Caso clnico 18 | Servicio de Diabetologa del Hospital Crdoba

http://diabeteshospitalcordoba.com/2014/03/03/caso-clinico-18/[30/07/2014 06:45:24 a. m.]

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Caso clnico 18

Paciente de sexo femenino, 41 aos de edad.

Motivo de consulta: Dolor en las manos.

Antecedentes de enfermedad actual: La paciente consulta por guardia por dolor enambas palmas de las manos con impotencia funcional y edema marcado, presenta encada una tumoracin rojo violcea, caliente, levemente fluctuante la de la palmaizquierda, de 20 das de evolucin. No present fiebre ni otros sntomas asociados,niega lesiones traumticas previas, fue tratada con amoxicilina clavulnico 2g/ da por14 das sin respuesta, por lo que acude nuevamente a la consulta.

APP: Diaberes tipo 2

Obesidad.

HTA.

Dislipemia.

Medicacin: Metformina 1700 mg/da

Glicazida 60 mg/da

Enalapril 20 mg/da

Atorvastatina 10 mg/da

Aspirina 100 mg/da

Hbitos txicos: Tabaquismo 5 cigarrillos/da.

Antecedentes socioeconmicos: Condicin socioeconmica baja. Cobra una pensinno contributiva. Ama de casa. Vive con su pareja e hijos. Curso el nivel 1 completo.

Signos vitales: Afebril, tendencia a la hipertensin.

Ecografa de partes blandas: Coleccin de 15 x 5 mm por encima del tendn flexor del4 dedo derecho. Coleccin 15 x 6 mm por encima del tendn flexor del 2 dedoizquierdo. Aumento del espesor del TCS.

LAB: GB 16.560 Glucemia 481 K 3.6 PCO233 HbA1c 13

Hto 36.3 Urea 42 NA 136 EB 2 Colesterol 205

Hb 12. 7 Creatinina 0, 53 PH 7.38 Osm Plasm 294 HDL36

Plaquetas 315000 ClCr calc 136.4 HCO3 22.5 Cetonuria (trazas) LDL144

VSG 71 TG 101

ECG, Rx Trax, Ecocardiograma doppler y Ecco doppler de miembros superiores: Sinparticularidades.

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http://diabeteshospitalcordoba.com/2014/03/03/caso-clinico-18/[30/07/2014 06:45:24 a. m.]

Diagnstico: Infeccin de tejidos blandos: Absceso palmar bilateral.

Diabetes con mal control metablico.

Conducta: Internacin. Interconsulta con Traumatologa que realiza puncin y drenajede material purulento que se enva para cultivo bacteriolgico. Inicio deantibioticoterapia emprica (ciprofloxacina + clindamicina) y bomba de infusin continuade insulina corriente permaneciendo la misma por 10hs luego del cual se instaur unesquema intensificado de insulina basal NPH ms correcciones pre prandiales coninsulina corriente segn escala.

Discusin: De acuerdo a las caractersticas de las lesiones, localizacin y progresinsub aguda, se plante el diagnstico diferencial con metstasis spticas de unaEndocarditis Infecciosa. Sin embargo en el examen fsico no se hallaron otros signoscutneos, ni soplo cardaco, la paciente no present fiebre en la internacin y en loshemocultivos no hubo desarrollo. El ecocardiograma doppler cardiaco fue negativo paravegetaciones. En el cultivo del material purulento de las lesiones desarrollStaphilococcus aureus betalactamasa positivo, multisensible.

Evolucin: Muy buena. Luego de 7 das de internacin se otorga alta mdica, continucon antibioticoterapia va oral y se educa para insulinizacin. Alta mdica con planintensificado de insulina. Se cita a control y seguimiento por consultorio externo deClnica Medica y Diabetologa.

INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS EN PACIENTES CON DIABETES

Las personas con diabetes tienen mayor predisposicin a padecer infecciones; esto sedebe a diversas alteraciones inmunitarias: disminucin en la capacidad fagoctica delos neutrfilos, alteracin de la adherencia leucocitaria y de la quimiotaxia y reduccinen la funcin de los linfocitos T.

Las infecciones de la piel y partes blandas, al igual que las infecciones urinarias, sonms frecuentes y ms graves en la poblacin diabtica. Los microorganismos aisladosms frecuentemente son S. aureus y S. pyogenes, asociados o no con enterobacteriasy anaerobios. Los diabticos son con mayor frecuencia portadores nasales y cutneosde S. aureus, y aquellos con contacto repetido con el medio hospitalario, de S. aureusmeticilino-resistente (SAMR).

Las infecciones pueden ser benignas (imptigo, celulitis) o malignas (fascitisnecrotizante), con diversas entidades intermedias. Pueden localizarse en cualquierparte del cuerpo, pero predominan en miembros inferiores, perin, abdomen y cuello.Pueden ser primarias (diseminacin hematgena o invasin local por pequeassoluciones de continuidad en la epidermis o mucosas) o secundarias (asociadas aheridas quirrgicas o traumticas muy contaminadas, como mordeduras o lcerassacras por decbito).

El diagnstico es clnico; el paciente suele referir dolor intenso, edema de la zonaafectada, aparicin de vesculas, areas equimticas o necrosadas y a vecescrepitacin a la palpacin. Puede haber signos de afectacin sistmica como fiebre,taquicardia, hipotensin e incluso alteracin del estado de conciencia (en el marco deshock sptico asociado). Es importante para el control evolutivo del proceso, ademsde los parmetros clnicos y de laboratorio (hemograma, funcin renal, PCR, CPK,calcemia, tiempo de protrombina), la vigilancia del rea de eritema, que debe serclaramente delimitada el primer da.

El tratamiento precoz de estas infecciones es crucial, no solo la terapia antibitica sinotambin el correcto debridamiento quirrgico y exresis del tejido necrtico hasta lareseccin de todo el tejido desvitalizado si fuera necesario. Dada la etiologapredominantemente polimicrobiana, la antibioticoterapia debe incluir frmacos deamplio espectro.

1) Penicilina + gentamicina + clindamicina o metronidazol

2) Cefalosporinas de 3 generacin + clindamicina o metronidazol

3) Monoterapia: cefepime, carbapenemes o piperacilina-tazobactam

4) Grmenes resistentes o S. aureus coagulasa negativo: vancomicina, linezolid otigeciclina.

Dra. Jimena Itria y Dra. Mara Eugenia Vega

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