DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA

APENDICITIS AGUDA Macroproceso: Atención al Cliente Asistencial

Proceso: Urgencias, Cirugía, Hospitalización, Consulta Externa

Responsable: - Médicos

Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de

Enfermería. - Personal asistencial

de apoyo

Versión: 3 Fecha de creación: Septiembre de 2003 Fecha de última actualización: Junio de 2009 Fecha de última actualización: Junio de 2012

Código: DA0400-036

Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba

Revisó: Fernando Garcés Samudio

Aprobó: Álvaro Puerta Arango

Cargo: Medico y Cirujano

Cargo: Cirujano General - Jefe de Apoyo Asistencial

Cargo: Director Médico

Firma

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CONTENIDO

1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) 4. ASPECTOS CLINICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 15. ANEXOS 16. TABLAS 17. ALGORITMOS 18. MONITORIZACIÓN DELA ADHERENCIA 19. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 20. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA

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1. POBLACIÓN OBJETO La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan

• Diagnostico o sospecha clínica de apendicitis aguda. • Dolor abdominal compatible con apendicitis aguda.

2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a:

• Médicos Especialistas. • Médicos Generales. • Personal de Enfermería. • Personal asistencial de apoyo

3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de:

− Urgencias − Cirugía − Hospitalización − Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales. − Consulta externa especializada

La presente guía aplica desde que se hace la impresión diagnostica de apendicitis aguda (cuadro clínico de dolor abdominal en fosa iliaca derecha) hasta el postquirúrgico de un paciente apendicectomizado. Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:

a) Hacer el enfoque diagnostico del dolor abdominal compatible con apendicitis aguda b) Hacer el manejo inicial del dolor abdominal compatible con apendicitis aguda c) Realizar el manejo definitivo y oportuno de la apendicitis Aguda d) Minimizar las complicaciones en dichos pacientes e) Prevenir secuelas y lesiones posteriores. f) Disminuir la permanencia en hospitalización g) Facilitar el retorno del paciente a su ambiente laboral, familiar y social.

4. ASPECTOS CLÍNICOS La Apendicitis aguda es la principal causa de cirugía no electiva practicada en el mundo (abdomen Agudo Quirúrgico). La apendicitis es una reacción inflamatoria localizada en el apéndice cecal, ocasionada en la mayoría de las veces por una obstrucción de su luz. Sin embargo, la etiología en muchas ocasiones no puede ser establecida con precisión.

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La apendicitis aguda se presenta en un 10% de la población occidental, teniendo una incidencia máxima entre los 20-25 años, aunque se puede observar en cualquier edad. Por razones desconocidas hay mayor incidencia en los hombres con una relación de 1,4:1 con respecto a las mujeres. En los últimos años la apendicitis aguda ha ido disminuyendo en frecuencia por razones poco claras. Algunos aducen que el avance en las ayudas diagnósticas y la conducta conservadora de muchos cirujanos es la causa de dicho fenómeno. Hace algunos años los cirujanos eran más agresivos ante la sospecha de apendicitis. De acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), existen los siguientes tipos de apendicitis.

K35 APENDICITIS AGUDA K35.0 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA K35.1 APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL K35.9 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA K36 OTROS TIPOS DE APENDICITIS K37 APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda. Apendicitis perforada, Apendicitis no perforada, Absceso apendicular. Abdomen agudo quirúrgico. Apendicitis con Peritonitis 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con la apendicitis aguda. Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las siguientes guías. DA 0400-036 Apendicitis aguda DA 0401-054 Apendicitis aguda (guía de enfermería) DA 0402-043 Apendicitis aguda (guía de enfermería) La presente guía actualiza y reemplaza dichos documentos de apoyo. Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos Apendicitis aguda, appendicitis, acute appendicitis. Laparoscopic appendicectomy bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.

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La sección correspondiente al manejo de enfermería fue extractada de los documentos de apoyo elaborados por las Jefes de enfermería Marlene Urrego, y Mónica Pelaez. Se hizo una revisión de las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se actualizaron las recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. Se unificaron las guías en una sola El nivel de evidencia reportado en la literatura médica revisada es pobre. La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica. Las recomendaciones basadas en la evidencia que se presentan en la guía corresponden a artículos relacionados con el dolor abdominal (no específico de apendicitis). En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica (sistema Sort). Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 6. DEFINICIONES Apendicitis aguda: Inflamación del apéndice. Puede tener diferentes presentaciones dependiendo del tiempo de evolución, la etiología, del oportuno diagnostico y tratamiento, y de la respuesta inherente al huésped. Apendicitis no perforada: Es llamada también apendicitis simple Cuando la inflamación esta circunscrita al apéndice exclusivamente sin compromiso de la capa serosa. No hay compromiso del peritoneo, ni alteraciones inflamatorias sistémicas (gangrena, perforación o absceso) Apendicitis complicada: Aquella apendicitis que presenta perforación al peritoneo, gangrena o absceso. Absceso apendicular: Colección purulenta relacionada con la inflamación del apéndice. Apendicitis crónica y recurrente: Según algunos autores es la infamación autolimitada y repetitiva del apéndice, que produce sintomatología bizarra y que cede con medicación sin necesidad de cirugía. Recurrente: Cuadros de dolor autolimitados en fosa ilíaca derecha, que se resuelven espontáneamente. El diagnóstico es retrospectivo. 9% de los pacientes con apendicitis aguda tienen esta historia. Generalmente la patología informa apendicitis crónica. Crónica: dolor constante en fosa ilíaca derecha sin otra causa identificada. Si se hace la apendicectomía, la patología reporta apendicitis crónica.

