
de "DH TD% centralU o 5ien una falsa resAuesta a stahormona TD% nerfrognicaU*
!1&%!"@* 4oliuria 8[3 litrosdía o [5-
ml?gdía:.;* Sed y AolidiAsia
7* $rina hiAot2nica 8densidad \ 1--5,osmolaridad \ 3-- mmol?g:.
-
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Disminuci2n 5rusca en el ltrado glomerular conacQmulo de Aroductos nitrogenados e incaAacidad
de mantener la homeostasis hidroelectrolítica
%R") '"SE DERES$1+!%(& 6
4$1%R%!""E!EDEES4ERS$&"1ES Y
'"%1%"RES)• nefroAatíaC dia5etes
mellitusC H#"C
arterioesclerosis,procesos in&ecciososrecientes, tratamiento
abitual y de pautareciente 8dosis y
duración:, e;posición a
tó;icos y a contrastesiodados intravenosos
0$1+E& DED%+RES%S)
• puede ser muy variable,
el *- cursa conoliguria 8\ 9-- mldía:incluso poliuria en la&ase de resolución. a>2B por tó;icos suelecursar con diuresis
conservada.
-
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Kournal o& te Bmerican eriatrics Hociety. ] +-1+ by te Bmerican iabetes Bssociation and te Bm
4ersonas ancianas y con muchas comor5ilidades han sidoe3cluidas de diversos estudios relacionados con tratamiento
y condiciones asociadas a D*
En E+"C 4revalencia D ; en adultos V ,: a.os varía ;;677KC deAendiendo de los criterios diagn2sticos
utilizadosM @>7 de los ancianos con D no se handiagnosticado*
HiAerglucemia AostArandial característica prominente de 6+ en los adultos mayores.
!D!) incluso si las tasas de incidencia de se esta5ilizanC laArevalencia de dia5etes se duAlicar en los Ar23imos ;8a.osC en Aarte de5ido al enveecimiento de la Ao5laci2n*
-
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4"R#%!+1"R%D"DES E& E1
"&!%"&$ !$& D ;QltiAles comor5ilidadesC mayor riesgo de
hace una hiAo o hiAerglucemia
Síndromes geritricos
4redisAosici2n a Aolifarmacia W mayoresinteracciones medicamentosas
'recuentes situaciones de deAendencia yaislamiento social
arcada heterogeneidad clínica en cuanto aduraci2n de D ;C comor5ilidadC estado
funcional y esAeranza de vida
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RE!$E&D"!%$&ES
"D%!%$&"1ESDetecci2n y Arevenci2n D ;#eraAia no farmacol2gica
• Iomentar dieta balanceada y actividad &ísica moderada
!orrecta elecci2n teraAia farmacol2gica• Geniendo en cuenta la poli&armacia y los perfles
terapéuticos"5ordae de la integraci2n a am5ientes
Aor fuera de casa• son los períodos de alto riesgo.• Prescripción cuidadosa de medicamentos .
• ar ordenes claras y por escrito, para evitar complicacionesagudas 8ipoglicemia e iperglicemia:
Kournal o& te Bmerican eriatrics Hociety. ] +-1+ by te Bmerican iabetes Bssociation and te Bm
H%S#$R%" &"#+R"1 DE
-
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H%S#$R%" &"#+R"1 DE1" D ;
