UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATOFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGÍACa de Esofago

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:Paciente NN de 54 años de edad, sexo masculino, estado civil casado, raza mestiza, nacido y residente en la Ciudad de Ambato de la provincia de Tungurahua, Instrucción primaria completa, ocupación sastre y árbitro, religión católica, lateralidad diestra, Grupo sanguíneo ORH +.

•

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Perdida del nivel de conciencia + desorientación

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

• Esposa del Paciente refiere que hace aproximadamente 10 días como fecha aparente y 2 meses como fecha real presenta perdida del nivel de conciencia por 2 ocasiones con una duración de 15 segundos a 1 minuto, sin causa aparente, con sintomatología acompañante disfagia y odinofagia, astenia, dolor articular en manos y rodillas, de tipo punzante, matutino, sin irradiación, de intensidad moderada (4/10 según EVA AR desde hace 30 años), por lo que acudieron a médico particular quien le diagnostica de gastritis más faringoamigdalitis y le indica tratamiento de omeprazol 20 mg 1 ves al día, administra penicilina B IM y paracetamol dosis no especifica. Familiar refiere que presento mejoría del dolor, pero hace 1 hora presenta nuevamente perdida del conocimiento con una duración de 3 – 5 minutos, con desorientación en tiempo, espacio y persona, dificultad para hablar, palidez, con causa aparente de no ingerir alimento desde hace 24 horas por lo acude a emergencia del HPDA, donde se valora y se decide su ingreso a clínica hombres.

•

●Dolor ●Lo referido en Enfermedad Actual

●Fiebre ●No

●Astenia ●Si desde hace 3 meses

●Anorexia – apetito ●Si desde hace 5 meses

●Peso ●Si en los últimos tres meses

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

Preguntas generales

●Disnea ●No

●Cianosis ●No

●Tos ●No

●Expectoración ●No

●Hemoptisis ●No

●Palpitaciones ●No●Edema – Ascitis ●No●Síncopes y lipotimias ●Lo referido en enfermedad

actual●Palidez o rubicundez segmentarias ●Si, desde hace 2 días

●Dolor de esfuerzo en las piernas ●No

Aparato respiratorio

Aparato circulatorio

●Trastornos de la masticación ●No

●Secreción salival ●Cantidad normal

●Halitosis ●No

●Disfagia ●Si desde hace 4

meses

●Odinofagia ●Si desde hace 4

mes

●Pirosis ●No●Regurgitación ●Si hace 20 días

Aparato digestivo Esófago

●Náusea ●Si desde hace 3 meses pero cada

20 días

●Vómito ●No

●Hematemesis ●Si hace 5 semanas

●Acidismo ●No

●Aerofagia ●No

●Eructos ●No

●Hipo ●No

Estómago y duodeno

●Diarrea ●No

●Estreñimiento ●No

●Melenas ●No

●Meteorismo ●No

●Características físicas

de las heces

●Normales

Yeyuno, íleon y colon

●Tenesmo ●No

Sigma, recto y ano

●Ictericia ●No

●Acolia ●No

●Coluria ●No

Hígado y vías biliares

●Pesantez en hipocondrio

izquierdo

●No

Bazo

●Volumen urinario ●Normal

●Ritmo y frecuencia urinarios ●Normal

●Disuria ●No

●Tenesmo vesical ●No

●Incontinencia ●No

●Enuresis ●No

●Características del chorro ●Normal

●Características físicas de la orina ●Normal

Aparato urogenital

Urinario

●Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo ●No

●Cambios en el color de la piel y mucosas ●NO

●Pelo: Cantidad y disposición ●Normal

●Sudor ●Si hace 48 horas●Percepción de la temperatura ambiental ●Normal

●Temblores ●No

●Contracturas musculares ●No

●Fuerza muscular ●Normal

●Sed ●Normal

●Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta ●Si hace 4-6 meses mas para

líquidos

Sistema endocrino

●Disestesias o parestesias ●No

●Convulsiones ●No●Parálisis (paresias) ●No●Trastorno de la

conciencia

●Lo referido en enfermedad actual

●Sueño ●Normal 6 -8 horas●Memoria ●Levemente alterada ya referido en

enfermedad actual

●Cambios de carácter

(temperamento)