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Plastrón apendicular: Forma de evolución de la apendicitis, en el cual el apéndice se engloba de tejidos vecinos, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal. 7. ETIOPATOGENIA El apéndice es un tubo sin salida conectado al ciego. Se desarrolla embriológicamente a partir del ciego. En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque puede variar entre los 2 y 20 cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque la base del apéndice se suele encontrar en una localización constante, la localización de la punta del apéndice puede variar desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. En la mayoría, el apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En personas con situs inversus, el apéndice puede encontrarse en la parte inferior izquierda. Lo que plantea un reto diagnostico y terapéutico. La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito (coprolito). Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice, -aunque en raras ocasiones puede obstruirse por semillas- lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente. Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, parásitos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región. Sin embargo, el agente que causa dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia.

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También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control. Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal. Algunos autores dividen la etiología en

a) No obstructiva: (aproximadamente un 20% de los casos) Por linfadenitis, la cual se puede presentar como apendicitis catarral, flegmonosa o empiema. En niños y jóvenes por la hiperplasia folículos linfoides submucosos (más frecuente en niños)

b) Obstructiva (80% de los casos): se produce por un cuerpo extraño (4%), bridas, coprolito o fecalito (en ancianos, facilitado por sequedad de las heces, por poco residuo. 35%). Hay un aumento de la tensión por mal drenaje linfático, se infecta, puede avanzar hacia un flegmón, empiema, y si existe compromiso arterial lleva a una necrosis, gangrena y perforarse. 1% estenosis o tumores de pared apendicular o ciego

De acuerdo con la patología la apendicitis clásica se puede clasificar en − Apendicitis aguda edematosa (“catarral”): edema de la mucosa, con ligero aumento de

volumen, tenso, enrojecido, puede haber exudado superficial serofibrinoso que rodea al apéndice.

− Apendicitis aguda flegmonosa: Tejido más grueso, pared dura, signos inflamatorios purulentos, fijación a planos vecinos (Plastrón). abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa

− Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa): tamaño normal o aumentado, placas blanco amarillentas o negruzcas, blando, hay trasudado, mal olor o francamente perforado. Se presenta con trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa

8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN No existen factores de riesgo claramente definidos para la aparición de una apendicitis, sin embargo es poco frecuente en los extremos de la vida. Aunque los estudios varían de un lugar a otro, se ha observado una leve prevalencia mayor en hombres que en mujeres. Algunos artículos mencionan asociación con el tipo de dieta (en especial frutillas) pero no existe evidencia estadísticamente significativa que apoye dicha observación. Ver etiopatogenia. 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS La historia clínica completa y el examen físico son el pilar fundamental para el diagnóstico. Si clínicamente el diagnóstico es una apendicitis aguda, no se requiere de otra ayuda diagnóstica. El diagnóstico debe ser a la mayor brevedad posible por el riesgo de perforación en 24 a 36 horas.

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Síntomas y signos:

El síntoma cardinal de la apendicitis es el dolor abdominal. Este generalmente inicia en el epigastrio o mesogastrio, convirtiéndose en un dolor difuso posteriormente. Luego se ubica en la fosa iliaca derecha. (Punto de Mc Burney.) Esta secuencia del dolor puede variar de persona a persona y puede cambiar con frecuencia en personas que utilizan medicación analgésica o antiespasmódica. En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Inicialmente el dolor puede ser pobremente localizado, en línea media, pero en 6-8 horas se localiza en fosa ilíaca derecha. El 95% de los pacientes tiene dolor y durante este tiempo, el 90% tiene anorexia y 80% náuseas y/o vómito. Una cuarta parte de los pacientes iniciará el dolor directamente en la fosa ilíaca derecha. El orden de ocurrencia de los síntomas es importante. En general primero es el dolor, luego anorexia, febrícula y náuseas con o sin vómito. Si la náusea o fiebre son los primeros síntomas, probablemente no es apendicitis. Existen además algunos signos sugestivos de apendicitis como son el psoas, Obturador, blomberg y rovsing, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Otro hallazgo frecuente es la taquicardia. . En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser produce dolor en el punto de McBurney el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Signos del rebote (blumberg) (o témpano de hielo): Dolor súbito con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, por irritación peritoneo parietal. Signo de Rovsing La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. Signo de Aaron: Dolor en la fosa iliaca derecha mientras se comprime el epigastrio. (Por desplazamiento del gas del colon transverso en forma retrograda hacia el apéndice). Signo de Cheig: dolor en fosa iliaca derecha al presionar el hipocondrio derecho. (por el mismo mecanismo descrito). Signo del Psoas: A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del músculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el

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dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente extiende el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Este signo también llamado signo de Cope se presenta también en casos de absceso del psoas. Signo del obturador: Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente. Signo de Dunphy: dolor en fosa iliaca derecha que aumenta con la tos. Se debe a un aumento en la presion intraabdominal. Signo de Eros: En los niños el diagnostico puede ser mas difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente como medio diagnostico (ver adelante). En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica.

