Caso clínico doppler transcraneal.
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CASO CLINICO DE DOPPLER TRANSCRANEAL
PACIENTE DE 39 AÑOS QUIEN INGRESA POR CUADRO DE INICIO A LAS 10 AM DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS, CEFALEA INTENSA, EMESIS EN PROYECTIL CON POSTERIOR ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA.SIN ANTECDENTES
PRESENTA PARO IOT
TAC CRANEO FISHER IV (COMPROMISO VENTRICULAR E INTRAPARENQUIMATOSO)
DX: ANEURISMA DE ACA- HSA EMBOLIZACION
DTC: ACM VM 38D-40I IP: 1,02 y 1,04 ¿CÓMO INTERPRETA ESTE DOPPLER?
Capacidad intínseca de la vasculatura cerebral ARTERIAL para mantener FSC constante, a pesar de las variaciones de la PPC
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2015 L
LIA LSA
SS PAM < 60% de LIA
PRESION CRITICA DE CIERE: PAM NO flujo
RTAS EN PPC - Variabilidad
individual - Variación zonas
cerebro - Modulación por tono
CV preexistente (actividad simpatica), reactividad CO2 , sustancias vasoactivas
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2015
REGULACION FSC
AUTORREGULACION
VASORREACTIVIDAD CO2
ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO FSC/CMR02
Rtas más lentas 5 y 60 seg
- TEORIA MIOGÉNICA Contracción refleja – Flujo - TEORIA NEUROGÉNICA Regulación central – terminaciones nerviosas
AUTORREGULACION CEREBRAL
Complicaciones Cerebrales en la Hipertensión Arterial C Sierraa a Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínic. Barcelona
DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACION
EFECTO PROTECTOR “Crisis hipertensivas”
RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL - < PAM Hemorragia, antiHTA, hipotensión
HTA CRONICA Aumento tono simpático (hipovolemia)
HIPOTENSION FARMACOLOGICA
FALLO DE LA AUTORREGULACION
CAMBIOS DEL FSC PROPORCIONAL A AUMENTOS O DESCENSOS DE PPC, RVC CONSTANTE
PATOLOGIAS SNC: Tx, isquemia, TCE, lesiones con efecto de masa, inflamación, HSA CX: BCP, parada cardiaca – hipotermia profunda
PARALISIS VASOMOTORA
HIPERPERFUSION HIPOPERFUSION
ISQUEMIA CEREBRAL Agotamiento capacidad vasodilatación (LIA) < FSC < CM02 Alteración transmisión sináptica Fallo membrana: EDEMA CITOTOXICO
PPC > LSA Flujo con RV máxima y fija Edema cerebral por dilatación vasos Edema Vasogénico (Alteración BHE) Hemorragia intraparenquimatosa (ruptura vascular)
Lingzhong Meng, M.D., Adrian W. Gelb, M.B.Ch.B. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide, Anesthesiology 2015; 122:196-205
FALLO DE LA AUTORREGULACION - Fenómeno de robo cerebral - Robo cerebral invertido
ROBO CEREBRAL FSC EN AREAS ISQUEMICAS –
VASODILATACION AREAS SANAS NO ISQUEMICAS
(Hipercapnia)
REACTIVIDAD AL CO2
ROBO CEREBRAL INVERTIDO FSC EN AREAS NORMALES – REDISTRIBUCION DE FLUJO A
AREAS ISQUEMICAS
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005 L
DOPPLER TRANSCRANEAL
INDICE Mx Indice de velocidad media
Correlación lineal PPC y Vel
media de FSC (DTC)
Procesamiento 2 señales (FVm y
PPC) 30 min – software
específico (ICM)
CORRELACION POSITIVA –
ALTERACION AUTOREGULACION
AUTOREGULACION ESTATICA Y DINÁMICA
ESTATICA
sRoR (tasa de auroregulacion estatica)– indice de
autoregulación IOR
Aumento farmacológico PAM – medición FSC en 2
niveles diferentes PAM
% cambio de RVC respecto a % de cambio de la
PAM
0: Pérdida A
1: A OK
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005 L
AUTOREGULACION DINAMICA
DINAMICA
dRoR (tasa de auroregulacion
dinámica)– indice de autoregulación
IOR
Medición grado de recuperación de
la velocidad del FSC (FVm en % seg)
R/C rapida caida de PPC
Cambio RVC en fase rápida de la
autorregulación
dROR N: 20%/seg (5 seg)
- DESINFLADO DEL
MANGUITO EN MUSLO (“leg cuff test”)
- TEST DE RESPUESTA HIPEREMICA TRANSITORIA TRAS COMPRESION CAROTIDEA DE 5-6 seg
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005 L
R/ HIPEREMICA EN LECHO
VASCULAR DILATADO
THRR (Tasa de respuesta
hiperémica transitoria)
Velocidades sistólicas de
ACM
THRR = FVS_2 / FVS_5
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005 L
VENTANAS ACUSTICAS
• Transtemporal.