●No

Sistema nervioso

●Tumefacción articular ●Si en rodilla

derecha●Motilidad articular ●Levemente

disminuidad●Ruidos articulares ●Si debido AR

Aparato locomotor

●Acuidad visual ●Levemente disminuido

●Escotomas ●No

●Visión de colores ●Normal

●Nictalopía ●Normal

Órganos de los sentidosAparato Ocular

●Secreciones ●No

●Audición ●Normal

●Acúfenos ●No

●Vértigo ●No

Aparato Auditivo

●Ardor ●Lo referido en

enfermedad actual●Respiración bucal ●No

Faringe

●Cambios en la voz –

Disfonía

●No

●Carraspeo ●No

Laringe

●Obstrucción ●No

●Secreciones ●No

●Epistaxis ●No

●Olfación ●Normal

Fosas Nasales Y Senos Paranasales

5. ANTECEDENTES: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: INFANCIA: no refiereADOLESCENCIA: no refiereADULTEZ:o ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: de un absceso a nivel del codo hace

12 meses

o ANTECEDENTES CLÍNICOS: Artritis reumatoidea Dg hace 30 años

o ALERGIAS: Ninguna

o HOSPITALARIOS: Ninguna

o TRANSFUCIONALES: No refiere

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS – HÁBITOS:o Alimenticios: 3 a 4 veces al día.o Miccional: 2-4 veces al díao Defecatorio: 1 vez al día.o Alcohol: Todos los fines de semana hasta el estado de embriaguezo Tabaco: 6 – 8 unidades al meso Sueño:8 horas (normal)o Drogas: negativo (-)o Medicamentos: Omeprazol 20 mg una ves al día desde hace 1 semana mas el tratamiento para la artritis reumatoide y apronax en vez en cuando.

HÁBITOS ALIMENTARIOS

Tipo de alimento variado, desacuerdo para la edad, con una frecuencia de 3 a 5 veces al día, la cual

prepara su esposa para toda su familia y los fines de semana fuera de casa debido a su trabajo.

Leche: Los consume 2 a 3 veces a la semana, siempre en las mañanas, acompañado de chocolate o

preparado con otros alimentos, (jugos o batidos)

Queso: Los consumen 1 veces por semana o muy rarramente el cual compra en el mercado.

Huevos: Casi a diario, en el desayuno familiar. Especialmente los huevos de gallina criolla

Pan: Refiere que le gusta el pan y las humas y que es algo que siempre está en hogar para las

comidas diarias.

Carne roja: Si le gusta y refiere que los preparan en estofados como en frituras

Carne blanca: La de pollo que es ocasionalmente su consumo, pero que de igual manera lo

consumen de diferentes maneras, también conejo , cuy una ves a la semana con mucho ají, de igual

manera las papas con cuero de mocha, la fritada de Pelileo.

Aceites: La que se compra en las tienda. “Girasol”

HÁBITOS ALIMENTARIOS

Margarinas: Refiere que no consume.

Fideos: Que los consume desde que el los recuerda desde que se caso con su esposa y los

prepara casi en todas las comidas diarias. “don Vittorio”

Papas y arroz: Los prepara tanto como en la sopa o como en frituras para acompañar los

alimentos, y que le gustan mucho y que los consume desde hace mucho tiempo atrás de igual

manera el melloco.

Yuca, habas, choclo : Si los consume pero en poca cantidad solo cuando prepara alimentos

relacionados con ello.

Embutidos: Refiere que la mortadela y las salchichas, los compra en Loja ya que su hijo

siempre se encuentra viajando y su consumo es igual variado.

Gaseosas: Menciona que le gustan mucho y que no importa cuál sea la marca.

Agua: Toma ella aproximadamente un litro de agua al día repartidos en varios horarios o

cuando el lo desea.

Dulces: no le gustan mucho. Pero si los chocolates de nestle.

Agrios: si le encanta especialmente las frutas, el ají

Frutas: Consume frutas variadas como son las naranjas, piña, manzana, el

durazno, las uvas , ya que refiere que le gustan mucho lo acido y de igual

manera los consume cuando hace jugos con ellos y que siempre tiene uno de

estos alimentos en su hogar especialmente los tomates de árbol.