Situaciones especiales. Edades extremas. Lactantes. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, en todo paciente lactante con diarrea que se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe sospecharse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más precozmente. En pacientes pediátricos, muchos estudios mencionan el Score de Alvarado-Mantrels, el cual consta de ocho ítems clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de la apendicitis aguda. (Más de 7 puntos indica una alta probabilidad de apendicitis.) Ver tabla No.2 Ancianos: La sintomatología es típica sólo en el 30% de los pacientes, por esto hay que tener un alto grado de sospecha. Cualquier dolor abdominal en los ancianos puede ser apendicitis aguda. 40-70% se operan perforados. La apendicitis aguda en el anciano tiene una mortalidad de 4-8%. En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en el individuo anciano. Pacientes bajo efecto de medicamentos. En el interrogatorio se debe anotar si recibió

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analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. También se debe averiguar por administración previa de antibióticos, pues se pueden enmascarar los síntomas. En este caso no debe recibir tratamiento antibiótico hasta aclarar el diagnóstico. Embarazo: en el primer trimestre, dolor en hemiabdomen inferior, náusea y vómito, fácilmente se confunden con los síntomas del embarazo por lo que el diagnóstico es tardío. En segundo y tercer trimestre, el apéndice cambia su posición lo que hace que los síntomas sean algo diferentes. El embarazo de por sí produce leucocitosis lo que lo hace un parámetro no confiable como signo de inflamación. Si se hace el diagnóstico con el apéndice ya perforado, hay pérdida fetal mayor del 30-40% y 1-2% de mortalidad materna. La pérdida fetal es proporcional al estadío de la enfermedad. Por esta razón, se aceptan hasta un 20-40% de cirugías con apéndice sano. Apéndice de localización atípica: El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos de irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Pueden presentarse los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios de una apendicitis aguda. El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. La apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos. AYUDAS DIAGNOSTICAS

Aunque la apendicitis aguda es un diagnóstico clínico, en ocasiones el médico debe descartar patologías con sintomatología similar. No existe ningún examen específico para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Sin embargo los exámenes más usados son Hemoleucograma: Un incremento en el conteo de leucocitos (en especial a expensas de los neutrófilos (>75%) está a favor de una apendicitis aguda en el 80-90% de los casos. Dicho examen no es específico y puede verse alterado en múltiples patologías, principalmente de tipo infeccioso. La ausencia de leucocitosis o neutrofilia no descarta una apendicitis aguda. (Evidencia C) Velocidad de sedimentación Globular: Examen de alta sensibilidad pero muy poca especificidad. Proteína C Reactiva: su elevación ayuda para el diagnóstico (altamente sensible), auque es

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una prueba inespecífica. Tiene alto valor predictivo negativo, aunque su normalidad no descarta completamente una apendicitis. Uroanálisis (Cito químico de orina): Sirve para descartar causas urológicas del dolor abdominal, como infecciones urinarias o urolitiasis. Cerca de un 40% de los casos de apendicitis tienen alteraciones inespecíficas en el parcial de orina por lo que se debe valorar este examen a la luz de la evidencia clínica. Gonadotropina coriónica (sub Unidad Beta): βHCG: Útil en mujeres en edad fértil con algún grado de amenorrea. Puede solicitarse cuantitativa o cualitativa. Descarta la presencia de un embarazo ectópico. Imágenes diagnosticas: La radiografía simple de abdomen sirve para evaluar el patrón gaseoso intraabdominal y para visualizar (en un porcentaje menor) la presencia de cálculos radiolúcidos. La Ecografía abdominal: (ultrasonido) utilidad en casos de sospecha de patología ginecológica, o en la evaluación de pacientes pediátricos. Tiene utilidad para visualizar estructuras no compresibles mayores de 6 mm de diámetro. Tiene una sensibilidad del 86% y especificidad del 81%, aunque dichas cifran varían de un centro a otro. Esta prueba es dependiente de la habilidad y experiencia del observador. Existen muchos falsos positivos y negativos. Tomografía Computarizada: Posee una alta sensibilidad (94%) y especificidad (95%). (Evidencia C). Ayuda en la identificación de apéndices con diámetros mayores a 6 mm de diámetro. También es de utilidad en pacientes con sospecha de complicaciones, diagnósticos diferenciales difíciles y la presencia de masa en fosa iliaca derecha. Resonancia magnética nuclear: Poco usada en el ámbito clínico. Su utilidad se reduce a casos de diagnostico complicado, donde se desea evitar la radiación y en quienes el ultrasonido (ecografía) no fue diagnóstica. e. g. gestantes. En nuestro medio es poco utilizada. Laparoscopia diagnóstica: Su uso debe ser selectivo para aquellos pacientes en los que no se ha podido realizar el diagnóstico por otro método diferente y se quiere realizar diagnóstico diferencial de patologías pélvicas o en pacientes con diagnósticos diferenciales difíciles. Otros exámenes de diagnósticos solo están indicados en situaciones específicas, por ejemplo sospecha de apendicitis asociada a sepsis, pacientes anticoagulados con sospecha de apendicitis etc.

• Función renal • Plaquetas • Pruebas de coagulación • Gases arteriales • Ionograma completo • Radiografía de tórax • electrocardiograma • hemocultivos

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En las tablas 2 y 3 se presentan algunos de los puntajes mas utilizados en el diagnóstico de la apendicitis. Aunque no son de obligatorio cumplimiento en la aplicación de la guía, son una ayuda al clínico para la orientación en el diagnóstico. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Quirúrgico

• Obstrucción intestinal • Intususcepción • Colecistitis aguda • Ulcera peptica perforada • Adenitis mesentérica • Diverticulitis de Meckel • Diverticulitis colónica o apendicular • Pancreatitis • Hematoma de la vaina del recto

Urológicas • Cólico ureteral derecho (urolitiasis derecha) • Pielonefritis derecha • Infección del tracto urinario

Ginecológica. • Embarazo Ectópico • Ruptura de folículo ovárico • Quiste torcido de ovario • Salpingitis • Enfermedad pélvica inflamatoria.

Causas médicas • Gastroenteritis, • Neumonía • Ileitis Terminal • Cetoacidosis diabética • Herpes Zoster (10ª y 11ª raíces nerviosas dorsales) • Porfirio • Colon irritable.

