Caso clinico diabetes, diabetes y embarazo, dm, embarazo, diabetes gestacional,

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Caso Clínico Diabetes Luis Lucero RII

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caso clinico de diabetes

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Caso Clínico Diabetes

Luis LuceroRII

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Datos Generales◦ PRLM, 34 años, O/R Guatemala, alfabeta, diversificado, ama de casa, católica.

Motivo de consulta◦ Cita a control prenatal

Historia de la enfermedad◦ Paciente quien acude a su primer control prenatal, con cálculo para edad

gestacional de 24 semanas por última regla. Un examen de orina extrahospitalario evidencia Glucosuria +++, sin cetonas.

Antecedentes◦ Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere◦ Fx: Madre diabetes mellitus II◦ Menarquia 8 años◦ Coitarquia 16 años◦ Ciclos regulares. Cada 30 x 5 días. No planificaba. ◦ G: 2100.◦ PES 2005 en México. PAN 9 lbs 8 oz, masculino a las 40 semanas, Refiere que

su hijo se encuentra bien. Parto con EMLD y RGI, sin otras complicaciones. ◦ FUR: 30.11.12

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Examen Físico◦ PA 130/80 Fc 78x Fr 18x T 37◦ W 220 lbs (100 kg) ◦ T 160 cms◦ IMC 39 kg/m2◦ Alerta, COTEP, en buen estado general, mucosas

humedas, cuello móvil, sin adenopatías ni masas, tórax expandible, murmullo vesicular audible, corazón rítmico, abdomen blando depresible, útero grávido, AU 20 cms, ocupado por feto único vivo, indiferente, FCF 140, genitales externos de aspecto normal, TV no hemorragia, cuello firme posterior, leucorrea moderada, grumosa, fétida, blanquecina, resto, miembros inferiores móviles, no edema, resto EF normal.

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Qué exámenes se deben realizar para evaluar la tolerancia a la glucosa de la paciente?

Discusión…

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Nuestra paciente se presenta con múltiples factores de riesgo para DM gestacional, definida como una intolerancia a los carbohidratos de varios grados de severidad de aparecimiento o de reconocimiento por primera vez en el embarazo, independientemente del uso de insulina o su persistencia después del embarazo.◦ Edad 25 años◦ Grupo étnico◦ Obesidad◦ Familiar en primer grado con diabetes tipo II

Qué exámenes se deben realizar para evaluar la tolerancia a la glucosa de la paciente?

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Prueba de tolerancia oral a la glucosa (Test de O´sullivan)◦ Valor positivo de >140 mg/dl

Curva de tolerancia oral a la glucosa (OGTT)

Tiempo

100 g glucosa

Carpenter y Coustan

Protocolo IGSS

Ayuno 95 mg/dl 105 mg/dl

1 hora 180 mg/dl 190 mg/dl

2 horas 155 mg/dl 165 mg/dl

3 horas 140 mg/dl 145 mg/dl

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Como se establece el diagnóstico de diabetes mellitus?

Discusión…

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Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.

Hemoglobina glicosilada 6.5%

Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida como no ingesta calórica por al menos 8 horas

Glicemia mayor a 200 mg/dl después de 2 horas postprandial

Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica

Curva de Tolerancia oral a la glucosa con 2 o mas valores alterados

Diagnóstico

American Diabetes Association "Standards of Medical Care in Diabetes--2010

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En la paciente se realiza un GMT ◦ 193 mg/dl

Se le indica que regrese a la mañana siguiente para una glicemia en ayunas◦ 143 mg/dl

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Cual debe ser el tratamiento y la mejor estrategia de manejo para esta paciente?

Discusión…

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Educación materna

Dieta

Insulina

Tratamiento

Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.

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Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.

Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9)◦ Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/día.◦ Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/día.

Distribución de calorías.◦ Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de proteínas, 60% de

carbohidratos.◦ Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas,

25% de proteínas. Distribución total de Kcal. al día:

◦ Desayuno 25%◦ Refacción a las l 0:00 am. 5%◦ Almuerzo 35%◦ Cena 25%◦ Refacción a las 09:00 pm. 10%

Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.

Dieta

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Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.

Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.

Se puede iniciar con una dosis fisiológica de insulina con 20 U.

Si la paciente ha recibido insulina según el trimestre se debe readecuar de la siguiente manera:◦ Primer Trimestre 0.7 por peso ideal◦ Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal◦ Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal

El resultado total de Insulina según el trimestre de debe dividir de la siguiente manera:◦ 2/3 en AM

2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar 1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar

◦ 1/3 en PM 1/2 de NPH SC antes de dormir 1/2 de Cristalina SC antes de cenar

Insulina

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A la paciente se le inició tanto dieta como terapia insulínica.

La dieta incluía 30 kcal/kg.

Se le instruyó de realizarse monitoreo de Gmt, en ayunas y 2 horas después de cada comida.

Con Objetivos de <95 mg/dl en ayunas, y valores no mayores a 140 mg/dl 1 hora después de comer y no mayores de 120 mg/dl 2 horas después de comer.

Se le administró 20 U NOPH y 10 de cristalina en las mañanas y se ajustara según la curva de glicemia.

Cual debe ser el tratamiento y la mejor estrategia de manejo para esta paciente?

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Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9)◦ (1.60*1.60)*20.9=53kg◦ (1.60-1)*0.9=54kg◦ Peso ideal * 30 kcal

54 kg * 30 = 1620 kcal

Distribución total de Kcal. al día:◦ Desayuno 25% = 405 kcal◦ Refacción a las l 0:00 am. 5% = 81 kcal◦ Almuerzo 35% = 567 kcal◦ Cena 25% = 405 kcal◦ Refacción a las 09:00 pm. 10% = 162 kcal

Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.

