CASO CLÍNICOANA FREIRE

ANAMNESIS

Paciente femenina de 28 años de edad, soltera, de nacionalidad ecuatoriana, nacida y residente en Ambato, católica, de instrucción superior, ocupación secretaria, diestra, desconoce su tipo sanguíneo.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES• CLÍNICOS• Ninguno

• QUIRÚRGICOS • Apendicectomía a los 15 años.

• MEDICAMENTOS• Ninguno

• ALERGIAS • Ninguna

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES

• Madre: Hipertensión arterial

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia: 13 años. Telarquia: 14 años.Pubarquia: 13 años.Ciclos rregulares.FUM: 28 Octubre 2015.G: 1 P: 0 C:0 A: 1 HV: 0• PAPTEST: Hace 3 años (Normal)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

TRANSFUSIONES• No refiere

HÁBITOS• Alimentarios: 3 veces al día• Miccional: 2-3 veces al día• Defecatorio: 1-2 veces al día• Alcohol No• Tabaco No• Drogas No

MOTIVO DE CONSULTA

“Malestar General y Fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente una semana presenta malestar general más astenia, que se acompaña de alza térmica no cuantificada, intermitente sin causa aparente, y hace 3 días comienza a notar en las mejillas y el puente nasal un enrojecimiento que empeora con la exposición al sol.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Osteomioarticular: Paciente refiere que hace 4 meses presenta dolor de moderada intensidad en

articulaciones de los dedos de manos (falanges distales y proximales), muñecas y rodillas, estimaba que la causa era el exceso de trabajo, por lo que no acudía a consulta, y se automedicaba con paracetamol 1gr.

EXAMEN FÍSICO

TA: 110/70

FR: 18

FC: 81

T: 37,7

Peso: 54.5

Talla: 1,51

EXAMEN FÍSICO

PIEL. Presencia de eritema malar en alas de mariposa.

CUERO CABELLUDO. Presencia de zonas alopécicas.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. Dolor a la palpación en articulaciones de manos, muñecas y rodillas.

LISTA DE PROBLEMAS

Síntomas

• Malestar general• Astenia• Artralgias

Signos

•Fiebre• Eritema malar• Presencia de zonas

alopécicas• Dolor a la palpación

en articulaciones

CLÍNICA INFECCIOSO AUTOINMUNE PSICOLÓGICO ONCOLÓGICO

Malestar general X X X X

Fiebre X X X

Eritema malar X

Astenia X X X X

Alopecia X X

Artralgias X X

INFECCIOSO

Fiebre Q

AUTO INMUNITARIO

Lupus Eritematoso sistémico

Artritis

Síndrome de Sjögren

OTROS

Fibromialgia

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

BH

Química Sanguínea

EMO

Anticuerpo

Biometría H

• Hemoglobina: 13.4• Hematocrito: 40.5• Leucocitos: 3700• Neutrófilos: 64%• Linfocitos: 24.6%• Plaquetas: 98.000

Química Sanguínea

•Glucosa: 84•Urea: 42•Creatinina: 0.5

EMO

• Hematíes: -• Piocit. 2-3/c• Bacterias: -• Proteinuria: 0,3mg/24h

SEROLOGIA INMUNOLOGICA

FACTOR REUMATOIDEO

Resultado: 29.3

Negativo menor a 60.

Positivo mayor a 60.

DNA (anti)

Resultado: 200.0

Hasta 20 IU/mL

ANA (AC antinucleares)

Resultado: 10.8

Negativo: menor a 1

Positivo: mayor a 1.2

Complemento C3

Resultado: 0.48 g/L

(0.89-1.87 g/L)

Complemento: C4

Resultado: 0.79 g/L

(0.16-0.38 g/L)

TRATAMIENTO

Medidas preventivas

Paracetamol hasta 4 gramos al

día PRN

Hidroxicloroquina 200 mg c/24 h

GRACIAS!