11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS. Ante cualquier paciente que presente un dolor en la fosa iliaca derecha debe tenerse como primera opción diagnóstica una apendicitis aguda. En el algoritmo No1. hay una propuesta de enfoque diagnóstico y terapéutico de paciente son sospecha de apendicitis aguda. En el servicio de urgencias, todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe ser evaluado inicialmente por el médico de planta, quien decidirá la necesidad de evaluación por cirujano general. A nivel de consulta, cualquier medico que detecte un caso sospechoso de

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apendicitis debe derivar el paciente a un servicio de urgencias para aclarar el diagnostico e iniciar el tratamiento oportuno. Si el médico que detecta el caso es especialista en Cirugía podrá solicitar directamente el turno quirúrgico e iniciar el manejo sin necesidad de enviar el paciente al servicio de urgencias. (a menos que administrativamente deba ingresar por dicho servicio). Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda el médico tratante iniciará el manejo y solicitara los exámenes paraclínicos mencionados para confirmar o descartar la patología. Si la sospecha clínica es alta solicitará el manejo por un especialista en Cirugía general. En ningún momento se retrasará la interconsulta a Cirugía por falta de resultados de laboratorio cuando la sospecha clínica es alta. (evidencia c). MANEJO INICIAL EN URGENCIAS.

• Valoración por médico de planta quien iniciará el manejo y solicitará la interconsulta con el cirujano. (A criterio del médico de planta se podrá solicitar la valoración por especialista aún sin tener exámenes paraclínicos) • Solicitud de exámenes paraclínicos (si lo amerita). • Toma de signos vitales ( PA, FC, temperatura, FR) • Analgésicos: En lo posible se debe evitar la administración de analgésicos, antiespasmódicos y anti-inflamatorios antes de establecer un diagnóstico definitivo y definir manejo quirúrgico. (En algunas ocasiones, se podrá observar síntomas atípicos en cuyo caso el médico a discreción podrá utilizar analgésicos en espera de que se aclare el diagnóstico). Luego de establecido el diagnóstico, se deben evitar todo tipo de analgésicos hasta la evaluación por especialista. • Si por alguna razón se administra algún analgésico, se debe tener en cuenta que la valoración clínica pierde validez. • Toda aplicación de analgésicos previa a la valoración por el especialista debe estar justificada en la Historia clínica. • Vía oral: En toda sospecha de apendicitis aguda, se debe suspender la vía oral. Esta podrá reiniciarse una vez descartada una apendicitis o por orden del especialista una vez realizado el procedimiento quirúrgico. • Líquidos intravenosos. De acuerdo con la hidratación del paciente se iniciarán líquidos intravenosos, mientras se aclara el diagnostico y se define el tratamiento definitivo. Se deben tener en cuenta situaciones especiales (pacientes deshidratados, pacientes con cardiopatías o nefropatia) para establecer la cantidad de liquido a infundir. • Antieméticos: en caso de vomito o nauseas se pueden utilizar antieméticos tipo metoclopramida, alizapride, ondansetron. • Antibióticos. Los antibióticos dependerán de la situación clínica. • Profilaxis gástrica: Se puede utilizar ranitidina o bloqueadores de la bomba de protones por vía intravenosa en casos de gastritis o si se quiere hacer profilaxis gástrica.

(Evidencia C)

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INTERCONSULTA A CIRUGÍA Todo paciente con alta sospecha de apendicitis aguda debe ser evaluado por cirujano general, quien confirmará o descartará el diagnóstico y será el responsable de tomar la decisión de manejo quirúrgico. La valoración por el especialista debe ser efectuada lo más pronto posible. En casos específicos, la valoración puede ser diferida pero no debe sobrepasar de seis horas. Se dejara constancia en la historia clínica las razones por las cuales el especialista difiere la valoración. En caso de confirmarse el diagnóstico de apendicitis aguda, el especialista continuará el manejo del paciente realizando las siguientes acciones:

• Solicitará, en caso de ser necesario, otras ayudas diagnósticas de acuerdo con las características y antecedentes del paciente.

• Diligenciara la autorización de cirugía para su tramite • Solicitará el turno quirúrgico al servicio de Cirugía. • Diligenciara el formato de consentimiento informado • Diligenciará el formato de solicitud de sala de cirugía • Diligenciará el consentimiento informado, según el caso

F04-142 Consentimiento Informado para Intervención Quirúrgica o Procedimiento Especial Adulto.

F04-143 Consentimiento Informado para Intervención Quirúrgica o Procedimiento Especial menor de Edad

• Definirá el manejo a seguir del paciente de acuerdo con su criterio y el estado y antecedentes del paciente.

El personal de enfermería del servicio donde se haga el diagnóstico, (urgencias, hospitalización, consulta) será el responsable de cumplir las órdenes médicas y de coordinar con el área administrativa las autorizaciones para el procedimiento, la consecución de la cama etc. El lapso entre el diagnostico de apendicitis confirmado por cirujano y la realización de la cirugía debe ser lo mas corto posible. En cualquier caso, no debe exceder las seis horas. Se exceptúa la necesidad de valoración por cirujano en los siguientes casos:

• Pacientes con sospecha clínica inicial de apendicitis a quienes se le descarta mediante pruebas de laboratorio: Abdomen agudo no quirúrgico (infección urinaria, urolitiasis, colon irritable, etc.).

• Pacientes con apendicitis aguda que por motivos administrativos deben ser referidos a otra institución para manejo definitivo

• Pacientes que solicitan ser enviados a otra institución o que se niegan a ser atendidos en esta institución, en cuyo caso se deja constancia expresa en la historia clínica, incluyendo los riesgos posibles y se solicita al paciente y a un testigo que firmen la historia.

