UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Caso clínico, Croquis y reglamento de MI.

Alan Daniel González Trujillo

17/02/2015

EE: Clínica fundamental Prof.(a): Virginia García Muñoz

VARÓN DE 39 AÑOS CON INFECCIÓN POR SINDROME DE DESGASTE

Hospital: HRRB

Nombre: Crescencio Fernando Solano Servicio: Medicina interna

Número de Expediente: 346177

Diagnóstico de ingreso: Neuro infección en control, infección por VIH, Candidiasis sistémica

ANAMNESIS

Paciente masculino de 39 años reside actualmente en Rafael delgado, trabaja en el campo, es soltero y sin hijos su único familiar es su padre quien es que lo cuida actualmente, es católico, habla español, su ultimo nivel escolar fue quinto de primaria, su estado económico es bajo por lo cual no pueden costear los exámenes complementarios para su enfermedad.

ANTECEDENTES PERSONALES:

El sujeto ha tenido contacto con herbicidas sin especificar tipo, exposición a tipo de leña negativo, niega tatuajes, alimentación regular en cantidad y calidad, en su hogar seguidamente ha presentado febrículas, no se ha sometido a alguna cirugía previa.

Infección por VIH desde hace 14 años, en tratamiento con ARV, sin especificar carga viral y CD4, con buen apego al tratamiento, transfusiones positivas sin complicaciones, alcoholismo y tabaquismo suspendido desde hace 3 años.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD

Paciente quien refiere fiebre no cuantificada, intermitente, sin predominio de horario, con pérdida de peso 20kg el tiempo no especificado, además de cefaleas intensas por lo que se sospecha neuro infección, por lo que se realiza punción lumbar, con agua de roca, con cultivo de líquido cefalorraquídeo negativo, por lo se inicia tratamiento con ARV ingresa a piso de medicina interna para continuar dicho tratamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El paciente actualmente se encuentra en estado de alerta, orientado en lugar, espacio y tiempo, con tegumentos de buena coloración, cráneo normo lineo, vista cansada, rostro en buen estado, cuello sin ninguna alteración, mucosas bien hidratadas, asintomático, febril, con campos pulmonares ventilados, se encuentra estertores en base de ambos pulmones en predominio del lado derecho, abdomen blando depresible sin datos de lesiones sobre el mismo, perístalsis normo audible, no se encuentra viceromegalias, extremidades completas con disminución de la masa muscular, pulsos periféricos presentes, se continua con el mismo plan de tratamiento, pronósticos reservados a evolución.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Para complementar el diagnostico se le han hecho las siguientes pruebas de laboratorio:

VDRL- negativo ES (Química Sanguínea)-electrolitos séricos Aspirado de medula ósea Perfil tiroideo – niveles bajos Cuantificación de proteínas-(+)(+)(+) TORCH-anticuerpos anti toxoplasma IgM e IgG, anticuerpo anti rubeola IgH Uro cultivo- negativo Cultivo de secreción bucal-cándida albicans

Los análisis muestran que no hay presencia de sífilis, la química sanguínea está dentro de los rangos normales a los electrolitos séricos esto significa que hay buena función en la interacción de los músculos principalmente que no hay alguna alteración en la función cardiaca, en el aspirado de medula ósea se descartaron infecciones, en el perfil tiroideo muestra niveles bajos influyendo en la termorregulación del sujeto, también se encontraron alteraciones en TORCH ya que hay anticuerpos anti toxoplasma y anti rubeola, en uro cultivo no hay organismos patógenos y el cultivo de secreciones bucales hay presencia de cándida albicans.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Código NANDA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL.

Ingesta inferior a las necesidades nutricionales R/C factores psicológicos en baja autoestima M/P bajo tono muscular

TRATAMIENTO Y EVOLUCION

Mejora cada día más por el tratamiento estricto que lleva pero hay recaídas por la noche, el tratamiento durara hasta ver resultados esperados, Los medicamentos indicados son los siguientes:

Omeprazol dosis de 40 IV indicado a las 12hras Metoclopramida dosis de 10 IV indicado a las 14,22 y 6hras. Levofloxacino dosis de 500 IV indicado a las 18 y 6hras. Antotericina dosis de 50 IV con previa medicación a las 18hras Hidrocortisona dosis de 100IV más paracetamol de 500 indicado a las 17hrs Lamivudinal dosis de 1 tableta VO indicado a las 8 y 20hras. Neviparina dosis de 1 tableta VO indicado a las 8 y 20hras. DPS dosis de 1gramo IV indicado a las 14,22, y 6 hras. Caseinato de calcio dosis de 30 VO indicado a las 12hras. Carbamazepina dosis de 200 VO indicado a las 6hras. Soluciones: fisiológica al 0.9% de 1000ml para 12hras.

Cuidados de enfermería: control de líquidos y cuantificación de uresis, posición semifowler, charola roja, cuidados generales de enfermería (CGE)- signos vitales por turno (SVT).

El paciente lleva una dieta blanda alta en proteínas; colación vespertina alta en potasio y con un total de 2000kcal. Su pronóstico es favorable para el sujeto pero estará más tiempo internado para su observación.

DISCUSION

El virus de la inmunodeficiencia humana causa la infección por el VIH y el SIDA. El virus ataca el sistema inmunitario. A medida que el sistema inmunitario se debilita, el cuerpo queda en riesgo de contraer cánceres e infecciones que pueden ser mortales. Una vez que una persona tiene el virus, éste permanece dentro del cuerpo de por vida. 

El interés por hacer mi caso clínico sobre el síndrome de desgaste empezó por enterarme que el paciente tiene 14 años con la enfermedad, puesto que yo pensaba que las personas “positivas” tenían un corto plazo de vida, el sujeto ha demostrado fortaleza por seguir viviendo, esto es gracias por los medicamentos que se han creado para que sigan con su estilo de vida, bajo ciertos límites.

Finalmente es cierto que el personal de salud tienen siempre cierto temor a estar con este tipo de pacientes pero no hay que olvidar que siguen siendo personas como nosotros, no hay que discriminarlos siempre debemos tratándolos como las personas que son, siempre y cuando con ciertas medidas de seguridad puesto que no podemos arriesgar la vida de ellos y de nosotros.

BIBLIOGRAFIA

FamilyDoctor.org de BL Perlmutter, M.D., Ph.D., JB Glaser, M.D., y SO Oyugi, M.D. (American Family Physicianagosto 01, 1999 disponible en: http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/diseases-conditions/hiv-and-aids/symptoms.html.