• Transorbitaria.
• Suboccipital
Niño, C. Neuroanestesia, Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.
Jonathan D. Kirsch, Mahan Mathur,, et al. Advances in Transcranial Doppler US: Imaging Ahead; Radiographys 2013
DTC
Cottrell and Young. Neuroanesthesia. 2016. Chapter 7. Transcranial Doppler
DTC
Cottrell and Young. Neuroanesthesia. 2016. Chapter 7. Transcranial Doppler
ONDA DE PULSATILIDAD
1 0,6-1,2
Cottrell and Young. Neuroanesthesia. 2016. Chapter 7. Transcranial Doppler
VASOESPASMO
Jonathan D. Kirsch, Mahan Mathur,, et al. Advances in Transcranial Doppler US: Imaging Ahead; Radiographys 2013
VASOESPASMO
Jonathan D. Kirsch, Mahan Mathur,, et al. Advances in Transcranial Doppler US: Imaging Ahead; Radiographys 2013
VASOESPASMO
Índice de Lindegaard Vm ACM/Vm ACI > 3.
Un incremento diario de 50 % Vm ACM signo temprano de vasoconstricción severa en evolución.
Vm 120-200 cm/s Vasoespasmo moderado.
Vm > 200 cm/s Severo
Cottrell and Young. Neuroanesthesia. 2016. Chapter 7. Transcranial Doppler
Jonathan D. Kirsch, Mahan Mathur,, et al. Advances in Transcranial Doppler US: Imaging Ahead; Radiographys 2013
Jonathan D. Kirsch, Mahan Mathur,, et al. Advances in Transcranial Doppler US: Imaging Ahead; Radiographys 2013
¿Cómo interpreta los siguientes DTC?
10/08/17 DOPPLER TRANSCRANEAL:
T 38,24C PIC:15CMMH2O
VM 43 I-47D IP 1,29 BILATERAL
CAIDA PAM 95 78
11/03/17-RESANGRADO
• NUEVO EPISODIO DE HTE, PIC 24 Y SVcO2 35%.
• DRENA LÍQUIDO LEVEMENTE HEMORRÁGICO
• PAM 96 FC: 67 SPO2: 96% T CEREBRAL 36.8 y CENTRAL 35.5
DTC:
• DERECHO 119/39/59 IP 1.36
• IZQUIERDO 139/43.4/59.8 IP 1.33
DOPPLER TC 13/03/17
• DERECHO: CEREBRAL MEDIA VPS 124, MEDIA 75, IP 0.97; IL 0.6 - CEREBRAL ANTERIOR: VPS 32, MEDIA 20, IP 0.94, IL 0.58
• IZQUIERDA: CEREBRAL MEDIA VPS 96, MEDIA 54, IP 1.16, IL 1.2 - CEREBRAL ANTERIOR: VPS 52 MEDIA 30 IP 1.10, IL 1.22
DOPPLER TRANSCRANEAL 15/03/17 VEL. S VEL. D VM IP
• ACM IZQUIERDA 138 53,5 80,7 1.05
• ACM DERECHA 69.8 38.1 53.2 0.6
• OFT IZQUIERDA 109 15.1 37.8 2.49
• OFT DERECHA 114 10.6 34.5 2.99
16/03/18 DTC-
• ACM IZQUIERDA-M1 DISTAL
VPS 187 CM/S VM 131 M/S IP:0,62 INDICE DE LINDEGAARD 0,31
• ACM IZQUIERDA M2:
VPS 74 VM 51 IP0,55 I. LINDEGAARD 0,34
• ACA IZQUIERDA:
VPS 68 VM45 IP 0,77