MANEJO ESPECÍFICO DE LA APENDICITIS APENDICITIS NO PERFORADA (sin peritonitis ni sepsis)

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• Se seguirán los lineamientos descritos arriba. • El uso antibiótico se limitará a la profilaxis antimicrobiana (DA 0400-046 Guía de

profilaxis antimicrobiana.) se recomienda ampicilina sulbactam 3 gm iv. previa al procedimiento. Una dosis subsecuente si el procedimiento se prolonga o si se difiere mas de 4-6 horas.

• Todo apéndice extraído será enviado a Patología. APENDICITIS PERFORADA O CON PERITONITIS. (Sin sepsis)

• Se seguirán todos los lineamientos descritos. • En casi todos los casos requiere dejar herida abierta • Amerita curaciones de la herida quirúrgica (Ver Documento de apoyo: Protocolo de Piel

sana. DA0401-115, disponible en la red- Intranet) • El antibiótico se continuará por 3-5 dias de acuerdo con la Guía de profilaxis

antimicrobiana DA 0400-046. • En niños se ajustarán las dosis de acuerdo con la guía de profilaxis antimicrobiana

APENDICITIS AGUDA CON SEPSIS

• Se seguirán los lineamientos descritos con anterioridad. • Todo paciente con diagnóstico de sepsis será estabilizado en la unidad de cuidados

intensivos o especiales según las condiciones del paciente. • Los exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas estarán orientadas al diagnostico de

las alteraciones de otros órganos y el manejo de la sepsis (hemoleucograma, pruebas renales, hepáticas, gases arteriales, hemocultivos, cultivo de liquido peritoneal. etc).

• Se aplicará la Guía 0400-071 Sepsis. • El manejo antibiótico será el recomendado en la Guia de sepsis y será ajustado de

acuerdo con los cultivos, hasta la mejoría clínica y de los parámetros inflamatorios. • Se hara tromboprofilaxis a menos que exista contraindicación expresa para ello. (ver

guia de sepsis DA 0400-71 y de Tromboembolismo pulmonar DA0400-095) ABSCESO APENDICULAR (sin peritonitis ni sepsis)

• Manejo estándar de la apendicitis • Nada vía oral, • Analgésicos • Antieméticos (si amerita) • Gastroprotección. • Antibióticos (Ampicilina sulbactam - para alternativas consultar guía de profilaxis

antimicrobiana ) • Drenaje percutáneo guiado por tomografía o ecografía (de preferencia en embarazo) • Se debe tomar gram y cultivo del material drenado. • Se hará seguimiento mediante tomografía abdominal o ecográfico del absceso. • El tipo de antibiótico con el que se continuará, dependerá del cultivo y la evolución

clínica. • Se instaurará la vía oral en forma gradual si no hay contraindicación expresa para ello. • En condiciones normales, se diferirá la apendicectomía 6-8 semanas. (Cirugía electiva) • Si no es posible el drenaje percutáneo o a criterio del especialista se hará manejo

quirúrgico de la lesión. (De preferencia se dejará la herida abierta).

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PLASTRÓN APENDICULAR

• Hospitalizar • Nada vía oral si hay intolerancia, de lo contrario, vía oral normal o con restricción de

acuerdo a comorbilidades. • Líquidos endovenosos si requiere supresión de la vía oral. • Analgésicos • Antibiótico: ampicilina-sulbactam 3 gramos venosos cada 6 horas si no ha recibido

antibiótico previo. De lo contrario, piperacilina/tazobactam 4,5 gr cada 6 horas. Se continuará el antibiótico hasta que haya mejoría clínica y de parámetros inflamatorios.

• Se recomienda laparotomía en caso de empeoramiento de los síntomas o de los parámetros inflamatorios en 48 a 72 horas.

• Si hay adecuada respuesta inicial con el manejo médico, se programará una apendicectomía electiva en 6-8 semanas.

Técnica quirúrgica: La técnica quirúrgica varía según la escuela y la experiencia del cirujano y depende de la situación del paciente. Apendicetomía por técnica abierta En los casos de apendicitis aguda, se prefiere la incisión de Rockey Davis, que consiste en una pequeña incisión localizada en la fosa iliaca derecha de dirección horizontal. Si por el contrario se sospecha una peritonitis, una perforación o el diagnóstico no es claro, se prefiere una incisión en la línea media. La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, se debe intentar una incisión pequeña y de buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición. Siempre se tendrá como prioridad la seguridad en del paciente que el resultado estético. La incisión longitudinal (mediana) atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales (laterales), es decir por fuera del músculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su denervación y posterior atrofia. Esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la incisión para practicar el debido procedimiento. Apendicectomia por laparoscopia En años recientes ha habido un incremento de apendicectomía mediante la técnica laparoscópica. Aun existe controversia entre la vía abierta y la vía laparoscópica. Las potenciales ventajas de la Apendicectomía laparoscópica son:

• Una reducción del dolor postquirúrgico,

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• Una corta hospitalización, • Un rápido retorno a la actividad diaria, • Una potencial disminución de las tasas de infección • Mejor resultado estético (en especial en pacientes obesos). • Mejora la precisión diagnostica y evita apendicectomías “en blanco” (negativas)

Sin embargo las razones en contra de esta técnica son: • Un incremento en el tiempo quirúrgico, • Incremento en los costos. • Un posible aumento en la tasa de colecciones intraabdominales.