'actoresam5ientales )- &utrici2n-
$5esidad- Sedentarismo
SusceAti5ilidadgentica
Resistencia a la
insulina6XHD16!6#riacilglicridos6 "terosclerosis
6 H#"
%G#
HiAerglicemiacontinua
DiscaAacidad
"Aarici2n decomAlicaciones
agudas y cr2nicas
Diagn2sticode dia5etes
uerte- RetinoAatía
- &efroAatía- &euroAatía
- !eguera- ESRD> Dilisis- #rasAlante- E"!- "!0- !omAlicacione
s
-
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!$41%!"!%$&ES "G+D"S
-
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!E#$Á!%D$S%S
ES#"D$
H%4ER$S$1"R
S#"D$S H%4ERG1%!%
'"!#$RES
-
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'"!#$RES
4RE!%4%#"ES
!1E"R"&!E
!RE"#%&%&"Wmin*ES#"D%$
7 DEER!
0"R%"B1ES F+E %&D%!"& "&EJ$ES4E!%"1%Z"D$
iabetic 6edicine ^ +-15 iabetes F
-
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G1+!$S"B"S"1
/-( mgd
AHarterial
/,99
H!$7srico
+5,(mmol
$smolalidad
efectiva
315,3m=sm)g
Copyright © 2006 American Diabetes Association. From Diabetes Care Vol 29, Issue 2, 2006. In!ormation
up"ate" !rom #itabchi A$, %mpierre& '$, (iles )(, Fisher )*. +yperglycemic crises in a"ult patients ith"iabetes. Diabetes Care 2009- 2/. 1eprinte" ith permission !rom the American Diabetes Association.
E0"1+"!%(& DESE0ER%D"D
ES4E!%"1%Z"D$
[ osmolality V 7:8 m$sm>lM
[ sodium V @,8 mmol>lM
[ venous \ arterial AH ] =*@M
[ HyAo^alaemia T ] 7*: mmol>lUor hyAer^alaemia T V , mmol>lU
on admissionM
[ Glasgo_ !oma Scale score ] @;or a5normal "04+ T"lertC 0oiceC
4ainC +nresAonsiveU scale scoreM[ $3ygen saturation 5elo_ -;K
on air Tassuming normal 5aselineresAiratory functionUM
[ Systolic 5lood Aressure ] -8
mmHgM[ 4ulse V @88 or ] ,8 5AmM
[ +rine outAut ] 8*: ml>^g>hM
[ HyAothermiaM
[ Serum creatinine V ;88 lmol>lM
[ acrovascular event such as
-
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&EN 4R%&!%41ES #RE"#E
[ easure or calculate osmolality T;&a LGlucose L +reaU freIuently to monitor
treatment resAonse*[ "n initial rise in sodium is e3Aected and isnot itself an indication for hyAotonic `uids*#hereafterC the rate of fall of Alasma sodiumshould not e3ceed @8 mmol>l in ;< h*
[ +se i*v* 8*-K sodium chloride solution asthe ArinciAle `uid to restore circulatingvolume and reverse dehydration*$nly s_itch to 8*l>h* 1o_dose i*v* insulin T8*8:units>^g>hU should 5e commenced once theBG is no longer falling _ith i*v* `uids alone$R immediately if there is signicant^etonaemia T75hydro3y 5utyrate V@ mmol>lU*
[ "ssess foot ris^ score on admission*iabet. 6ed. 3+, /19_/+9 8+-15: F
-
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!$41%!"!%$&ES
!R(&%!"S
-
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ER! en un Aacienteanciano Aodría
considerarse como laAresencia de un 'G ] ,8ml>min mantenido en el
tiemAoC unto con
Aresencia demanifestacionescaracterísticas de laenfermedad renal*
1os o5etivos decontrol glucmico hande individualizarse en
funci2n de lae3Aectativa de vidaC la
afectaci2n de la
funci2n renalC losriesgos dehiAoglucemia y la
comor5ilidad*
!"B%$S
-
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!"B%$S'%S%$1(G%!$S E& E1
"&!%"&$4ersonas sanas muyancianas TV ?: a.osUCAese a tener un 'G
asociado a la edad T:8ml>minUC diferenciar deER!)