Verduras. Refiere que le encantan como la zanahorias, col, lachuga, espinaca y

otros

Legumbres: Cuando solo tiene que utilizar para preparar ciertos alimentos y

que su consumo es ocasional.

HÁBITOS ALIMENTARIOS

HORARIOS DE ALIMENTACIÓN:

Desayuno: El horario es variado pero siempre es entre las 6 hasta las 8 de la

mañana y que su alimentación es muy variada; consta de leche en chocolate, jugo,

huevos cocinados (tibios), arroz y un pan con margarina, queso en ocasiones.

Almuerzo: El almuerzo refiere que lo come en ocasiones con su familia y

muchas veces no almuerza, a la hora indicada, que lo realiza entre las 12 a las 2

de la tarde y de igual manera es variada, puede ser una sopa, arroz y el jugo

respectivamente, o acompañado de cuy, conejo, o mote con fritada mas el aji.

Merienda: Refiere que es en la noche entre las 7 y 10 de la noche y que su

alimentación es variada y que pude ser aguas aromáticas o café con pan

Otros: Entre los diferentes horarios de la comida, pude ser frutas, una manzana o

algo que a el le guste de la calle. Como los dulces aplanchados mas una gaseosa.

DIETAS: no pero?

Si en el ultimos tres meses debido a la dificultad para el paso de los

alimentos solidos.

LUGARES DE ALIMENTACION:

o Casa: el desayuno y la merienda y rara ves el almuerzo ya que el pasa la

mayor parte en el trabajo.

o Restaurantes: todos los fines de semana y el lunes especialmente el almuerzo

debido a su trabajo y por sus amigos.

o Trabajo: entre semana sastre y los fines de semana arbitro

COCCIÓN:

o A gas: Sí que desde que comenzó a vivir con su esposa, y a leña con su madre

HABITOS HIGIÉNICOS

BAÑO:

o Frecuencia: lo realiza a diario o pasado un día.

o Jabón: utiliza jabón líquido y rexona que compra su esposa

o Shampoo: Le gusta el head shoulder

LIMPIEZA DEL ÁREA GENITAL:

o Papel higiénico: utiliza a diario y compra de diferente marca

o Otros: No

o Manera de realizar la limpieza: de adelante hacia atrás.

CUIDADOS PERSONALES:

Protectores solares los de yanbal

Perfumes: adquiridas por catálogos los de yambal que es regalado por su hija y

el axe de chocolate.

o Corte De Uñas: lo realiza cuando nota que están largas

HABITOS DEPORTIVOS:

o Ejercicio: Refiere trotar de 3 a 5 kilómetros.

o Frecuencia: pasando un dia y todos los fines de semana

o Tiempo:1 hora aproximadamente y de 3-4 horas los fines

de semana.

HABITOS LABORALES:

o Horas de trabajo: Sin horario

o Tipo de trabajo: arreglando ropa y fabricando ropa de

árbitros

o Tipo de ingreso: propio gana aproximadamente 400$

mensuales.

HÁBITOS TÓXICOS

• Alcohol: todos los fines de semana hasta el estado de

embriaguez

• Cigarrillo: 6 unidades al mes

• Drogas: No Refiereo Farmacológicos: medicamentos para la artritis

reumatoidea y apronax en vez en cuando.

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:Apetito sexual, erección, eyaculación : Normal para su edad.

o

o Enfermedades venéreas: Ninguna

o Parejas sexuales: en la actualidad una y en el pasado 3-4

o Desarrollo psicomotor: Normal, sin ninguna anomalía

o Esferas psíquicas: Normal

8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Madre falllece con Artritis reumatoidea + DM 9. HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA:Paciente que vive en casa propia de dos pisos, construcción de hormigón armado, el cual cuenta con todos los servicios básicos: luz, agua, alcantarillado y teléfono, refiere mantener buenas relaciones intrafamiliares y tener dos animales extra-domiciliarios (perros).