Algunos estudios han demostrado que cuando se hace la apendicectomía en un tiempo precoz, se reduce la posibilidad de abscesos intraabdominales. Se han propuesto dos tipos de pacientes en los que se ha demostrado un beneficio claro en la apendicectomía por laparoscopia: 1. en las mujeres premenopáusicas con enfermedades ginecológicas donde el diagnóstico diferencial puede ser difícil, y 2, pacientes obesos en los cuales se dificulta desde el punto de vista técnico una incisión de laparotomía. Manejo Postquirúrgico:

• Todo paciente a quien se practique una apendicetomía debe quedar hospitalizado • Recibir antibióticos ya sugeridos • Mantener un control horario de diuresis. • Control de signos vitales. • Manejo analgésico • Antieméticos • Gastroprotección. • Manejo y vigilancia de la Herida • Si el apéndice no aparece perforado, no hay absceso o peritonitis , se suspenden los

antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

• Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe permanecer en posición semisentado, para permitir que el escurrimento del contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas, con el fin de disminuir el riesgo de un absceso subfrénico.

• Todo paciente en un post operatorio de apendicectomía debe ser valorado diariamente por el cirujano.

• Será criterio de ingreso a UCI paciente con inestabilidad hemodinámica o compromiso multisistémico que amerita manejo ventilatorio, o soporte inotrópico (ver guías de Sepsis DA 0400-071). También será criterio de ingreso a UCI la presencia de comorbilidades que ameriten manejo intensivo.

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CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN

• Paciente en posquirúrgico de apendicitis no complicada, con peristaltismo presente y adecuada tolerancia a la vía oral, sin indicios de complicación secundaria al procedimiento.

• Paciente en posquirúrgico de una apendicitis perforada, peritonitis o absceso o plastrón apendicular, quien se le haya tenido adecuada respuesta al antibiótico y tenga adecuada evolución clínica

o Tolerancia a la vía oral, (incluyendo antibióticos orales) o Peristaltismo presente (funcionalidad integra del aparato digestivo) o Ausencia de fiebre o Estabilización y descenso de los reactantes de fase aguda. o Herida quirúrgica sin evidencia de infección activa o Estabilidad hemodinámica.

• El momento para retirar el material de sutura será definido por el cirujano al momento del egreso. (este varía entre una y dos semanas).

• A criterio del especialista se prescribirán analgésico y antibióticos • Se dará una incapacidad que puede variar entre 10-30 días según las condiciones

específicas del paciente. • Se definirán los cuidados de la herida. (DA 0400-004 Cuidado y manejo de Heridas.) • Se darán las instrucciones específicas a cada paciente (actividad física, signos de

alarma, tipo de alimentación, etc.) y se consignarán en el plan de egresos de la historia clínica.

• En caso de requerirse un procedimiento posterior, se dará la orden para la entidad responsable y se darán las indicaciones respectivas.

Control ambulatorio:

• Todo paciente intervenido por una apendicitis debe tener una revisión por cirujano en un lapso entre una y dos semanas luego del egreso.

• Se revisará la herida quirúrgica y se vigilarán signos de infección, reacción de cuerpo extraño, etc.

• Se definirá el alta definitiva o se tomarán las medidas específicas de acuerdo con lo encontrado en la evaluación.

12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes

• Paciente dado de alta por el cirujano en la revisión post-quirúrgica. • Paciente dado de alta en hospitalización luego de una apendicectomia y que por situaciones administrativas o sociales deba ser revisado en otra institución (eps, ars, pacientes foráneos) • Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda que deban ser trasladados a otra institución para atención integral (contrataciones de la EPSs, ARSs, etc). • Pacientes que solicitan traslado a otra institución. • Pacientes que rechazan el tratamiento quirúrgico.

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• Pacientes que fallecen.

13. ACCIONES DE ENFERMERÍA ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

• Realizar el ingreso de enfermería. • Identificar necesidades básicas a través de la observación y la comunicación con el paciente y la familia. • Preparar el paciente con la bata quirúrgica y el rotulo de identificación, asignar la habitación si aun no la tiene. • Cumplir órdenes médicas: canalizar vena, antibiótico terapia, exámenes diagnósticos. • Registrar en la historia clínica los procedimientos realizados y los medicamentos aplicados al paciente. • Trasladar al paciente al quirófano, cuando sea solicitado.

ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL QUIRÓFANO:

• Disponer en el quirófano de todos los elementos, insumos, equipos y medicamentos necesarios. • Disponer de los elementos para manejar la cirugía como infectada según guía de preparación para cirugía infectada. • Recibir el paciente y verificar la preparación preoperatoria (alergias, antecedentes, iniciación de tratamiento). • Monitorizar al paciente para P.A. F.C. oximetría y trazo cardiaco. • Confirmar con el anestesiólogo los medicamentos a aplicar, verificar el funcionamiento del equipo de intubación endotraqueal y equipo de succión. • Comenzar la inducción anestésica y la intubación endotraqueal. • Lavar el área quirúrgica con el jabón indicado, región abdominal haciendo énfasis en fosa iliaca derecha. • Aplicar en la piel solución desinfectante, colocar la placa de electrobisturí en región glútea. • Registrar en la historia clínica los procedimientos realizados y los medicamentos aplicados al paciente. • Confirmar con el cirujano el envío de muestras para estudio bacteriológico o patológico. • Comenzar la evaluación y observación.

ACCIONES DE ENFERMERÍA EN EL POST-OPERATORIO:

• Si el procedimiento no es infectado, llevar el paciente a recuperación, de lo contrario recuperarlo en el quirófano. • Estabilidad hemodinámica. • Controlar patrón ventilatorio. • Proteger al paciente del medio ambiente interno. • Vigilar posible formación de hematomas, características de drenajes si los tiene. • Revisar la historia clínica, cumplir órdenes médicas.