• 1: &o anemia 8&unción del t$bulopro;imal est' preservada:
• +: !iveles de ureaC !aL;C 4L y deg normalesM y
• 3: +roanlisis normal, sinpresencia de ematuria ni
proteinuria] +-19 2evista !e&rologíaM 3983:A+5D
] +-19 2evista !e&rologíaM 3983:A
-
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no e3isten estudios aleatorizados esAecícamentedise.ados Aara Aacientes ancianos con ER! y DC
Aor lo Iue de5emos aAlicar las conclusioneso5tenidas en Ao5laci2n adulta
enor 5enecio en ancianos frgiles conmQltiAles comor5ilidadesC alto riesgo de
hiAoglucemia y de caídasC y reducida esAeranzade vida o Aacientes geritricos*
1os o5etivos de control glucmico de5eríanadaAtarse al tiAo de anciano con enfermedad
renalC evitando en todo momento las
comAlicaciones agudas
g M 8 :
-
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] +-19 2evista !e&rologíaM 3983:A+5D
-
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RE#%&$4"#"D%"B#%!"
-
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E4%DE%$1$G"• a retinopatía diabética 82: es una de las causas
m's importantes de pérdida de visión en todo elmundo, y es la principal causa de problemas devisión en pacientes entre +5 y /9 aZos de edad
• a gran mayoría de los pacientes que desarrollan2 no tienen síntomas asta etapas muy tardías.
• ebido a que la tasa de progresión puede serr'pida, y la terapia puede ser benefcioso tanto
para la meUora de los síntomas y la reducción en latasa de progresión de la en&ermedad, esimportante evaluar a los pacientes con diabetesregularmente.
-
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1a retinoAatía dia5tica TRDU sedivide en dos formas ArinciAales
&$4R$1%'ER"
#%0"
4R$1%'ER"#%0"
-
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&$ 4R$1%'ER"#%0"
6ancasBlgodonosa
s
0emorragias
>ntraretinales
7;udadosduros
Bnomalías6icro
vasculares
&$ 4R$1%'ER"#%0"
-
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2>7H= 7 P2=27H>O!/5
2>7H= 7 P2=27H>O!5+
2>7H= 7 P2=27H>O!
15
2>7H= 7 P2=27H>O!5
&$ 4R$1%'ER"#%0"
-
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!7=RBC>=!
076=22B>BG27B S
P2727G>!B
I>E2=H>H7HP27!>6>7!G
= 7 27G>!B
4R$1%'ER"#%0"
-
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4R$1%'ER"#%0"
2>7H= 7 7O! 7/5
2>7H= 7 P2>B 2BO! 7 *-
H%S#$R%" &"#+R"1
-
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H%S#$R%" &"#+R"1#he Nisconsin EAidemiologic Study of
Dia5etic RetinoAathy
1a Arevalencia de la retinoAatía aumenta Arogresivamente enAacientes con dia5etes tiAo @ y tiAo ; con el aumento de la
duraci2n de la enfermedad*
1a retinoAatía dia5tica TRDU comenz2 a ocurrir en Aacientescon dia5etes tiAo @ entre tres y cinco a.os desAus del
diagn2stico y casi todos los Aacientes se vieron afectados enel @: a ;8 a.os*
1a incidencia de RD en Aacientes con dia5etes tiAo ; fue de:8 a ?8K a los ;8 a.os* "lgunos tenían retinoAatía en el
momento del diagn2sticoM e3traAolando hacia atrs sugiri2Iue su retinoAatía comenz2 cuatro a siete a.os antes del
diagn2stico clínico de la dia5etes*Esta o5servaci2n es so5re todo un re`eo de la aAarici2n
generalmente insidiosa de la hiAerglucemia y el retraso en el
diagn2stico de la dia5etes tiAo ;*
-
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H%S#$R%" &"#+R"1
$RB%1%D"D Y
-
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$RB%1%D"D Y$R#"1%D"D
• a presencia de 2 parece ser un marcador deriesgo de morbilidad y mortalidad, principalmentecardiovascular.
• os pacientes con 2!P o P2 tenían un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendoin&arto de miocardio, ictus, revasculari#ación ymuerte, en comparación con aquellos sinretinopatía.