Hogar económicamente sustentado por él y su esposa comerciante en el Mayorista, el de sastre y árbitro ganando mensualmente 360$ a 400$ dólares, no especifico lo de su esposa

Fuente de Información:Directa y esposa quienes al momento de realizar la entrevista lo hace de manera colaboradora.

●SIGNOS VITALES

●EMERGENCIA

21/03/12

●HOSPITALIZACIÓN 23/03/12

• Frecuencia Cardíaca

●80 latidos por minuto

●74 latidos por minuto

• Frecuencia Respiratoria

●20 respiracion

es por minuto

●20 respiraciones por minuto

• Tensión arterial

●110/70 mmHg

●100/70 mmHg

• Temperatura axilar

●36,8 ˚C ●38,2 ˚C

10. EXAMEN FÍSICO

●MEDIDAS

ANTROPOMÉTRIC

AS

●Peso ●51.6 kg

antes

●70 Kl

●Talla ●1.70

cm

●IMC ●17.80

KL

Apariencia general:Paciente de sexo masculino normosomico, presenta buen estado general, lúcido, orientado autopsíquica y alopsíquicamente, al momento se encuentra consciente, afebril, hidratado, cuya apariencia concuerda con la edad, e higiene y vestimenta adecuada. Piel y tegumentos:Inspección: Hidratado, palidez cutánea, elasticidad conservada, presencia de lesiones y cicatrices .Presencia de lesiones ampollosas, tipo pústulas, con eliminación de líquido sero-purulento, en poca cantidad en dorso y región lumbar, y a nivel de tobillo derecho.Palpación: Normotérmica, hipoelástica con tejido adiposo conservado y sin masas.

Cabeza:Normocefálica, cabello ralo y grueso de implantación normal para la edad y género, color blanco con negro y desprendible a la tracción, no se evidencian, masas, ni hundimientos, y no se evidencian movimientos faciales involuntarios. Ojos:Cejas de implantación normal en poca cantidad, párpados sin evidencia de edema, guardan color armónico con el resto de la piel, pestañas de implantación normal y de cantidad adecuada. Conjuntivas hidratadas, húmedas y lisas, escleras de color blanco y sin presencia de lesiones, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, agudeza visual disminuida.

Oídos:Pabellones auriculares simétricos con implantación normal, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica conservada, agudeza auditiva conservada. Nariz:Simétrica, permeable, sin desviaciones septales, senos frontales y maxilares no dolorosos a la palpación, fosas nasales sin presencia de lesión.

Boca:Mucosa oral húmeda, de forma y tamaño normal, úvula normal; piezas dentales en mal estado e incompletas en regulares condiciones generales; Lengua: forma, tamaño y color normal Orofaringe: no congestiva ni eritematosa. Cuello:Simétrico, movilidad conservada, con presencia de adenopatías sin presencia ingurgitación yugular. Tiroides OA

Tórax:Tórax simétrico con presencia de lesiones ampollosas, tipo pústulas, con eliminación de líquido sero-purulento, en poca cantidad en región doral y lumbar. A la inspección, piel sin circulación venosa colateral; no presenta abombamientos ni retracciones. Respiración rítmica y con frecuencia de 18 respiraciones por minuto. A la palpación se observa tejido subcutáneo conservado, no se palpa edema, enfisema subcutáneo ni presencia de cadenas ganglionares; con expansibilidad normal en ambos campos pulmonares, frémito conservado, no doloroso a la palpación. A la percusión presencia de sonoridad pulmonar normal y a la auscultación estertores leve intensidad en campo pulmonar derecho, murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho .

Corazón: Palpación: Pulso con sincronía de los latidos con el pulso, FC 90 por min. Y a la auscultación presenta ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos R1 y R2, sin presencia de soplos en base y en punta. Abdomen:A la inspección abdomen sin presencia de distensión, cicatrices ni masas. A la palpación suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan hepato o esplenomegalia. A la percusión sonido mate en hipocondrio derecho en la región del hígado y en hipocondrio izquierdo en la región del bazo, el resto del abdomen presenta sonido timpánico. A la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, normales.