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• Registrar en la historia clínica los procedimientos realizados y los medicamentos aplicados al paciente. • El paciente es dado de alta de quirófano cuando cumple con los siguientes requisitos: • Despierto con capacidad de respuesta • Hemodinámicamente estable • Ventilación espontánea • Dolor controlado con la analgesia.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA EN EL POST-QUIRURGICO Déficit de volumen de líquidos relacionados con la baja ingestión: Acciones de Enfermería:

• Mantener líquidos endovenosos • Evaluar signos de deshidratación • Controlar signos vitales cada 4 horas • Controlar líquidos eliminados

Resultado esperado:

• Equilibrio de líquidos ingeridos y eliminados, signos vitales estables. Alto riesgo de infeccion relacionado con posible perforacion del apendice: Acciones de Enfermería

• Vigilar alzas térmicas • Vigilar aumento de la intensidad del dolor y la localización • Vigilar signos de irritación peritoneal • Valorar exámenes de laboratorio

Resultado esperado:

• Disminuir riesgo de perforación del apéndice. Dolor relacionado con la incisión y la distensión abdominal: Acciones de Enfermería:

• Ayudar a la paciente a adoptar una posición cómoda para minimizar la sensación de dolor. • Administrar los analgésicos ordenados por el medico. • Auscultar ruidos intestinales y evaluar la iniciación de los líquidos.

Resultado esperado: Disminución del dolor e iniciación de los líquidos orales. 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía.

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• Estudios Radiológicos: Los estudios radiológicos (radiografías simples o contrastadas,

tomografías,) producen lesiones por radiación ionizante. Debe evitarse este tipo de estudios en pacientes en embarazo o con sospecha de éste.

• Infección de herida quirúrgica: Cualquier herida potencialmente puede infectarse. El medico debe informar dicho riesgo al paciente. Se considerará una infección de la herida quirúrgica cuando se haga una apendicectomía por una apendicitis no complicada (sin perforación ni peritonitis) y aparezcan signos de infección en la herida quirúrgica varios días después, sin evidencia de infección intraabdominal. El manejo será con antibióticos de amplio espectro, dependiendo del perfil bacteriológico de la institución, curaciones, etc. La infección ocasionada por la ruptura del apéndice es ampliamente tratada en el texto de la guía, y no es considerada una complicación de la aplicación de la guía, sino como una infección inherente a la patología de base.

• Algunos antibióticos pueden producir reacciones severas. Se debe interrogar a todo paciente sobre los antecedentes de alergia a antibióticos, en especial a los del grupo de las penicilinas y el de las sulfas.

• Sangrado: Toda apendicectomía conlleva riesgo de sangrado intraoperatorio. El equipo quirúrgico extremará las medidas para evitar sangrados excesivos. Una buena técnica quirúrgica disminuye el riesgo de sangrado. Si se presenta sangrado en el post operatorio se deben tomar las siguientes medidas:

o Paciente estable: hacer seguimiento con hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas y pruebas de coagulación. Definir necesidad de laparotomía si hay alteración rápida y progresiva o si aparece inestabilidad hemodinámica.

o Paciente inestable: laparotomía urgente. Transfusión a necesidad. Control de parámetros hemodinámicas y de laboratorio

o Fístula Cecal. Generalmente amerita una reintervención. Se deben descartar factores de riesgo que perpetúan la fístula (cuerpo extraño, infección, colección purulenta, obstrucción distal). Requieren manejo antibiótico y prolongar la hospitalización.

15. ANEXOS Formato de información a pacientes • DA 0400-004 Cuidado y manejo de Heridas. Guías de Apoyo • DA 040-115 Programa de Piel Sana (clínica de Heridas) Procedimientos operacionales Técnicos • POT 0403-006 Sutura 16. TABLAS Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia (SORT) GRADO DE LA EVIDENCIA A Evidencia consistente de buena calidad B La evidencia es limitada o poco consistente C Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en práctica clínica, Opinión de

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expertos o series de casos.

Evidencia basado en el sistema de calificación SORT.

Tabla No. 2. Score de Alvarado para la apendicitis aguda.

Variable puntaje Dolor en cuadrante inferior derecho 2 Blumberg 1 Migración del dolor 1 Náusea/vómito 1 Anorexia 1 Temperatura oral >37,2 °C 1 Leucocitosis 2 Neutrofilia >75% 1 Leucocitosis (>10.000 leu/mm3) 1

Score Negativo para apendicitis 0-4 Posible apendicitis 5-6 Probable apendicitis 7-8 Apendicitis 9-10 Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emer Med. 1986;15(5):561 TABLA.3. Score de Ohmann para el diagnóstico de Apendicitis en adultos y niños mayores de 6 años.

Hallazgos clínicos puntos Dolor en cuadrante inferior derecho 4.5 Blumberg 2.5 No disuria 2.0 Dolor constante 2.0 Leucocitoisis > 10000 leu/mm3 1.5 Edad menos de 50 años 1.5 Migración del dolor al cuadrante inferior derecho 1.0 Rigidez abdominal 1 Baja probabilidad %

• <4 0 • 4.0-5.5 3

Moderada probabilidad • 6.0-7.5 10 • 8.0-9.5 15 • 10.-11.5 24

Alta probabilidad

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• 12-13-5 38 • >13.5 78

Ohmann C, Franke C, Yang Q, for the German Study Group of Acute Abdominal Pain. Clinical benefit of a diagnostic store for appendicitis:

results of a prospective interventional study. Arch Surg. 1999;134(9):994

17. ALGORITMOS

Sospecha de apendicitis aguda

Síntomas de perforación o absceso

Presentación clásica Presentación atípica

Exámenes de laboratorio masa Peritonitis hombre mujer Líquidos endovenosos Antibióticos profilácticos

Pruebas adicionales Eco/tac Eco pélvica o trasvaginal

Eco /TAC Laparotomía Descartar enf. ginecológica

apendicectomía

(+) (-) (+) (-) Quirúrgica

Antibiótico +

percutánea drenaje

Tratamiento Según patología

Apendicectomía Dieta Laparoscopia Dx observación y/o terapéutica Diferida

18. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.