•
riesgo de eventos cardiovasculares se mantuvo dosveces mayor en las personas con P2, pero no enaquellos con 2!P, después del aUuste para laipertensión y ne&ropatía.
-
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S!REE&%&G
uración de la diabetes, ipertensión,
iperglicemia crónica y ne&ropatía son&actores que aumentan el riesgo de
2.
=ptimi#ar el control glucémicopara reducir el riesgo o retrasar la
progresión de la retinopatía.=ptimi#ar el control de la presiónarterial para reducir el riesgo o
retrasar la progresión de laretinopatía.
-
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Hi no ay evidencia de retinopatía en uno o m's e;'menes de la vista,entonces los e;'menes cada + aZos pueden ser considerados. Hi laretinopatía diabética esta presente, e;'menes posteriores para lospacientes con diabetes tipo 1 y tipo + se debe repetir anualmente porun o&talmólogo u optómetra.
os pacientes con diabetes tipo + deben tener un e;amen de los oUoscon dilatación y evaluación integral inicial por un o&talmólogo uoptómetra poco después del diagnóstico de la diabetes.
os adultos con diabetes tipo 1 deben tener un e;amen de los oUos condilatación y evaluación integral inicial por un o&talmólogo u optómetradentro de los 5 aZos después de la aparición de la diabetes.
Pacientes con diabetes tipo 1, elcribado anual 8o&talmoscopia condilatación de las pupilas: para losque no tienen retinopatía y
seguimiento cada seis mesespara las personas con retinopatía,seguido de un tratamientoadecuado se traduciría en unaorro de /- --- a - --- aZosD
persona de la vista y de *- a -millones de dólares anualmenteen los 7stados Fnidos. Ci&rascomparables para la diabetes tipo+ &ueron m's de (9.--- personasDaZo de la vista y m's de +5-millones de dólares por aZo.
costoDbenefcio de variosintervalos de detección dependede la presencia de &actores deriesgo para la progresión de la
retinopatía. 7l cribado anual &uem's benefciosa y rentable en losdel grupo de alto riesgo 8malcontrol de la glicemia, la edadm's Uoven:, mientras que para
algunos grupos de baUo riesgo 8unbuen control glucémico, sinretinopatía en el e;amen anterior,la edad avan#ada :, la deteccióncada tres aZos proporcionóbenefcio similar como el cribadoanual y era m's rentable.
S!REE&%&G
-
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Fna variedad de &actores pueden in`uir en ladetección y maneUo de la retinopatía diabética en las
personas mayoresA
6$ltiples patologías asociadas, m$ltiplesmedicamentos, la pérdida de la autonomía, y la
soledad que limita la capacidad del paciente parasalir.