Región Lumbar:Inspección: Simétrica, sin desviaciones de columna vertebral, no se evidencian lesiones.Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, puntos lumbares superiores y medio negativos.Percusión: Puño percusión negativa (-) Extremidades Superiores e Inferiores:Inspección: Simétricas, sin presencia de edema, con nódulos de heberden , bouchard y artropatía inflamatoria poliarticular. Palpación: dolor e inflamación a la palpación de más de 3 articulaciones en manos (metacarpofalángicas e interfalangicas proximales simetricas) y en extremidades inferiores de la rodilla y pie, sensibilidad y pulsos conservados.

Neurológico: lúcido, orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente, al momento se encuentra alerta y consciente, memoria conservada.

Conciencia y estado mental: paciente consciente, orientada en tiempo y espacio.

Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. :

o I par olfatorio: Normal y acorde a la edad.

o II par óptico: Conservado.

o III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia

arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide

o VII facial: movimientos musculares normales

o VIII par auditivo: Normal

o IX par neumogástrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba acorde a la edad.

o XI par espinal: Movimientos de cabeza normal.

o XII par hipogloso: Buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones

Coordinación y marcha: Normal si anomalías.

Examen motor: Movimientos, reflejos osteotendíneos y

coordinación: Conservados.

Examen sensitivo: Sensibilidad fina y al dolor

disminuido. Sensibilidad propioceptiva normal.

Signos meníngeos: Ninguno

●ACTIVOS ●PASIVOS

● Perdida del nivel de conciencia

●Adenopatias en el cuello

●Artritis reumatoidea + Gastritis

diagnosticadas, con tratamiento

●Desorientación ●Dolor articular

●Afasia ●Ruidos articulares

●Palidez ●Disminución movilidad articular

●Disfagia, odinofagia ●Alcohol tres veces a la semana

hasta el estado de embriaguez

desde los 20 años

●Diaforesis ●Alimentación con mucho ají

●Anorexia ●Gaseosas

●Astenia ●Edad 54 años

●Pérdida de peso ●

●Hematemesis ●

●Regurgitación ●

●Sincopes y lipotimias ●

●Cambios en la dieta más para

líquidos

●

●Lesión ampollosas ●

●Estertores ●

●MV disminuido base pulmonar

derecha

●

●Alza térmica ●

Accidente cerebro vascularSíndrome con funcional agudosangrado digestivo HipoglicemiaHernia de hiatoCáncer de esófagoSíndrome de Stevens-JohnsonNeumonía atípicaTuberculosisAnemiaTrombo embolismo pulmonarArtritis Reumatoide + gastritis ya diagnosticada

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

ACV

• Perdida del nivel de conciencia

• Parálisis• Afasia• HTA• Arritmias• Déficit de

menoría• Disfagia• Cefalea• Convulsiones • Nauseas• Vomito• Fotofobia

SIN

DRO

ME

CON

FUN

CIO

NA

L A

GU

DO

••••• Desorientación• Afasia• Lenguaje

incoherente• Pensamientos

paranoide

Neu

mon

ía

••••• Fiebre+• Astenia• astenia• Escalofríos• Mialgias• Tos purulenta

• Dolor torácico

• Disnea• Ruidos crepitantes• MV disminuido• Taquipnea• Dolor abdomina• Estertores+

•

Hip

oglu

cem

ia

••• Taquicardia• Astenia• Confusión• Perdida del

conocimiento

• Diaforesis• Nerviosismo• Temblor • Ansiedad• Fatiga• Palidez Sí

ndro

me

de S

teve

ns-J

ohns

on

••• Vesículas

ampulosas• Fiebre• Cefalea • Odinofagia• Inflamación

conjuntiva• Prurito• Fotofobia

•

Canc

er D

e es

ofag

o

•••• Disfagia para

solidos• Pérdida de

peso• Odinofagia• Hipo• Ronquera• Nausea • Vomito

●S.V. ●HORA ●T.A. ●F.C. ●F.R. ●Temperatur

a

●23/12/14 ●6:00 ●

110/70mmHg

● 68 x´ ● 18 x´ ●36, 6°C

●22:00 ● 120/80

mmHg

● 80 x´ ● 16x´

●24/12/14 ●06:00 ● 110/80

mmHg

●96 x´ ●16 x´ ●38,8°C

●

●38.2 °C●14:00 ●120/80

mmHg

●80 x´ ●18 x´

●22:00 ●100/70

mmHg

●90 x´ ●18 x´

●26/12/14 ●06:00 ●110/80

mmHg

●70 x´ ●16 x´ ●36,4°C;