1) Pertinencia médica.

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a) Todo paciente con sospecha clínica y por laboratorio de apendicitis aguda debe

ser evaluado por cirujano General lo mas pronto posible (período no mayor a 6 horas)

b) Se exceptúa la evaluación por cirujano general en los siguientes casos i) El paciente solicita ser manejado en otra institución. ii) El paciente debe ser remitido a otra institución para continuar manejo. iii) El paciente se niega a recibir atención. En cualquiera de los anteriores casos, se dejara constancia escrita de la situación.

c) Todo paciente con apendicitis debe ser hospitalizado para manejo por especialista (cirujano General)

d) Todo absceso apendicular debe tener un drenaje (percutáneo o por laparotomía) 2) Pertinencia de laboratorio.

a) A menos que el cirujano lo considere innecesario, a todo paciente con sospecha de apendicitis se le hará un hemoleucograma. (si el cirujano no lo considera pertinente se dejara constancia en la historia clínica)

b) Todo paciente con dolor abdominal sugestivo de apendicitis, pero con sintomatología urinaria, deberá tener un uroanálisis antes de decidir manejo quirúrgico.

c) Toda paciente con dolor compatible con apendicitis aguda pero con amenorrea (fecha de última menstruación mayor a un mes) debe tener una prueba de embarazo (Gonadotropina coriónica).

d) Ante un dolor sugestivo de apendicitis en presencia de un embarazo, se debe tener un estudio ultrasonográfico (Ecografía). Esta debe hacerse en un lapso menor de 6 horas.

e) En caso de plastrón o absceso apendicular, sepsis o peritonitis los exámenes de laboratorio deben incluir hemocultivos y pruebas de función renal.

f) Toda secreción obtenida de un plastrón o absceso debe enviada para estudio bacteriológico

3) Pertinencia de medicamentos. a) Después de tener una sospecha clínica de Apendicitis se evitará el uso de

analgésicos hasta la evaluación por el Cirujano General. (Todo uso de analgésicos previos a la evaluación por el especialista debe justificarse en la historia clínica.).

b) Se acepta el uso de antieméticos, medicamentos antiulcerosos (bloqueadores H2 y de bomba de protones), Reguladores de la motilidad gástrica, etc.)

c) Todo paciente con apendicitis aguda debe recibir la primera dosis de antibiótico en la primera hora de haberse confirmado el diagnóstico por el especialista.

d) Todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe tener líquidos endovenosos ordenados, a menos que haya contraindicación expresa para ello.

e) En la apendicitis perforada sin sepsis el antibiótico elegido debe uno de los siguientes: cefoxitina (2 g) o ampicilina sulbactam 3 gms, amoxicilina-ácido clavulánico (2 g), metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) ± aminoglucósido; y debe ser como mínimo 3-5 días. La utilización de otro antibiótico diferente a estos debe ser justificada en la historia clínica.

4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Una vez confirmada la apendicitis clínica por el especialista, la cirugía debe

hacerse en menos de 6 horas.

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b) Bajo ninguna circunstancia se llevará un paciente para practicarle una

apendicectomía sin el respectivo consentimiento informado debidamente diligenciado.

c) Todo apéndice extraído debe ser enviado al servicio de patología para su estudio.

d) Toda herida abierta por una apendicitis complicada debe se manejada de acuerdo con el protocolo de piel sana. DA0401-115

e) En caso de tener Sepsis asociada se seguirá la guía de Sepsis (DA 0400-071). f) Todo paciente al egreso debe tener un plan de manejo que incluya antibióticos (si

amerita), analgésicos, cita de control, fecha de retiro de puntos. Cuidado y manejo de Heridas.

19. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos. 20. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA − Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam

Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-8. Review. − Ebell MH. Diagnosis of appendicitis: part 1. History and physical examination. Am Fam

Physician. 2008 Mar 15;77(6):828-30. Review. − Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, Ptohis N, Sotiropoulou E, Protoppapa E, Nikolaou

V, Ghiatas AA. CT in appendicitis. Diagn Interv Radiol. 2008 Mar;14(1):19-25. Review − Singh A, Danrad R, Hahn PF, Blake MA, Mueller PR, Novelline RA. MR imaging of the acute

abdomen and pelvis: acute appendicitis and beyond. Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1419-31. Review.

− Brennan GD. Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging. CJEM. 2006 Nov;8(6):425-32. Review.

− Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006 Nov 1;74(9):1537-44. Review

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− Jeffrey L. Zitsman Pediatric Minimal-Access Surgery: Update 2006.Pediatrics 2006;118;304-308

− Memon, M. Laparoscopic appendicectomy: current Status. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 393-402

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− Beltrán M, Villar R, Tapias T.. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio. . Rev Ch. Cir. 56(6) dic 2004 550-557.

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− Ohmann C, Franke C, Yang Q, Abdominal Pain. Clinical benefit of a diagnostic score for

appendicitis: results of a prospective interventional study. Arch Surg. 1999;134(9):994 − Dombal FT. Diagnóstico del dolor abdominal agudo. 2da edición. Barcelona. Salvat Medicina,

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