"l igual Iue en losdia5ticos ms 2venesC el
el meor tratamientoAreventivo Aara el edema
l l i i
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dia5ticos ms 2venesC elcontrol estricto de la
glucosa en sangre y laAresi2n arterial T4"U son
esenciales Aara reducir la
incidencia y Arogresi2n dela RD*
macular* el mantenimientode B4 Aor de5ao de@:8>?: mmHg Auede
reducir la Arogresi2n de laRD en un 7
-
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ENFOQUEGERIÁTRICO
-
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DiscaAacidad)
"B! físico) buen nivel deindependencia"B! instrumental)
independencia
HPPE sin riesgo dediscapacidad para
movilidad
!omor5ilidad)
7n&ermedad renalcrónica
0GB
2etinopatía diabética
'ragilidad)Heg$n los criteriosde inda Iried no
cumple ning$ncriterio de &ragilidad
D%"BE#ES
E11%#+S ;
!R%#ER%$S DE 1%&D"
-
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Pérdida de peso no intencionada 5 ?g $ltimo
aZoM o bien 5 peso corporal en el $ltimo aZo
De5ilidad muscular) Iuer#a prensora \ +-del límite de la normalidad aUustado por se;o y
por índice de masa corporal
Baa resistencia b cansancio) Butore&eridopor la misma persona
1entitud de la marcha)
-
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DiscaAacidad)
"B! físico) buen nivel deindependencia"B! instrumental)
independencia
S44B sin riesgo dediscapacidad para
movilidad
!omor5ilidad)
7n&ermedad renalcrónica
0GB
2etinopatía diabética
'ragilidad)Heg$n los criteriosde linda Iried no
cumple ning$ncriterio de &ragilidad
D%"BE#ES
E11%#+S ;
H%S#$R%" '+&!%$&"1
-
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H%S#$R%" '+&!%$&"1
PuntaUeA 1--
Euen nivelde
ES!"1" DE 1"N#$&
-
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ES!"1" DE 1"N#$&$D%'%!"D") "B! %&S#R+E#"1
( - 3 +
-
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D%S!"4"!%D"D• >mpacto que las condiciones crónicas o agudas de
la salud tienen sobre el &uncionamiento desistemas corporales específcos, y de &ormageneral, sobre las abilidades de las personas,
para actuar de la &orma necesaria, usual,esperada o personalmente deseada, en su mediosocial.
• >mpacto que las condiciones de salud de unapersona tiene sobre sus actividades, sobre laparticipación de la persona en la sociedad.
Salud del anciano) valoraci2n b @ed* ;
'"!#$RES 4RED%S4$&EES DE
-
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'"!#$RES 4RED%S4$&EES DED%S!"4"!%D"D
• IBCG=27H H=C>=76=2QI>C=H – 7B B=6>C=H – BFG=P72C7PC>O! 7 B HBF
– G>P= 7 7!I7267B – CB2B 7 B 7!I7267BD C=6=2E>>B7H – 7HGB=H >!IB6BG=2>=H C2O!>C=H – >6C – >6>GBC>O! IF!C>=!B 7 7TG276>B7H >!I72>=27H – I2B>>B – 7G72>=2= HFB – P=>IB26BC>B
• IBCG=27H 67!GB7H – 7G72>=2= C=!=C>G>O!
• IBCG=27H H=C>B7H S 0QE>G=H – EBKB I27CF7!C>B 7 C=!GBCG=H H=C>B7H – EBK= !>B IVH>CB Salud del anciano) valoraci2n b @ed* ;
0"1$R"!%(& DE 1"
-
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D%S!"4"!%D"DD%S!"4"!%D"D DE $0%1%D"D>ncapacidad de caminar --m o subir un tramo de escaleras sinayuda.
"+#$ RE4$R# DE 1" D%'%!+1#"D E& #"RE"SES4E!'%!"S
Byuda para reali#ar por lo menos una de las B
-
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7l papel de control de la gl$cemia y la duraciónde la diabetes en este e;ceso de riesgo dediscapacidad a mostrado resultadoscontradictorios.
a diabetes aumenta el riesgo de trastornostales como la en&ermedad cardiovascular,en&ermedad vascular peri&érica, neuropatía,
retinopatía, insufciencia renal, deteriorocognitivo y la depresión incapacitante. 7stascondiciones de discapacidad no e;plicantotalmente el e;ceso de riesgo de ladiscapacidad asociada con la diabetes.
a diabetes est' asociada con un riesgoe;cesivo de padecer limitación y discapacidad
&uncional.
-
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P2=E76B 7 HBF PFE>CB
IF!C>O!IVH>CB
>!7P7!7!C>B
>!G72BCC>O! H=C>B
as principales causas de
discapacidad &ísica sonen&ermedades crónicas, eventosagudos como &ractura de cadera y
accidente cerebrovascular, yen&ermedades lentamenteprogresivas, incluyendo, artritis,
insufciencia cardíaca congestiva, y
-
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Para los pacientes mayores con diabetes, ladiscapacidad y la pérdida de la
independencia pueda ser de mayor
preocupación que las complicacionescrónicas tradicionales.