36,2°C

●29/12/14 ●06:00 ●100/80

mmHg

●70 x´ ●16 x´ ●36,4°C

●14:00 ●110/80

mmHg

●72 x´ ●18 x´

●BIOMETRÍA ●22/12/2014 ●24/12/2012 ●27/12/2012

●Glóbulos blancos ●8.700 ●11.800 ●8.800

●Glóbulos rojos ●4.250.000 ●4.360.000 ●5.120.000

●Hemoglobina ●11 g/dl ●12.8 g/dl ●15.8 g/dl

●Hematocrito ●39.5% ●4.2% ●45.1%

●VCM ●93.9 fL ●93.0 fL ●93.3 fL

●HCM ●30.3 pg ●30.5 pg ●30.5 pg

●CHCM ●32.3 g/L ●32.8 g/L ●32.7 g/L

●Plaquetas ●222.000 ●238.000 ●198.000

●Segmentados ●71% ●70% ●81%

●Linfocitos ●26% ●25% ●16%

●Eosinófilos ●3% ●3% ●2% ●

●Neutrófilos ●78 % ●76% ●72% ●

●MEDICIÓN Y ACTIVIDAD

● ●23 ●25 ●27 ●28 ●29

●Dieta ●Liquida ● ● ● ●

●Comidas ● ●3 ●3 ●3 ●3

●Micción ●5 ●3 ●5 ●4 ●5

●Defecaci

ón

●2 ●2 ●1 ●2 ●2

●Actividad

física

●no ●no ●No ●no ●no.

●UROANÁLISIS 21/03/12●Densidad ●1.020 g/ml●pH ●6●Cetonas ●+++●Piocitos ●5-7●Eritrocitos ●1-3●Células altas

● 8-10

●Bacterias ●++

●QUÍMICA S. 21/12/2014

●Glucosa ●38 mg/dl

●Urea ●15.1

mg/dl●BUN ●7 mg/dl

●Creatinina ●0.85

mg/dl

Tiempo de coagulación Tiempo de coagulación 6 seg6 segTiempo de sangría Tiempo de sangría 1’30”1’30”TP 13 SEGTP 13 SEGTPPTPP 25 SEG25 SEGVSGVSG 56 mm/h56 mm/hVDRLVDRL No reactivoNo reactivo

DIANGÓSTICO DEFINITIVO

Hipoglucemia al ingresoSíndrome confesional agudo por 2 díasSíndrome de Stevens-JohnsonAnemia ferropenica normocitica, normocromicaNeumonía atípica Cáncer de esófagoGastritisArtritis reumatoidea

-

TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

emergencia

Indicaciones al ingreso1. Dextrosa 50% 100cc IV pasar en 15 – 30 min luego

dextrosa al 10 % 1000cc pasar en 24 horas.2. Oxigeno por mascarilla 3 litros3. Monitorizacion continua4. Sonda vesical5. Diclofenaco 75 mg IV

EvolucionesEvoluciones22/ DICIEMBRE/ 2014

SS Paciente al momento tranquilo sin Paciente al momento tranquilo sin familiares para recolectar datosfamiliares para recolectar datosO O paciente somnoliento, pálido, a febril, paciente somnoliento, pálido, a febril, hidratadohidratadoBoca piezas dentales incompletasBoca piezas dentales incompletasTorax: normal sin patología aparente.Torax: normal sin patología aparente.Abdomen: suave, depresible, no Abdomen: suave, depresible, no doloroso RHA +doloroso RHA +Extremidades con patología de artritis Extremidades con patología de artritis reumatoidea de nódulos en manos, reumatoidea de nódulos en manos, codo.codo.AAPaciente en regular condiciones. Paciente en regular condiciones. P P