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Peso ideal de la paciente 54 kg◦ 54 * 0.8 = 43 U ↦ 40 U◦ 2/3 AM

25 U AM 16 NPH EN AM 10 CRISTALINA EN AM

◦ 1/3 PM 15 U PM

8 NPH EN PM 8 CRISTALINA EN PM

Insulina

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A la paciente le fue muy bien en este régimen, manteniendo buen control hasta las 30 semanas, cuando su dosis total de insulina fue aumentada en 20%.

A las 32 semanas se inició monitoreo fetal con perfil biofísico modificado.

USG a las 37 semanas que evidencia un crecimiento normal del feto con un PFE de 7.1 lbs.

A las 39 semanas la paciente inicia con labor de parto espontánea, con un PES de un RN masculino con PAN 8 lbs 1 oz.

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No administrar insulina matinal DA 5% a 100 cc hora a lo largo del TP Infusión continua de 50 U de insulina cristalina en

500 cc de SSN a una velocidad de 0.5m U/hora Glicemia cada hora Ajustar infusión según glicemia

Glicemia en el parto

Glicemia en plasma

Infusión

<89 No insulina

80-100 0.5

101-140 1.0

141-180 1.5

181-220 2.0

>220 2.5

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Se administra la mitad de dosis de insulina matutiina en forma de NPH

DA 5% a 100 cc hora

Glicemia cada hora

Administrar bolos de insulina de 2 a 5 unidades manteniendo glicemia entre 80 y 110 mg/dl

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Cuando la paciente presenta factores de riesgo para diabetes, el screening debe realizarse antes de las 20 semanas.

El hallazgo de glucosuria debe originar la toma de un GMT y una glicemia en ayunas

Debido a la elevada glicemia en ayunas, las pacientes deben iniciar dieta e insulina y seguir monitoreo de glicemia

Los pacientes con diabetes tienen un riesgo aumentado de muerte fetal, por lo que se deben realizar examenes de bienestar fetal

Para las pacientes que no inician trabajo de parto espontáneamente, la inducción de labor a las 39 semanas es apropiada.

Perlas clínicas

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23.1.13

DG: 24 años, unida, originaria y residente de la capital, ama de casa, católica.

Motivo de consulta◦ Control prenatal

Paciente vista en clínica en consulta externa de bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestación, refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien, solamente lumbalgia por el peso de su abdomen.

Caso Clínico 2

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Antecedentes◦ Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere◦ Familiares: abuela materna diabética, padre

hipertenso.

Obstétricos◦ G 4120◦ FUR 3.6◦ Confiable, no usa ACOs◦ Menarquia 11 años◦ PAN RN anterior 7 lbs◦ FUP Febrero 2007

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En los antecedentes de la paciente, que dato o datos le llaman la atención?

Discusión…

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PA 120/70 Fc 78 Fr 18 T 37.2

COTEP, cardio-pulmonar normal

Abdomen: RGI normales, útero grávido, ocupado por feto único vivo en cefálico, FCF 134x, mov fetales perceptibles, contracciones no palpables, AU 30 cms, TV diferido.

Examen físico

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Hematología ◦ Hb 10.2 ◦ HTO 26%◦ GB 11000 con fórmula normal◦ Plaquetas 180000◦ VCM 11

Orina◦ pH 7, den 1.010 nitritos neg, prot +, glucosa ++++, GB 2-4 x

campo, eritros neg

QQSS ◦ glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16

VDRL neg VIH neg

Grupo Rh O+

Laboratorios

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En el examen físico del primer control prenatal, que hallazgos deben ser tomados como importantes?

Con los hallazgos del primer control prenatal y los laboratorios que el medico debió revisar en dicha consulta, considera que la paciente debe ser ingresada ó no, justifique su respuesta?

Discusión…

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1. Embarazo de 33 semanas x UR2. Disociación UR/AU3. Diabetes gestacional

Referida a clínica de alto riesgo solamente con solicitud de USG por discociación UR/AU

Impresión clínica

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USG 13.2.13◦ Feto único vivo, FCF 132, cefálico. ◦ AFI 20 cms, PFE 39000 grs.

◦ IC Embarazo de 36 s x UR USG extemporáneo para cálculo de edad

gestacional.

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28.2.13 Refiere disminución de movimientos fetales de 2

días de evolución pero no consultó a emergencia ya que estaba próxima su cita de la consulta.

EF PA 130/80 FC 70 Fr 18

Abdomen ◦ Útero grávido, no FCF, no se palpan movimientos

fetales, no contracciones palpables, TV cérvix formado, posterior, orificios cerrados, semi blando, sin borramiento.

CAR

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Labs◦ HB 11◦ HTO 30%◦ GMT 192 mg/dl

USG Embarazo de 38 s Muerte fetal tardía

Plan◦ Ingresa para completar estudios y posteriormente

inducción de trabajo de parto.

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Ingresa a CPN Reposo en cama NPO HNO Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto SOL. Salina 1000 cc IV a 240 cc hora Med: ---- Labs: hematología, tiempos, qqss, orina

Ordenes

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Esta de acuerdo con las ordenes de ingreso del 28 de febrero?  Que le agregaría?  Cuales cambiaria?  Son adecuadas a las condiciones y patología de la paciente? 

Discusión…

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COMENTARIOS…

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Bibliografía