Prevención de la discapacidad
como obUetivo primario parapacientes, cuidadores, médicos yorgani#aciones de salud
iscapacidad enlas B
-
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1%%#"!%(& '+&!%$&"1
• Bumento en el riesgo de disminución en elrendimiento &ísico en un 1- a un *-durante los 9 aZos de seguimiento,independientemente de la demogra&ía ycondiciones crónicas.
• esempeZo de las e;tremidades in&erioresm's pobre, especialmente la velocidad de
la marca, es m's predictivo dediscapacidad progresiva en las B
-
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"S$!%"!%(& DE D%"BE#ES !$&1%%#"!%(& '+&!%$&"1 Y
D%S!"4"!%D"Da asociación entre la diabetes y la discapacidad es bastantecompleUa porque mucas defciencias o en&ermedades
concomitantes, relacionadas o no con la diabetes, podríanintervenir en el proceso de inabilitación
-
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os adultos mayores con diabetes tipo + tienen eldoble de probabilidad de desarrollar deterioro
cógnitivo y la demencia
7l deterioro cognitivo y la demencia son &uertespredictores de la disminución de la velocidad de la
marca y HPPE m's pobre.
a diabetes es un &actor de riesgo para la depresiónincidente, con un alto riesgo entre los que tienen un
mal control de la gl$cemia.
epresión se asocia con el riesgo de unaaderencia al tratamiento y a un mal control de la
glucemia con el mayor riesgo de desarrollar
-
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a mayoría de estas complicaciones de la diabetesson potencialmente prevenirse o retrasarse por uncontrol glucémico óptimo, aunque el uso de la
terapia de insulina o el control intensivo de laglucemia también puede estar relacionado con elriesgo de caídas en los adultos mayores condiabetes
6ayor prevalencia de la en&ermedad cardiovascular,neuropatía peri&érica, &alta de equilibrio, ipotensiónortost'tica, defciencia visual, deterioro cognitivo, eldolor y la obesidad podría contribuir al aumento del
riesgo de caídas en esta población
"+#$&$" B%E&ES#"R Y
-
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"+#$&$"C B%E&ES#"R YDE'%!%E&!%" 0%S+"1
• a defciencia visual, como se a puesto de manifestoreiteradamente, constituye un riesgo relevante para lascapacidades &uncionales y el bienestar emocional de laspersonas mayores a&ectadas.
• !o todas las personas mayores responden a laslimitaciones derivadas de la pérdida visual del mismomodo.
•
Características biológicas, psicológicas y sociales puedencontribuir a e;plicar, en gran medida, porque el &enómenode la adaptación a las pérdidas, visuales en este caso,varía tanto entre unas personas y otras
a pérdida de visión es ra#ónsufciente para que una
-
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• eclive cognitivo• 7n&ermedades del cora#ón• Brtritis• 0ipertensión• Caídas y &ractura de cadera•
epresión• isminución de la calidad de vida y
aumento de la mortalidad.
sufciente para que unadisminución de la &unción entrelas personas de edad, pero la
pérdida de visión también se aasociado conA
Hazzards geriatric medicine and geront
-
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os veces m's propensos a tenerdifcultad para caminar como acer
compaZeros videntes.
Gres veces m's probabilidades de tenerdifcultades para salir al e;terior
6's del doble de probabilidades de tenerdifcultades para entrar y salir de una
cama sillón.
Gres veces m's probabilidades de tenerdifcultades para la preparación de una
comida.