IndicacionesIndicaciones

P. IndicacionesP. Indicaciones1.1. Dieta liquidaDieta liquida2.2. CSV c/6h + sat Oxigeno CSV c/6h + sat Oxigeno 3.3. Control de ingestas y excretasControl de ingestas y excretas4.4. Dextrosa al 10 % 1000cc pasar en 24 Dextrosa al 10 % 1000cc pasar en 24

horas.horas.5.5. omeprazol 40 mg IV QDomeprazol 40 mg IV QD6.6. Hierro polimaltosado 2 ml IV QDHierro polimaltosado 2 ml IV QD7.7. Prednisolona 50 mg Iv cada 12 horasPrednisolona 50 mg Iv cada 12 horas8.8. Hidroxicloroquina Hidroxicloroquina 9.9. Ácido fólico 5 mg Iv QDÁcido fólico 5 mg Iv QD10.10. Complejo B 2cc IV 1 ves al díaComplejo B 2cc IV 1 ves al día11.11. BH, QS, EMO, RX estándar de tórax, K, BH, QS, EMO, RX estándar de tórax, K,

Na, Ca, Tp, Ttp.Na, Ca, Tp, Ttp.12.12. Baar de esputoBaar de esputo13.13. Eco AbdominalEco Abdominal

24/ DICIEMBRE/ 2014

S Paciente al momento tranquilo sin familiares para recolectar datos, ya consiente orientado en tiempo espacio y persona. “colaborador”O paciente somnolientoBoca piezas dentales incompletasTorax: estertores de pequeñas burbujas en base pulmonar derecha, MV disminuido. También presencia de lesiones ampulosas en región dorsal y lumbarAbdomen: suave, depresible, no doloroso RHA +Extremidades, tono y fuerza muscular conservado, con presencia de nódulos de artritis reumatoidea.Extremidades inferiores presencia de una lección ampulosa a nivel del tobillo derechoAPaciente en regular condiciones.

P. Indicaciones:1. Dieta liquida2. CSV c/6h + sat Oxigeno3. semiflower4. Control de ingestas y excretas5. Solución Salina 0.9% 500cc IV en 24 horas6. Prednisolona 50 mg Iv cada 12 horas7. Hidroxicloroquina 200 mg Iv cada 12 horas8. Ceftraxona 1g IV cada 12horas9. hierro polimaltosado 2 ml IV QD10. omeprazol 40 mg IV QD11. Complejo B 5 cc Qd12. Ácido fólico 5 mg QD Vo13. Bajar fiebre por medios fisicos14. Curación de heridas ampollosas cada 8

horas15. Cambios de posición cada 2 H16. EMO

S Paciente al momento tranquilo con familiares, ya consiente orientado en espacio, tiempo y persona.O paciente despierto, vigilBoca MO húmedasCuello sin patología aparenteTórax MV conservado, no estertores bilaterales, lesiones ampullosas secas en región lumbar y dorsal ya con disminución de la sintomatología.Abdomen suave despreciable, no doloroso, RHA +Extremidades superiores con clínica de artritis en manos, persistencia de lesión ampulosa en tobillo derecho, con prurito de leve intensidad.APaciente en regular condiciones

P. Indicaciones: alta1. Dieta liquida2. CSV c/6h 3. semiflower4. Control de ingestas y excretas5. Solución Salina 0.9% 500cc IV en 24

horas6. omeprazol 40 mg IV QD7. Ceftriaxona 1gr cada 12 H8. Prednisona 50 mg Iv QD9. Complejo B 5 cc Qd10. hierro polimaltosado 2 ml IV QD11. Ácido fólico 5 mg QD VO

27/ DICIEMBRE/ 2014

ALTA

• Alta esperando que realicen endoscopia, con amoxicilina más ácido clavulanico 500mg/124 mg cada 8 horas por 7 días, diclofenaco tabletas de 50 mg 2 veces al día, prednisona tabletas 10 mg dos veces al día, metotrexate 10 mg 1 ves a la semana, mas ácido fólico 5 mg 1 tabletas al día, hidroxicloroquina 400 mg tabletas 1 ves al día, una tableta de pharmaton al día.

•

REPORTE DE LA ENDOSCOPIA

• Adenocarcinoma epidermoide en

estadio 2 B