Hazzards geriatric medicine and geronto
-
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efciencia
visual
imitaciones
&uncionales
Eienestaremocional >ndependencia
7nveUecimiento activo
2ecursospersonales
2eabilitación
7n relación con las estrategias de
-
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7n relación con las estrategias dea&rontamiento, se a constatado que
la estrategia de resolución deproblemas en el periodo inicial deldéfcit visual esta asociada con un
proceso adecuado de aUuste.!onductu
ales4sicol2gic
as Sociales
4erceAci2n de
control
%ER0E&!%(& B"S"D" E& %ER0E&!%(& B"S"D" E&
-
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E1 D'%!%# 1" "+#$&$"
0a perdido la visión >dentifcar y potenciarestrategias en relación con la
adaptación 8 pasamiento deautoefcacia, interés por seguiraciendo actividadesagradables, e;presión deemociones:
!o puede deambular solo Comprobar y comprobarestrategias desarrolladas por lapersona en relación a losdespla#amientos 8 salir porlugares conocidos, pedir ayuda:
!o acepta la ayuda de los
dem's en los despla#amientos
>dentifcar y promover los
recursos utili#ados y percibidospor la persona como efcacespara despla#arse 8reducir lavelocidad de la marca,incorporación de ayudastécnicas:
4R$$!%(& DE 1" "+#$&$"
-
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4R$$!%(& DE 1" "+#$&$"
-
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RE!$E&D"!%$&ESB menos que aya es un problema con laaudición de la persona, siempre ablardirectamente a la adultos mayores condiscapacidad visual.
eUe que el adulto mayor pueda tomar el bra#odel guía cuando se mueve de un lugar a otro enel medio ambiente, y utili#ar técnicas de guíavidente apropiados.
Hi el camino no es lo sufcientemente amplio 8poreUemplo, un pasillo lleno de gente:, pida a lapersona que vaya un paso detr's de usted,mientras mantiene el bra#o en su ombro.
-
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iga su nombre cuando entra en el cuarto, ydecirle al adulto mayor, cuando usted est'deUando la abitación.
!o deUe el adulto mayor con baUa visión por sí
solo en un pasillo o abitación sin una pared oun mueble cerca de toque para la orientación yel equilibrio7vite el uso de seZales direccionales que son denaturale#a visual tales como seZalar o dar
re&erencias direccionales que no est'n claraspara las personas con defciencia visual
-
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7l seguimiento es un proceso muyimportante, ya que el propio procesode enveUecimiento produce cambiosy variaciones en el estado &ísico opsicológico de las personas. Hi seacen pequeZas intervenciones enmomentos puntuales, se consigue
mantener y meUorar la autonomía delas personas mayores
-
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D%"G&(S#%!$SD%!$S)
1. 6 tipo ++. 0GB
3. 2etinopatíadiabética
9. !e&ropatía diabética
D%"G&(S#%!$'+&!%$&"1)
>ndependenciaseg$n el BEC&ísico e
instrumental.
D%"G&(S#%!$S$!%"1)
6ala red deapoyo primaria yadecuada red de
apoyo secundaria
D%"G&$S#%!$4SF+%!$)
Iunción
cognoscitiva ya&ectiva sinalteraciones
E0"1+"!
%(&%EGR"1
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E1 4"!%EE
ES%&DE4E&D%E
E Y"+#(&$$
ES4"!%$ 0%#"1
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ES4"!%$ 0%#"1
4$#E&!%"1
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Físico
Funcional
Psicolói co
Conosci !i"o
Social
REH"B%1%#"#$R%$
$DE1$ DE "#E&!%(&
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Eienestar ypromoción de la
salud
Hervicios
7!B80=FH>!:>!HG>GFC>=!B
Cuidado Bgudo
6edianaestancia
Cuidados aargo pla#o
Fnidades de2ecuperaciónIuncional
Fnidades dePsicoeriatría
7n&ermería7speciali#ada
2eabilitación
7speciali#ada
0ogares deBncianos
Programas7ducacionales
Butocuidado
Programasde eUercicio
Gami#aUe de saludPrevención desuso
2ecreación
ClubesB=7 HBF7! CBHB
Cuidado en casa
Cuidadores
=H
Cuidado transicional
$DE1$ DE "#E&!%(&
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"B$RD"JE#ER"4+#%!$
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os pacientes mayores tienen un mayorriesgo de eventos adversos de lamayoría de los medicamentos debido alos cambios relacionados con la edad
en la &armacocinética y &armacodinamiaque a&ecta a la disposición de &'rmacos.
• Gratamiento de primera línea• EaUo riesgo de ipoglucemia6et&ormina
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EaUo riesgo de ipoglucemia• >ntolerancia gastrointestinal y la pérdida
de peso
6et&ormina
• 2iesgo de ipoglucemia• libenclamidaHul&onilureas
• Bumento de peso, 7dema, >nsufciencia
cardíaca,• Iacturas óseas• Posiblemente c'ncer de veUiga
Gia#olidinedionas
• Poco riesgo de ipoglucemia,• Eien tolerado•
0iperglicemia postprandial
>nibidores de
la PPD9• EaUo riesgo de ipoglucemia• !'useas asociadas y la pérdida de peso
Bgonistas delreceptor PD1
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a terapia con insulina se puede utili#ar
para lograr los obUetivos glucémicos enlos adultos mayores seleccionados condiabetes tipo + con una efcacia y
riesgo de ipoglucemia similar a lospacientes m's Uóvenes.
Problemas de la visión o destre#a manualpueden ser barreras para la terapia deinsulina para algunos adultos mayores
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• 7n general, los an'logos de insulina son pre&eribles a la insulina !P0, ya que tienen unperfl &armacocinético m's consistente y se asocian con tasas m's baUas de la
ipoglucemia
• 7ntre los dos grupos de insulina 8glargina y !P0:, la tasa de ipoglucemia sintom'ticanocturna, &ue ligeramente pero signifcativamente mayor para los adultos mayores encomparación con los adultos m's Uóvenes.
• as insulinas de accion prolongada puede presentar un riesgo a$n menor deipoglucemia que los an'logos de insulina basal disponibles en la actualidad, lo quesería especialmente ventaUoso en pacientes de edad avan#ada
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• 7stos pacientes tienen menos probabilidades debenefciarse de la reducción del riesgo decomplicaciones microvasculares y m'sprobabilidades de su&rir e&ectos adversos gravesde ipoglucemia.
• Hin embargo, los pacientes con diabetes mal
controlada pueden estar suUetos a lascomplicaciones agudas de la diabetes, incluyendola desidratación, mala cicatri#ación de eridas, yel coma iperosmolar iperglucémico
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Bmerican iabetes Bssociation Htandards o& 6edical Care in
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• os principales alla#gos de los actuales
an'lisis agrupados de la efcacia y seguridadde vildagliptina son que este inibidor PPD9es a la ve# efca# y bien tolerado en pacientesancianos con diabetes tipo +.
• B pesar de las comorbilidades potenciales, elperfl de acontecimientos adversos en general&ue similar en los pacientes adultos mayores y
adultos mas Uóvenes que recibieron
• a incidencia de ipoglucemia &ue muy baUa 8-,:
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en pacientes de edad avan#ada que recibieronvildagliptinaM no se produUo ipoglucemia grave.
• os posibles e;plicaciones para la tendencia aciauna mayor efcacia de vildagliptina en pacientesmayoresA
– os mecanismos que subyacen el desarrollo de ladiabetes tipo + en pacientes de edad avan#ada son m'ssusceptibles de tratamiento con un inibidor de la PPD9
– Por lo tanto, en la dis&unción de los islotes, incluyendoiperglucagonemia y la iperglucemia postprandial,puede Uugar un papel m's importante en pacientesancianos con diabetes tipo +
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Bmerican iabetes Bssociation Htandards o& 6edical Care in
4R$4+ES#" #ER"4+#%!"
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4R$4+ES#" #ER"4+#%!"• 6et&ormina tabletas ; 5- mg en el
almuer#o•
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